Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

27June2019

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 4 History Taking / Physical Exam

History Taking / Physical Exam

 ารซักประวัติ และการตรวจทางนรีเวช

ธีระ ทองสง

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย เป็นส่วนสำคัญของการรวบรวมข้อมูลที่นำไปสู่การวินิจฉัย หรือตรวจค้นเพิ่มเติม จะต้องกระทำด้วยจิตใจเมตตา ให้เวลา ให้เกียรติ ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เสมือนหนึ่งว่าผู้ป่วยคือญาติพี่น้องของเรา อันจะนำมาซึ่งความร่วมมือด้วยดี ในการค้นหาคำตอบและทางแก้ไข

 

การซักประวัติ

          การซักประวัติเป็นส่วนสำคัญของการดูแลรักษาผู้ป่วย นอกจากประวัติเกี่ยวกับปัญหาเฉพาะหน้าที่มาหาแพทย์แล้ว ยังจะต้องครอบคลุมถึงประวัติส่วนตัว ครอบครัว ประวัติโรคประจำตัวหรือการรักษาในอดีต ตลอดจนความเป็นอยู่ของผู้ป่วยด้วย เพื่อให้ได้ภาพรวมของผู้ป่วยทั้งคน และคำนึงว่าจิตใจและสิ่งแวดล้อม ไม่เพียงแต่ซักเฉพาะประวัติทางนรีเวชเท่านั้น แต่รวมไปถึงความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องไปทุกระบบ เพราะร่างกายประกอบด้วยระบบต่าง ๆ ที่สัมพันธ์กัน โรคที่เกิดแก่ระบบหนึ่งอาจลุกลามไปสู่ระบบอื่นได้ง่าย

          ควรซักประวัติไปตามระบบหรือหัวข้อที่กำหนดไว้กว้าง ๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน โดยอาจใช้แนวทางดังต่อไปนี้ คือ

          1. อาการนำ (chief complaint) คืออาการสำคัญที่สุดที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

          2. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness) เป็นการซักประวัติเอารายละเอียดที่ขยายความเกี่ยวกับอาการนำ ซึ่งควรเรียงลำดับขั้นตอนตามข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มต้นจนกระทั่งมาโรงพยาบาล แพทย์ควรสร้างบรรยากาศให้ผู้ป่วยเล่าอาการเองโดยอิสระก่อน โดยแพทย์พยายามจับประเด็นสำคัญของรายละเอียดความเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยเล่า แล้วซักถามเพิ่มเติมสิ่งที่ต้องการทราบนอกเหนือไปจากนั้น เช่น ถ้าผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวด สิ่งที่ควรถามหารายละเอียด คือ ปวดตรงไหน เริ่มปวดตั้งแต่เมื่อไหร่ ลักษณะของการปวดเป็นเช่นไร (ตุ๊บ ตื้อ บิด แปล๊บ แสบ เสียว) ความรุนแรงมากน้อยเพียงใด การปวดนั้นเป็นอยู่ที่เดียว หรือมีการร้าวกระจายไปบริเวณไหน ปวดตลอดเวลาหรือปวดเป็นพัก ๆ  อะไรทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือเลวลง มีอาการอย่างอื่นร่วมด้วยกับอาการปวดหรือไม่ เป็นต้น

          3. ประวัติทางนรีเวช

            3.1 ประวัติระดู  ถือว่ามีความสำคัญมากในการช่วยวินิจฉัยโรคทางนรีเวชได้มาก ซึ่งควรได้รายละเอียดคือ อายุที่เริ่มมีระดูเป็นครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ความยาวของรอบระดู จำนวนวันและปริมาณของเลือดระดู อาการปวด และอาการข้างเคียงอื่น ๆ ขณะหรือก่อนมีระดู หรือที่สัมพันธ์กับรอบระดู วันแรกของระดูครั้งสุดท้าย และครั้งก่อนสุดท้าย อาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในระหว่างรอบระดู

            3.2 ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ควรเอาไว้ถามตอนท้ายหลังจากที่ได้ทำความคุ้นเคยกับผู้ป่วยบ้างแล้ว ในรายที่ยังโสดอาจถามทางอ้อม เช่น มีเพื่อนชายหรือยังเป็นต้น บางรายอาจจำเป็นต้องได้รายละเอียดเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ เช่น ความถี่ จำนวนคู่นอน การแต่งงาน ความพึงพอใจทางเพศ ปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ตลอดจนโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

            3.3 ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ได้แก่ จำนวนครั้งของการคลอดบุตรและการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ตอนคลอดหรือแท้ง วิธีการคลอดหรือแท้ง เพศ น้ำหนักทารกแรกคลอด ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการคลอดหรือแท้ง การขูดมดลูก สภาพปัจจุบันของบุตร เป็นต้น การบันทึกถึงการมีบุตรในอดีต อาจเขียนย่อโดยใช้ตัวเลขสี่ตัวแทน คือ ตัวแรกแทนจำนวนการตั้งครรภ์ครบกำหนด ตัวที่สองแทนจำนวนการคลอดก่อนกำหนด ตัวที่สามเป็นจำนวนการแท้ง และตัวสุดท้ายเป็นจำนวนบุตรที่มีชีวิต เช่น para 3-1-1-4 หมายความว่า เคยมีการตั้งครรภ์ครบกำหนด 3 ครั้ง คลอดก่อนกำหนด 1 ครั้ง แท้ง 1 ครั้ง และขณะนี้ยังมีเด็กมีชีวิต 4 คน เป็นต้น ครรภ์ไข่ปลาอุก หรือครรภ์นอกมดลูกถือเป็นการแท้ง ครรภ์แฝดถือเป็นการตั้งครรภ์ 1 ครั้ง แต่จำนวนบุตรได้เลี้ยงอาจเป็น 2 ถ้ามีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้ง ครรภ์แฝดก่อนกำหนด 1 ครั้ง แต่ได้เลี้ยงและมีชีวิต 2 คน เขียนได้เป็น para 1-0-1-2

            3.4 ประวัติการคุมกำเนิด ซักประวัติถึงวิธีคุมกำเนิดทั้งที่เคยใช้ในอดีต และที่กำลังใช้อยู่ในปัจจุบัน ตลอดจนถึงเหตุผลที่เลือกวิธีนั้น ปัญหาจากวิธีการคุมกำเนิด ระยะเวลาที่ใช้ อาการข้างเคียง เป็นต้น

            3.5 ประวัติเกี่ยวกับการขับถ่าย ซักรายละเอียดเกี่ยวกับการถ่ายปัสสาวะ เช่น อาการปวดแสบขณะถ่าย การกลั้นปัสสาวะ การมีปัสสาวะเล็ดขณะไอ จาม ตลอดจนระบบขับถ่ายอุจจาระด้วย เช่น การมีท้องผูกเรื้อรัง อาการปวดขณะถ่ายอุจจาระ การมีก้อนยื่นออกมาจากช่องคลอดขณะเบ่งถ่ายอุจจาระ

         4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ซักถามเกี่ยวกับโรคประจำตัว การเจ็บป่วยร้ายแรงต่าง ๆ การเคยนอนในโรงพยาบาล การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยา และการใช้ยาประจำทั้งในอดีตและปัจจุบัน

           5. ประวัติครอบครัวและสังคม ซักถามถึงสุขภาพของสมาชิกคนอื่นในครอบครัว ประวัติของโรคมะเร็ง โรคเลือด เช่น ธาลัสซีเมีย วัณโรค และโรคทางกรรมพันธุ์ เช่น โรคเบาหวาน เป็นต้น ซักถามถึงสถานะทางสังคม เชื้อชาติ การแต่งงาน การศึกษา อาชีพ ศาสนา ภูมิลำเนา ฐานะทางเศรษฐานะทางสังคม

           6. ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพร่างกายทั่วไป เช่น การมีน้ำหนักลด ผอมลง การเจริญอาหาร สุขภาพจิต ไอเรื้อรัง กล้ามเนื้ออ่อนแรง และโรคทางจิตประสาท เป็นต้น

 

การตรวจร่างกาย

          การตรวจร่างกายของผู้ป่วยทางนรีเวช ก็ควรตรวจทั่วไปทุกระบบอย่างเช่นเดียวกับผู้ป่วยอื่น แต่ต้องเน้นที่การตรวจเต้านม การตรวจหน้าท้อง และอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานเป็นพิเศษ ในรายที่แพทย์ผู้ตรวจเป็นชายต้องมีผู้ช่วยเป็นสตรีอยู่ร่วมด้วยทุกครั้ง เพื่อช่วยในด้านจิตใจแก่ผู้ป่วย และยังเป็นพยานแก่แพทย์ด้วย ในกรณีที่เกิดมีการฟ้องร้องทางกฎหมาย

 

การตรวจเต้านม

รูปที่ 1   ภาพวาดท่าต่าง ๆ สำหรับการตรวจสังเกตเต้านม ก = ท่านอน, ข = ท่านั่ง, แขนอยู่ข้างลำตัว ค = ท่านั่ง ง = ท่านั่ง, มีการหดรัดตึงตัวของกล้ามเนื้อ pectoris จ = ท่านั่ง โน้มตัวมาข้างหน้า จ,ฉ แสดง suspensory ligaments ของเต้านมปกติ (จ) และในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกหรือมะเร็งที่ดึงรั้งจนทำให้ suspensory ligaments สั้นเข้า และเกิดการดึงรั้ง (retraction)

          ภาวะทางสูติ-นรีเวชกรรมเกี่ยวของกับการเปลี่ยนแปลงทางเต้านมได้บ่อย จำเป็นที่จะต้องให้ความเอาใจใส่เกี่ยวกับเรื่องนี้ และสามารถทำการตรวจ ตลอดจนสอนให้ผู้ป่วยตรวจเต้านมด้วยตนเองได้ การตรวจเต้านมมีขั้นตอนคือ

           1. การดู ให้ผู้ป่วยถอดเสื้อออกจนถึงเอว นั่งตามสบาย ปล่อยแขนลงด้านข้างลำตัว หันหน้าเข้าหาแพทย์ ผู้ตรวจสังเกตดูรูปร่าง ขนาด และความสมมาตรของเต้านมทั้งสองข้าง สังเกตสีผิว เส้นเลือดผิว ๆ และความผิดปกติอื่น ๆ เช่น แผล ก้อนทูม หัวนมบุ๋ม เป็นต้น โดยทั่วไปขนาดและรูปร่างของเต้านมปกติในแต่ละบุคคลอาจแตกต่างกันได้มาก ขึ้นอยู่กับอายุ การตั้งครรภ์ ระดับการทำงานของฮอร์โมนเพศด้วย นอกจากนี้เต้านมทั้งสองข้างอาจมีขนาดไม่เท่ากันได้ หากผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเจ็บ หรือคลำก้อนได้เอง ก็ควรให้ผู้ป่วยชี้ตำแหน่งที่มีอาการผิดปกติด้วย

          ขั้นต่อไปให้สังเกตเต้านมขณะที่ให้ผู้ป่วยยกแขนทั้งสองข้างชูขึ้นเหนือศีรษะ ต่อมาให้เอามือลดลงมาเท้าสะเอว และออกแรงกดให้ไหล่ผายออก เพื่อให้กล้ามเนื้อ pectoralis major ตึง ซึ่งท่าต่าง ๆ เหล่านี้จะทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างเต้านม ผิวหนังบริเวณนั้น และ deep pectoral fascia ตึงขึ้น หากมีการยึดเกาะของพังผืดบริเวณดังกล่าว ก็จะเห็นผิวหนังถูกดึงรั้งบุ๋มลง (retraction)

           2. การคลำ ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง ผู้ตรวจคลำบริเวณเหนือและใต้ต่อกระดูกไหปลาร้า และซอกรักแร้ เพื่อดูว่ามีต่อมน้ำเหลืองโตผิดปกติหรือไม่ ต่อมน้ำเหลืองที่โตบริเวณใต้กระดูกไหปลาร้าจะคลำได้ใน deltopectoral triangle ให้ใช้มือขวาของผู้ตรวจคลำบริเวณซอกรักแร้ด้านซ้ายของผู้ป่วย โดยที่มือซ้ายวางอยู่บนไหล่ผู้ป่วยเพื่อกันต้านไม่ให้ไหล่ถูกยกเลื่อนขึ้น ในการคลำซอกรักแร้ให้แนบนิ้วมือข้างนั้นติดกัน และสอดเข้าด้านบนของซอกรักแร้ จากนั้นเลื่อนนิ้วมือลงตามผนังทรวงอกด้านข้าง ถ้ามีต่อมน้ำเหลืองโตจะรู้สึกว่ามีก้อนสะดุดนิ้วมือออกไป ทำการคลำซอกรักแร้ข้างขวาของผู้ป่วยในทำนองเดียวกันเพียงแต่สลับมือกันเท่านั้น

          จากนั้นให้ผู้ป่วยนอนหงายราบ และใช้หมอนเล็ก ๆ รองด้านหลัง เพื่อให้ด้านที่จะตรวจถูกดันขึ้นมา แขนผู้ป่วยควรยกขึ้นห่างจากลำตัว การคลำให้ใช้ด้านฝ่ามือของนิ้วคลำอย่างเป็นขั้นตอน คือเริ่มจากด้านบน และด้านล่างของ inner quadrant ไปยังด้านล่างและด้านบนของ outer quadrant อาจใช้นิ้วมือคลึงเบา ๆ เพื่อตรวจดู consistency ของเต้านม  ก้อนที่ตรวจพบควรได้รับการบันทึกอย่างละเอียด โดยบอก ขนาด ตำแหน่ง รูปร่าง ความอ่อนแข็ง การจับโยกเคลื่อนไหวได้ การยึดติดกับผิวหนังและเนื้อเยื่อข้างล่าง สุดท้ายจึงคลำบริเวณหัวนม และ areolar เพื่อดูว่ามีก้อน การบุ๋มของหัวนม มีการหลุดลอก และ discharge หรือไม่  ลักษณะของ discharge เช่น เป็นหนอง เลือด หรือคล้ายน้ำนม ก็เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพ

            3. การสอนสตรีตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพื่อให้สตรีสามารถตรวจพบความผิดปกติด้วยตนเองให้ได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกของพยาธิสภาพที่เต้านม คือพบตั้งแต่ก้อนเนื้องอกยังมีขนาดเล็ก และยังไม่มีลุกลาม ซึ่งเป็นระยะที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แนะนำให้สตรีวัยเจริญพันธุ์ตรวจเองเดือนละครั้ง ควรตรวจในช่วงหลังเพิ่งหมดระดู ซึ่งช่วงนี้เต้านมจะคลายจากอาการคัดตึงและเจ็บ ทำให้สามารถคลำได้ง่ายขึ้น ในสตรีหลังวัยหมดระดูอาจตรวจเองเมื่อใดก็ได้ อาจตรวจขณะอาบน้ำ ซึ่งมีข้อดีคือไม่ได้ใส่เสื้อผ้าอยู่แล้ว มีความมิดชิดเป็นส่วนตัว และสามารถคลำเต้านมในขณะที่ผิวหนังเปียกและลื่นด้วยสบู่ ซึ่งจะช่วยทำให้คลำก้อนได้ง่าย และชัดเจนขึ้น

 

รูปที่ 3.2   ภาพวาดแสดงระดับของเต้านมทั้งสองข้าง ก = ระดับเท่ากันในท่าปกติ, ข = เมื่อยกแขนขึ้น เต้านมเคลื่อนตามไม่เท่ากัน ข้างขวาเคลื่อนตามได้น้อยกว่า (ผิดปกติ)

 

รูปที่ 3.3   ภาพวาดแสดงการคลำเต้านม ก = บริเวณเนื้อต่อมเต้านม ข = บริเวณลานหัวนม ค = การบีบหัวนม ง = ภาพแสดงการคลำด้วยสองมือ (bimanual)

          วิธีการคือ ให้ผู้ตรวจยืนหันหน้าเข้าหากระจก มือทั้งสองข้างปล่อยตามสบายอยู่ข้างลำตัว สังเกตดูความสมมาตรของเต้านมทั้งสองข้าง (ขนาดเต้านมสองข้างอาจแตกต่างกันได้เล็กน้อย) สังเกตดูเส้นเลือดดำที่มีลักษณะเด่นชัดผิดปกติ หัวนมบุ๋ม หรือเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง ก้อนทูม และลักษณะผิดปกติของผิวหนังบริเวณเต้านม จากนั้นเอี้ยวตัวไปด้านซ้าย และขวา สังเกตเต้านมทำนองเดียวกัน การเคลื่อนไหวแขนในท่าต่าง ๆ ก็จะช่วยในการตรวจพบความผิดปกติได้ชัดเจนขึ้น โดยยกแขนขึ้นเหยียดตรงเหนือศีรษะ แล้วเปลี่ยนมาประสานมือด้านหลังศีรษะ และในท่าเอามือเท้าสะเอว ออกแรงกดเข้าด้านในให้กล้ามเนื้อ pectoralis ตึงตัว

 

 

รูปที่ 3.4   การตรวจเต้านมด้วยตนเอง เริ่มด้วยการสังเกตดูลักษณะทั่วไปของเต้านมในกระจก ตามด้วยการคลำหาก้อน ซึ่งควรทำในท่านอน หรือในขณะอาบน้ำ

         ให้คลำอย่างมีลำดับขั้นตอน โดยคลำกินบริเวณจากกระดูกไหปลาร้าลงไปถึงชายโครง และจากแนวกลางลำตัวออกไปถึงด้านข้างของผนังทรวงอก ถ้าทำได้ควรคลำในท่านอนซึ่งใช้หมอนเล็ก ๆ หนุนหลังด้านที่จะทำการตรวจ ท่านี้จะทำให้เต้านมแบนออก แล้วด้วยด้านฝ่ามือของนิ้ว ไม่ใช่ปลายนิ้วมือ กดแนบกับผิวหนังและคลึงเบา ๆ เริ่มจากบริเวณฐานของเต้านมวนเข้าหาหัวนม การคลำดังกล่าวอาจกระทำในท่ายืนอาบน้ำ หรือนอนในอ่างอาบน้ำก็ได้ สุดท้ายจึงคลำบริเวณหัวนม และบีบดูเบา ๆ ว่ามี discharge หรือไม่ ถ้าตรวจพบก้อนชัดเจน หรือสังเกตว่าผิวหนังบริเวณเต้านมมีลักษณะผิดปกติ หรือมี discharge ควรรีบมาปรึกษาแพทย์ แม้ว่าก้อนส่วนใหญ่มิได้เกิดจากมะเร็งก็ตาม

 

การตรวจหน้าท้อง

          ตรวจโดยการ ดู คลำ เคาะ และฟังเสียงการทำงานของลำไส้ ก่อนทำการตรวจควรให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อน แล้วจัดให้นอนหงายราบ แขนวางด้านข้างลำตัวตามสบาย การตรวจเริ่มด้วยการสังเกตดูลักษณะทั่วไปของหน้าท้อง แผลเป็นรอยผ่าตัด ท้องแฟบโป่งพอง เส้นเลือดที่ผิว การคลำหน้าท้องควรกระทำตามลำดับจนทั่วทุกส่วน เช่น คลำตับ ถุงน้ำดี ม้าม ไต cecum, colon และท้องน้อย ตามลำดับ แต่ในรายที่มีอาการเจ็บท้อง แพทย์ควรคลำที่บริเวณอื่น ๆ ก่อน แล้วค่อย ๆ เคลื่อนเข้าไปหาบริเวณที่เจ็บ ในผู้ป่วยที่เกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง การตรวจจะกระทำได้ยากขึ้น ในกรณีเช่นนี้อาจให้ผู้ป่วยชันเข่า และให้หายใจเข้าออกลึก ๆ ซึ่งจะช่วยให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวลง การเคาะจะช่วยในการกำหนดขอบเขตของก้อนที่คลำได้ และอาจช่วยแยกก้อนออกจากน้ำในช่องท้องด้วย (shifting dullness) สุดท้ายควรคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบทั้งสองข้าง การฟังเสียงการทำงานของลำไส้ ในรายที่มีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง จะฟังได้ยินเสียงการทำงานของลำไส้ลดลง หรือในรายที่ท้องเสีย อาจฟังได้ยินเสียงการทำงานของลำไส้มากขึ้น

 

การตรวจภายใน

          การตรวจภายในอวัยวะสืบพันธุ์สตรี เรียกกันสั้น ๆ ว่า การตรวจภายใน หรือ PV ซึ่งย่อมาจาก per vaginal examination เป็นการตรวจอวัยวะสืบพันธุ์สตรีทั้งภายนอกและภายใน (external & internal genitalia) เป็นการตรวจที่สำคัญในทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ผู้ตรวจจำเป็นต้องเรียนรู้ขั้นตอนและวิธีการตรวจไว้ให้เข้าใจ เพราะมีส่วนสำคัญอย่างมากในการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งในแง่การตรวจคัดกรองโรค (screening) การวินิจฉัย (diagnosis) การรักษา (treatment) และการติดตามผลการรักษา (follow-up)

          สตรีเป็นจำนวนมากมีความกลัว และละอายต่อการตรวจภายใน ดังนั้นแพทย์จึงควรคำนึงถึงจิตใจและความรู้สึกของผู้ป่วยด้วย และพยายามหาทางผ่อนคลายความอาย ความวิตกกังวล และความกลัวของผู้ป่วยก่อนที่จะทำการตรวจ เพื่อที่จะได้รับความร่วมมืออย่างเต็มที่ สถานที่ตรวจภายในควรเป็นที่มิดชิด ไม่จอแจ มีแสงสว่างเพียงพอ และควรมีผู้ช่วย หรือบุคคลที่สามซึ่งเป็นสตรีอยู่ด้วย การตรวจควรกระทำโดยไม่รีบร้อนเกินควร พร้อมทั้งอธิบาย และให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยไปด้วย ขั้นตอนการตรวจภายใน พอสรุปได้คือ

          การตรวจภายในเป็นขั้นตอนหนึ่งของการตรวจร่างกายสตรี โดยเฉพาะสตรีที่มาด้วยปัญหาทาง นรีเวชวิทยา  อย่างไรก็ตาม ถ้าสตรีมาขอรับการตรวจครั้งแรก ควรจะตรวจร่างกายทั่วไปอย่างเป็นระบบก่อน ซึ่งเริ่มตั้งแต่การชั่งน้ำหนัก การตรวจวัด vital signs ควรสนใจผู้ป่วยตั้งแต่เดินเข้ามา ดูลักษณะท่าทางปกติ หรือมีลักษณะเจ็บปวด พูดคุยกับผู้ป่วยอย่างเป็นกันเองด้วยวาจาสุภาพนิ่มนวลให้ผู้ป่วยไว้วางใจ เมื่อผู้ป่วยไว้วางใจแพทย์ผู้ตรวจแล้ว ก็จะบอกอาการตามความเป็นจริงทุกอย่าง ไม่ปิดบัง ซึ่งจะช่วยอย่างมากในการแก้ปัญหาผู้ป่วย

 

อุปกรณ์จำเป็นที่ใช้ในการตรวจภายใน

รูปที่ 3.5   ภาพวาดแสดงชนิดต่าง ๆ ของ speculum

          1.   Bivalve speculum มีขนาดและแบบต่าง ๆ กัน เช่น Graves speculum ในเด็กเล็ก ๆ ควรใช้ nasal speculum แทน ใช้สำหรับตรวจดูผนังช่องคลอดและปากมดลูก

          2.   Long forceps แบบคีบ  หรือ sponge-holding forceps สำหรับคีบจับก้อนลำสี และ tampon ใช้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ก่อนการตรวจ

          3.   สำลีก้อนกลม (cotton ball) tampon

          4.   สำลีพันปลายไม้ปราศจากเชือ้ (cotton swab) สำหรับเก็บ specimen นำมาตรวจย้อมเชื้อ และเพาะเชื้อ

          5.   Tenaculum ใช้สำหรับจับปากมดลูกไม่ให้เคลื่อนไหว

          6.   Uterine sound ใช้สำหรับวัดความลึกของโพรงมดลูกในบางครั้ง

          7.   Punch biopsy forceps ใช้สำหรับตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

          8.   Ayre spatula สำหรับทำ Pap smear

          9.   แผ่นกระจก (glass slide) สำหรับตรวจย้อมเชื้อ และ Pap smear

         10.   ขวดแก้ว บรรจุ 95% alcohol สำหรับ fix แผ่นกระจกที่ทำ Pap smear

         11.   หลอดทดลองที่บรรจุ culture media สำหรับใส่ specimen นำไปเพาะเชื้อ

         12.   หลอดแก้ว บรรจุน้ำเกลือ สำหรับเก็บ specimen ไปทำ wet smear

         13.   สารหล่อลื่น (lubricant) เช่น K-Y jelly หรือ Hibitane cream ใช้เคลือบหล่อลื่น speculum ก่อนสอดเข้าไปในช่องคลอด

         14.   ถุงมือสะอาด

         15.   อื่น ๆ ที่ใช้ในการตรวจ specimen เช่น กล้องจุลทรรศน์ (microscope) น้ำเกลือ 10% KOH  น้ำยาทำ Gram's stain  แผ่นกระจกปิด (cover slip)

 

ขั้นตอนการตรวจภายใน

          ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนหลัก คือ

          1.   Inspection & palpation  การตรวจดูและคลำอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

          2.   Speculum examination  ตรวจดูภายในช่องคลอด ได้แก่ ผนังช่องคลอด และปากมดลูก

          3.   Bimanual examination  การตรวจภายในอุ้งเชิงกราน โดยการใช้มือหนึ่งกดที่หน้าท้อง และสองนิ้วของอีกมือหนึ่งอยู่ในช่องคลอด บางท่านเรียก pelvic examination

          4.   Rectovaginal examination  การตรวจโดยสอดนิ้วกลางเข้าในทางเดินอุจจาระ และนิ้วชี้ในช่องคลอดพร้อม ๆ กัน  เรียกสั้น ๆ ว่า RV exam

 

ข้อควรจำก่อนตรวจภายใน

          1.   ต้องบอกผู้ป่วยก่อนทุกครั้งที่จะทำการตรวจ  อธิบายถึงความสำคัญของการตรวจภายในให้ทราบ  จนกระทั่งผู้ป่วยเข้าใจ อนุญาตให้ตรวจ  ซึ่งถ้าผู้ป่วยเข้าใจดีก็จะให้ความร่วมมือ ทำให้การตรวจสะดวกราบรื่น

          2.   ถ้าผู้ตรวจเป็นชาย ควรจะมีบุคคลที่สามที่เป็นสุภาพสตรีอยู่ด้วย  อาจจะเป็นพยาบาล หรือผู้ช่วยในคลินิก เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาทางกฎหมาย และป้องกันตัวผู้ตรวจเองในกรณีมีปัญหา

          3.   ควรให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะทิ้งเสียก่อน เพราะจะทำให้การตรวจขนาดของมดลูกผิดพลาดไปได้  ปัสสาวะที่เหลือค้างในกระเพาะปัสสาวะอาจคลำได้คล้ายถุงน้ำรังไข่

          4.   เลือกเครื่องมือให้เหมาะสมกับขนาดช่องคลอดของผู้ป่วย

          5.   ถ้าเป็นเด็กสาว ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ผู้ป่วยอาจจะกลัวมาก อาจตรวจภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึก  เรียกว่า  "examination  under anesthesia"  หรือ E.U.A.

          6.   หลีกเลี่ยงการใช้ภาษาที่ทำให้ผู้ป่วยตกใจ  กังวล  หรือรู้สึกว่าได้รับการดูถูก เช่น หนองโสโครก  เหม็นเน่า  เป็นต้น

          7.   เตรียมผู้ป่วยให้เรียบร้อยในท่าที่ต้องการตรวจ  ควรปิดตาและคลุมส่วนที่ไม่ต้องการตรวจให้มิดชิด เปิดเฉพาะส่วนที่ต้องการตรวจจริง ๆ  หยุดตรวจเมื่อผู้ป่วยต้องการ หรือขอร้อง ไม่ควรปล่อยให้ผู้ป่วยนอนรอตรวจบนเตียงนาน ๆ

          8.   ห้องตรวจภายใน ควรจะมิดชิด ไม่เปิดเผยมากเกินไป

          9.   ควรบอกผู้ป่วยทุกขั้นตอนว่ากำลังจะทำอะไร  เช่น  การทำความสะอาด  การสอดใส่เครื่องมือ  หรือใส่นิ้วตรวจ

 

การจัดท่าผู้ป่วย

          ท่าที่นิยมมากที่สุดคือ ท่าขบนิ่ว (lithotomy)  ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียง ก้นของผู้ป่วยห้อยลงมาพ้นขอบเตียงเล็กน้อย เพื่อสะดวกในการตรวจ และยกขาขึ้นทั้ง 2 ข้าง  ข้อพับพาดอยู่บนแผ่นรองรับ หรือเอาปลายเท้าทั้ง 2 ข้าง แขวนกับเสาที่เตรียมไว้  ซึ่งบางคนเรียกว่า ท่าขึ้นขาหยั่ง (stirrups)  หัวเข่าทั้ง 2 ข้าง แยกจากกันมากที่สุดที่จะมากได้  มือ 2 ข้างอยู่ข้างลำตัว หรือวางอยู่บนหน้าอก  ไม่ควรให้ผู้ป่วยเอามือหนุนศีรษะ จะทำให้หน้าท้องเกร็งตรวจได้ยาก

          ควรใช้ผ้าคลุมขาผู้ป่วยทั้ง 2 ข้าง รวมทั้งหน้าท้องด้วย  เปิดเฉพาะบริเวณที่จะตรวจ   เพื่อให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าถูกเปิดเผยมากเกินไป  นอกจากท่า lithotomy แล้ว อาจจะจัดผู้ป่วยในท่า Sim's semiprone position  หรือท่านอนตะแคง  หรือให้นอนหงายแบบธรรมดาแต่ชันเข่าขึ้น (modified dorsal position)  ซึ่งเหมาะสำหรับในผู้ป่วยหนัก  สตรีเจ็บครรภ์  หรือในสถานที่ ๆ ไม่มีเตียงตรวจภายในโดยเฉพาะ

 

การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

          เริ่มต้นตรวจโดยการดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก มีคราบหนอง  คราบเลือด  แผล  ร่องรอยของการอักเสบหรือไม่  แล้วจึงทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วย  antiseptic  อย่างอ่อน   เช่น  Zephiran 1:2000  ควรทำความสะอาดจากด้านในออกไปด้านนอก  เสร็จแล้วจึงเริ่มตรวจดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอย่างละเอียดอีกครั้ง  เริ่มจาก

  • ดูลักษณะของ hair distribution บริเวณหัวหน่าว  ปกติแบบหญิงจะเป็นรูปสามเหลี่ยมเอาฐานขึ้น
  • ดูลักษณะของ clitoris  ขนาด  และการอักเสบ
  • รูเปิดของท่อปัสสาวะ  (urethral meatus)   การอักเสบ  บวม  แดง  มีหนองไหล ถ้าพบต้องนำไปย้อมเชื้อ หรือเพาะเชื้อ
  • Skene's ducts  เป็นท่อเปิดอยู่ 2 ข้างของท่อปัสสาวะ  ถ้าอักเสบจะเห็นเป็นจุดแดงชัด ถ้าไม่อักเสบจะมองไม่เห็น
  • Labia majora & labia minora   ดูว่ามีแผล  การอักเสบ  เนื้องอก  หูดหงอนไก่  ตกขาว
  • Bartholin's duct  ถ้ามีการอักเสบจะเห็นเป็นจุดแดง ๆ และมี discharge ไหลออกมา
  • Bartholin's gland  ถ้าอักเสบจะบวมแดงเป็นก้อน เมื่อบีบหรือคลำจะเจ็บมาก
  • Vaginal wall  ตรวจว่ามีการหย่อนของผนังช่องคลอดหรือไม่  ถ้าผนังช่องคลอดด้านหน้าหย่อน  และกระเพาะปัสสาวะหย่อนตามลงมาด้วย เรียกว่า "cystocele"  จะเห็นผนังโป่งที่ปากช่องคลอด  ถ้าผนังช่องคลอดใต้ต่อ urethra หย่อนลงมาด้วย เรียกว่า "cystourethrocele"  ถ้าผนังช่องคลอดด้านหลังหย่อน และ rectum เลื่อนเป็นกระพุ้งตามออกมาด้วย เรียกว่า "rectocele"  ถ้าพบทั้ง 2 อย่างร่วมกัน เรียก "cysto-rectocele"  ถ้าผนังช่องคลอดตรง posterior fornix โป่ง และมีลำไส้ตามลงมา เรียกว่า "enterocele"

 

รูปที่ 3.6   ภาพวาดแสดงการคลำต่อมบาร์โธลิน

 

Speculum examination

          ตรวจภายในช่องคลอดโดยใช้ bivalve speculum ควรหล่อลื่นด้วย Hibitane cream หรือ K-Y jelly  เพื่อสะดวกในการสอดใส่ ผู้ป่วยจะได้ไม่เจ็บ ถ้าจะตรวจหาเซลล์มะเร็งปากมดลูกด้วยไม่ควรใช้สารหล่อลื่นใด ๆ ทาที่ speculum เพราะจะมีผลเสียต่อการตรวจหาเซลล์มะเร็ง ให้ชุบน้ำธรรมดาก็พอ

          ก่อนใส่ควรจะบอกผู้ป่วยก่อนว่าจะใส่เครื่องมือ ให้ผู้ป่วยหายใจยาว ๆ และช่วยเบ่งเล็กน้อย ช่องคลอดจะหย่อนและเปิดอ้าออก ใช้นิ้วกด posterior vaginal wall ลง แล้วจึงใส่ speculum โดยใส่ตะแคงเล็กน้อย เพื่อมิให้ถูกบริเวณ clitoris หรือ urethra เพราะจะเจ็บ  ใส่ speculum ให้ปลายชี้ไปทางด้านหลังจนสุด แล้วถอยออกมาเล็กน้อย จึงค่อยเปิดจนมากพอที่จะเห็นปากมดลูก เสร็จแล้วจึงล็อค speculum ไว้

          ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก นิยมทำ Pap smear ทำโดยใช้ Ayre spatula ใช้ปลายที่แหลมกว่าใส่เข้าไปในปากมดลูก และหมุนให้รอบ จะได้ specimen ทั้ง ectocervix และ endocervix แล้วจึงป้ายลงบน glass slide ใส่ลงไปแช่ใน 95% alcohol ทันที เพื่อเซลล์จะได้ไม่แห้ง นอกจากนี้อาจทำ cytobrush ร่วมด้วย เพื่อให้ได้เซลล์ใน endocervical canal เพียงพอ ซึ่งทำโดยสอด cytobrush เข้าไปใน endocervical canal แล้วหมุน 1-2 รอบ แล้วจึงนำออกมาป้ายบนแผ่นสไลด์

          ต่อไป ตรวจดูผนังช่องคลอด และปากมดลูกอย่างละเอียด โดยดู  สี  รอยโรค discharge ลักษณะรูเปิด  ถ้ามี discharge ควรเก็บมาตรวจหาเชื้อ และเพาะเชื้อ

          เสร็จแล้วจึงคลายล็อค ขยับและหมุน speculum ดูผนังช่องคลอดโดยรอบว่ามีความผิดปกติหรือไม่ เช่น แผล ตกขาว rugae (รอยย่น)  ในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะมี rugae ชัดเจนและชุ่มชื้น  แต่ในเด็กและสตรีวัยหมดประจำเดือน จะเรียบและค่อนข้างแห้ง  หลังจากเสร็จแล้วจึงหุบ และถอย speculum ออก ในแนวเดียวกับที่ใส่  ระวังอย่าดึง pubic hair รอบปากช่องคลอดติดมาด้วย จะทำให้ผู้ป่วยเจ็บ

 

รูปที่ 3.7   ภาพวาดแสดงการทำ Pap smear โดยป้ายจากปากมดลูก และจากช่องคลอดตามลำดับ

 

Bimanual examination

          เป็นการตรวจโดยใช้มือหนึ่งอยู่บนหน้าท้อง และสองนิ้วของอีกมือหนึ่งสอดในช่องคลอด ท่าของผู้ตรวจควรจะเป็นท่าที่สะดวกสบายไม่เมื่อยล้า นิยมยกขาข้างเดียวกับมือที่ใส่ในช่องคลอดขึ้น วางเท้าลงบนม้าที่ใช้นั่งตรวจ วางข้อศอกลงบนหัวเข่า จะช่วยให้สอดมือได้ลึกและตรวจได้เบากว่าปกติ เนื่องจากแรงกด ส่วนใหญ่ของแขนจะลงบนข้อศอก จะช่วยให้ตรวจได้นิ่มนวลยิ่งขึ้น เริ่มตรวจจาก

          1.   ปากมดลูก

                    -  Consistency  นุ่ม หรือแข็ง

                    -  โยกปากมดลูกไปมาดูว่าผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บหรือไม่  (cervical motion tenderness)  ถ้าเจ็บให้นึกถึงพยาธิสภาพที่ปีกมดลูก

          2.   ตัวมดลูก   ตรวจโดยใช้มือในช่องคลอด และมือบนหน้าท้องช่วยกัน  ใช้ฝ่านิ้วมืออย่าใช้ปลายนิ้วจิกลงไปเพราะผู้ป่วยจะเจ็บ  คลำตรงกลางก่อนเพื่อตรวจ

                    -  ขนาดของมดลูก  เทียบกับขนาดของการตั้งครรภ์

                    -  ความคล่องตัวในการเคลื่อนไหวของมดลูก (mobility)

                    -  Consistency  ความนุ่มแข็ง

                    -  Surface  เรียบหรือขรุขระ

                    -  Position  อยู่ตรงกลาง  เอียงซ้าย เอียงขวา คว่ำหน้า คว่ำหลัง  ปกติ  มดลูกจะคว่ำไปทางด้านหน้า (anteversion)  แนวที่ปากมดลูกทำกับแนวของช่องคลอดเรียกว่า "version"  ส่วนแนวที่ตัวมดลูกทำกับแนวของปาก มดลูกเรียกว่า "flexion"  ซึ่งจะแบ่งเป็นคว่ำหน้า (ante)  และคว่ำหลัง (retro)

          3.   ปีกมดลูก   เลื่อนนิ้วมือในไปอยู่ที่ lateral fornix  และมือนอกมาตรวจข้างซ้ายและขวา ซึ่งเป็นตำแหน่งของรังไข่และท่อนำไข่  ปกติแล้วจะคลำรังไข่และท่อนำไข่ไม่ได้ เพราะมีขนาดเล็ก  จะคลำได้ชัดต่อเมื่อโตเป็นก้อนเนื้องอกหรือถุงน้ำแล้ว  หรือผู้ป่วยที่ผอม ผนังหน้าท้องบางมาก ๆ  ถ้าคลำได้  ควรบอกตำแหน่งที่คลำได้  ขนาด  รูปร่าง การจับเคลื่อนไหวหรือขยับได้  ความนุ่มแข็ง  และลักษณะของผิวก้อน

                    วิธีแยกว่าเป็นก้อนมดลูกหรือรังไข่ ให้ใช้มือที่วางบนหน้าท้องดันก้อนขึ้นข้างบน  ในขณะที่มือในช่องคลอดอยู่ที่ตำแหน่งของปากมดลูก  ถ้าปากมดลูกเคลื่อนตามขึ้นไปแสดงว่าเป็นก้อนของมดลูก หรือก้อนของ adnexa ที่มาติดกับตัวมดลูก  ถ้าปากมดลูกไม่เคลื่อนตามไป แสดงว่าไม่ใช่ก้อนของมดลูก

รูปที่ 3.8   ภาพวาดแสดงตำแหน่งต่าง ๆ ของมดลูก A = anteflexion และ version B = acute anteflexion  C= retroflexion และ version  D = retroversion  E = extreme retroversion F = anteversion แต่ retroflexion

รูปที่ 3.9   ภาพแสดง bimanual examination ของมดลูก

 

 

รูปที่ 3.10  ภาพวาดแสดง bimanual examination ของปีกมดลูก

Rectovaginal examination (RV exam)

          เป็นการตรวจโดยสอดนิ้วกลางเข้าไปในทวารหนัก และนิ้วชี้ใส่ในช่องคลอด  ควรหล่อลื่นไว้ด้วย K-Y jelly หรือ vaseline ก่อน เวลาสอดนิ้วให้ผู้ป่วยช่วยเบ่งเล็กน้อย เหมือนเบ่งอุจจาระ เพื่อที่จะสอดนิ้วได้ง่ายขึ้น และผู้ป่วยจะได้ไม่เจ็บ การตรวจ RV จะทำให้คลำบริเวณด้านหลังของมดลูก และด้านข้างได้ชัดเจนขึ้น ขณะตรวจควรสังเกตดูริดสีดวงทวาร ความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนัก และบริเวณฝีเย็บด้วย วิธีนี้จะทำให้สามารถคลำอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ลึกกว่าการตรวจภายในทางช่องคลอด และช่วยให้คลำบริเวณด้านหลังมดลูก cul-de-sac, uterosacral ligaments, parametrium และ rectovaginal septum ได้ชัดเจนกว่า จึงมีประโยชน์ในการตรวจก้อนในเชิงกราน และในการ staging มะเร็งของปากมดลูก  อย่างไรก็ตาม การตรวจด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยอาจรู้สึกเจ็บมากกว่าการตรวจภายในทางช่องคลอด ส่วนที่จะคลำได้คือ

               -  Parametrium  ช่วยในการกำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก

               -  Uterosacral ligaments  ถ้ามี endometriosis อาจคลำได้ nodule

               -  High rectocele, enterocele

               -  Cul-de-sac โป่งตึงหรือไม่  มีก้อนเนื้องอกหรือไม่

 

 

รูปที่ 3.11  ภาพวาดแสดง rectovaginal examination

 

ตัวอย่างการเขียนรายงานผลการตรวจภายใน (PV)

               -  MIUB  หรือ  NIUB: normal

                     (M; Multiparous, N; Nulliparous, I; Introitus, U; Urethra, B; Bartholin's glands)

               -  Vagina  :  Normal mucosa, no discharge

               -  Cervix  :  Multiparous cervix, no gross lesion, normal discharge per os, no cervical motion tenderness

               -  Uterus  :  Normal size, anteversion, mobile, not tender

               -  Adnexa  :  No mass palpable, not tender both sides

                  RV exam -  Normal sphincter tone, smooth rectal mucosa

                          -  No mass

                          -  Cul-de-sac : free

                          -  Parametrium : soft, not tender

 

การตรวจทางทวารหนัก

          ในรายผู้ป่วยเด็ก หรือเป็นสตรีที่ยังไม่เคยแต่งงาน อาจใช้การตรวจทางทวารหนักแทนการตรวจภายในทางช่องคลอด วิธีการตรวจก็ทำเช่นเดียวกับการทำ bimanual examination ทางช่องคลอด  นอกจากนี้การตรวจทางทวารหนัก ยังมีประโยชน์ในรายที่ผู้ป่วยมีเลือดออก หรือมีพยาธิสภาพอยู่บริเวณ rectum  ส่วนใหญ่แล้ว rectal carcinoma จะอยู่ต่ำพอที่จะคลำพบได้ทางทวารหนัก

          ภายหลังการซักประวัติ การตรวจร่างกายและตรวจภายใน ตลอดจนการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับสิ่งต่าง ๆ ที่ตรวจพบ และการวินิจฉัยโรค โดยใช้ภาษาง่าย ๆ ที่ผู้ป่วยจะสามารถเข้าใจได้  แพทย์ควรใช้เวลาในการตอบคำถาม และอธิบายถึงการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยด้วย เช่น ให้รับประทานยาอย่างไร นานเท่าใด งดการร่วมเพศหรือไม่ กลับมารับการตรวจอีกเมื่อใดหลังการรักษา  การรับประทานยาอาจมีผลข้างเคียงอะไร ฯลฯ

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek JS, Hillard PJ. Initial assessment and communication. In: Berek JS, editor. Novak's Gynecology. 13th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002:1-20.
  2. Damewood MD, Keye WR. Office Gynecology. In: Scott JR, Gibb RS, Karland BY, Haney AF, editors. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:477-95.
  3. Dunnihoo DR.  Fundamentals of Gynecology & Obstetrics.  Philadelphia : JB Lippincott, 1990 : 47-59.
  4. Kawada C. Gynecologic History, Examination, & Diagnostic Procedures. In: DeCherney AH, Nathan L, editors. Current Obstetric and gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. New York: McGraw-Hill 2003:
  5. Hugin M, Cadieux MM. Approach to the Patient. In: DeCherney AH, Nathan L, editors. Current Obstetric and gynecologic diagnosis & treatment. 9th ed. New York: McGraw-Hill 2003: