โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากอะมีบา

                                           (Amoebic meningoencephalalitis)

                                                                                                                   ศ.ดร.เบญจวรรณ ปิตาสวัสดิ์  

      

               เป็นโรคที่มีสาเหตุจากเชื้ออะมีบาใน Genus Naegleria เช่น Naegleria fowleri และ Genus Acanthamoeba เช่น Acanthamoeba castellani, A. culbersoni, A hatchetti, A. polyphaga   และ A. rhysodes พบอะมีบาเหล่านี้ในดินและแหล่งน้ำตามธรรมชาติ ได้แก่ ลำธาร ลำคลอง หนองน้ำ บ่อ บึง ทะเลสาบน้ำจืด ฯลฯ โดยเฉพาะบริเวณที่น้ำไหลช้าๆ  หรือบริเวณที่เป็นดินโคลน อะมีบาเหล่านี้ชอบน้ำอุ่นๆ จึงพบมากในฤดูร้อน หรือพบตามแหล่งน้ำธรรมชาติใกล้โรงงานที่ปล่อยน้ำร้อนออกมา แต่จะไม่พบในน้ำกร่อยหรือน้ำทะเล โดยปกติอะมีบาเหล่านี้ดำรงชีพอิสระในสิ่งแวดล้อม โดยอาศัยกินของเสียจากแบคทีเรีย แต่เมื่ออะมีบาดังกล่าวมีโอกาสเข้าสู่คนจะก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่รุนแรงโดยเฉพาะที่สมอง ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบและเนื้อสมองอักเสบที่มีอาการรุนแรงถึงแก่ความตายได้ ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้ไม่มากนัก มีรายงานพบในประเทศต่าง ๆ ได้แก่ ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ อังกฤษ สหรัฐอเมริกา เบลเยียมและเช็คโกสโลวาเกีย เป็นต้น

  Naegleria fowleri

              วงจรชีวิต มี 3 ระยะ ได้แก่ อะมีบาโทรโฟซอยต์, อะมีบาซิสต์และแฟลกเจลเลต ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์มีขนาด 10-20 ไมโครเมตร นิวเคลียสมีนิวคลีโอลัสขนาดใหญ่อยู่ตรงกลางล้อมรอบด้วยวงใส รูปร่างทั่วไปค่อนข้างยาวคล้ายตัวทาก (รูปที่ 1) เคลื่อนที่ได้โดยใช้ขาเทียมที่มีลักษณะทู่กลม (lobopodia) คล้าย Entamoeba histolytica ภายใต้สภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม  ระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์สามารถเพิ่มจำนวนโดยการแบ่งตัวแบบ binary fission ได้อย่างรวดเร็ว แต่ในบางสภาวะเช่น สภาพแออัด แห้งแล้งหรือขาดอาหาร โทรโฟซอยต์อาจเปลี่ยนรูปร่างชั่วคราว เป็นแฟลกเจลเลตซึ่งมีแฟลกเจลลัม 1-4 เส้น หรือเปลี่ยนเป็นอะมีบาซิสต์ที่มีรูปร่างกลม ผนังซิสต์เรียบ มีรู 2-3 รู เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น มีอาหารอุดมสมบูรณ์ขึ้น อะมีบาจะออกจากซิสต์เป็นระยะโทรโฟซอยต์ อย่างไรก็ตาม การแปรสภาพเป็นซิสต์หรือแฟลกเจลเลตหรือมีการแบ่งตัว อะมีบาจะต้องอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น

                            

รูปที่ 1 Living trophozoite of N. fowleri (6)

  Acanthamoba spp.

              มี 2 รูปในวงจรชีวิตคือ โทรโฟซอยต์และซิสต์ ระยะโทรโฟซอยต์ (รูปที่ 2) มีนิวเคลียสคล้าย Naegleria แต่มีการเคลื่อนที่ช้ากว่า มีลักษณะเด่นคือมีขาเทียมลักษณะเป็นหนามสั้นๆ และเป็นเส้นยาวยื่นเป็นแฉกๆ (spiky acanthopodia) เมื่อสภาวะแวดล้อมเปลี่ยนไป เช่น การขาดแคลนอาหารอะมีบาจะเข้าซิสต์ และจะออกจากซิสต์ใหม่ ถ้าอาหารอุดมสมบูรณ์ ระยะซิสต์มีเพียง 1 นิวเคลียส และมีรูปทรงหลายเหลี่ยมหรือโค้งนูน มีผนังซิสต์ 2 ชั้น ผนังชั้นในมีลักษณะหนากว่าและมีรูปร่างได้หลายแบบ ส่วนผนังชั้นนอกจะบางกว่าและมีรูปทรงไม่แน่นอน

รูปที่ 2 Living trophozoite of A. culbertsoni (6)

  การติดต่อ

Naegleria

      จะพบในผู้ป่วยที่เป็นคนปกติและมีประวัติไปว่ายน้ำทำให้ได้รับอะมีบาเข้าสู่โพรงจมูก อาจโดยการสำลักน้ำเข้าทางจมูก เชื้อ Naegleria ทุกระยะทั้งระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์ อะมีบาแฟลกเจลเลตและซิสต์สามารถติดต่อสู่คนได้ แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะเปลี่ยนไปอยู่ในรูปอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น ในรายที่ได้รับเชื้อเข้าไปน้อยจะไม่เป็นโรค คนที่ชอบดำน้ำลงไปที่ก้นหนองน้ำหรือบึงแล้วสำลักจะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนที่เล่นน้ำบริเวณผิวน้ำ เพราะเชื้อจะมีมากบริเวณก้นบึง ในกรณีที่ได้รับเชื้อเข้าไปมากเชื้อจะแบ่งตัวในจมูก ทำให้มีอาการคล้ายเป็นหวัด คัดจมูก มีน้ำมูกไหล ต่อมาอะมีบาจะไชเยื่อบุโพรงจมูกผ่านไปตามเส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 (olfactory nerve) และลามต่อไปยังเนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมอง แล้วมีการเจริญเติบโตและแบ่งตัวในสมอง

Acanthamoba

      มักพบในผู้ป่วยที่มีสุขภาพทรุดโทรมหรือมีการกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งการติดต่อเข้าสู่คนเป็นไปได้หลายทาง เช่น การได้รับเชื้อผ่านบาดแผลที่ผิวหนัง, การหายใจ, การติดเชื้อทางตาซึ่งอะมีบาสามารถแทรกตัวเข้ากระจกตา (cornea) ได้โดยตรงหลังจากเกิดแผลหรือจากการสวมใส่เลนส์สัมผัส (contact lens) ที่มีการรักษาความสะอาดไม่ดีพอ การติดเชื้ออาจผ่านทางอวัยวะอื่น ๆ ได้อีก เช่น หู จมูกและทางเดินหายใจ อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ แล้วเข้าสู่สมองโดยผ่านทางกระแสโลหิต นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าเชื้อจากกระแสโลหิตสามารถกระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้ เช่น ตับ ม้าม ปอดและกล้ามเนื้อหัวใจ อะมีบากลุ่มนี้ทนทานต่อความร้อนและสารคลอรีนในน้ำประปาได้ดี พบว่าชนิดที่ก่อให้เกิดโรคบ่อยที่สุดคือ Acanthamoeba castellani

  พยาธิวิทยา

Naegleria

      ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนองแบบเฉียบพลันและสมองอักเสบปฐมภูมิจากอะมีบา (Primary amoebic meningoencephalitis: PAM) มีระยะฟักตัวสั้นและอาการรุนแรงรวดเร็ว ที่สำคัญคือ มักพบอาการอักเสบของเส้นประสาทส่วนรับกลิ่น (olfactory area) มีการอักเสบของ Subarachnoid area มีเลือดออกและมี fibrous thickening ของเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย โดยเฉพาะบริเวณที่ฐานของสมอง เนื้อสมองบวม นุ่ม และมีการอักเสบทั่วไปได้ มี necrotizing vasculitis ที่สมองและไขสันหลัง ในรายที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองมากๆ มักพบตัวอะมีบาร่วมด้วยแต่พบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้นไม่พบระยะซิสต์ในเนื้อเยื่อ ในเนื้อสมองพบตัวอะมีบาที่รุกล้ำเข้าไปในคอร์เท็กซ์ของสมองโดยตรง ทำให้เกิดเนื้อเยื่อสมองอักเสบโดยมีเซลล์ไป infiltrate เกิดมี thrombosis/necrosis ของหลอดเลือดได้

Acanthamoba

      ก่อให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเรื้อรังหรือเฉียบพลันที่มีระยะฟักตัวของโรคนาน อะมีบาจะกัดกินเนื้อเยื่อโดยปล่อยเอนไซม์ออกมาทำลาย  เมื่อเข้าสู่ระยะเรื้อรังจะมีการอักเสบแบบแกรนูโลมาของอวัยวะที่ติดเชื้อ เช่น ผิวหนังอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (subacute granulomatous dermatitis), ปอดอักเสบ (pneumonitis) และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เมื่อปล่อยไว้นานโดยไม่ได้รับการรักษาเชื้อจะลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางและสมองทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบแกรนูโลมา (Granulomatous amoebic encephalitis: GAE) ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะก่อให้เกิดโรคกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic keratitis) ขบวนการจะเริ่มเกิดอย่างรวดเร็ว โดยเกิดแผลที่กระจกตา, มี corneal infiltration เพิ่มขึ้น, กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า, ม่านตาอักเสบและมีหนองในตา เมื่ออาการรุนแรงขึ้นจะพบฝีที่กระจกตาเห็นเป็นรูปวงแหวน

 อาการและอาการแสดง

Naegleria

       มีระยะฟักตัวสั้น อาการของโรคเกิดเร็วมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการหลังจากการว่ายน้ำหรือเล่นน้ำได้ไม่นาน โดยทั่วไปเกิดหลังจากการได้รับเชื้อเพียง 2-3 วัน อาการที่เริ่มแสดงจะเหมือนกับไข้หวัดธรรมดา มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล มีไข้ต่ำๆ และมีอาการปวดศีรษะ จากนั้นจะมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีภาวะซึม เพ้อ อาการเหล่านี้จะเป็นมากและทรุดหนักอย่างรวดเร็วภายใน 3 วัน ไข้จะขึ้นสูง อาการปวดศีรษะจะเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีอาการอาเจียนและคอแห้ง และอาจถึงกับมีอาการหมดสติได้ภายในเวลา 3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายกันมากกับรายที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพราะเชื้อหนองที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในราววันที่ 5-7 ของโรคด้วยอาการหมดสติอย่างลึก ระบบหายใจและการหายใจล้มเหลว ปอดบวมน้ำและสมองบวม การตรวจระบบประสาทนอกจากอาการคอแข็งและอาการหมดสติแล้ว มักพบว่าอาจเสียการมองเห็นและการรับรู้กลิ่นด้วย

Acanthamoba

      มีระยะฟักตัวนาน สมองมีการอักเสบอย่างช้า ๆ ในคนที่แข็งแรงพบว่า GAE ไม่รุนแรงเหมือนกับ PAM แต่จะมีอาการรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยรังสี อาการจะคล้ายกับโรคที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบตามมา ผู้ป่วยมีภาวะจิตไม่ปกติ มีอาการปวดศีรษะและมีไข้ต่ำเป็นระยะ ๆ ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก bronchopneumonia และตับหรือไตวาย ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะทำให้เกิดแผลที่กระจกตาหรือกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic keratitis) ทำให้กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า ซึ่งผู้ป่วยอาจสูญเสียสายตาหรือลูกตาได้

  การวินิจฉัย

  •  การซักประวัติและตรวจสอบอาการจะช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ Naegleria ได้มาก โดยส่วนใหญ่มักมีประวัติเป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ แต่มีอาการป่วยเฉียบพลันด้วยอาการของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบหลังการว่ายน้ำหรือเล่นกีฬาทางน้ำในแหล่งน้ำจืด

  •  การตรวจหาอะมีบาในน้ำไขสันหลังเป็นวิธีวินิจฉัยที่แน่นอน หรือหากผู้ป่วยเสียชีวิตจะตัดชิ้นเนื้อสมองไปตรวจหาอะมีบาได้ (รูปที่ 3) น้ำไขสันหลังของผู้ป่วยที่ติดเชื้ออะมีบาจะมีลักษณะขุ่น มีสีแดงปนน้ำตาล การตรวจทำได้โดยนำน้ำไขสันหลังมาปั่นแล้วนำตะกอนไปตรวจสดๆ หรือย้อมสีแล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา หรือกล้อง phase contrast หรือกล้อง dark ground illumination การตรวจโดยวิธีนี้สามารถพบตัวอะมีบาได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็นโรค ซึ่งหากเป็น Naegleria จะพบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น แต่ Acanthamoeba อาจพบทั้งระยะโทรโฟซอยต์และซิสต์ นอกจากนี้อาจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวด้วย แต่ไม่พบแบคทีเรีย
  • รูปที่ 3 N. fowleri in brain section (6) 

  • การเพาะเลี้ยงเชื้อจะใช้ในกรณีที่ตรวจแบบธรรมดาไม่พบหรือเพื่อช่วยยืนยันผลให้แน่นอนยิ่งขึ้น โดยมักจะให้ผลลบกับเชื้อแบคทีเรีย

  •  การตรวจทางน้ำเหลืองวิทยาถือเป็นส่วนประกอบหนึ่งในการวินิจฉัยโรค

  •  การติดเชื้อ Acanthamoeba ในกรณีที่เกิดพยาธิสภาพที่อวัยวะอื่น ๆ เช่น กระจกตาหรือผิวหนัง อาจทำการขูดบริเวณแผลมาตรวจหรือเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเพื่อหาตัวปรสิต ในกรณีของ Acanthamoebic keratitis อาจพบฝีรูปวงแหวนที่กระจกตาซึ่งเป็นลักษณะเด่นช่วยวินิจฉัยโรคได้ และยิ่งผู้ป่วยรักษาด้วยยาไม่หายยิ่งเป็นข้อสังเกตที่สำคัญ

  การรักษา

      การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้มักไม่ได้ผล ผู้ป่วยเกือบทุกรายมักเสียชีวิต เนื่องจากส่วนใหญ่จะให้การวินิจฉัยได้หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามอาจรักษาได้บ้างหากสามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก โดยยาที่กล่าวกันว่าได้ผลบ้างมีดังนี้

  • PAM: amphotericin B ร่วมกับ sulphonamide เช่น sulphodiazine ซึ่งใช้ได้ผลในสัตว์ทดลองและเคยใช้ได้ผลในผู้ป่วย 1 ราย ขนาดที่ใช้ของ amphotericin B คือ 0.25 mg/kg
    ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ และ 1.0 mg ฉีดเข้าไปในเวนตริเคิลของสมองใน 24 ชั่วโมงแรก หรือให้ทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว โดยใช้ขนาดสูงกว่านี้เพื่อให้ระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงเพิ่มขึ้นสามารถฆ่าตัวอะมีบาได้ มีรายงานการใช้ amphotericin B ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ketoconazole และ rifampicin เช่น ผู้ป่วยชายไทยที่รักษาจนหายได้รับ amphotericin B วันละ 10-50 mg ทางหลอดเลือดดำนาน 14 วัน และเพิ่มเป็นวันละ 5-10 mg ทุก 1-3 วัน รวม 392 mg ร่วมกับ rifampicin วันละ 600 mg และ ketoconazole วันละ 800 mg ในการรักษาโดยใช้ amphotericin B นี้ไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มสเตียรอยด์ เพราะจะเกิดการจับตัวกันระหว่าง amphotericin B กับสเตียรอยด์ มีผลทำให้ความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง

  • GAE: มีรายงานการรักษาด้วยยา cotrimoxazole, sulphonamide, sulfametazine, penicilin, polymyxin B, ketoconazole และ chloramphenical แต่ยังไม่มียาใดที่รักษาได้ผลแน่นอน

  • Acanthamoeba keratitis: ผลการรักษาอาจขึ้นกับระยะของโรค, ความรุนแรงของเชื้อและความทนทานของเชื้อ ตัวอย่างยาที่ใช้ ได้แก่
    - ยาฆ่าอะมีบา 0.1% propamidine isethionate (Brolene) ใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เช่น 0.15% dibromopropamidine, polymycin B, miconazole หรือ neomycin
    - 0.02% Polyhexamethylene biquanide (PHMB) หยอดตา ได้ผลดีและมีความเป็นพิษต่ำกว่า propamidine isethionate

  การป้องกัน

      โรคนี้อุบัติขึ้นจากการติดเชื้ออะมีบาจากสิ่งแวดล้อม ยังไม่พบรายงานผู้ป่วยมากนักและยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค การป้องกันกระทำได้โดยระมัดระวังการสัมผัสกับสิ่งที่สงสัยว่ามีเชื้ออะมีบา เช่น การว่ายน้ำหรือสัมผัสน้ำที่อาจมีเชื้อ โดยเฉพาะแหล่งน้ำธรรมชาติที่สกปรกหรือแหล่งน้ำอุ่นจากโรงงาน นอกจากนั้นควรควบคุมการใส่คลอรีนในสระว่ายน้ำต่างๆ ให้ได้มาตรฐาน ดูแลการสุขาภิบาลให้ดี ไม่ทิ้งขยะหรือของเสียลงแม่น้ำลำคลอง ในกรณีของ Acanthamoeba ควรทำการรักษาบาดแผลที่เกิดขึ้นทันที เพราะอาจเป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญ โดยเฉพาะบริเวณผิวหนัง ตา ทางเดินหายใจ อวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ และควรระมัดระวังการใช้ยาประเภทกดภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การป้องกัน Acanthamoeba keratitis ที่สำคัญคือ ใช้และดูแล contact lens ให้ถูกวิธี ไม่ควรสวมเลนส์ขณะว่ายน้ำ

 

เอกสารอ้างอิง


1. ธรรมนิจ รุขชาติ, พิสัย แก้วรุ่งเรือง, โกสินธ์ นิ่มปุญญกำพงษ์, ธนพล โอฬาระชิน. ปรสิตวิทยาการแพทย์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ. Available at: http://mylesson.swu.ac.th/syllabus/doc_4720040331150104.pdf.
2. นิมิตร มรกต, เกตุรัตน์ สุขวัจน์. ปรสิตวิทยาทางการแพทย์: โปรโตซัวและหนอนพยาธิ เชียงใหม่: โครงการตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2546. 477 หน้า.
3. ประยงค์ ระดมยศ, สุวณี สุภเวชย์, ศรชัย หลูอารีย์สุวรรณ. ตำราปรสิตวิทยาทางการแพทย์ กรุงเทพฯ: เมดิคัล มีเดีย. 2539. 355 หน้า.
4. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Clinical parasitology 9 th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1984.
5. Gardner LM, Mathers WD, Folberg R. New technique for the cytologic identification of presumed Acanthamoeba from corneal epithelial scraping. Am J Opthalmol 1999;127:207-8.
6. Peters W, Gilles HM. A color atlas of tropical medicine and parasitology 3 rd ed. London: Wolfe Publishing Ltd, 1989
7. Schmidt GD, Robert LS. Foundations of parasitology 6th ed. The United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2000.
8. Thaiabonline iHealthSite (Healthcare & Diagnostic information). Amoebic Meningo Encephalitis. Available at: http://thailabonline.com/tropical-protozoa.htm.
9. Thailand Junior Encyclopedia Project. Primary amoebic meningo-encephalitis. Available at: http://kanchanapisek.or.th/kp6/BOOK24/chapter8/t24-8-14.htm.


                                                                                     [ กลับสู่หน้าหลัก ]  [ คณะแพทยศาสตร์ ]  [ English version ]