Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

22October2014

You are here: Home Fetal Distress

Fetal Distress

Intrapartum Fetal Emergencies

Intrapartum fetal emergencies

ภาวะฉุกเฉินของทารกในครรภ์  

ระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดถือเป็นช่วงเวลาสำคัญของทารกที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะฉุกเฉินต่างๆ ได้ทุกเวลา ในที่นี่จะเสนอแนวทางการดูแลรักษาภาวะฉุกเฉินของทารกในครรภ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (cord prolapse) ภาวะทารกคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) และ ภาวะทารกเครียด (fetal distress) ซึ่งผู้ทำคลอดจำเป็นต้องมีความรู้และพร้อมที่จะให้การดูแลรักษาได้อย่างทันท่วงที

 

สายสะดือโผล่ย้อย (Cord prolapse)

Cord prolapse หมายถึง สายสะดือทารกอยู่ต่ำกว่าส่วนนำหลังจากการแตกของถุงน้ำคร่ำ ถือเป็นภาวะฉุกเฉินหากส่วนนำของทารกกดสายสะดือจะทำให้ทารกขาดออกซิเจน ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ได้แก่ ทารกท่าก้น ท่าขวาง คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักน้อย ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ การทำหัตถการทางสูติศาสตร์ เช่น การหมุนเปลี่ยนท่าทารก การเจาะถุงน้ำคร่ำ เป็นต้น ทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ต้องแน่ใจเสมอว่าคลำไม่ได้สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ และให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีครรภ์แฝดน้ำ หรือรายที่มีปัจจัยเสี่ยง

การดูแลรักษาภาวะสายสะดือโผล่ย้อย 

  1. ทารกอายุครรภ์น้อย หรือเสียชีวิตแล้ว
    • ให้คลอดทางช่องคลอด 
  2. ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด ปากมดลูกเปิดหมด
    • ท่าศีรษะ
      • ให้คลอดทางช่องคลอด โดย vacuum extraction 1
    • ท่าก้น
      • ให้คลอดทางช่องคลอด โดย breech extraction (เฉพาะผู้มีประสบการณ์) หรือ
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
    • ท่าขวาง
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
  3. ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
    • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

 การดูแลภาวะสายสะดือโผล่ย้อยขณะรอผ่าตัดคลอด

  1. ให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน
  2. จัดท่ามารดาให้ศีรษะต่ำกว่าก้น
  3. ใช้มือดันส่วนนำทารกไว้ไม่ให้กดสายสะดือในช่องคลอด (ไม่แนะนำให้พยายามดันสายสะดือกลับเข้าไปในโพรงมดลูก เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดเกร็งของเส้นเลือด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนมากยิ่งขึ้น) 2
  4. ใส่สายสวนปัสสาวะ โดยหนีบสายไว้เพื่อให้ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (หรือเติมน้ำเกลือประมาณ 500 มล.) เพื่อดันส่วนนำไม่ให้กดสายสะดือทารก (ปล่อยให้ปัสสาวะลงถุงเมื่อพร้อมจะลงมีด) 3
  5. ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (เช่น terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous) ในกรณีมดลูกหดรัดตัวบ่อย 3

 

ภาวะทารกคลอดติดไหล่ (Shoulder dystocia)  

            Shoulder dystocia หมายถึง ภาวะที่ศีรษะทารกคลอดแล้วแต่ไหล่ยังไม่คลอดนานมากกว่า 1 นาที หรือจำเป็นต้องใช้วิธีการต่างๆ เพื่อช่วยให้ไหล่คลอด4  มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญ คือ ทารกตัวโต มารดาเป็นเบาหวาน มารดาอ้วน ครรภ์เกินกำหนด ระยะคลอดยาวนาน หรือ เคยมีประวัติคลอดติดไหล่มาก่อน อย่างไรก็ตาม ทารกคลอดติดไหล่ส่วนใหญ่ไม่สามารถป้องกันหรือทำนายได้อย่างแม่นยำ ผู้ทำคลอดจึงต้องทราบวิธีการแก้ไขทารกที่มีปัญหาติดไหล่เป็นอย่างดี และการมีสติอยู่เสมอถือเป็นสิ่งที่มีความสำคัญมาก ในบางองค์กร เช่น ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในกรณีคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่า 5000 กรัม หรือ 4500 กรัม ในมารดาที่มีภาวะเบาหวาน 5

การดูแลรักษาภาวะทารกคลอดติดไหล่ 

 1. ขอความช่วยเหลือ

  • สูติแพทย์ที่มีประสบการณ์
  • วิสัญญีแพทย์
  • กุมารแพทย์

2. การแก้ไขเบื้องต้น

  1. Adequate episiotomy
    • ตัดแผลฝีเย็บให้กว้างพอ แนะนำให้ตัดแบบ mediolateral รวมทั้งสวนปัสสาวะทิ้งให้หมด (ถ้ายังไม่ได้ทำ)
  2. Gentle, downward traction
    • ผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกอย่างนุ่มนวล โดยดึงลงตามแนวช่องทางคลอด (ดึงเข้าหาพื้นห้อง)
    • ให้มารดาช่วยเบ่ง พร้อมกับให้ผู้ช่วยกด suprapubic pressure และ McRobert’s maneuver ในจังหวะเดียวกัน (synchronous)
  3. Suprapubic pressure2
    • ให้ผู้ช่วยกดเหนือหัวเหน่า (posterolateral) เพื่อช่วยคลอดไหล่หน้า (วางฝ่ามือสองข้างซ้อนกันแบบเดียวกับการปั๊มหัวใจ โดยใช้แรงกดจากส้นมือ)
  4. McRobert’s maneuver 6
    • ให้ผู้ช่วย 2 คน ช่วยยกขาทั้ง 2 ข้างขึ้นจนเข่าชิดหน้าอก (knee to chest position) และกางออกด้านข้าง

หมายเหตุ การช่วยกดยอดมดลูก (fundal pressure) ไม่มีประโยชน์ในการช่วยคลอดทารกติดไหล่ และอาจทำให้ไหล่หน้าติดแน่นมากยิ่งขึ้น จึงไม่แนะนำให้ทำวิธีนี้

3. การแก้ไขด้วยเทคนิคต่างๆ

  1. Woods corkscrew maneuver2
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง ใช้แรงดันจากด้านหน้าของไหล่หลัง หมุนทวนเข็ม 180 องศา
  2. Delivery of the posterior arm2
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง คลำไล่ตามไหล่หลังเพื่อหาข้อศอกหรือมือ พับข้อศอกแนบกับลำตัวด้านหน้าเพื่อทำคลอดแขนและไหล่หลัง
  3. Rubin maneuver7
    • สอดมือเข้าไปในช่องคลอดด้านไหล่หลัง ใช้แรงดันจากด้านหลังของไหล่หลัง พับมาด้านหน้า
  4. Zavanelli maneuver8
    • หมุนศีรษะทารกให้อยู่ในท่า occiput anterior หรือ occiput posterior ทำให้ศีรษะก้ม พร้อมกับค่อยๆ ดันเข้าไปในช่องคลอด ใช้มือดันค้างไว้จนกว่าจะผ่าตัดคลอด (อาจให้ terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous ร่วมด้วย)   

 

ภาวะทารกเครียด (fetal distress)

ภาวะทารกเครียด (fetal distress) หมายถึง ภาวะที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจนมากขึ้น ปัจจุบันการวินิจฉัยภาวะทารกเครียดขึ้นอยู่กับลักษณะรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกจาก electronic fetal heart rate monitoring (EFM) ซึ่งหากรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกปกติมักจะให้ความมั่นใจได้ว่าทารกปลอดภัย (reassuring fetal status) ในขณะที่ทารกที่มีรูปแบบการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจากเกณฑ์ที่ตั้งไว้มีความเป็นไปได้ที่ทารกมีความเสี่ยงมากขึ้น (non-reassuring fetal status) แต่ในกรณีนี้ไม่ได้หมายความว่าทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายทุกราย (หากใช้คำว่า fetal distress จะหมายความถึงทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนแล้ว) ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal heart rate pattern แทนคำว่า fetal distress ในกรณีที่รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติและแพทย์ไม่มั่นใจในความปลอดภัยของทารกในครรภ์ 9  และพบความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

1. Repetitive late deceleration:

คือการลดลงของ FHR ชนิดค่อยเป็นค่อยไป (นับจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลา 30 วินาทีหรือมากกว่า) และสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก (จุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และจุดสิ้นสุดของ FHR ที่ลดลงเกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และจุดสิ้นสุดการหดรัดตัวตามลำดับ)10

2.  Repetitive severe variable deceleration :

คือการลดลงอย่างฉับพลันของ FHR (นับจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที) โดยจะถือว่ามีนัยสำคัญเมื่อ FHR ลดลงมาอยู่ในระดับต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที นานอย่างน้อย 60 วินาที (แต่ไม่ถึง 2 นาที) และอาจสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ 10

3. Prolonged deceleration :

คือการลดลงของ FHR ต่ำกว่า baseline 15 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่า นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที (นับจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดสิ้นสุด) 10

4. Bradycardia :

ที่ถือว่ามีความสำคัญ คือ FHR ต่ำกว่า 110 ครั้งต่อนาที ร่วมกับมีการลดลงของ variability หรือ FHR ต่ำกว่า 80 ครั้งต่อนาที (severe bradycardia) นานมากกว่า 10 นาทีขึ้นไป

5. Sinusoidal pattern : มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

  • FHR 120-160 ครั้งต่อนาที
  • Amplitude 5-15 ครั้งต่อนาที
  • Long-term variability 2-5 รอบต่อนาที
  • Short-term variability มีน้อยมากหรือไม่มี
  • รูปแบบ FHR เป็นแบบลูกคลื่น (sine wave) ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
  • ไม่มี acceleration



 

การดูแลรักษาภาวะทารกเครียด

  1. การแก้ไขเบื้องต้น
    • ปรับท่ามารดา เช่น นอนตะแคง 11
    • ให้ออกซิเจน
    • ให้ IV fluid (หากมีภาวะความดันโลหิตต่ำจาก regional anesthesia ให้แก้ไข)
    • หยุดให้ oxytocin
    • ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (cord prolapse)
    • ให้ terbutaline ½ ampule subcutaneous หรือ intravenous ในกรณี FHR ที่ผิดปกติสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก 12
  2. การแก้ไขจำเพาะ
    1. Repetitive late deceleration  และ sinusoidal pattern
      • ให้คลอดทางช่องคลอดหากปากมดลูกเปิดใกล้หมดแล้ว
      • ผ่าตัดคลอดหากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
    2. Repetitive severe variable deceleration, prolonged deceleration และ bradycardia
      • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉินหากพบภาวะสายสะดือโผล่ย้อย
      • ให้คลอดทางช่องคลอดหากปากมดลูกเปิดใกล้หมดแล้ว
      • Saline infusion หากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด (เติม normal saline 500 มล. เข้าไปในโพรงมดลูก และหยดต่อเนื่องในอัตราเร็ว 3 มล.ต่อนาที) 13
      • หากไม่สามารถแก้ไขได้ด้วย saline infusion ให้ผ่าตัดคลอด (ในกรณี bradycardia อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดได้เลยหากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด โดยไม่ต้องรอให้ saline infusion ก่อน) 14

เอกสารอ้างอิง

  1. Panter KR, Hannah ME. Umbilical cord prolapse: so far so good? Lancet 1996;347:74.
  2. Carlin A, Alfirevic Z. Intrapartum fetal emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006;11:150-7.
  3. Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labor with umbilical cord prolapse: a 5-year study. Obstet Gynecol 1988;72:278-81.
  4. Spong CY, Beall M, Rodrigues D, Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 1995;86:433-6.
  5. Sokol RJ, Blackwell SC. ACOG practice bulletin: Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. (Replaces practice pattern number 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.
  6. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882-4.
  7. Rubin A. Management of Shoulder Dystocia. JAMA 1964;189:835-7.
  8. O'Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847-50.
  9. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol 2005;106:1469-70.
  10. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90.
  11. Carbonne B, Benachi A, Leveque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. Obstet Gynecol 1996;88:797-800.
  12. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000035.
  13. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000013.
  14. Morrison EH. Common peripartum emergencies. Am Fam Physician 1998;58:1593-604.