Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

23March2019

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 4 Gestational Trophoblastic Tumor

Gestational Trophoblastic Tumor

โรคเนื้องอกของรก

(Gestational Trophoblastic Disease)

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

 นิยาม

  1. Gestational trophoblastic disease (GTD) เป็นคำที่กล่าวถึงโดยรวม ๆ ของโรคทั้งหมดที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของ trophablastic cells ที่มีต้นกำเนิดจากเนื้อรก จึงเป็นโรคที่สืบเนื่องจากการตั้งครรภ์
  2. Gestatinal trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN)  คือ GTD ที่มีความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็ง (malignant potential) ได้แก่ invasive mole, choriocarcinoma และ placental-site trophoblastic tumor ยังแบ่งออกเป็น 2 พวก คือ แบบไม่แพร่กระจาย (non metastasis) และแบบแพร่กระจาย (metastasis)
  3. Hydatidiform mole หรือ molar pregnancy หรือ ครรภ์ไข่ปลาอุก คือ โรคของเนื้อรกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ผิดปกติ โดยพบว่า chorionic villi มีลักษณะบวมน้ำ (hydropic degeneration) และมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้นของเซลล์ล์ (trophoblastic hyperplasia) และไม่พบหลอดเลือดของทารก แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ complete และ partial
  4. Invasive mole คือ hydatidiform mole ชนิดที่ hydropic villi ลุกลามเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือเข้าสู่หลอดเลือด อาจแพร่กระจายออกนอกตัวมดลูกได้
  5. Choriocarcinoma เป็นคำที่เรียกตามรูปลักษณ์ (morphology) หมายถึง มะเร็งของ trophoblastic cell ที่มีความรุนแรงมากทั้ง cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast มีลักษณะและเจริญผิดปกติแบบมะเร็งเฉพาะที่มดลูก หรือแพร่กระจายทางกระแสโลหิต ไม่พบ chorionic villi
  6. Placental site trophoblastic tumor (PSTT) เป็น GTT ชนิดที่พบได้น้อย เซลล์ส่วนใหญ่เป็น intermediate trophoblast มีต้นกำเนิดมาจากบริเวณที่รกเกาะ  ถึงเป็นเนื้องอกชนิดที่ลุกลามเฉพาะที่ (localinvasive) เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ส่วนน้อยของผู้ป่วยที่โรคกระจายออกนอกมดลูก เซลล์พวกนี้สร้าง hPL ได้มากกว่า hCG และมักดื้อต่อยาเคมีบำบัด

 

การจำแนกโรคทางคลินิก

1. Hydatidiform mole (benign GTD)

  • Complete หรือ classic
  • Incomplete หรือ partial

2. GTT (malignant GTD)

  • Non-metastasis
  • Metastasis:  low risk (good prognosis)
                     high risk (poor prognosis)

อุบัติการณ์

1.   Hydratidiform mole    :        ประเทศสหรัฐฯ พบ 1 ต่อ 1,200 – 2,000 การตั้งครรภ์

                                                ประเทศไทย พบ 1 ต่อ 300 – 400 การคลอด

ปัจจัยที่มีผลต่ออุบัติการณ์

1.1    เศรษฐสังคม: อุบัติการณ์สูงสุดในเศรษฐานะสังคมต่ำ และในประเทศกำลังพัฒนา เช่น เอเชีย

1.2    อายุ: แนวโน้มพบในสตรีอายุ > 40 ปี  และ <  20 ปี  ส่วนอายุสามีไม่มีผล

1.3    ประวัติการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีโอกาสเป็นซ้ำ 0.5 – 2 %  20 - 40 เท่า  เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์โดยทั่วไป

1.4    ประวัติการแท้ง พบครรภ์ไข่ปลาอุกบ่อยขึ้น

1.5    ภาวะทุพโภชนาการ เช่น รับประทานอาหารที่มีโปรตีน และไขมันต่ำ ขาดเบต้าแคโรทีน

2.  GTT อาจเกิดตามหลังสภาวะต่อไปนี้ ในสัดส่วนดังนี้

2.1    Hydatidiform mole 50 %

2.2    Normal pregnancy 25 %

2.3    Spontaneous abortion หรือ ectopic pregnancy 25 %

 

Hydatidiform  Mole

1.  ลักษณะจำเพาะ

     1.1 Complete (classic) mole

  • Villi มีลักษณะ บวม และโตขึ้น
  • ไม่พบ villous blood vessels
  • มี proliferation ของ trophoblastic cell (ทั้ง syncytiotrophoblast และ cytotrophoblast) ที่บุ villi
  • ไม่พบ fetus, cord หรือ amniotic membrane
  • Karyotype ปกติ มักเป็น 46 XX (90 %), 46 XY พบน้อย (10 %) โครโมโซมทั้งหมดมา
  • จากบิดา (paternal origin), malignant sequale ของ 46 XY สูงกว่า 46 XX
  • อุบัติการณ์ของ postmolar complication สูง ได้แก่ postmolar GTD, hyperemesis, theca lutein cysts, hyperthyroidism etc.
  • โอกาสเกิด GTT ในภายหลัง ~ 20 %

     1.2  Incomplete (partial) mole

  • Vill มีลักษณะบวม มี focal trophoblastic proliferation (ส่วนใหญ่เป็น syncytiotrophoblast)
  • มี villi ปกติร่วมด้วย
  • มี fetus, cord และ amniotic membrane
  •  Karyotype ผิดปกติมักเป็น triploidy (69 XXX หรือ 69 XXY หรือ 69 XYY) โครโมโซม ทั้งหมดมาจาก duplicate paternal set และ haploid ovum
  •  ขนาดมดลูกมักเล็กกว่าอายุครรภ์
  • Postmolar GTD พบไม่บ่อย
  •  โอกาสเกิด GTT ในภายหลังพบน้อย (3.5 %)

2. อาการ

  • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด มักเกิดในไตรมาสแรก เป็นอาการที่พบมากที่ และ ½ ของผู้ป่วยจะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วย
  • มดลุกมักโตกว่าอายุครรภ์ พบได้ 50% อีก 25% ขนาดเท่ากับอายุครรภ์ และอีก 25% ขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
  • Hyperemesis gravidarum พบ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย
  • Preeclampsia ซึ่งพบได้เร็วในไตรมาสที่ 2 เป็นสิ่งเตือนใจให้สงสัย molar pregnancy
  • Clinical hyperthyroidism พบได้ในบางรายงาน (2-7%) เชื่อว่าเกิดจาก hCG ที่สูงขึ้นไปจับกับ TSH receptor site แล้วกระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์มีการทำงานมากกว่าปกติ (hyperfunction)
  • อาการปวดท้องสาเหตุจาก theca lutein cysts พบได้ 15% ของผู้ป่วย

3. การวินิจฉัย

  • อาการแสดงแรกสุดอาจเป็นเลือดออก หรือมีการหลุดออกมาของ vesicular tissue ให้เห็น (50% ของผู้ป่วย)
  • hCG titer > 100,000 uIU/ml ร่วมกับขนาดมดลูกโต และเลือดออก ถือว่าบ่งชี้ถึงครรภ์ไข่ปลาอุกอย่างมาก
  • Ultrasonography เห็นลักษณะ snowstorm สามารถวินิจฉัยได้ก่อนมีอาการ 10% ของผู้ป่วย ปัจจุบัน U/S  ทดแทนวิธีการวินิจฉัยอื่น ๆ ได้หมด

4. การบำบัดรักษา

4.1   การสืบค้น:   CBC c Platelet count, quantitative B-hCG level, chest radiography,

                                          coagulation studies, baseline renal function, serum chemistries, LFT, TFT

            :  U/S of pelvic and/or abdomen

            :   Liver scan                                             พิจารณาตามความเหมาะสม

            :   CT brain, chest/abdomen

4.2          Suction curettage เป็นการรักษาแบบปฐมภูมิเพื่อ evacuate mole สามารถทำได้ทุกอายุครรภ์ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหราชอาณาจักรแนะนำให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำหลังดูดเนื้อครรภ์ไข่ปลาอุกออกหมด เพื่อลดโอกาส embolization ยกเว้นกรณีตกเลือดมาก อาจเริ่มให้ oxytocin ก่อน

4.3          Primary hysterectomy อาจเลือกใช้ในกรณีต่อไปนี้ คือ ผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว, อายุ > 40 ปี มีสุขภาพเหมาะแก่การผ่าตัด หรือเป็น invasive mole ที่กินทะลุมดลูกจนตกเลือดในท้อง (hemoperitomeum)

  • ถ้าพบ theca lutein cysts ขณะผ่าตัดไม่ต้องทำอะไร เพราะจะยุบได้เองประมาณ 8
  • สัปดาห์ hCG ลดระดับสู่ปกติ  ยกเว้นในรายที่โตมาก ๆ อาจเจาะดูดน้ำออกขณะผ่าตัด
  • การติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดไม่แตกต่างจากในรายที่ได้รับการ suction evacuation เพราะแม้ว่าการผ่าตัดมดลูกจะลดการลุกลามเฉพาะที่ได้ถึง 80-90 % และระดับ hCG ลดลงเร็วขึ้น แต่ไม่สามารถป้องกันการแพร่กระจายได้

4.4          Prophylactic chemotherapy  ช่วยลด post molar GTT ในกลุ่ม high risk จาก 47% ลงเหลือ 14% จึงอาจเลือกให้ในกรณีเป็น high risk ที่ไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้ ส่วนการให้เป็นกิจวัตรทุกราย ไม่แนะนำเพราะ

  • 80% ของผู้ป่วย molar pregnancy มี spontaneous remission ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา
  • อีก 20% ของผู้ป่วยที่กลายเป็นมะเร็งเนื้อรก สามารถตรวจพบได้ด้วยการตรวจติดตาม
  • หาระดับ hCG และสามารถรักษาให้หายได้  ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดใน
  • ผู้ป่วย high risk ทุกราย เพราะทำให้เสี่ยงจากพิษของยาและทำให้มะเร็งดื้อยาได้ง่ายขึ้น

5. การติดตามการรักษา

     ระยะเวลาเฉลี่ยที่คาดว่า hCG จะกลับสู่ปกติ คือ 73 วัน  อย่างไรก็ตามระยะเวลานี้ขึ้นกับระดับ hCG ก่อนเริ่มรักษา ปริมาณ trophoblastic cell ที่หลงเหลืออยู่หลัง evacuation และระยะเวลาครึ่งชีวิตของ hCG เอง  การตรวจติดตามการรักษาควรมีแนวทาง ดังนี้

5.1    ตรวจวัด hCG ที่ 48 ชม. หลังการ evacuation จากนั้นตรวจซ้ำทุก 1 สัปดาห์  จนกว่าผลเป็นลบติดกัน 2ครั้ง  จากนั้นตรวจทุก 1-2 เดือนเป็นเวลา 1 ปี (โดยทุก 1 เดือน นาน 6 เดือน ต่อไปทุก 2 เดือน จนครบ 1 ปี)

5.2    ตรวจภายในเป็นระยะทุก 2 สัปดาห์  เพื่อดูขนาดมดลูก รังไข่ และการแพร่กระจายมายังอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง  หลังจากผลการตรวจเป็นปกติทุกอย่างให้ตรวจซ้ำทุก 3 เดือน

5.3    ตรวจภาพรังสีทรวงอกซ้ำ  กรณีที่ระดับ hCG คงที่หรือสูงขึ้น  เพื่อค้นหาว่ามีการกระจายไปที่ปอดหรือไม่

5.4    การให้ยาเคมีบำบัด พิจารณาให้ยาเมื่อ

  • ระดับ hCG สูงขึ้น คือ ระดับ hCG สูงขึ้นมากกว่าค่าเดิม 10% โดยตรวจยืนยันซ้ำอีก 1 ครั้ง ตามเกณฑ์ของ GOG
  • ระดับ hCG คงที่ (plateau) คือ ระดับ hCG เปลี่ยนแปลงไปน้อยกว่า 10% ของค่าเดิม ตามเกณฑ์ของ GOG) ติดต่อกัน 3 ครั้ง ในเวลา 2 สัปดาห์ (วันที่1, 8, 15)
  • ตรวจพบว่ามี metastases
  • ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma หรือ PSTT หรือ invasive mole

5.5    ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด แนะนำให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี ถ้ายังไม่ตั้งครรภ์ให้ตรวจ hCG  ซ้ำ  ทุก ๆ 6 เดือน ไปอย่างน้อย 5 ปี

 

6. Persistent GTD (PGTD) 

            การคงอยู่ของ trophoblastic cell  หลังเป็น molar pregnnayc  :-

6.1   ชื่อพ้องอื่น ๆ    :    persistent mole

                               persistent GTT

                               postmolar trophoblstic disease (PMTD)

6.2      การวินิจฉัย ใช้ระดับของ hCG ที่คงอยู่หรือสูงขึ้นเป็นเกณฑ์  โดยแพทย์ส่วนใหญ่ถือว่า plateau ตรวจพบ hCG คงที่ 3 ครั้งใน 2 สัปดาห์  บางท่านใช้ 4 ครั้งใน 3 สัปดาห์, 5 ครั้งใน 4 สัปดาห์ หรือ 9 ครั้ง ใน 8 สัปดาห์

6.3      ปัจจัยสำคัญที่ช่วยตัดสินใจว่าจะให้การรักษาเลย หรือติดตามต่อไป คือ ความสามารถในการมารับการตรวจติดตามการรักษาของผู้ป่วย

 

Gestational Trophoblastic Tumor (GTT)

 

1. Classification   :-

1.1   FIGO classification (Anatomical classification) 1992

Stage I:            Disease confined to the uterus

Stage II:           GTD extended outside of the uterus, but limited to the genital structures   (adnexa, vagina, broad ligament)

Stage III:          GTD extended to the lungs, with or without known genital tract involvement

Stage IV:          All other metastatic sites

Substages associated for each stage as follow:

            A    :     no risk factors present

            B    :     one risk factor

            C    :     both risk factors

Risk factors used to assign substages :

  1. Urinary hCG > 100,000 mIU/ml หรือ serum hCG > 40,000 mIU/ml
  2. Duration of disease > 6 months from termination of the antecedent pregnancy

 

1.2 Clinical classification of GTT (Hammond 1968)

1.2.1    Non metastasis

1.2.2    Metastasis

- Good prognosis (low risk)

  1. short duration: diseases present > 4 months
  2. pre-treatment serum hCG titer < 40,000 mIU/ml
  3. no prior chemotherapy

-   Poor prognosis (high risk)

  1. long duration: disease present >4 months
  2. pre-treatment serum hCG titer >40,000 mIU/ml
  3. brain or liver metastases
  4. failure of prior chemotherapy
  5. disease after term pregnancy

 

1.3 WHO prognostic index score (1983) = modification of Bagshawe’s scoring system. 

 

                                                                                                         SCORE

  PROGNOSTIC FACTORS    

                                                        0                         1                      2                         4

 

- Age (yr.)                                      < 39                    > 39                    -                             -

- Antecedent preg.             Hydatidiform  mole      Abortion             Term                          -

- Interval between end of              < 4                    > 4-6                7-12                    > 12

   antecedent preg. &

   start of chemo Rx. (mo.)    

- hCG                                           < 103                103 - 104          104 - 105                > 105

- ABO groups (male x female)                           O x A, A x O        B or AB

- Largest rumor, including              > 3                     3 – 5                  > 5

- Site of metastases                                                                  Spleen, kidney         GI tract,                                                                                                             liver, Brain

- No. of metastases                                                  1 – 3                4 – 8                     > 8

- Prior chemotherapy                                                                      1 drug              >2 drugs

Total score:  < 4  =  low risk ;  5-7 middle risk  ;  > 8  =  high risk

 

2. ลักษณะของโรค

2.1      เลือดออกผิดปกติจากมดลูก เกิดขึ้นได้ภายในเวลาสั้น ๆ หรือนานเป็นปี ๆ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ปกติหรือผิดปกติ

2.2      เลือดออกจากรอยโรคในอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง

2.3      การแพร่กระจายของโรค พบได้ใน

- GI tract

- Genitourinary system

- Liver

- Lung

- Brain

พบว่ามีภาวะเลือดออกเกิดขึ้นได้บ่อย ๆ ในรอยโรคเหล่านี้เพราะ trophoblastic cell มีคุณสมบัติลุกลามเข้าไปในหลอดเลือด อาการและอาการแสดงเกิดขึ้นตามอวัยวะที่มะเร็งแพร่กระจายไป

 

3. การวินิจฉัย

3.1      เมื่อมีลักษณะทางคลินิกน่าสงสัย การวัดระดับ hCG ใช้วินิจฉัยโรคโดยไม่จำเป็นต้องได้ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ

3.2      การสืบค้นในผู้ป่วย GTT

3.2.1        ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด

3.2.2        การตรวจเลือด  :  hCG level, CBC with platelet count, LFT, TFT, kidney function test, blood group

3.2.3        การตรวจทางรังสี

    • CXR
    • Brain :  CT scan หรือ brain scan
    • Liver :  CT scan หรือ liver scan

3.2.4        Pelvic ultrasound

3.2.5        EKG

3.2.6        การสืบค้นเมื่อมีข้อบ่งชี้

  • Whole lung tomograms หรือ CT scan
  • IVP
  • Selective arteriography
  • Lumbar puncture เพื่อวัดระดับ hCG ใน CSF
  • EEG

4. Non Metastasis GTT

    โรคจำกัดอยู่ในมดลูก พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้

        4.1   การรักษา:  ผลการรักษาหายเกือบ 100 %

              4.1.1  ยาเคมีบำบัด:   single agent chemotherapy

-  Metrotrexate

-  Actinomycin D

-  High dose metrotrexate with folinic acied rescue

-  Etoposide (VP-16)

ให้ยาจนกระทั่งระดับของ hCG มีผลปกติติดต่อกัน

4.1.2 การผ่าตัดมดลูก

- Primany hysterectomy พิจารณาในรายที่ไม่ต้องการบุตรโดยผ่าตัดในขณะที่ได้เคมี

-  บำบัดชุดแรก จุดประสงค์เพื่อทำลาย occult microscopic metastases ขณะผ่าตัดและป้องกัน trophoblastic embolization

-  Secondary hysterectomy พิจารณาในรายที่รักษาด้วย single agent chemotherapy ล้มเหลว

- การผ่าตัดมดลูกช่วยลดระยะเวลาของการให้ยาเคมีจนเกิด remission ลง

4.1.3        ผู้ป่วยที่รักษาด้วย single agent chemotherapy ล้มเหลวอาจลองเปลี่ยนเป็นยา single agent ตัวอื่น หากยังไม่ได้ผลควรให้ multi-agent chemotherapy เช่น MAC, EMA, EMACO  เป็นต้น

  4.2  การติดตามผู้ป่วย

4.2.1  ตรวจวัดระดับ hCG สัปดาห์ละครั้งเพื่อดูการตอบสนอง ถือว่า remission เมื่อระดับ hCG ปกติติดต่อกัน 3 ครั้งในช่วง 14 วัน (Day 1, 8, 15)

4.2.2  หลัง remission ตรวจวัด hCG ทุก 2 สัปดาห์เป็นเวลา 3 เดือน  จากนั้นทุก ๆ เดือนเป็นเวลา 3 เดือน  จากนั้นทุก ๆ 2 เดือนเป็นเวลา 6 เดือน  จากนั้นทุก ๆ 6 เดือนตลอดไป

4.2.3  ตรวจภายในเป็นระยะ ๆ

4.2.4  CXR เป็นระยะ ๆ

4.2.5  ควรคุมกำเนิดด้วย OC ภายหลังระดับ hCG เป็นลบอย่างน้อย 1 ปี

 

5. Metastatic GTT

        รอยโรคมีการแพร่กระจายออกนอกมดลูก  ผู้ป่วยอาจมีอาการต่าง ๆ เช่น hemoptysis (pulmonary  metastases) หรือ neurological signs (brain metastases)

        5.1   Good prognosis:    ผลการรักษาหายเกือบ 100 %

            5.1.1    รักษาด้วย single agent chemotherapy หลัง remission ให้ยาเคมีต่ออีก 2 ชุด

            5.1.2    การผ่าตัดมดลูกมีข้อพิจารณาเช่นเดียวกับ non-metastastic GTT

            5.1.3    การติดตามหลังรักษา เช่นเดียวกับ  nonmetastastic GTT

      5.2   Poor prognosis:    ผลการรักษาหายมากกว่า 70 % ของผู้ป่วย

    5.2.1    การรักษา: ปัญหาของการรักษาโรคในกลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยมักได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อนหน้านี้และ

เกิดการดื้อยา

            - Multiple modality approach

Multi-agent chemotherapy  : MAC, EMA, EMACO, EP-EMA, PVN, BEP, ICE, VIP

Surgery

Radiation

- เกณฑ์ในการเปลี่ยนยาเคมีบำบัด

ระดับ hCG ลดลงน้อยกว่า 25% หลังจากรักษา
ระดับ hCG สูงขึ้น
มีพิษของยารุนแรงจนไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดชนิดนั้นได้

-  ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาในสถาบันที่มีผู้เชี่ยวชาญโดยตรงในโรคนี้เพราะเสี่ยงจากพิษของยาสูง

-  อัตราอยู่รอดประมาณ 60-84 %

- การผ่าตัดมดลูกมักไม่ช่วยให้ผลลัพธ์การรักษาดีขึ้น

            5.2.2    การติดตามการรักษา

                        1.   หลังจากระดับ hCG เป็นลบติดต่อกัน 3 ครั้ง (remission) ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 ชุด

                        2.   ตรวจวัดระดับ hCG เช่นเดียวกับ non metastatic GTT

                        3.   CXR เป็นระยะ ๆ

                        4.   คุมกำเนิดภายหลังระดับ hCG เป็นลบอย่างน้อย 1 ปี

 

6.     อัตราการเกิดโรคซ้ำ

  • Non metastatic GTT   :    1-2 %
  • Good prognostic metastatic GTT   :  5 %
  • Poor prognostic metastatic GTT   :   สูงถึง  20 %

 

7.    ภาวะการเจริญพันธุ์หลังรักษา

7.1     โอกาสตั้งครรภ์คลอดทารกมีชีวิต ~ 80-85 %

7.2     ทารกที่เกิดจากมารดาที่รักษา GTT พบว่าอุบัติการณ์ของการตายคลอด, การคลอดก่อนกำหนด, การแท้ง, หรือความผิดปกติแต่กำเนิดไม่แตกต่างจากคนทั่วไป

7.3     เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันว่าทารกและรกปกติตั้งแต่เนิ่น ๆ หลังคลอดควรส่งตรวจรกทางพยาธิวิทยา และตรวจเลือดวัดระดับ hCG 6-8 wk หลังคลอด เพื่อยืนยันว่าไม่มีภาวะ choriocarcinoma ร่วมด้วย

 

Protocol  for Treatment of GTT

  • Stage 1

                        Initial:               Single agent chemotherapy or

Hysterectomy with adjuvant chemotherapy

                        Resistant:         combination chemotherapy

                                                Hysterectomy with adjuvant chemotherapy

                                                Local resection

                                                Pelvic infusion

  • Stage 2 & 3

                        Low risk *

                                    Initial:         Single agent chemotherapy

                                    Resistant:    Combination chemotherapy

                        High risk *

                                    Initial:         Combination chemotherapy

                                    Resistant:    2nd line combination chemotherapy

  • Stage 4

                        Initial:           Combination chemotherapy

                                    Brain:   Whole-heat  irradiation (3000 cCy)

                                                Craniotomy to manage complication

                                    Liver:    Resection to manage complication

                        Resistant *:   2nd line combination chemotherapy   

                                                Hepatic arterial infusion

 


            * Local resection optional

เอกสารอ้างอิง

  1. Pecorelli S, Creasman WT, Petterson F, Benedet JL, Shepherd JH, editors. FIGO Annual report on the result of treatment in gynecological cancer.  23 vol.  Salem : Isis Medical Media, 1998:129-35.
  2. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed.  Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77.
  3. DiSaia PJ, Creasman WT, eds.  Clinical gynecologic oncology.  5th ed. St. Louis : Mosey-Year Book; 1997:180-201.
  4. Berkowitz   RS, Goldstein DP.  Gestational trophoblastic disease.  In: Berek JS, Adashi EY, Hilliard PA, editors. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996:1261-82.
  5. Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, Herbot AL, editors. Comprehensive gynecology.  3rd ed. St. Louis : Mosey-Year Book; 1997:993-1008.