บทที่ 20
ONCOLOGIC EMERGENCIES

Metabolic and Endocrine Emergencies
Oncologic Emergencies in Different regions

ขณะนี้ผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งมีโอกาสรอดชีวิตมากยิ่งขึ้น เพราะมีวิธีรักษาที่เหมาะสม มียาเคมีบำบัดจำนวนมากที่มีประสิทธิภาพสูงและมีการรักษาประคับประคองที่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาภาวะฉุกเฉินที่อาจจะเกิดจากโรคมะเร็งเอง หรือเป็นผลจากการรักษา ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่
1. ภาวะฉุกเฉินด้าน metabolic และ endocrine
2. มีก้อนไปอุดตันหรือกดเบียดอวัยวะในส่วนต่างๆ ของร่างกาย
3. ภาวะฉุกเฉินทางโลหิตวิทยา เนื่องจากมีเซลล์เม็ดเลือดลดลง
1. METABOLIC AND ENDOCRINE EMERGENCIES (1-3)
   1.1 Hyperleukocytosis (4)
ภาวะนี้หมายถึงมีจำนวน WBC เกิน 100,000/cu.mm. ทำให้เลือดมีความหนืด (blood viscosity) เพิ่มขึ้น เซลล์พวกนี้จะเกาะกลุ่มอุดตันหลอดเลือดขนาดเล็ก ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและเลือดออก พบในผู้ป่วย CML เกือบทุกราย 9-13% ของเด็กที่เป็น ALL และ 5-22% ของเด็กที่เป็น ANLL
ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตเนื่องจากหลอดเลือดอุดตันหรือเลือดออกในสมอง ในปอด และอาจจะทำให้เกิดภาวะ tumor lysis syndrome โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามี WBC สูงเกิน 300,000/cu.mm. ภาวะเลือดออกและ leukostasis พบในผู้ป่วย ANLL มากกว่าผู้ป่วย ALL เพราะ myeloblast มีขนาดใหญ่กว่า มีโอกาสอุดตันหลอดเลือดได้มากกว่า แต่ภาวะ Tumor lysis syndrome เกือบทุกรายเกิดในผู้ป่วย ALL เพราะมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงกว่าและถูกทำลายด้วยยาเคมีบำบัดได้เป็นจำนวนมากอย่างรวดเร็ว

อาการทางคลีนิก ประกอบด้วย
   1. อาการทางสมอง เช่น ตาพร่า มึนงง ไม่ค่อยรู้ตัว มีความดันในสมองเพิ่มขึ้น ตรวจพบ papilledema หรือตรวจ CT scan พบจุดเลือดออก
   2. อาการทางปอด blast cells ที่อุดตันอย่ในหลอดเลือดและเนื้อปอดเมื่อแตกทำลายจะปล่อยสารประกอบภายในเซลล์ออกมาทำอันตรายต่อ alveoli ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่เรียกว่า Leukemic cell lysis pneumonopathy (5) ร่างกายเกิดภาวะ hypoxia และ respiratory distress
   3. อาการของระบบปัสสาวะ มีปัสสาวะน้อยลงหรือ priapism
การรักษาประกอบด้วย การทำให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะมากพอและมีฤทธิ์เป็นด่าง เพื่อช่วยขับถ่าย uric acid ให้ allopurinol ลดการสร้าง uric acid และลดจำนวนเม็ดเลือดขาวด้วยการให้ยาเคมีบำบัด และการทำ plasmapheresis เติมเกร็ดเลือดให้ถ้ามีระดับต่ำกว่า 20,000/cu.mm.
1.2 Tumor Lysis Syndrome (6)
กลุ่มอาการนี้ส่วนใหญ่เกิดในผู้ป่วยที่เป็น B หรือ T cell leukemia และ lymphoma ที่มีเซลล์มะเร็งจำนวนมากและเซลล์แบ่งตัวรวดเร็ว เช่น Burkitt's lymphoma ประมาณ 1-5 วันหลังเริ่มให้เคมีบำบัด blast cells แตกทำลายอย่างรวดเร็ว ปล่อยสารประกอบต่างๆ ภายในเซลล์ เช่น K+, phosphorus และ nucleic acids (ซึ่งสุดท้ายถูกเปลี่ยนเป็น uric acid) ทำให้เกิด metabolic triads ประกอบด้วย hyperuricemia, hyperkalemia และ hyperphosphatemia (กับ hypocalcemia) (7) ถ้าไม่ป้องกันหรือรักษาภาวะผิดปกติเหล่านี้ ผู้ป่วยจะเกิดอาการทางคลีนิกของ Tumor lysis syndrome ได้แก่ cardiac arrhythmia, ไตวาย, ชัก, DIC, หมดสติ และเสียชีวิต
วิธีป้องกันคือ
   1. ลดการสร้าง uric acid ด้วยการให้ allopurinol
   2. เพิ่มการขับถ่าย uric acid ทางปัสสาวะด้วยการให้น้ำแก่ผู้ป่วยให้มากพอ มีปัสสาวะอย่างน้อย 100 ml/M2/ชั่วโมง ให้ sodium bicarbonate ทำให้ urine pH อยู่ระหว่าง 7.0-7.5
   3. เริ่มให้เคมีบำบัดเมื่อมีระดับ serum uric acid ต่ำกว่า 7 mg/dl และ urine pH 7.0-75.
   4. แต่ถ้าผู้ป่วยเกิดอาการ renal failure ต้องทำ hemodialysis
1.3 Hypercalcemia (3,6)
ระดับ serum calcium ปกติอยู่ระหว่าง 9.0-10.5 mg/dl ถ้าสูงเกิน 12.0 g/dl มักจะทำให้เกิดอาการทางคลีนิก แต่ถ้าสูงเกิน 20 g/dl ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิต ภาวะนี้อาจจะเกิดจากสาเหตุใหญ่ 3 ประการ ได้แก่
   1. Osteolytic tumor ของกระดูก เช่น ในผู้ป่วย neuroblastoma, acute lymphoblastic leukemia, non-Hodgkin's lymphoma
   2. มีการสลาย calcium จากกระดูก เนื่องจากมะเร็งชนิดต่างๆ สร้าง humoral factors (parathyroid hormone, prostaglandins, epidermal growth factor) ออกฤทธิ์ที่กระดูก
   3. immobilization นอนอยู่กับที่เป็นเวลานาน
ลักษณะทางคลีนิกที่พบบ่อยได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก เมื่อระดับ serum calcium สูงขึ้นจะเกิดอาการอ่อนเพลีย หัวใจเต้นช้า ไตทำงานผิดปกติ จนกระทั่งเกิด arrhythmia, DIC, เบาจืด, แผลในกระเพาะอาหารและหมดสติ
วิธีรักษาประกอบด้วย
   1. ให้น้ำและแก้ปัญหาระดับ electrolytes ที่ผิดปกติ
   2. เพิ่มการขับถ่าย calcium ด้วยการให้น้ำเกลือและยา furosemide
   3. ลดการสลาย calcium จากกระดูกด้วย
      ก. รักษาโรคมะเร็งที่เป็นต้นเหตุ
      ข. Predmisolone 1 mg/Kg/วัน
      ค. Calcitonin 0.5-1.0 units/Kg ทุก 12 ชั่วโมง
      ง. Mithramycin (plicamycin) 10-25 mg/Kg/วัน นาน 2-4 วัน
   4. ลดการดูดซึม calcium ด้วยการให้ sodium phosphate 10-20 mg/kg ทุก 8-12 ชั่วโมงทางปาก
   5. ถ้ารักษาไม่ได้ผล ต้องทำ peritoneal dialysis หรือ hemodialysis ช่วย
1.4 Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH) (1-3,6)
เป็นภาวะที่เกิดจากต่อม pituitary ปล่อย antidiuretic hormone (ADH) ออกมาเป็นจำนวนมากตลอดเวลา ทำให้เกิด water intoxicaton และ hypoosmolality ปัสสาวะเข้มข้นทั้งๆ ที่เลือดมี osmolality ต่ำ อาจจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในสมอง, Hodgkin's disease, non-Hodgkin's lymphoma, leukemias และผลจากการใช้เคมีบำบัด เช่น vincristine หรือ cyclophosphamide
ลักษณะทางคลีนิกส่วนใหญ่เป็นอาการทางประสาท เช่น อ่อนเพลีย ซึม มึนงง ชักและหมดสติ ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ
   - serum hypoosmolality (ต่ำกว่า 280 m Osm/L)
   - hyponatremia (Na ต่ำกว่า 135 mEq/L)
   - urine specific gravity สูงขึ้น
   - renal และ adrenal function ปกติ
การรักษาประกอบด้วย
   1. Fluid restriction สำคัญที่สุด ให้ร่างกายได้รับน้ำเท่ากับ insensible loss (50 ml/M2/24 ชั่วโมง) + ปริมาณปัสสาวะและการเสียน้ำทางอื่น
   2. IV. fluid ที่ให้ผู้ป่วย ควรเป็น normal saline
   3. ถ้าผู้ปวยมีอาการชักหรือหมดสติ ควรรักษาด้วย hypertonic (3%) saline ในขนาด 150 ml/M2 ในเวลา 1 ชั่วโมง และขับปัสสาวะด้วย furosemide 1 mg/Kg ต้องระวังไม่ให้ระดับ sodium เปลี่ยนแปลงมากกว่า 2 mEq/L/ชั่วโมง เพราะถ้าแก้ไขเร็วเกินไปอาจจะทำให้เกิดอาการทางสมองมากขึ้น จนอาจเสียชีวิต
   4. รักษาโรคมะเร็งที่เป็นสาเหตุของ SIADH
2. ONCOLOGIC EMERGENCIES IN DIFFERENT REGIONS
   2.1 Thoracic Emergenices (1-3,8)
ภาวะฉุกเฉินในทรวงอกของผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็ง มักจะเกิดจากการกดเบียดอวัยวะสำคัญ ทำให้เสียประสิทธิภาพในการทำงาน ภาวะฉุกเฉินที่สำคัญของบริเวณนี้ ได้แก่
      2.1.1 Superior vena cava syndrome (SVCS) และ Superior mediastinal syndrome (SMS) คำว่า SVCS หมายถึง กลุ่มอาการที่เกิดจากหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ในทรวงอกถูกกดทำให้เลือดดำกลับเข้าหัวใจไม่สะดวก ความดันในสมองเพิ่มขึ้นด้วย ส่วน SMS นั้นหมายถึง SVCS ที่ท่อลม trachea ถูกกดด้วย ผู้ป่วยเด็กมักจะมี SVCS และ SMS เกิดร่วมกัน เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้การรักษาทันที
โรคมะเร็งที่เป็นสาเหตุสำคัญได้แก่ non-Hodgkin's lymphoma (NHL) ซึ่งพบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยเหล่านี้ รองลงไปเป็น Hodgkin's disease (HD) ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น teratoma พบน้อยมาก
อาการทางคลีนิกของผู้ป่วย ประกอบด้วย
- หน้าบวม แดง มี cyanosis ของหน้า ลำคอ และแขน
- เส้นเลือดดำที่คอ และทรวงอกโป่งพอง
- อาการระบบประสาท ที่เรียกว่า "Wet brain syndrome" คือ ปวดศีรษะ ไม่ค่อยรู้สึกตัว ตามองไม่ชัด ซึม เป็นลมหน้ามืด ชักกระตุก
- อาการที่เกิดจากท่อลมตีบ เช่น เสียงแหบ หายใจลำบาก wheezing, stridor และเจ็บหน้าอก
อาการเหล่านี้มักจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว การวินิจฉัยด้วย chest film อาจพบ mediastinal mass หรือมี pleural กับ pericardial effusion ร่วมด้วย การตรวจ CBC และไขกระดูก รวมทั้งทำ open หรือ needle biopsy มักจะทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องและปลอดภัย การตรวจด้วย chest CT scan มีประโยชน์ในการตรวจขนาดและตำแหน่งของก้อน แต่ต้องระวังอันตรายขณะทำการตรวจ
ถ้ายังไม่ทราบชนิดของก้อนมะเร็ง ควรให้รังสีรักษา และ prednisolone 40 mg/M2/วัน แบ่งเป็น 4 doses ช่วยลดอาการบวมของก้อนมะเร็งขณะได้รับรังสีรักษา เมื่อทราบชนิดของก้อนมะเร็งจากการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ควรเริ่มการรักษาที่เหมาะสมกับมะเร็งชนิดนั้นทันที
      2.1.2 Pleural effusion พบได้บ่อยในมะเร็งชนิด NHL, HD, osteogenic sarcoma, neuroblastoma, soft-tissue sarcoma และ Wilms' tumor ผู้ป่วยมีอาการไอ หายใจลำบาก และเจ็บหน้าอก ตรวจด้วย chest film พบลักษณะทึบแสง เจาะได้น้ำในช่องปอด ควรนำไปตรวจทางพยาธิวิทยา ภูมิคุ้มกันวิทยาและเพาะเชื้อด้วย
การรักษาด้วยการเจาะเอาน้ำในช่องปอดออก (thoracentesis) ช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นในระยะสั้นๆ เมื่อทราบชนิดของมะเร็ง ควรให้เคมีบำบัดและการรักษาอื่นๆ ที่เหมาะสมโดยเร็ว
   2.2 Abdominal Emergencies (1,2,9)
ภาวะฉุกเฉินในช่องท้อง อาจจะเกิดจากโรคมะเร็งเองหรือเป็นผลจากการรักษา สาเหตุที่ทำให้เกิดได้แก่ การอักเสบ การอุดตันหรือเลือดออก เช่น
- Esophagitis พบบ่อยที่สุด เพราะอาจจะเกิดจากการใส่ nasogastric tube เป็นเวลานาน, การติดเชื้อโรค (เชื้อรา), ผลจากการให้รังสีรักษา หรือยาเคมีบำบัด
- Gastric hemorrhage ในผู้ป่วยได้รับยา prednisolone
- Typhilitis ในผู้ป่วย neutropenia
- Hemorrhagic pancreatitis ในผู้ป่วยที่ได้รับยา L-asparaginase และ
- Perirectal abscess เป็นต้น
      2.2.1 Typhlitis เป็น necrotizing colitis ที่เกิดใน cecum ของผู้ป่วยที่มี neutropenia เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุสำคัญ คือ Clostridium septicum และ gram negative เช่น P.aeruginosa ทำลายเยื่อบุลำไส้จนเกิด infarction และลำไส้ทะลุ เกิด peritonitis, septic shock จนเสียชีวิต
ผู้ป่วยเกิดอาการปวดท้องอย่างรุนแรง อาจคลำพบก้อนที่ท้องด้านล่างขวา plain film ของช่องท้องอาจจะพบลักษณะของ pneumatosis intestinalis หรือผนังลำไส้หนา
วิธีรักษาคือ งดอาหารทางปาก ใส่ nasogastric tube suction ให้ยาปฏิชีวนะที่ broad- spectrum ให้น้ำทางหลอดเลือดและแก้ไขความผิดปกติของ electrolytes เติมเลือดและเกร็ดเลือดเมื่อจำเป็น ผู้ป่วยบางรายอาจจะต้องทำการผ่าตัดเอาลำไส้ที่เกิด necrosis ออก อัตราตายของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงสูงถึง 50-100%
2.2.2 Perirectal abscess มักจะพบในผู้ป่วยที่มี neutropenia เป็นเวลานาน เนื่องจากรังสีรักษาหรือฤทธิ์ของเคมีบำบัด ผู้ป่วยมีอาการปวดและกดเจ็บบริเวณ rectum และเนื้อเยื่อโดยรอบ แต่มักจะไม่เป็นหนองเพราะผู้ป่วยมี neutrophils น้อย อาจจะพบลักษณะ cellulitis บวม หรือมี fistula เกิดขึ้นแล้ว ถ้าควบคุมการติดเชื้อไม่ได้จะเกิด sepsis ติดตามมา
ควรจะเริ่มการรักษาด้วยการให้ ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุม gram- negative และ anaerobic bacteria ทางหลอดเลือดดำ ให้ G-CSF ช่วยกระตุ้นให้มีจำนวน neutrophils เพิ่มขึ้น รักษาความสะอาดบริเวณที่เป็นฝี ถ้าจำเป็นอาจต้องผ่าฝี เพื่อให้หนองไหลออกมาได้สะดดวก
   2.3 Neurologic Emergencies(10,11)
Spinal cord compression ประมาณ 4% ของเด็กที่เป็นโรคมะเร็งมีอาการของก้อนมะเร็งกดไขสันหลัง ทำให้เกิดอาการปวดที่บริเวณนั้น และมี paraplegia หรือ quadriplegia กล้ามเนื้อหมดกำลังและเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนล่าง ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ประมาณ 50% ของผู้ป่วยเหล่านี้เกิดจากมะเร็งชนิด sarcomas นอกจากนั้นเป็น neuroblastoma, lymphomas และ leukemias
การตรวจทางระบบประสาท ตรวจน้ำไขสันหลัง spine films, CT scan และ MRI ช่วยประเมินขอบเขตของโรคไต้
ต้องเริ่มให้การรักษาทันที ถ้าทิ้งไว้นานเกินหนึ่งวัน มีโอกาสน้อยที่จะฟื้นตัวเป็นปกติ
1. เริ่มให้ dexamethasone ขนาด 0.25-1 mg/Kg (ถ้ามีอาการรุนแรง อาจใช้ขนาด 1-2 mg/Kg) ทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 96 ชั่วโมง ก่อนส่งตรวจพิเศษ
2. ทำ emergency MRI
3. ถ้าพบ epidural mass ต้องรีบทำ decompression ทันที โดยการให้รังสีเฉพาะที่ หรืออาจจะต้องทำผ่าตัด laminectomy
4. ให้เคมีบำบัดที่เหมาะสมกับชนิดของมะเร็ง ร่วมกับยา dexamethasone

Bar001.gif (2090 bytes)

REFERENCES

1. Lange B, D' Angio G, Ross AJ III, O' Neill JAJr, Packer RJ. Oncologic emergencies. In : Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology. 2nd ed.
Philadelphia: JB Lippincott, 1993:951-72.
2. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 2nd ed. NewYork: Churchill Livingstone, 1995:579-627.
3. พงษ์จันทร์ หัตถีรัตน์. ภาวะฉุกเฉินและการรักษาประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง ใน : พงษ์จันทร์ หัตถีรัตน์, อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์, ภัทรพร อัศรางกูร ณ อยุธยา, บรรณาธิการ. โลหิตวิทยาในเด็ก. ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพ : ชัยเจริญ, 2538:561-77.
4. Sinniah D, Bunin NJ. Hyperleukocytosis. In : D' Angio GJ, Sinniah D. Meadows AT, et al, eds. Practical pediatric oncology. New York : Wiley-Liss, 1992:37-9.
5. Tryka AF, Godleski JJ, Fata CH, Leukemic cell lysis penumonopathy : A complication of treated myeloblastic leukemia. Cancer 1982;50:2763-70.
6. Sinniah D, Womer RB. Metabolic emergencies. In : D' Angio GJ, Sinniah D, meadows AT, et al, eds. Practical pediatric oncology. New York : Wiley-Liss, 1992:41-6.
7. Zusman J, Brown DM, Nesbit ME. Hyperphosphatemia, hyperphosphaturia and hypocalcemia in acute lymphoblastic leukemia. N Eng J Med 1973;289:1335-40.
8. Sinniah D. Thoracic emergencies. in : D' Angio GJ, Sinniah D, Meadows AT, et al, eds. Practical pediatric oncology. New York : Wiley-Liss, 1992:48-54.
9. Ross AJ III, O'Neill JA Jr. Surgical emergencies. In : D' Angio GJ, Sinniah D, Meadows AT, et al, eds. Practical pediatric oncology. New York : Wiley-Liss, 1992:57-66.
10. Wilson JKV, Masaryk TJ. Neurologic emergencies in the cancer patients. Semin Oncol 1989;16:490-503.
11. Packer RJ, Cohen BH. Neurologic emergencies. In : D' Angio GJ, Sinniah D, Meadows AT, et al, eds. Practical pediatric oncology. New York : Wiley-Liss, 1992:69-77.


[go top] [Table of Content] [Chapter1] [Chapter2] [Chapter3] [Chapter4] [Chapter5] [Chapter6] [Chapter7] [Chapter8] [Chapter9] [Chapter10] [Chapter11] [Chapter12] [Chapter13] [Chapter14] [Chapter15] [Chapter16] [Chapter17] [Chapter18] [Chapter19] [Chapter20] [Index] [Home]