|
Prepared by...
Virat Sirisanthana, M.D. * |
||
|
* Department of Pediatrics,
Chiang Mai University
|
|
คัดลอกจากบทความเรื่อง โรคติดเชื้อ Pneumocystis carinii
ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี โดย วิรัต ศิริสันธนะ
ในวารสารกุมารเวชศาสตร์ 2538 ปีที่ 34 ฉบับที่ 3 กค. - กย. หน้า186-193. (ปรับปรุงเพิ่มเติมเรื่องการป้องกันตามเอกสารอ้างอิงที่เพิ่มเติม 13A มีค 39) |
||
|
โรคติดเชื้อ Pneumocystis carinii ในเด็กติดเชื้อเอชไอวี
|
||
|
วิรัต ศิริสันธนะ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ |
||
|
บทนำ
|
||
|
โรคติดเชื้อเอชไอวี (Human
immunodeficiency virus, HIV) กำลังเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขของ
ประเทศไทยทำให้เชื้อ Pneunocystis carinii มีบทบาทสำคัญมากขึ้นตามลำดับ Pneunocystis carinii เป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดโรคติดเชื้อทุติยภูมิในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีได้บ่อย จุดเริ่มต้นของการค้นหาสาเหตุของ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์ก็เนื่องจากการที่มีการพบโรค Pneunocystis carinii pneumonia (PCP) เพิ่มขึ้นอย่างมากในคนหนุ่มๆในสมัย ค.ศ. 1980. ปกติเชื้อ Pneunocystis carinii จะก่อเกิดโรคในคนที่มี ภูมิคุ้มกันเสีย ทำให้มีการค้นคว้ากันต่อไปว่าคนหนุ่มๆที่เป็นโรค PCP มีเชื้ออะไรมาทำให้ภูมิคุ้มกันเสีย ในที่สุดก็ทราบว่าเป็นเชื้อไวรัสเอชไอวี ในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2535-2537 หญิงที่มาฝากครรภ์มีอัตราการติด เชื้อเอชไอวีร้อยละ 1-1.7 (R 1) เมื่อมีหญิงมีครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี จึงมีทารกได้รับเชื้อเอชไอวี และในที่สุดเด็กเหล่านี้ ก็มีอาการเจ็บป่วย ทำให้ปัจจุบันมีทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีและเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ด้วยเรื่องโรคติดเชื้อ ทุติยภูมิ มีเป็นจำนวนที่สูงขึ้นอย่างมาก โรคติดเชื้อทุติยภูมิ ที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวีคือ Pneunocystis carinii pneumonia (R 2,3) |
||
|
เชื้อที่เป็นสาเหตุ (Organism)
|
||
|
เชื้อ Pneunocystis carinii
เป็นเชื้อที่ถูกจัดไว้ในกลุ่มพยาธิ เชื้อนี้มีคุณสมบัติหลายอย่างคล้ายมาทางเชื้อรา
เช่น ลักษณะของ DNA, ส่วนประกอบของผนังเซลล์ แต่ยาต้านเชื้อรา เช่น amphotericin
B, ketoconazol, nystatin,
5-flucytocine ไม่มีฤทธิ์ต่อเชื้อนี้ ถ้าดูจากรูปร่าง Pneunocystis carinii จะคล้ายกับกลุ่มพยาธิ protozoa และยาที่ใช้สำหรับ protozoa เช่น pentamidine, trimethoprim/sulfamethoxazole, fansida, clindamycin-primaquine, atovaquone ก็มีผลต่อเชื้อนี้ Pneunocystis carinii มีวงจรชีวิตอยู่ในลักษณะของ cyst และ trophozoite. ในปอดของผู้ป่วยด้วยโรคนนี้ จะพบได้ทั้ง cyst และ trophozoite แต่จะพบ trophozoite ในปริมาณที่มากกว่า. Cyst มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 5-8 ไมครอน ประกอบต้วยผนังหนา cyst มีรูปร่างกลม รูปถ้วย หรือรูป ดวงจันทร์ครึ่งซีก ภายใน cyst มี sporozoites มากถึง 8 เซลล์. การย้อม cyst ถ้าใช้ toluidine blue O, methenamine silver nitrate (Grocott-Gomori), หรือ Gram-Weigert จะติดสีที่ผนังของ cyst ถ้าใช้ย้อมด้วย Giemsa จะติด sporozoites. Trophozoite มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 2-5 ไมครอน รูปร่าง เปลี่ยนแปลงได้ มีผนังเซลล์ที่บาง เมื่อย้อมด้วยสี Giemsa จะติด cytoplasm เป็นสีม่วงอ่อน มี nucleus ติดสีแดงม่วงอยู่ภายใน |
||
|
การติดต่อ (Transmission-epidemiology)
|
||
| เชื่อกันว่า
Pneunocystis carinii เข้าสู่คนทางระบบการหายใจ เมื่อเข้าไปในคนปกติ ไม่แต่อาจอาศัญอยู่ใน คนคนนั้นไปตลอด คนที่มีภูมิคุ้มกันโรคเสีย โดยเฉพาะภูมิคุ้มกันโรคที่ต้องพึ่งเซลล์ (cell-mediated immunity) เชื้อนี้จะก่อให้เกิดโรคได้ Pneunocystis carinii พบได้ในสัตวหลายชนิดเช่น สุนัข แมว แพะ แกะ ลิง สัตว์แทะต่างๆ (R 4,5) มีหลักฐานแสดงว่าร้อยละ 65 ถึง 100 ของคนได้รับเชื้อนี้ตั้งแต่อายุ 2 - 4 ขวบ(R 6,7) PCP เป็นโรคติดเชื้อ ทุติยภูมิ ที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มีโรคติดเชื้อทุติยภูมิ คือพบได้ถึงร้อยละ 32(R 3) ในประเทศไทย และพบถึงร้อยละ 18-53 ในการรายงานจากประเทศอื่นๆ(R 8) อัตราส่วนที่แตกต่างกันนี้ขึ้นกับการรวบรวมผู้ป่วยในแต่ละรายงานถ้าเป็นรายงานที่รวบรวมแต่ผู้ป่วยที่มีอาการมาก หรือเป็นเอดส์แล้วก็จะมีอัตราที่สูง ถ้าเป็นรายงานที่รวบรวมผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี ทั้งหมดทั้งที่มีอาการน้อยและมากก็ จะพบในอัตราที่น้อยลงมา นอกจากนั้นยังขึ้นอยู่กับการให้ยาป้องกันโรค PCP รายงานในระยะหลังๆ ที่ผู้ป่วยได้ยาป้องกัน ก็จะพบในอัตราที่ลดลง การศึกษาในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นผู้ใหญ่ พบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PCP คือการที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีจำนวนเซลล์ CD-4 ลดลงต่ำกว่า 200 เซลล์/ลบมม. การศึกษาทำนองเดียวกันนี้ ในเด็กยังสรุปได้ไม่แน่ชัด อย่างไรก็ตามอาศัยความรู้จากเด็กลิวคีเมียที่ใช้ trimethoprim + sulfamethoxazole พบว่าสามารถป้องกันการเกิด PCP ได้ และต่อมาเมื่อทราบถึงค่าปกติของจำนวนเซลล์ CD-4 ในเด็ก จึงมีการแนะนำ การให้ยาป้องกันเชื้อนี้ในเด็ก ดังจะได้กล่าวต่อไป |
| อาการและอาการแสดง (Clinical features) | ||
| ในผู้ป่วยทั่วไป
อาการแสดงของผู้ป่วยประกอบด้วย หายใจเร็ว หอบ ไอ และไข้ สำหรับผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มี การติดเชื้อ Pneunocystis carinii ที่พบที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้น โดยมากมีอายุอยู่ในช่วง 2 - 9 เดือน ผู้ป่วยมีอาการทางปอดแบบค่อยเป็นค่อยไป มีอาการหายใจเร็ว ไอเล็กน้อย ทำให้ดูดนมลำบาก มีไข้ต่ำๆ เมื่อเป็นมากขึ้น จะมีอาการหอบ เขียวและไข้สูงขึ้น ขณะที่พามาพบแพทย์ผู้ป่วยมักจะมีอาการทางระบบการหายใจดังกล่าวชัดเจน ผู้ป่วยเหล่านี้ถ้าอายุน้อย (2-4 เดือน) มักจะยังไม่มีอาการและอาการแสดงอื่นๆ ของการติดเชื้อเอชไอวีเช่นยังไม่มี ตับโตม้ามโต ยังไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต ยังไม่มีประวัติเจ็บป่วยบ่อยๆ. ในกรณีเช่นนี้ PCP เป็นโรคที่ทำให้แพทย์สงสัยว่า มีการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก |
||
|
ความรุนแรงของโรคแสดงได้ชัดเจนทาง blood
gas ของผู้ป่วย โดยมาก PaO2 มักจะต่ำกว่า 70 และ alveolar-arterial oxygen
gradient จะ > 30 มม.ปรอท, ระดับของ lactate dehydrogenase ในซีรั่มของผู้ป่วย
PCP จะสูง โดยมากสูงเกินกว่า 500 ยูนิต/ลิตร(R 3) ค่า lactate dehydrogenase
ในซีรั่มนี้ไม่จำเพาะสำหรับ PCP โรคเดียว |
||
|
|
| การวินิจฉัย (Diagnosis) | ||
|
1.
|
ในผู้ป่วยเด็กเล็ก อายุ 2-6 เดือนที่มาพบแพทย์ด้วยอาการหายใจเร็ว หอบ ไอ และ/หรือเขียว มีภาพถ่ายรังสีทรวงอก เป็น bilateral perihilar infiltrates และลุกลามเป็น bilateral diffuse interstitial และ alveolar infiltrates เมื่อตรวจพบมีหลักฐานการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วย (เช่นมีเอชไอวีแอนติบอดี้ ในซีรั่มของผู้ป่วยหรือมารดาผู้ป่วย) จะต้องนึกถึง PCP เป็นอันดับหนึ่ง เชื้ออื่นๆที่อาจทำให้เกิดปอดอักเสบรุนแรงได้เช่นนี้อีกได้แก่ cytomegalovirus3 | |
|
2.
|
ในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่อายุ 6 -18
เดือน ขณะที่มาพบแพทย์เพราะอาการปอดอักเสบรุนแรง มักจะมีอาการและ อาการแสดงอื่นๆของการติดเชื้อเอชไอวีแล้ว ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะมีลักษณะดังกล่าวมาแล้ว |
|
|
3.
|
ในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่อายุมากกว่า
18 เดือน ถ้าเด็กมีอาการของปอดอักเสบ โดยที่มีภาพถ่ายรังสีทรวงอก เป็น bilateral perihilar infiltrates และลุกลามเป็น bilateral diffuse interstitial และ alveolar infiltrates เชื้อ Pneunocystis carinii ยังคงเป็นเชื้อที่ก่อเกิดโรคในเด็กเหล่านี้ได้บ่อย แต่ในกรณีเด็กโตเช่นนี้จะต้องนึกถึง lymphoid interstitial pneumonitis ไว้ด้วย ในรายที่เป็น lymphoid interstitial pneumonitis โดยมากถ้าซักจากประวัติการเจ็บป่วยจะมีอาการทางปอดค่อยเป็นค่อยไปมานาน ในบางรายที่เป็นมานานจะมี clubbing ของนิ้วมือนิ้วเท้า ถ้าตรวจดูปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงจะพบมีภาวะ hypoxemia มากน้อย ตามรอยโรคในปอด ลักษณะของภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะเป็น reticulonodular infiltrates และ hilar node มักจะโต ในผู้ป่วยที่เป็นแต่ lymphoid interstitial pneumonitis จะไม่มีไข้ จากประสบการณ์ที่เชียงใหม่ ผู้ป่วยเอชไอวีที่มี lymphoid interstitial pneumonitis ขณะที่มาพบแพทย์ด้วยอาการทางปอดมักจะมีไข้ เพราะมีปอดอักเสบจากเชื้อโรคอื่นๆซ้ำเติมเช่น แบคทีเรีย (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae เป็นต้น), Pneunocystis carinii เมื่อรักษาภาวะการติดเชื้อในปอดหายแล้ว ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ยังคงเหลือรอยโรคของ lymphoid interstitial pneumonitis อยู่ การวินิจฉัยนอกจากอาศัยลักษณะทางคลินิกและ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกดังกล่าวแล้ว ระดับ lactate dehydrogenase ในซีรั่มของผู้ป่วยก็อาจช่วยในการวินิจฉัยได้ เพราะในผู้ป่วย PCP มักจะมีระดับสูงเกินกว่า 500 ยูนิต/ลิตร3 (ค่าปกติ 250 ยูนิต/ลิตร) ระดับ LDH ในซีรั่มของ ผู้ป่วย PCP ถึงจะไม่จำเพาะสำหรับโรคนี้แต่ในกรณีที่มีค่าสูงมากเช่นนี้มักจะพบได้บ่อยในผู้ป่วย PCP และจะแปรผันตรงตามความรุนแรงของอาการทางปอดได้เป็นอย่างดี(R 11) |
|
|
|
||
| การวินิจฉัยที่แน่นอนคือการย้อมหาเชื้อจาก | |
|
1.
|
ชิ้นเนื้อปอด โดยการทำ open lung biopsy หรือ tranbronchial lung biopsy เป็นวิธีที่ได้ผลแน่นอนที่สุด แต่ค่อยข้างยุ่งยากในเด็กเล็ก การทำ needle lung biopsy จะง่ายกว่าแต่ผลเสียจากการทำก็พบได้บ่อยเช่นกัน |
|
2.
|
เสมหะ การทำ bronchoalveolar larvage เอาของเหลวที่ได้ไปตรวจย้อมดูเชื้อ ช่วยในการวินิจฉัยได้มาก การทำวิธีนี้ต้องอาศัยเครื่องมือ bronchoscopy ต่อมามีผู้นำมาดัดแปลงทำ bronchoalveolar larvage โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือ bronchoscopy(R 12) การทำ bronchoalveolar lavage ในเด็กอายุน้อยมีภาวะแทรกซ้อนได้มาก ต้องกระทำด้วยความระมัดระวัง |
| การรักษา (Treatment) | ||
|
1.
|
ยาต้านเชื้อ Pneunocystis carinii ที่ใช้ได้ผลได้แก่ | |
|
1.1
|
trimethoprim + sulfamethoxazole (co-trimoxazole)
ให้ในขนาด TMP 20 มก/กก/วัน SMX 100 มก/กก/วัน โดยให้หยดเข้าเส้นเลือดดำ หรือรับประทาน
แบ่งให้ทุก 6-8 ชม. ให้นาน 3 สัปดาห์ ในช่วงต้นของ การรักษาควรให้ในรูปแบบหยดเข้าเส้น เมื่อผู้ป่วยรับประทานได้จึงต่อด้วยยารูปแบบรับประทาน (ขนาดของยาที่ใช้รูปแบบฉีดและรับประทานเท่ากัน) ผลข้างเคียงของยา trimethoprim + sulfamethoxazole พบในเด็กน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ที่พบได้บ่อย ที่สุดคือ ผื่นแดง ถ้าเป็นไม่มากและยังจำเป็นต้องใช้ยาต่อก็อาจให้ต่อไปได้ ผื่นจะหายได้ ในกรณีใช้ยา เพื่อป้องกันก็อาจหยุดยาไปชั่วคราวแล้วกลับมาใช้ยาใหม่ได้ ส่วนพิษข้างเคียงอื่นที่รุนแรง ได้แก่ ผื่นลมพิษ Stevens-Johnson syndrome ต้องหยุดยา นอกจากนั้นพิษข้างเคียงอื่นๆที่พบได้ไม่บ่อยได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ ท้องเสีย ผลข้างเคียงของยานี้มักเกิดในสัปดาห์ที่สอง |
|
|
1.2
|
pentamidine isothionate ในขนาด 3 - 4 มก./กก./วัน โดยผสมยากับ dextrose in water 100-150 มล. หยดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆใช้เวลาประมาณ 60 นาที ให้วันละครั้ง ให้นาน 3 สัปดาห์ ผลข้างเคียงของยาพบได้บ่อย พบได้ถึงร้อยละ 10-50 จึงไม่นิยมใช้เป็นยาตัวแรก ใช้เมื่อผู้ป่วยแพ้ยา trimethoprim + sulfamethoxazole หรือรักษาด้วยยา trimethoprim + sulfamethoxazole นาน 5 - 7 วันแล้วยังไม่ดีขึ้น ผลข้างเคียงเหล่านี้ได้แก่ พิษต่อไต hypoglycemia, hyperglycemia, เม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ และ hypotension ผลข้างเคียงเหล่านี้มักเกิดในสัปดาห์ที่สอง | |
|
1.3
|
atovaquone (hydroxynaphtho-quinone)
เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่องค์การอาหารและยาของประเทศ สหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้ได้ ยานี้เป็นยาชนิดรับประทาน ใช้ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ที่เป็น PCP ที่ไม่รุนแรง การศึกษาการให้ยานี้ในเด็กยังอยู่ในระยะดำเนินการ |
|
|
1.4
|
ยาตัวอื่นๆ ที่อยู่ในขั้นทดลองใช้ ได้แก่ dapsone+trimethoprim, trimetrexate+folinic acid, pyremethamine+sulfadoxine และ clindamycin+primaquine | |
|
2.
|
การใช้ corticosteroids ปัจจุบันการใช้ corticosteroids
ในผู้ป่วย PCP เป็นที่ยอมรับกันแล้ว ข้อบ่งชี้ในการให้คือ
การที่ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงตลอดจนมีภาพถ่ายรังสีทรวงอกบ่งชี้การติดเชื้อ PCP ชนิดที่มีอาการมาก ปานกลางถึงรุนแรง โดยมี PaO2 < 70 มม.ปรอท หรือมี arterial-alveolar gradient > 35 มม.ปรอท ขนาดที่ใช้คือ methylprednisolone ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละ 3-4 ครั้ง หรือ prednisolone แบบรับประทาน วันละ 2 ครั้ง ยาทั้งสองนี้ให้ในขนาดที่เท่ากันคือ 2 มก./กก./วัน ในวันที่ 1 - 5 ให้ 1 มก./กก./วัน ในวันที่ 6 - 10 และให้ 0.5 มก./กก./วัน ในวันที่ 11 - 21 |
|
|
3.
|
การให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยทางการหายใจ
ผู้ป่วยเด็กที่เป็น PCP ที่มีอาการมากโดยมาก ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ช่วยในระยะ 5 - 7 วันแรกของการรักษา การตอบสนองต่อการรักษา PCP ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีค่อนข้างช้า มักใช้เวลา 5-7 วัน การดูแลให้ความช่วยเหลือทางการหายใจในช่วงต้นจึงเป็นเรื่องที่สำคัญที่สุด การพิจารณาว่า เชื้อดื้อ ต่อยาที่ให้หรือไม่ต้องใช้เวลารักษาด้วยยานั้นๆ 5-7 วันก่อนจึงจะเปลี่ยนยา ผลของการรักษา ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ผลของการรักษาที่ภาควิชากุมารโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในช่วงเวลาปีพ.ศ. 2532 - 2535 พบผู้ป่วยเสียชีวิตถึงร้อยละ 72 3 ส่วนรายงานจากต่างประเทศ อัตราตายมีต่างๆ กันตั้งแต่ร้อยละ 35, 50, และ 70 (R 13-15) การศึกษาในผู้ใหญ่พบว่าหลังการรักษา PCP จนครบ 3 สัปดาห์แล้ว ยังอาจพบเชื้อ Pneumocystis carinii อาศัยอยู่ในระบบทางเดินหายใจได้ถึงร้อยละ 6510 โดยไม่ได้ก่อเกิด อาการของโรค PCP อีกในช่วงนั้น แต่ต่อมาถ้าไม่ได้ให้ยาป้องกันโอกาสกลับมาเป็น PCP จะสูงมาก ดังนั้นผู้ป่วย PCP ทุกรายที่ได้รับการรักษาจนครบ 3 สัปดาห์แล้วจึงต้องได้รับยาป้องกัน PCP ไปตลอด |
|
| การป้องกัน (Prevention) | ||
| เนื่องจาก
PCP เป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งผู้ใหญ่และเด็กที่มีเซล์
CD4 ต่ำ และ เกิดเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่เคยเป็นแล้ว ดังนั้นศูนย์ควบคุมโรคของประเทศสหรัฐอเมริกาจึงแนะนำให้ยาป้องกันโรคนี้ ในกรณีต่อไปนี้ (R 13, 13A) |
||
|
1.
|
ผู้ที่เคยเป็น PCP แล้ว หลังจากรักษาครบ 3 สัปดาห์ ให้ยาแบบป้องกันต่อไปเรื่อยๆ | |
|
2.
|
เด็กที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีขณะมีอายุ 4-6 สัปดาห์ ให้เริ่มรับประทานยาป้องกัน การติดเชื้อ Pneumocystis carinii ไปจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าเด็กนั้นไม่ติดเชื้อเอชไอวี จึงหยุดให้ยา ถ้าไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าเด็กติดเชื้อหรือไม่ควรให้ยาป้องกันไปจนกว่าเด็กจะอายุ 12 เดือน | |
|
3.
|
เด็กติดเชื้อเอชไอวีที่อายุ 12 เดือนขึ้นไปที่มีจำนวนเซลล์ CD4 น้อยกว่าค่าที่แนะนำไว้ตามอายุ ดังต่อไปนี้ | |
| อายุ | CD4 count ( เซลล์/ลบ.มม.) |
| 12 - 24 เดือน | < 750 |
| 24 - 72 เดือน | < 500 |
| มากกว่า 6 ปี | < 200 |
| หรือ มีจำนวน CD4 เซลล์น้อยกว่าร้อยละ 20 ของจำนวนเซลล์ลิมโฟไซท์ในเลือด | ||
| สำหรับในประเทศไทยโรค
Pneumocystis carinii pneumonia เป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยเด็กต้องมารับการรักษา ในโรงพยาบาล มากที่สุด 3 เช่นเดียวกับที่มีรายงานจากประเทศอื่นๆ และเป็นโรคที่พบได้บ่อยในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 12 เดือน ประกอบกับในโรงพยาบาลทั่วไปการวินิฉัยโรคนี้ที่แน่นอนทำได้ยาก การตรวจนับเซลล์ CD4 ทำได้ยาก และไม่อาจตรวจหาหลักฐานการติดเชื้อเอชไอวีที่แน่นอนในเด็กอายุน้อยกว่า 18 เดือนได้ (คือไม่อาจทำ HIV culture, HIV polymerase chain reaction, HIV p24 antigen detection ได้) ผู้เขียนมีความเห็นว่าควรพิจารณา ให้ยาป้องกันในเด็กที่ |
|
|
1.
|
เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pneumocystis
carinii pneumonia ถึงจะไม่ได้มีการพิสูจน์โดยการพบเชื้อ ในเสมหะหรือในการทำ lung biopsy แต่ถ้าลักษณะทางคลีนิกเหมือน มีผลการฉายภาพรังสีของปอดเหมือน ก็น่าจะอนุโลมให้เป็น Pneumocystis carinii pneumonia และให้ยาป้องกันหลังจากรักษาครบแล้ว |
|
2.
|
เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกคน (เพราะยังไม่สามารถทราบได้ว่าเด็กติดเชื้อหรือไม่
ถ้าจะรอจนเด็ก |
|
3.
|
ขณะมาพบแพทย์เด็กมีหลักฐานการติดเชื้อเอชไอวีที่แน่นอนและมีอาการหรืออาการแสดงของโรคใน
catagory C (AIDS indicative diseases) ชัดเจนแล้ว |
|
|
|
| ยาที่ใช้ในการป้องกันคือ | ||
|
1.
|
Trimethoprim/sulfamethoxazole (cotrimoxazole)
โดยใช้ยาขนาด 5 มก./กก./วัน ของ trimethoprim แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง ให้กิน 3 วันต่อสัปดาห์ (จันทร์,อังคาร,พุธ หรือ จันทร์,พุธ,ศุกร์) |
|
|
2.
|
ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา Trimethoprim/sulfamethoxazole
ชนิดรุนแรง (ถ้าอาการแพ้คือผื่นแดง ให้หยุดยา 7 วัน แล้วกลัมมารับประทานใหม่ได้) อาจใช้ |
|
|
-
|
pentamidine แบบสูดซึ่งจะใช้ได้เมื่อเด็กโตพอที่จะให้ความร่วมมือ
หรือ
|
|
|
-
|
pentamidine แบบฉีดเข้าเส้น ให้ในขนาด 4 มก./กก. ให้ 1 -
2 ครั้งต่อเดือน หรือ
|
|
|
-
|
dapsone 1มก./กก./วัน ให้รับประทานวันละครั้ง (กำลังอยู่ในขั้นทดลองในต่างประเทศ)
|
|
| เอกสารอ้างอิง | ||
|
1.
|
กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ประเทศไทย รายงานการเฝ้าระวังโรคประจำสัปดาห์ 1994;25:737-758. |
|
|
2.
|
วิรัต ศิริสันธนะ, นันทพร
เล้าประเสริฐ, แรกขวัญ สิทธิวางค์กูล, เด็กป่วยจาการติดเชื้อ HIV จากมารดาที่เข้ามา รับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่, วารสารกุมารเวชศาสตร์, พ.ศ. 2536 เมษายน-มิถุนายน;32: 95-102. |
|
|
3.
|
วิรัต ศิริสันธนะ, แรกขวัญ
สิทธิวางค์กูล. โรคติดเชื้อทุติยภูมิในเด็กติดเชื้อเอชไอวี. วารสารกุมารเวชศาสตร์,
พ.ศ. 2537;33:201-212. |
|
|
4.
|
Dutz W. Pneunocystis carinii pneumonia. Pathol Annu 1970;5:309-341. | |
|
5.
|
Hughes WT. Geographic
distribution. In Hughes WT, ed. Pneunocystis carinii pneumonitis. Boca Raton, FL: LRL Press, 1987. |
|
|
6.
|
Pifer LL, Hughes WT, Stagno
S, et al. Pneunocystis carinii infection: evidence for high prevalence in normal and immunosuppressed children. Pediatrics 1987;61:35-41. |
|
|
7. |
Meuwissen JH, Tauber I,
Leewenberg AD, et al. Parasitologic and serologic observations of infection with pneumocystis in humans. J Infect Dis 1977;136:43-9. |
|
|
8.
|
Hughes WT. Pneumocystis
carinii pneumonia. In: Pizzo PA, Wilfert CM, ed. Pediatric AIDS. Baltimore:Williams&Wilkins; 1994:405-418. |
|
|
9.
|
Wallace JM,Hannah JB.
Pulmonary disease at autopsy in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. WestJ Med 1988;149:167-171. |
|
|
10.
|
Leoung GS, Hopewell PC.
Pneunocystis carinii pneumonia: clinical presentation and diagnostic studies. In Cohen PT, Sande MA, Volberding PA, ed. The aids knowledge base. Little,Brown and Company, Boston, 1994. |
|
|
11.
|
Garay SM, Greene J. Prognostic
indicatiors in the initial presentation of Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 1989;95:769-72. |
|
|
12.
|
Amaro-Galvez R, Rao M,
Abadco D, Kravath RE, Steiner P. Nonbronchoscopic bronchoalveolar larvage in ventilated children with acquired immunodeficiency syndrom: a simple and effective diagnostic method for Pneumocystis carinii infection. Pediatr Infect Dis J 1991;10:473-475. |
|
|
13.
|
Centers for Disease Control:
Working group on PCP prohylaxis in children. Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for children infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1991,40(RR-2):1-13. |
|
|
13A.
|
Centers for Disease Control:
1995 Revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for children infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995;44(No. RR-4):1-10. |
|
|
14.
|
Connor E, Bagarazzi M, McsherryG, et al. clinical and laboratory correlates of Pneumocystis carinii pneumonia in chliren infected with HIV. JAMA 1991;265:1693-7 | |
|
15.
|
Bye MR, Bernstein LJ,
Glaser J, Kleid D. Pneumocystis carinii pneumonia in young children with AIDS. Pediatr Pulmonol 1990;9:251-3. |
|