การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์

 

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์

อ.พญ. สุชยา  ลือวรรณ

 

ในระหว่างการตั้งครรภ์ ระบบต่าง ๆ ในร่างกายจะมีการปรับตัวให้เหมาะสมต่อการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรกายวิภาคในระบบต่าง ๆ ฮอร์โมนและเมตาบอลิซึม เพื่อเป็นการปรับตัวให้ดำเนินการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์สามารถเจริญเติบโตได้ ซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญจะกล่าวเป็นระบบดังนี้

ระบบอวัยวะสืบพันธุ์(1)

การเปลี่ยนแปลงที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ก็เหมือนกับผิวหนังที่อื่น คือ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น ทำให้บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกบวม มีเส้นเลือดขอดได้ แต่สามารถหายได้เองหลังคลอด 

  • ช่องคลอด(vagina)     เยื้อบุผิวมีสีคล้ำขึ้น นุ่ม มีสารคัดหลั่งหรือตกขาวใสเพิ่มขึ้น เรียกว่าเป็น “leucorrhea of pregnancy” และมีสภาวะเป็นกรด pH  อยู่ระหว่าง 3.5-6
  • ปากมดลูก(cervix)     มีสีคล้ำ หรือ Chadwick sign นุ่มขึ้น มีมูกปากมดลูกเยอะ และจะมีลักษณะ eversion ของเยื่อบุภายในที่ขยายรุกออกมาด้านนอก (รูปที่ 1)
  • มดลูก(uterus)           ขนาดใหญ่ขึ้น โดยปริมาตรจะเพิ่มขึ้นจาก 10 ml เป็น 1100 ml  เส้นเลือดไปเลี้ยงเพิ่มขึ้น  เซลล์กล้ามเนื้อมดลูกจะขยายใหญ่ขึ้นและยืดยาวออก (hypertrophy) แต่ไม่ได้เพิ่มปริมาณเซลล์มากนัก(hyperplasia) และจะหมุนเบนไปทางขวา(dextrorotation) ไปกดเส้นเลือด inferior vena cava ซึ่งจะส่งผลกระทบอื่น ๆ ตามมา
  • ท่อนำไข่(fallopian tubes)และรังไข่(ovary)     จะมีขนาดใหญ่ขึ้น รังไข่จะไม่ตกไข่ตลอดการตั้งครรภ์  แต่รังไข่จะสร้าง human chorionic gonadotropin(hCG) และ relaxin ตลอดการตั้งครรภ์  นอกจากนี้รังไข่อาจโตขึ้นเป็นเสมือนเนื้องอกซึ่งมีทั้งชนิดตัน (luteoma) และ ถุงน้ำ(hyperreactio luteinalis) ที่จะหายไปได้เองหลังคลอด หรือมี decidua reaction ที่เห็นเป็นเนื้อเยื่อนูนแดงคล้ายพังผืดที่ serosa ได้ ส่วนท่อนำไข่ที่โตขึ้นจะเคลื่อนไหวได้น้อยลง เยื่อบุภายในแบนราบได้
 
Adapt 01a

(A)

Adapt 01b

 (B)

รูปที่ 1  ภาพ A แสดงลักษณะ cervical eversion ( AW = acetowhite, OS = cervical os, SCJ = squamocolumnar junction) และ ภาพ B แสดง Chadwick sign ที่ปากมดลูก

(ที่มา http://www.fpnotebook.com/gyn/Exam/CrvxAntmy.htm )  

ระบบหัวใจและหลอดเลือด(1)

ระบบนี้จัดเป็นระบบที่เปลี่ยนแปลงย่างมากและเกิดขึ้นเร็วในสตรีตั้งครรภ์ เพื่อนำสารอาหารและออกซิเจนไปให้ทารกในครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

หัวใจจะยกสูงขึ้นและเอียงไปทางซ้ายวางตัวอยู่ในแนวนอนมากขึ้นทำให้ apex ชี้ไปทางด้านข้าง ซึ่งเกิดจากกะบังลมยกสูงขึ้นเพราะอวัยวะในช่องท้องโดนมดลูกที่โตเบียดขึ้นมาด้านบน ทำให้กะบังลมถูกดันตัวให้ยกสูงขึ้นด้วย  ขนาดของหัวใจโดยรวมโตขึ้นร้อยละ 12 จากกล้ามเนื้อหัวใจที่หนาขึ้นและ ปริมาตรภายในที่เพิ่มขึ้นตามมา โดยประมาณ 80 มิลลิลิตร

การเปลี่ยนแปลงการทำงาน

  • Blood volume การขยายปริมาตรของเลือดเริ่มต้นตั้งแต่อายุครรภ์ 6-8 สัปดาห์ และจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในไตรมาสที่สองและค่อย ๆ คงที่ในไตรมาสสุดท้ายที่อายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ เพิ่มสูงสุดคิดเป็นร้อยละ 45
  • Cardiac output เพิ่มขึ้นร้อยละ 30-50 เพิ่มสูงสุดในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ โดยกว่าครึ่งหนึ่งเกิดตั้งแต่ ในไตรมาสแรก ซึ่งเป็นผลจากการเพิ่มของ stroke volume ส่วนในช่วงครึ่งหลังเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของ heart rate ในขณะที่ stroke volume ลดลงสู่ปกติ
  • Stroke volume          เปลี่ยนแปลงตามปริมาตรของเลือดที่เพิ่มขึ้นและ systemic vascular resistance ที่ลดลงจากการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ซึ่งเป็น vasodilation effect จากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และการมี arteriovenous shunting ไปยัง uteroplacental circulation
  • Heart rate เพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ประมาณ 15 bpm/min ทั้งนี้อาจสูงขึ้นอีกถ้ามีปัจจัยกระตุ้นอื่น เช่น ออกกำลังกาย เครียด การเปลี่ยนอแปลงทางอารมณ์ หรือยา เป็นต้น

ในช่วงไตรมาสที่สาม cardiac output อาจลดลงได้ ทั้งนี้เกิดจากการที่เส้นเลือด inferior vena cava ถูกกด ลดการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจปริมารเลือดที่ถูกส่งออกมาก็น้อยลง  ร้อยละ 10  จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำในท่านอนหงาย (supine hypotension) ได้ในช่วงนี้   ในครรภ์แฝด ต้องมีการไหลเวียนของเลือดมากขึ้นกว่าครรภ์เดี่ยว จึงทำให้ cardiac output เพิ่มมากขึ้นอีกร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับครรภ์เดี่ยว ทั้งนี้เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของ stroke volume ร้อยละ 15 และ heart rate อีกร้อยละ 3.5 ในระยะคลอด ช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูก แรงเบ่ง และอาการปวดจะทำให้ cardiac output อาจเพิ่มได้อีกร้อยละ 40 สูงกว่าในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ และจะเพิ่มสูงขึ้นทันทีหลังคลอด เพราะมดลูกลดขนาดลงไม่มีการกดทับที่ inferior vena cava เลือดจึงไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้เพิ่มขึ้น

  • Blood pressure  จะลดลงในระหว่างการตั้งครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ จนต่ำสุดในช่วง 24-28 สัปดาห์ ซึ่ง diastolic จะลดลงมากกว่า systolic ลดลงถึง 10 mmHg และจะกลับมาสู่ระดับปกติตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
  • Peripheral vascular resistance จะลดลงในไตรมาสแรก ลดลงต่ำสุดร้อยละ 34 ในช่วงอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ และจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเมื่อครรภ์ครบกำหนด เกิดจากการหลั่ง nitric oxide prostacyclin หรือ adenosine ที่จัดเป็น vasodilator ตอนช่วงคลอดจะลดต่ำลงมาได้ถึง ร้อยละ 40

อาการแสดง

จากการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักมีอาการวิงเวียน ปวดศีรษะเล้กน้อย หรืออาจเป็นลมหน้ามืดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้เรียกว่า “inferior vena cava syndrome” เกิดจากการที่เมื่อมีการกดทับ inferior vena cava เลือดผ่าน shunt ไปยัง paravertebral circulation และไปยังหัวใจได้ไม่ดี

Adapt 02aAdapt 02b                  

 รูปที่ 2  กราฟแสดงการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในครรภ์ในอายุครรภ์(2)

ตรวจร่างกายจะพบเสียง S2 ดังขึ้น เส้นเลือดที่คอขยาย และเสียงหัวใจผิดปกติชนิด systolic ejection murmur grade I-II ได้ร้อยละ 80-90 ซึ่งสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ไหลผ่าน pulmonic และ aortic valves เพิ่มมากขึ้น  บางรายอาจมี S3 gallop ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจได้ยินเสียงหัวใจผิดปกติชนิด diastolic murmur ได้ร้อยละ 20 และ continuous murmur ไม่ถึงร้อยละ 10 ถ้าตรวจเอกซเรย์ทรวงอก จะพบลักษณะของ cardiac silhouette ทำให้ดูเหมือนหัวใจโตได้ และพบมี left axis deviation เล็กน้อยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ระบบทางเดินหายใจ(2;3)

การเปลี่ยนแปลงในระบบนี้สัมพันธ์กับความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มสูงขึ้นของทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารก ซึ่งเป็นผลจากโปรเจสเตอโรนเป็นหลัก

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

ทรวงอกจะขยายขนาดขึ้น จากกระบังลมที่ถูกมดลูกดันให้สูงขึ้นมาประมาณ 4 ซม. เส้นผ่านศูนย์กลางทรวงอกเพิ่ม 2 ซม. และ เส้นรอบวงเพิ่ม 6 ซม.

การเปลี่ยนแปลงการทำงาน

จะมีการเพิ่มขึ้นของปริมาณออกซิเจนที่ร่างกายต้องใช้ (total body oxygen consumption) ร้อยละ 20 หรือประมาณ 50 mLO2/min   โดยเพิ่มไปที่มดลูกและทารกในครรภ์คิดเป็นร้อยละ 50  หัวใจและไตร้อยละ 30  กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจร้อยละ 18 และที่เหลือไปยังเนื้อเยื่อเต้านม

การทำงานของปอดมีการเปลี่ยนแปลงเพื่อปรับตัวให้เหมาะสมกับการตั้งครรภ์ ดังนี้ (รูปที่ 3)

  • มีการลดลงของ residual volume และ functional residual capacity ร้อยละ 20  และ total lung volume ร้อยละ 5   
  • อัตราการหายใจจะไม่เปลี่ยนแปลง
  • มีการเพิ่มขึ้นของ tidal volume และ minute ventilation ร้อยละ 30-40 และ inspiratory capacity เพิ่มขึ้นร้อยละ 5 

การเปลี่ยนแปลงของ minute ventilation มีผลค่อนข้างมากต่อภาวะสมดุลกรด-ด่าง ทั้งนี้เป็นผลมาจาก โปรเจสเตอโรนที่ไปเพิ่มความไว central chemoreceptor ในการตอบสนองต่อ CO2 ทำให้ ventilation เพิ่มขึ้น ระดับของ PCO2 ในหลอดเลือดแดงลดลง ร่างกายมีการปรับตัวโดยเพิ่มการขับ bicarbonate ทางไตออกมากขึ้นจึงเกิด respiratory alkalosis

อาการแสดง

อาการหายใจลำบากพบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่มากขึ้น  เป็นการตอบสนองทางสรีรวิทยาต่อระดับ PCO2 ในเส้นเลือดแดงที่ต่ำ อาจจะมีระบบทางเดินหายใจเหมือนภูมิแพ้ เป็นหวัดเรื้อรัง เยื่อบุผิวทางเดินหายใจจะมีการแดงอักเสบได้บ่อย ร่วมกับคัดจมูก น้ำมูกไหล แต่จาการตรวจร่างกายมักไม่พบความผิดปกติเกี่ยวกับการทำงานของปอดแต่อย่างใดในระหว่างตั้งครรภ์ ถ้าตรวจ arterial blood gas ค่าปกติของ arterial PCO2 และ bicarbonate มีค่า 27-32 mmHg และ 18-31 mEq/L ตามลำดับ ค่า pH ปกติ อยู่ระหว่าง 7.40-7.45

Adapt 03

รูปที่ 3 การเปลี่ยนแปลงการทำงานของระบบทางเดินหายใจในสตรีตั้งครรภ์(3)

ระบบโลหิตวิทยา(1;2)

เป็นการเปลี่ยนแปลงเพื่อเพิ่มการนำออกซิเจนในกระแสเลือดไปยังทารกในครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

  • ปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 50  โดย plasma จะเพิ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์จนกระทั่งสูงสุดที่อายุครรภ์ 30-34 สัปดาห์ คิดเป็นร้อยละ 50   หลังจากนั้น  Red blood cell (RBC) จะค่อย ๆ  เพิ่มขึ้นตาม แต่น้อยกว่า plasma volume โดยเฉลี่ยประมาณ 450 ml หรือคิดเป็นร้อยละ 33 ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางจากการเจือจาง หรือ ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาแห่งครรภ์ (Physiologic anemia of pregnancy) ระดับของ Hemoglobin ในไตรมาสที่ 1และ3 ควรมากว่า 11 g/dl ไตรมาสที่ 2 ควรมากกว่า 10.5 g/dl
  • red cell เพิ่มขึ้นตอบสนองต่อความต้องการธาตุเหล็กในระหว่างการตั้งครรภ์ซึ่งต้องการ 1000 mg หรือ 1 g ตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่ 500 mgใช้เพื่อสร้างเม็ดเลือด  300 mg ใช้เพื่อการเจริญเติบโตของทารก และอีก 200 mg เสียไปจากการขับถ่าย ซึ่งปกติในร่างกายจะมีเหล็กสะสมอยู่เพียง 0.3 g ซึ่งไม่เพียงพอในช่วงการตั้งครรภ์ จึงมีความจำเป็นที่ต้องให้ธาตุเหล็กเสริมเพราะร่างกายต้องการธาตุเหล็ก นอกเหนือจากการได้รับจากอาหารที่รับประทาน โดยเฉลี่ยควรได้ธาตุเหล็กเพิ่ม 6.7 mg/d(3)
  • white blood cell (WBC) จะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และกลับมาปกติหลังคลอด ในระยะคลอด WBC อาจเพิ่มสูงขึ้นมากถึง 14000-16000 cell/ml สัมพันธ์กับ granulocyte ที่เพิ่มขึ้น   
  • platelet จะลดลงเล็กน้อย 
  • ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factor) จะเพิ่มขึ้นเล้กน้อย  โดย Factor I หรือ fibrinogen จะเพิ่มขึ้นร้อยละ 50 รวมทั้ง factor VII, VIII, IX และ X  ส่วน Factor II หรือ prothrombin, factor V , XII, protein C และ antithrombin III  ไม่เปลี่ยนแปลง  จะมีบางตัวที่ลดลงได้แก่ protein S(4)

การเปลี่ยนแปลงการทำงาน

การเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดทำให้ระดับ hemoglobin เพิ่มขึ้นซึ่งจะไปเพิ่มความจุออกซิเจนทั้งหมดของเลือด (total oxygen carrying capacity) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ออกซิเจนที่ไปเลี้ยงปอดก็เพิ่มขึ้นตาม นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและการเพิ่มปริมาณเม็ดเลือด ทำให้สตรีตั้งครรภ์มีภาวะ hypercoagulable state ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดถึง 5 เท่าเมื่อเทียบกับคนปกติ(1)

อาการแสดง

ในช่วงตั้งครรภ์อาจพบภาวะบวมได้เป็นปกติ แต่ต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ก่อนการบวมจะเกิดที่หน้า มือ ขา เข่า และข้อเท้าได้ มักพบบ่อยในไตรมาสท้าย ๆ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า ระดับ Hemoglobin เฉลี่ยอยู่ที่ 12.5 g/dl  ระดับเม็ดเลือดขาว leukocyte count อยู่ระหว่าง 5000-12000 /L  ระดับ fibrinogen อยู่ระหว่าง 300-600 mg/dL โดยเฉลี่ย 450 mg/dL แต่ clotting time ส่วนใหญ่ไม่เปลี่ยนแปลง ถึงแม้มีภาวะ hypercoagulable state ก็ตาม(1)

ระบบทางเดินปัสสาวะ(3)

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

ไตจะเริ่มขยายขนาดตั้งแต่ปลายไตรมาสแรก ด้านขวาโตมากกว่าซ้าย เพราะถูกกดจากมดลูกที่เอียงและหมุนมาทางด้านขวามากกว่า โดยเฉลี่ยจะยาวขึ้น 1 ซม. ในช่วงตั้งครรภ์   น้ำหนักและขนาดของไตจะโตขึ้น กรวยไตขวาจะขยายโดยเฉลี่ย 15 มม. และซ้าย 5 มม.  ท่อไตและกรวยไตจะขยายเต็มที่ในกลางของไตรมาสที่สองการตั้งครรภ์ หรือเมื่อท่อไตมีขนาดถึง 2 ซม.แล้ว ซึ่งเป็นผลจากโปรเจสเตอโรนที่ทำให้มีการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่ท่อไต จึงยืดขยายได้ง่าย และยังส่งผลไปกระเพาะปัสสาวะ ทำให้ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง มีปริมาณปัสสาวะเหลือค้างมากขึ้นโดยเพิ่มความจุถึง 15000 ml จะเริ่มมีอาการในไตรมาสแรกแล้วจะค่อย ๆ ดีขึ้นเมื่อมดลูกพ้นเชิงกรานไปแล้ว  แต่พอระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เมื่อส่วนนำของทารกลงต่ำจะกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีการคั่งของเลือด เกิดการบวมของท่อละกระเพาะปัสสาวะ โดยการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะกลับเป็นปกติภายใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด

การเปลี่ยนแปลงการทำงาน

ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตเพิ่มขึ้น (renal plasma flow) ตั้งแต่ไตรมาสแรกและสูงสุดช่วงกลางของการตั้งครรภ์ ประมาณร้อยละ 75    อัตราการกรองของพลาสมาที่ glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 เป็นผลจากการที่ปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้นและเลือดที่ไปไตเพิ่มขึ้น  ทำให้มีน้ำตาลถูกขับออกมาในปัสสาวะ(glucosuria)ได้ปริมาณเล็กน้อย ผลตรวจ trace จาก dipstick  สารอื่นๆ เช่น amino acid, vitamin หรือ folic acid  ก็มีการเพิ่มปริมาณขับออกเช่นเดียวกัน การขจัด uric acid, urea และ creatinine เพิ่มขึ้น  ทำให้ค่า creatinine ในเลือดลดลง โดยที่ creatinine clearance เพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 30 ปริมาณโปรตีนจะไม่เปลี่ยนแปลงไม่มาก  พบได้ 80+60 mg/day ในไตรมาสแรก และ 115+69 mg/day ในไตรมาสที่สองและสาม

อาการแสดง

ไตรมาสแรกจะมีอาการปัสสาวะบ่อย โดยจะค่อย ๆ ดีขึ้นเมื่อมดลูกพ้นเชิงกรานไปแล้ว  แต่พอระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เมื่อส่วนนำของทารกลงต่ำจะกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีการคั่งของเลือด เกิดการบวมของท่อกระเพาะปัสสาวะทำให้อักเสบได้ง่าย หรือเกิด stress urinary incontinence หรือการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะตามมา เช่น asymptomatic bacteriuria หรือ pyelonephritis

จากการตรวจภายใน ถ้ามีการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะมาก อาจมีการบวมหรือยื่นของฐานกระเพาะปัสสาวะลงมาในผนังช่องคลอดทางด้านหน้าได้   ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าระดับการทำงานของไตจะลดลง ระดับ creatinine อยู่ที่ 0.5 mg/dl ระดับ blood urea nitrogen(BUN) อยู่ที่ 8-10 mg/dl และค่า creatinine clearance อยู่ที่ 150-200 mL/min  ตรวจพบไตและท่อไตมีขนาดใหญ่จากอัลตราซาวด์หรือ pyelogram

ระบบทางเดินอาหาร(4)

เป็นผลจากมดลูกที่มีขนาดโตขึ้นและฮอร์โมนจากการตั้งครรภ์ ทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินอาหารต่าง ๆ ในสตรีตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

มีการย้ายตำแหน่งของกระเพาะอาหารและลำไส้ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงขนาด ตับและท่อน้ำดีขนาดเท่าเดิมแต่ถุงน้ำดีและ  portal vein ใหญ่ขึ้นเล็กน้อย

การเปลี่ยนแปลงการทำงาน

  • โปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนเป็นหลัก ที่ทำให้มีการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบในที่ต่าง ๆ ส่งผลให้ esophageal sphincter tone ลดลง การเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารและการทำงานของถุงน้ำดีลดลงไปด้วย  ลดระยะ gastric emptying time ให้สั้นลง
  • ในสตรีตั้งครรภ์เกิด gastroesophageal reflux ได้ง่าย เพราะความไม่สมดุลของแรงดันระหว่างกระเพาะอาหารที่เพิ่มขึ้นและหลอดอาหารที่ลดลงทำให้มีการไหลย้อนกลับของอาหารขึ้นมาในหลอดอาหารได้ 
  • ถุงน้ำดีมีการบีบตัวลดลง และ ผลจาก estrogen ต่อ bile acid transportation  เพิ่มโอกาสเกิด gallstone และมี cholestasis ของ bile salt

อาการแสดง

ในสตรีตังครรภ์ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่ต้องการพลังงานเพิ่มประมาณ 200 kcal/d  มีคลื่นไส้ อาเจียน (Nausea and Vomiting of Pregnancy, NVP หรือ Morning sickness) มักเริ่มช่วง 4-8 สัปดาห์ ไปจนถึง 14-16 สัปดาห์ เชื่อว่าเกิดจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน hCG รวมถึงการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบในกระเพาะอาหาร ในรายที่รุนแรงจะเรียกว่าเป็น Hyperemesis gravidarum ซึ่งจะทำให้น้ำหนักลด electrolyte imbalance และมี ketonemia ได้ ปริมาณน้ำลายอาจเพิ่มขึ้นและเป็นกรดมากขึ้น เรียกว่า Ptylism  หรือมีเหงือกบวม เลือดออกง่ายเวลาแปรงพัน ที่เรียกว่า Epulis บางคนอยากกินอาหารแปลกๆ เรียกว่า Pica

อาการแสบยอดอกจากกรดไหลย้อนที่เรียกว่า heartburn พบได้บ่อยจาก gastroesophageal reflux  อาการท้องผูก พบได้บ่อย เกิดจากการอุดกั้นของล้ำไส้ การเคลื่อนไหวที่ลดลง และการดูดซึมน้ำกลับเพิ่มขึ้นทำให้อุจจาระแข็งอาจเกิดริดสีดวงทวารได้ (hemorrhoid) ขับถ่ายลำบาก ถ้ามี bile acid เพิ่มขึ้น หรือเกิด cholestasis จะทำให้มีอาการคันตามตัวได้

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูการทำงานของตับจะพบว่าระดับ alkaline phosphatase จะเพิ่มขึ้นสองเท่า เพราะมีการสร้างจากรก เช่นเดียวกับ cholesterol ที่เพิ่มขึ้น  ในขณะที่ albumin จะลดลง  แต่ระดับของ aspartate transaminase, alanine transaminase, gamma glutamyl transferase และ bilirubin อาจลดลงเล็กน้อยจนถึงไม่เปลี่ยนแปลง

การเปลี่ยนแปลงที่เต้านม

ขนาดจะโตขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 8 สัปดาห์แรก อาจโตขึ้นถึงร้อยละ 25-50  หัวนมและลานนมโตขึ้น สีคล้ำขึ้น อาจพบ Montgomery glands ใหญ่ขึ้น จะเห็นเป็นตุ่มเล็ก ๆ บริเวณลานนม อาจรู้สึกตึงหรือเจ็บในช่วงตั้งครรภ์ บางรายมีน้ำนมไหลได้ เพราะในช่วงนี้ estrogen จะกระตุ้นท่อน้ำนมให้เจริญมากขึ้น(ductal growth) ในขณะที่ progesterone ไปกระตุ้นต่อมน้ำนม (alveolar hypertrophy) ให้โตขึ้น (รูปที่ 4)

 Adapt 04

รูปที่  4 การเปลี่ยนแปลงของเต้านมในช่วงตั้งครรภ์ (ที่มา http://www.brooksidepress.org/  Products/Military_OBGYN/Textbook/Pregnancy/ diagnosis_of_pregnancy.htm)

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ(4)

กล้ามเนื้อและกระดูก

ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ relaxin และ progesterone ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ มีการยืดหยุ่นของข้อต่อหรือเอ็นต่าง ๆ  ทำให้ pubic symphysis อาจแยกได้ตั้งอต่ช่วง 28-30 สัปดาห์  การทรงตัวอาจไม่ดีจากการเคลื่อนของข้อกระดูก  sacroiliac หรือ sacrococygeal  ทำให้หกล้มได้ง่าย

เมื่ออายุครรภ์เพิ่มมากขึ้น มดลูกมีขนาดใหญ่จะทำให้กระดูกอ่นมาข้างหน้ามากขึ้น (lumbar lordosis)  เพื่อช่วยในการทรงตัว ทำให้มีอาการปวดหลัง และมีการแยกของส่วนต่าง ๆ เช่น การแยกของ rectus muscle เกิด diastasis recti เป็นต้น 

ระดับ total calcium  ในร่างกายลดลง แต่ ionized calcium ไม่เปลี่ยนแปลง เพราะ parathyroid hormone ที่เพิ่มขึ้นจะไปเพิ่มการดูดซึมกลับของ calcium ของทางเดินอาหารและไปลดการขับออกทางไต ทำให้ระดับโดยรวมไม่ลดลง  แต่การที่ parathyroid hormone เพิ่มขึ้นทำให้ calcitonin เพิ่มขึ้นได้วย ทำให้มีการเพิ่มการสลายของกระดูก แต่ถ้าได้รับ calcium ทดแทนอย่างพอเพียงก็จะไม่ส่งผลกระทบจนทำให้เกิดกระดูกพรุน  การเปลี่ยนแปลงของกระดูก หรือ Bone turnover จะเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก  และเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่สาม สัมพันธ์กับความต้องการ calcium ที่เพิ่มขึ้น

ผิวหนัง

การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังเป็นอีกอย่างที่เห็นได้ชัดเจนในช่วงตั้งครรภ์

ผิวหนังคล้ำ (hyperpigmentation)

เป็นผลจาก melanocyte ที่สร้าง melanin pigment เพิ่มขึ้น จากการกระตุ้นของ estrogen และ melanocyte stimulation hormone  ทำให้ผิวหนังคล้ำขึ้น  พบบ่อยบริเวณรอบสะดือ อวัยวะเพศ และข้อพับต่าง ๆ  ถ้าเป็นที่บริเวณแนวกลางหน้าท้องหรือ linea alba จะเรียกว่า linea nigra   ถ้าสะสมบริเวณใบหน้าเป็นฝ้าสีน้ำตาล เรียกว่า melisma หรือ mask of pregnancy  โดยจะเห็นชัดขึ้นเมื่อถูกแดด (รูปที่ 5)

ผิวหนังลาย (striae gravidarum)

พบได้บ่อยมากกว่าครึ่งหนึ่งของสตรีตั้งครรภ์ มักเกิดบริเวณท้อง เต้านม ก้นและต้นขา ลักษณะเป็นแนวเส้นสีแดง และจะเปลี่ยนเป็นสีเงินจาง ๆ ตอนหลังคลอด เป็นลักษณะที่เรียกว่า ท้องลาย (stretch mark)  

ลักษณะอื่น ๆ เช่น Spider angioma เป็น ผิวที่นูนขึ้นมาคล้ายใยแมงมุม สีแดง มักเกิดบ่อยที่ใบหน้า แขน ขา หรือ palmar erythema เกิดได้ร้อยละ 50  ทั้งสองภาวะสัมพันธ์กับการที่มี estrogen สูงและหายได้เองหลังคลอด  นอกจากนี้การขยายของเส้นเลือดดำบริเวณขาร่วมกับ เส้นเลือด inferior vena cava ถูกกด ทำให้เกิด เส้นเลือดขอด และ ริดสีดวงทวารได้ง่าย  สิว จะเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีต่อมเหงื่อและต่อมไขมันบริเวณใบหน้าเพิ่มขึ้น

การเจริญของขนและผมจะมี follicles มากขึ้นในช่วง anagen phaseทำให้ผมหรือขนหนา มีปริมาณมากขึ้นตามที่ต่าง ๆ  และจะลดลงใน  telogen phase ช่วงหลังคลอด และจะกลับมาเป็นปกติใน 12 เดือน

Adapt 05a

(A)

Adapt 05b

(B)

รูปที่ 5  ภาพ A แสดง striae gravidarum และ ภาพ B แสดง melasma in pregnancy

(ที่มา http://www.aafp.org/afp/2007/0115/p211.html)

ระบบต่อมไร้ท่อ

ต่อมธัยรอยด์(4)

ในระหว่างตั้งครรภ์มักอยู่ในช่วง euthyroid state ถึงแม้ว่าต่อมธัยรอยด์จะโตขึ้นเล็กน้อยแต่ไม่เป็นคอพอก การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมนสรุปได้ดังนี้ (รูปที่ 6)

  • ในไตรมาสแรกรกสร้าง human chorionic gonadotropin(hCG) ที่มีโครงสร้างที่คล้ายกับ Thyrotropin จะไปกระตุ้นการหลั่ง  thyroxine(T4) และสร้าง free T4 เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในช่วงแรกและจะลดลงสัมพันธ์กับระดับ hCG ตามอายุครรภ์
  • T4 ที่เพิ่มขึ้นจะผ่านรกและไปพัฒนาระบบประสาทของทารกในครรภ์ ถ้ามีความผิดปกติของฮอร์โมนในช่วงนี้จะทำให้เกิดความผิดปกติของของทารกด้วย โดยทารกต้องอาศัยธัยรอยด์ฮอร์โมนจากมารดาเป็นหลักจนกว่าจะ สร้างเองได้ตอนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ 
  • estrogen กระตุ้นให้ตับสร้าง thyroxine-binding globulin(TBG) ส่งผลให้ระดับ total T4 และ total triiodothyronine(T3) เพิ่มขึ้นในไตรมาสแรกและจะสูงสุดช่วงกึ่งกลางการตั้งครรภ์  แต่โดยรวมระดับของ free T4 และ free T3 ที่เป็นตัวหลักในการทำงาน ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ  
  • thyroid-stimulating hormone (TSH) จะลดลงในไตรมาสแรกไม่นานและจะกลับมาเป็นปกติในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ และคงที่ไปตลอดการตั้งครรภ์
  • T4, Thyrotropin releasing hormone สามารถผ่านรกได้ แต่ TSH ไม่ผ่านรก
  • Iodine ผ่านรกได้ ถ้ามารดาได้รับ iodine ปริมาณมาก ทารกในครรภ์อาจเกิดคอพอก
  • ถ้าสตรีตั้งครรภ์ ได้รับ radioactive iodine หลังจากที่ต่อมธัยรอยด์สร้างฮอร์โมนได้แล้ว หรือหลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ อาจเกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ หรือ สติปัญญาบกพร่อง หรือสมาธิสั้นได้
  • ในระหว่างตั้งครรภ์ระดับ iodine จะลดลงจากการขับออกของไตที่ทำงานมากขึ้น และส่วนหนึ่งถูกส่งไปให้ทารกในครรภ์ทำให้มารดามีภาวะ iodine deficiency จะทำให้ต่อมธัยรอยด์โตขึ้นได้ถึงร้อยละ 25 ซึ่ง WHO แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับ Iodine เพิ่มจาก 100 mg/d เป็น 150-200 mg/d

Adapt 06 

รูปที่ 6 แสดงการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในระหว่างตั้งครรภ์(hCG=Human chorionic gonadotropin, T4= thyroxine, TBG=thyroxine-binding globulin, TSH=thyroid-stimulating hormone)(4)

ต่อมหมวกไต(1)

ขนาดและลักษณะสร้างของต่อมไม่เปลี่ยนแปลง แต่มีการสร้างฮอร์โมนเพิ่มขึ้น เอสโตรเจนจะกระตุ้นให้ตับสร้าง cortisol-binding globulin(CBG) ส่งผลให้ระดับ cortisol และ corticotropin (ACTH) เพิ่มสูงขึ้นตั้งแต่ไตรมาสแรก และจะสูงขึ้นถึง 2-3  เท่าตอนคลอด ระดับ aldosterone  และ deoxycorticosterone  ก็เพิ่มขึ้นด้วย แต่ dehydroepiandrosterone sulfate จะลดลงเพราะเปลี่ยนไปเป็น estrogen  ในระหว่างการตั้งครรภ์จะเกิดภาวะ “physiologic hypercorticolism” จากการเพิ่มขึ้นของ steroids ในระหว่างตั้งครรภ์

ต่อมใต้สมอง(4)

ต่อมจะมีขนาดใหญ่ขึ้น  โดยเฉพาะในส่วนหน้าของต่อมที่สร้าง prolactin หรือส่วนที่เป็น lactotroph จะมีปริมาตรเพิ่มขึ้นร้อยละ 36 ตอนครบกำหนด  prolactin จะเริ่มสร้างเมื่ออายุครรภ์ 5-8 สัปดาห์ และจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนถึง 10 เท่าเมื่อครบกำหนด แต่ถ้าไม่ได้ให้นมแม่หลังคลอด ระดับ prolactin จะลดลงสู่ปกติภายใน 3 เดือน ฮอร์โมนอื่น ๆ เช่น follicle-stimulating hormone(FSH) และ Luteinizing hormone(LH)  จะลดลงจนตรวจไม่พบเพราะถูกยับยั้งการสร้างจากระดับ estrogen progesterone และ inhibin ที่สูงจากการตั้งครรภ์

ฮอร์โมนที่สร้างจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง เช่น oxytocin เพิ่มจาก 10 pg/ml ในไตรมาสแรก เป็น 75  pg/ml ตอนคลอด  และ arginine vasopressin (AVP) เพิ่มขึ้น ซึ่งจะไปมีผลต่อ osmoregulation ของร่างกาย

ระบบเมตาบอลิซึม สารน้ำและอิเลคโตรไลท์(4)

คาร์โบไฮเดรต         

มีการเปลี่ยนแปลงค่อนข้างชัด จะอยู่ในภาวะ “diabetogenic effect” มีการตอบสนองต่อ insulin ของเนื้อเยื่อต่าง ๆลดลง(insulin resistance)  ปริมาณ insulin เพิ่มขึ้น (hyperinsulinemia) ทำให้ระดับน้ำตาลเพิ่มขึ้น (hyperglycemia)

  • Insulin resistance เป็นผลจาก human placental lactogen (HPL) ที่สร้างจากรกทำให้เนื้อเยื่อตอบสนองต่อการทำงานของ insulin ลดลง โดยเริ่มสร้างตั้งแต่อายุครรภ์  8   สัปดาห์ จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และสูงสุดช่วง 24-28 สัปดาห์ ในช่วงนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes milletus) progesterone และ estrogen ก็อาจทำให้เกิด insulin resistance ได้เช้นกัน
  • การตั้งครรภ์มีผลต่อระดับน้ำตาลในแต่ละช่วงไม่เหมือนกัน แต่พบว่าส่วนใหญ่เป็น  fasting hypoglycemia และ postprandial hyperglycemia

ไขมัน (รูปที่ 7)

  • ช่วงแรกของการตั้งครรภ์จะมีการสะสมของไขมันในเนื้อเยื่อเพิ่มมากขึ้น แต่ในช่วงหลังการแตกตัวของไขมัน(lipolysis)จะเด่นกว่า มักเกิดจาก fasting hypoglycemia  
  • ในภาวะที่ระดับน้ำตาลต่ำ พลังงานส่วนใหญ่มาจาก free fatty acid, triglyceride และ cholesterol เรียกว่า accelerated starvation 
  • ระดับTriglyceride เพิ่มขึ้น 2-3 เท่าของคนปกติ อาจสูงถึง 200-300 mg/dl และกลับสู่ระดับปกติภายใน 8 สัปดาห์หลังคลอด
  • ระดับTotal cholesterol และ Low density lipoproteins (LDL) เพิ่มขึ้นร้อยละ 50  เพื่อใช้ในการกระบวนการ steroidogenesis ของรก โดย LDL จะเพิ่มขึ้นสูงสุดตอน 36 สัปดาห์
  • High density lipoproteins (HDL) เริ่มสูงขึ่นในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ โดยสูงสุดที่ 25 สัปดาห์ และ ลดลงในครึ่งหลังที่ 32 สัปดาห์

Adapt 07

รูปที่ 7 แสดงระดับของ Triglycerides และ cholesterol ในระหว่างตั้งครรภ์ (HDL, High-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; VLDL, very-low-density lipoprotein.)(4)

โปรตีน

ควรได้รับโปรตีนเพิ่มอย่างน้อย 1 kg   โดยที่ 500 mgจะไปยังทารกและรก ที่เหลือไปมดลูก เต้านม เป็นต้น

สารน้ำ

          ในช่วงตั้งครรภ์น้ำในร่างกายเพิ่มขึ้นประมาณ 6.5-8.5 ลิตร  โดยจะเป็นส่วนประกอบของการตั้งครรภ์ ทารก รกและน้ำคร่ำ ประมาณ 3.5 ลิตร  การที่มีสารน้ำเพิ่มขึ้นเกิดจาก osmoregulation และ renin-angiotensin ทำให้การดูดซึมกลับของเกลือโซเดียมและน้ำมากขึ้น น้ำในร่างกายจึงเกินเรื้อรัง อาจทำให้บวมได้ในช่วงใกล้คลอด

อิเลคโตรไลท์

          ร่างกายจะมีภาวะ respiratory alkalosis จากภาวะ hyperventilation ซึ่งเป็นผลของ progesterone  ระดับ PCO2 ในร่างต่ำ ทำให้ bicarbonate ลดลง  pH ของเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งไปกระตุ้นการเพิ่ม 2,3 diphosphoglycerate ในเม็ดเลือดแดง ทำให้ oxygen dissociation curve เคลื่อนไปทางขวา เพิ่มการปล่อยออกซิเจนให้แก่ทารกง่ายขึ้น

สรุป

ระบบต่าง ๆ มีการเปลี่ยนแปลงที่คล้ายคลึงกัน ทั้งนี้เป็นผลจากฮอร์โมนที่สร้างในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งที่สำคัญได้แก่ estrogen และ progesterone ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังที่ได้กล่าวมา ทั้งนี้ถ้าเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น จะสามารถทำให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์มีคุณภาพ และเฝ้าระวัง ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Beckmann CRB, American College of Obstetrics and Gynecology. Obstetrics and Gynecology. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
  2. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology 11/e. McGraw-Hill Companies,Incorporated; 2012.
  3. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetrics: 23rd Edition. McGraw-Hill Education; 2009.
  4. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier Health Sciences; 2012.