Font Size

Cpanel

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

                                                                                                ศุภาพร รัตนสิริ

 

                     การได้รับบาดเจ็บของกระดูกสันหลังและไขสันหลังเป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต ครอบครัว และสังคม พบได้บ่อยกับบุคคลในวัยทำงาน โดยพบได้ถึง 80 ถึง 100 ราย ต่อปี (สถิติหอผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์หญิง 2 โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่, 2551-2553) ซึ่งการได้รับบาดเจ็บของกระดูก สันหลังและไขสันหลังพบประมาณร้อยละ 3 ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทั้งหมด โดยมีครึ่งหนึ่งเป็นผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอ การได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังนำมาซึ่งความสูญเสียชีวิต ความพิการ ระยะการดูแลรักษาที่ยาวนาน ต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาที่สูง ดังนั้นความสำคัญเริ่มตั้งแต่การดูแลรักษาขณะเคลื่อนย้าย ณ จุดเกิดเหตุจนกระทั่งถึงโรงพยาบาล การดูแลที่ต่อเนื่องตั้งแต่ห้องฉุกเฉิน การตรวจวินิจฉัย ตลอดจนการทำหัตถการต่างๆ ก่อนถึงหอผู้ป่วยนั้นล้วนแต่เป็นขั้นตอนที่สำคัญอย่างยิ่ง โดยผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะมีการสูญเสียของระบบประสาทการเคลื่อนไหว ระบบประสาทรับความรู้สึก และระบบประสาทอัตโนมัติ นอกจากนั้นยังเกิดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่ การเกิดแผลกดทับ การติดเชื้อทั้งในระบบทางเดินปัสสาวะ และภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ ความเจ็บปวด ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบอุดตัน เป็นต้น เนื่องจากเป็นภาวะคุกคามที่ยิ่งใหญ่สำหรับทุกครอบครัว จึงมักเกิดปัญหาทางด้านอารมณ์และจิตสังคม ตามมาด้วย ในบทความนี้กล่าวครอบคลุมถึง กายวิภาค พยาธิสภาพ กลไกการบาดเจ็บ การประเมินการช่วยเหลือเบื้องต้น และหลักในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง เพื่อให้กลับไปอยู่ในสังคมโดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

 

กายวิภาคของไขสันหลัง (anatomy of spinal cord injury)

                     ไขสันหลังเป็นระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ที่ต่อลงมาจากสมองไขสันหลังเป็นส่วนที่ยื่นออกมาจากฐานกะโหลกอยู่ภายในช่องกระดูกสันหลังเชื่อมต่อจาก medulla oblongata ซึ่งตรงกับกระดูกคอชิ้นที่ 1 ด้านบน ผ่านลงมาใน vertebral canal ไปสิ้นสุดที่กระดูกระดับเอวที่ 1-2 (L1-L2) รูปร่างทรงกระบอก มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1 เซนติเมตร และมีส่วนที่โป่งออก 2 ที่ คือ บริเวณคอและเอว ส่วนโป่งบริเวณคอระดับที่ 7 (cervical enlargement) บริเวณนี้จะมีเส้นประสาทไขสันหลังไปเลี้ยงแขน ส่วนโป่งบริเวณอกระดับที่ 12 (lumbar enlargement) บริเวณนี้จะมีเส้นประสาทไปเลี้ยงขา ส่วนปลายของไขสันหลังจะเรียวเล็กลงเป็นรูปกรวย (cone) เรียกว่า conus medularis บริเวณนี้มีเส้นประสาทออกมาลักษณะเป็นพวงคล้ายหางม้าเรียก cauda equina ตรงกลางของหางม้าจะมีส่วนของไขสันหลังเป็นเส้นเล็กๆ ยาวไปถึงก้นกบเรียก filum terminale

 

รูปที่ 1 แสดงไขสันหลัง (ที่มา Hole ‘ s Human Anatomy ? Physiology.1998) 

                     ในภาพตัดขวางไขสันหลังจะมี 2 ส่วน คือส่วนที่มีพื้นที่สีขาวอยู่ด้านนอกและส่วนที่มีพื้นที่สีเทาอยู่ด้านใน พื้นที่สีเทามีรูปร่างคล้ายผีเสื้อ (butterfly shape) หรืออักษร “H” ส่วนนี้แบ่งออกเป็น posterior, horizontal (intermediate) และ anterior column

Anterior (ventral) gray horn อยู่ด้านหน้า ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย

                     Posterior (dorsal) gray horn อยู่ด้านหลัง ทำหน้าที่รับส่งกระแสประสาทด้านความรู้สึกจากประสาทส่วนปลายเข้ามาสู่ไขสันหลังโดยผ่านทาง dorsal root

                     Horizontal (intermediate) gray horn อยู่ตรงกลาง ประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ประสาทที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของอวัยวะภายในไขสันหลังระดับอกและส่วนต้นของระดับเอว นอกจากนี้จะมีส่วนที่ยื่นออกด้านข้าง เรียกว่า lateral horn ซึ่งจะมีกลุ่มเซลล์ประสาทที่เกี่ยวข้องกับประสาทอัตโนมัติ sympathetic pathway ทำให้มีรีเฟล็กซ์ (deep tendon reflex) เมื่อมีสิ่งกระตุ้น

                     สำหรับส่วนที่อยู่รอบนอกมีพื้นที่สีขาวทำหน้าที่เป็นทางผ่านของประสาทสั่งการจากสมองสู่ประสาทส่วนปลายและจากประสาทส่วนปลายขึ้นสู่สมอง (longitudinal fiber) ซึ่งมีทางผ่าน 3 ทางดังนี้

                     1. Posterior column ทำหน้าที่นำความรู้สึกการเคลื่อนไหวของข้อ (proprioception) จากร่างกายขึ้นสู่สมอง

                     2. Lateral spinothalamic tract อยู่ด้าน anterolateral ทำหน้าที่นำความรู้สึกเจ็บปวดและการรับรู้ความร้อนเย็นจากร่างกายด้านตรงข้าม

                     3. Lateral corticospinal tract อยู่ด้าน posterolateral ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายด้านเดียวกัน

 

รูปที่ 2 แสดงภาพตัดขวางไขสันหลัง

(ที่มา Frederich H. Martini. Edwin F. Bartholomew, 1997)

                     หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงไขสันหลังมีทั้งหมด 3 เส้น ประกอบด้วย

  1. 1.Large anterior spinal arteries (Adamkiewicz artery) อยู่ระหว่างกระดูกสันหลังระดับอกที่ 9 ถึงระดับเอวที่ 1
    1. 2.Smaller posterior spinal arteries มี 2 เส้น 

 

   รูปที่ 3 Arterial supply of the spinal cord

(ที่มา S. Prasad, R. S. Price, S. M. Kranick, et al, 2007)

 

กายวิภาคของกระดูกสันหลัง (anatomy of spines)

                     กระดูกสันหลังทำหน้าที่ยึดลำตัวให้ตั้งตรงและเป็นที่ยึดเกาะของกล้ามเนื้อร่วมกับปกป้องอันตรายให้แก่ไขสันหลังและประสาทสันหลัง กระดูกสันหลังมีทั้งหมด 33 ชิ้นประกอบด้วยกระดูกคอ (cervical) 7 ชิ้น กระดูกอก (thoracic) 12 ชิ้น กระดูกเอว (lumbar) 5 ชิ้น กระดูกกระเบนเหน็บ (sacrum) 5 ชิ้น (เชื่อมติดต่อเป็นชิ้นเดียวกัน) และกระดูกก้นกบ (coccyx) 4 ชิ้น (เชื่อมติดต่อเป็นชิ้นเดียวกัน) ระหว่างกระดูกสันหลังแต่ละชิ้นจะมีหมอนรองกระดูก (Intervertebral disc) คั่นเพื่อพยุงกระดูกสันหลังไว้รองรับแรงกระแทก กระดูกที่ได้รับบาดเจ็บมากที่สุดคือกระดูกคอชิ้นที่ 5 และ 6 (C5, C6) เนื่องจากบริเวณนี้มีการเคลื่อนไหวมาก พบประมาณ   ร้อยละ 50 ทำให้เป็นอัมพาตทั้งตัว (tetraplegia) รองลงมาคือกระดูกเอว (lumbar) ทำให้เป็นอัมพาตท่อนล่าง (paraplegia)

                     ส่วนประกอบของกระดูกสันหลัง นอกจากกระดูกคอชิ้นที่ 1 และ 2 แล้วกระดูกสันหลังระดับอื่นๆ จะมีลักษณะเหมือนๆ กันแต่ต่างกันที่ขนาดและหน้าที่เท่านั้น โครงสร้างที่สำคัญของกระดูกสันหลัง ประกอบด้วย body และ vertebral arc

                     1. Body ทำหน้าที่รองรับน้ำหนักในแนวตั้ง จะอยู่ทางด้านหน้าของกระดูกสันหลัง โดยด้านหน้าและด้านหลังของ body จะมี anterior และ posterior longitudinal ligaments เป็นตัวเชื่อม body เข้าด้วยกันทำให้กระดูกสันหลังมีความมั่นคงมากขึ้น

                     2. Vertebral arc อยู่ส่วนหลังของกระดูก ทำหน้าที่ปกป้องไขสันหลังที่อยู่ภายในช่องกระดูก (vertebral foramen) ประกอบด้วย lamina, pedicle, facet joint, spinous process และ transverse process

                            2.1 Pedicle อยู่ด้าน posterior lateral ของแต่ละ body ทำหน้าที่เหมือนเสารองรับ lamina มีทั้งหมด 2 ชิ้น

                            2.2  Lamina เป็นส่วนที่ต่อจาก pedicle และเป็นที่รองรับ spinous process มี 2 ชิ้น

                            2.3  Facet joints มีลักษณะเป็นแอ่งตื้นๆ ทำหน้าที่เสมือนข้อต่อระหว่างกระดูก     สันหลัง 2 อัน facet joint จะทำหน้าที่ร่วมกับ interspinous ligaments และ paravertebral muscle ทำให้กระดูกสันหลังมีความมั่นคงขึ้น มี 4 อัน

                            2.4  Spinous process คือส่วนที่ยื่นออกไปข้างหลังมี 1 ปุ่ม สามารถคลำได้

                            2.5  Transverse process คือ ส่วนที่ยื่นออกไปด้านข้างมี 2 ปุ่ม

 

รูปที่ 4 แสดงส่วนประกอบของกระดูกสันหลัง (ที่มา Porth & Curtis, 2002)

                                         

                     กระดูกสันหลังชิ้นที่มีรูปร่างแตกต่างจากชิ้นอื่นๆ ได้แก่ กระดูกคอชิ้นที่ 1 และชิ้นที่ 2

                     1.   กระดูกคอชิ้นที่ 1 (atlas, C1) มีโครงสร้างคล้ายวงแหวนไม่มี vertebral body ด้านบนมีรอยติดต่อกับ condyle ของกระดูกท้ายทอย ด้านล่างมีรอยติดต่อกับกระดูกคอชิ้นที่ 2 ทำหน้าที่ก้มงยและแหงนศีรษะไปข้างหลัง

                     2.   กระดูกคอชิ้นที่ 2 (axis, C2) ด้านบนจะมีเดือยเรียก odontoid process (dens) ยื่นออกมาจาก body เข้าไปอยู่ในตำแหน่งที่ควรจะเป็น body ของกระดูกคอชิ้นที่ 1 ทำให้สามารถหมุนศีรษะไปข้างๆได้

      

รูปที่ 5 แสดงกระดูกคอชิ้นที่ 1 (atlas) และชิ้นที่ 2 (Axis)

                    

                     หมอนรองกระดูก (vertebral disc) หมอนรองกระดูกเป็นเนื้อเยื่อที่คั่นระหว่างกระดูกสันหลังแต่ละชิ้น ยกเว้นกระดูกคอชิ้นที่ 1 และ2 ที่ไม่มีหมอนรองกระดูกคั่น หมอนรองกระดูก     มี 2 ชั้น คือวงรอบนอก (anular ligament) เป็นเอ็นแข็งๆ และวงรอบใน (nucleus pulposus) เหมือนเจลใสๆ หมอนรองกระดูกมีหน้าที่รับแรงกระแทก ทำให้การเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังดีขึ้น หากมีการเคลื่อนของหมอนรองกระดูกจะกดทับประสาทไขสันหลังทำให้รู้สึกปวด

 

                     เส้นประสาทไขสันหลัง (Spinal nerve) เส้นประสาทไขสันหลังเกิดจาก nerve root ที่ออกมาจากไขสันหลังบริเวณที่มีพื้นที่สีเทาโดยแยกออกเป็นด้านหน้าและด้านหลังดังนี้

                     1.   Ventral spinal nerve root เป็นกลุ่มที่ออกมาทางด้านหน้าของไขสันหลัง (Anterior gray horn) ทำหน้าที่นำคำสั่งจากไขสันหลังไปยังกล้ามเนื้อต่างๆ ของร่างกาย เราเรียกกล้ามเนื้อส่วนที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทไขสันหลังนี้ว่า “myotome”

                     2.   Dorsal spinal nerve root เป็นกลุ่มที่ออกมาทางด้านหลังของไขสันหลัง (Posterior gray horn) ทำหน้าที่รับความรู้สึกของร่างกายในระดับต่างๆ เรียกการรับความรู้สึกส่วนที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทไขสันหลังนี้ว่า “dermatome”

                     เส้นประสาทไขสันหลังมีทั้งหมด 31 คู่ แบ่งเป็นระดับต่างๆ ดังนี้

                     Cervical spinal nerves 8 คู่ (คู่ที่ 1 ออกมาระหว่าง occipital bone กับกระดูกคอชิ้นที่ 1 (atlas) และคู่ที่ 8 อยู่บนกระดูกคอชิ้นที่ 7 ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของคอ แขน และอกท่อนบน

                     Thoracic spinal nerves 12 คู่ ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของอก ลำตัวและท้อง

                     Lumbar และ sacral spinal nerves อย่างละ 5 คู่ ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของขา กระเพาะปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์

                     Coccygeal spinal nerves 1 คู่ ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของลำไส้ตรง (rectum) และทวารหนัก (anus)

                     รากประสาทที่รวมกันเป็นกลุ่มคล้ายหางม้า ที่เรียกว่า “cauda equina” จะอยู่ระหว่างช่องกระดูกสันหลังระดับเอวทั้งหมด

 

รูปที่ 6 แสดงเส้นประสาทไขสันหลัง 31 คู่

 

ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system)

                     ระบบประสาทอัตโนมัติ ประกอบด้วย เซลล์ประสาทนำออก ซึ่งนำกระแสประสาทจากระบบประสาทส่วนกลาง ไปยังกล้ามเนื้อเรียบ กล้ามเนื้อหัวใจและต่อมต่างๆ ระบบประสาทอัตโนมัติจะควบคุมการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบและการทำงานของต่อมที่อยู่นอกอำนาจจิตใจ เกิดกับเหตุการณ์ที่ตื่นเต้น ตกใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ถี่ขึ้นและแรงขึ้น แต่เมื่อระยะเวลาผ่านไป หัวใจจะเต้นช้าลงและเข้าสู่ภาวะปกติ การตอบสนองดังกล่าวเกิดจากการทำงานของระบบประสาทที่อยู่นอกอำนาจจิตใจหรือระบบประสาทอัตโนมัติ ซึ่งประกอบด้วย ระบบย่อย 2 ระบบคือ ระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic nervous system) และระบบประสาทพาราซิมพาเทติก (parasympathetic nervous system) โดยทั้ง 2 ระบบนี้จะทำงานตรงข้ามกันเช่น การเต้นของหัวใจ ระบบซิมพาเทติกจะกระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็วและแรงขึ้น แต่ระบบพาราซิมพาเทติก จะทำให้         หัวใจเต้นช้าและเบาลง

                     การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ ประกอบด้วย หน่วยรับความรู้สึก ซึ่งอาจจะอยู่ที่อวัยวะภายในหรือผิวหนังก็ได้ โดยเซลล์ประสาทรับความรู้สึกจะรับกระแสประสาทผ่านรากหลังของเส้นประสาทไขสันหลัง (dorsal root) เข้าสู่ไขสันหลัง และจากไขสันหลังจะมีเซลล์ประสาทออกไปซินแนปส์กับเซลล์ประสาทสั่งการที่ปมประสาทอัตโนมัติ (autonomic ganglion) โดยเรียกเซลล์ประสาทที่ออกจากไขสันหลังมาที่ปมประสาทอัตโนมัติ นี้ว่า เซลล์ประสาทก่อนซินแนปส์ และเรียกเซลล์ประสาทสั่งการที่ออกจากปมประสาทอัตโนมัติ นี้ว่าเซลล์ประสาทหลังซินแนปส์ ซึ่งจะนำกระแสประสาทสั่งงานไปยังกล้ามเนื้อเรียบของอวัยวะภายใน กล้ามเนื้อหัวใจและต่อมต่างๆ

                     ศูนย์ควบคุมการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติเรียกว่า Hypothalamus อยู่ในเนื้อสมองส่วนลึก โดยอาศัยเส้นใยประสาทผ่าน brain stem สู่ไขสันหลัง ประกอบด้วย 3 กลุ่ม ดังนี้

                     1.   เส้นใยประสาทที่รวมกันเป็นกลุ่มใกล้ๆ กับ Cranial nerve root ใน brain stem (cranial outflow) เป็นส่วนหนึ่งของระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเทติค

                     2.   เส้นใยประสาทที่อยู่ระหว่างไขสันหลังระดับอกที่ 1 ถึงไขสันหลังระดับเอวที่ 1 (thoracolumbar outflow) เป็นส่วนของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติค

                     3.   เส้นใยประสาทที่อยู่ระหว่างไขสันหลังกระเบนเหน็บที่ 2 ถึง 4 (sacral outflow) เป็นส่วนประกอบของระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเทติค

 

รูปที่ 7 การควบคุมการทำงานของประสาทซิมพาเทติกและระบบประสาทพาราซิมพาเทติ

 

การบาดเจ็บไขสันหลัง (spinal cord injuries)

 

                     บาดเจ็บไขสันหลังส่วนใหญ่พบในเพศชาย (ร้อยละ 78.66) อายุระหว่าง 28.4-39.5 ปีโดยสาเหตุส่วนใหญ่มาจากอุบัติเหตุทางจราจร (ร้อยละ 45.4) ตกจากที่สูง (ร้อยละ 16.8) กีฬาที่มีความเสี่ยงบางประเภท เช่น ว่ายน้า ดำน้า ขี่ม้า รักบี้ ถูกทำร้ายร่างกาย ถูกยิง ถูกแทง ถูกวัตถุหนักๆ ตกทับ และในผู้สูงอายุส่วนใหญ่เกิดจากการหกล้ม (falling)

พยาธิสภาพ

                                การบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ การบาดเจ็บของกระดูกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ

พยาธิสภาพการบาดเจ็บของกระดูก ได้แก่ กระดูกหักลักษณะต่างๆ เช่น กระดูกหักตำแหน่งเดียว กระดูกแตกยุบ หรือแตกกระจาย รวมถึงกระดูกไม่หักแต่เคลื่อนหรือหลุดออกจากตำแหน่งเดิม ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับกลไกและความรุนแรงของการบาดเจ็บ

พยาธิสภาพของการบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเกิดภายใน 5 นาทีหลังบาดเจ็บโดยจะมีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่ง catecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น และขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 2 ชั่วโมง ส่วนบริเวณพื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดเลือดและออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง ขณะเดียวกันจะมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น ในภาพตัดขวางของไขสันหลังร้อยละ 40 ถูกทำลายภายใน 4 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ และภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง จะถูกทำลายไปประมาณร้อยละ 70 โดยไขสันหลังส่วนที่ถูกทำลายนี้เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีความพิการเกิดขึ้น

กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง

การบาดเจ็บกระดูกสันหลังและไขสันหลังเกิดทั้งจากที่ไม่มีแผลทะลุทะลวง (blunt injury) และที่มีแผลทะลุทะลวง (penetrating injury) เช่นจากการถูกยิงหรือถูกแทง ถ้าแบ่งประเภทการบาดเจ็บตามกลไกการบาดเจ็บสามารถแบ่งได้ดังนี้

             1.Flexion injury เกิดจากการใช้ความเร็วสูงและหยุดกระทันหัน เช่น ขับรถมาด้วยความเร็วสูงแล้วชนกำแพงและรถหยุดกระทันหัน ทำให้ศีรษะเคลื่อนไปข้างหน้าชนกระจกหน้ารถแล้วหยุดอยู่กับที่ไม่มีแรงเหวี่ยงกลับ ผู้ป่วยจะอยู่ในท่าก้มหน้า  คางชิดอก บาดเจ็บชนิดนี้จะมีการเคลื่อนของ vertebral body และหมอนรองกระดูก และมีการฉีกขาดของ posterior longitudinal ligament นอกจากนี้ไขสันหลังอาจมีเลือดออกหรือบวม พบบ่อยบริเวณกระดูกคอชิ้นที่ 5-6 ( C5,C6)

                2.Hyperextension injury เกิดจากหลายสาเหตุ พบบ่อยในผู้สูงอายุเนื่องจากการเสื่อมของกระดูก เช่น ตกบันได หกล้มคางกระแทกพื้น หรือขับรถแล้วถูกชนด้านหลังทำให้ศีรษะเคลื่อนไปชนกระจกรถเกิดแรงเหวี่ยงกลับศีรษะจึงแหงนไปด้านหลัง การบาดเจ็บชนิดนี้ทำให้มีการหักหรือหลุดของกระดูกสันหลังด้านหลัง และมีการฉีกขาดของ anteriot longitudinal ligament มักพบที่กระดูกคอชิ้นที่ 4-5 (C4,C5) ทำให้มีปัญหาในการหายใจ

                  3.Flexion with rotation injury เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง ทำให้ posterior longitudina ligament ฉีกขาด ข้อต่อกระดูกสันหลัง (facer joint) หลุด กระดูกแตกยุบและอาจมี articular process หัก 

                  4. Vertical Compression (Axial loading) บาดเจ็บจากไขสันหลังถูกกด เกิดจากการได้รับบาดเจ็บในแนวดิ่ง เช่น อุบัติเหตุขณะดำน้ำ ตกจากที่สูงโดยเท้าหรือก้นกระแทกพื้นทำให้กระดูกสันหลังยุบลง

                  5. Penetrating injury สาเหตุอาจเกิดจากถูกแทง ถูกยิง ทำให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อมโดย ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจากการขาดเลือด

 

        รูปที่ 8 กลไกการได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง

 

ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง

                     แบ่งได้เป็น บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) และบาดเจ็บ       ไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete cord injury)

                     1.   บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่ทำให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด ผู้ป่วยจะสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้ เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia 

                     2.   บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury) หมายถึงร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังทำหน้าที่อยู่ เช่น ผู้ป่วยมีกำลังกล้ามเนื้อหรือมีการรับรู้ที่ผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้ แบ่งตามกลุ่มอาการได้ดังนี้

                    2.1  Anterior spinal cord syndrome พยาธิสภาพเกิดจากไขสันหลังส่วนหน้าถูกทำลาย กลไกการได้รับบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุที่ทำให้ส่วนของคองอทันทีทันใดมีผลให้กระดูกสันหลังเคลื่อนมากดทับไขสันหลังและหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงไขสันหลังส่วนหน้า ผลของการบาดเจ็บทำให้ร่างกายในระดับที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพเป็นอัมพาตและสูญเสียการรับรู้ความเจ็บปวดและความรู้สึกร้อนเย็น เนื่องจากมีพยาธิสภาพบริเวณ corticospinal tract และ lateral spinothalamic tract แต่การรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อ (Proprioception) และการสั่น (Vibration) ปกติ เพราะ       ไขสันหลังส่วนหน้าทั้งหมดถูกทำลายเหลือเฉพาะ posterior column บาดเจ็บลักษณะนี้จะมีการฟื้นตัวของระบบประสาทภายใน 48 ชั่วโมงหลังการกลับคืนมาของ bulbocarvernous reflex แต่ถ้าไม่พบ reflex ดังกล่าวการพยากรณ์โรคจะไม่ดี

 

                                              

                  รูปที่ 9 แสดงลักษณะการได้รับบาดเจ็บ แบบ Anterior spinal cord syndrome

                              2.2  Central spinal cord syndrome พยาธิสภาพเกิดจากการได้รับบาดเจ็บในท่าที่แอ่น มากเกินไป มีผลทำให้ไขสันหลังระดับคอส่วนกลางถูกทำลาย โดยเป็นที่อยู่ของเส้นใยประสาท corticospinal tract ที่ควบคุมแขน การบาดเจ็บเฉพาะบริเวณกลางของไขสันหลัง ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบปวกเปียก เนื่องจากมีการบาดเจ็บหรือการบวมของเซลล์ประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อมือ ซึ่งอยู่ใกล้แกนกลางของไขสันหลังมากที่สุด บาดเจ็บชนิดนี้พบบ่อยที่สุด อาจพบร่วมกับ cervical spondylosis ในผู้สูงอายุ จะมีอาการแขนอ่อนแรงมากกว่าขา เสียความรู้สึกเจ็บปวด ความรู้สึกร้อน เย็นและมีอาการปวดแสบปวดร้อนที่แขนและมือ ถ้าพยาธิสภาพไม่รุนแรงผู้ป่วยสามารถควบคุมการขับถ่ายได้และเดินได้

 

                                          รูปที่ 10 แสดงลักษณะการได้รับบาดเจ็บ แบบ Central spinal cord syndrome

 

                                    2.3  Brown-Sequard syndrome (Hemicord lesion) พยาธิสภาพเกิดจากการได้รับบาดเจ็บแบบบิด หรือหมุนอย่างรุนแรง ทำให้มีการเคลื่อนของกระดูก pedicle และ lamina ที่หักในข้างเดียวกัน ทำให้ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บในซีกเดียว ในระดับที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพนั้นจะเกิดอาการอ่อนแรงอย่างสมบูรณ์ และในซีกตรงกันข้ามจะมีการสูญเสียความรู้สึกเจ็บปวด อุณหภูมิ และการสัมผัส อย่างสมบูรณ์ บาดเจ็บชนิดนี้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะได้และฟื้นตัวดีจนสามารถเดินได้

 

 

รูปที่ 11 แสดงลักษณะการได้รับบาดเจ็บ แบบ Brown-Sequard' syndrome

                                    2.4  Posterior cord syndrome หมายถึง มีการบาดเจ็บบริเวณส่วนหลังของไขสันหลัง ทำให้สูญเสียการรับความรู้สึกการเคลื่อนไหวของข้อ การบาดเจ็บชนิดนี้พบได้น้อยมาก

 

รูปที่ 12 แสดงลักษณะการได้รับบาดเจ็บแบบ Posterior cord syndrome

                                    2.5  Conus medullaris syndrome (sacral cord injury) หมายถึง มีการบาดเจ็บของ   ไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บและรากประสาทระดับเอว ทำให้กระเพาะปัสสาวะเป็นอัมพาตชนิดอ่อนปวกเปียกขณะที่กล้ามเนื้อขาอ่อนแรงเพียงเล็กน้อย

                                   2.6  Cauda equina syndrome หมายถึง รากประสาทระดับเอวและกระเบนเหน็บได้รับบาดเจ็บ ทำให้กล้ามเนื้อขา กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ หูรูดและลำไส้ใหญ่อ่อนแรงหรือเป็นอัมพาตชนิดอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) รีเฟล็กซ์ลดลงหรือหายไป

                                   2.7 Sacral sparing หมายถึง กลุ่มอาการที่มีการทำลายของไขสันหลังเป็นบริเวณกว้าง แต่แขนงของหลอดเลือดบริเวณไขสันหลังยังดีอยู่ ดังนั้นการทำงานของไขสันหลังส่วนกระเบนเหน็บยังดีทั้งหมดหรือดีบางส่วน ทำให้การทำงานของกระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ใหญ่ฟื้นกลับมาทำหน้าที่ได้ปกติเหมือนเดิมได้

                                    2.8  Spinal concussion หมายถึงภาวะที่ไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือน ทำให้เกิดการหยุดทำงานไปชั่วคราว เกิดจากแรงกดที่กระทำบนไขสันหลังซึ่งไม่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคเปลี่ยนแปลง จึงสามารถทำให้กลับมาทำหน้าที่ได้ปกติ

                                     2.9  Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) หมายถึง การพบความผิดปกติทางระบบประสาทหลังได้รับบาดเจ็บ แต่จากภาพถ่ายทางรังสีไม่พบความผิดปกติของกระดูกสันหลัง อาการนี้มักพบในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ขวบ ที่มีบาดเจ็บของกระดูกระดับคอ เนื่องจากกระดูกสันหลังเด็กมีความยืดหยุ่น (elasticity) มากกว่าผู้ใหญ่ รักษาโดยการให้ส่วนที่หักอยู่นิ่ง (immobilization) โดยการใส่กายอุปกรณ์นานประมาณ 1-3 สัปดาห์ 

การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง

                     การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลังแบ่งได้หลายประเภท เช่น แบ่งตามระดับกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ หรือตามความพร่องของระบบประสาท (Neurological deficit) และกลุ่มอาการของไขสันหลัง (spinal cord syndrome) ถ้าแบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5 ระดับดังนี้

                            ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก

ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ 3

ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป

                           ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการรับความรู้สึกปกติ

 

การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital phase)

                     เป้าหมายในการดูแลระยะก่อนถึงโรงพยาบาล คือ ช่วยเหลือชีวิต ป้องกันอันตรายต่อกระดูกสันหลังและไขสันหลังไม่ให้ถูกทำลายมากขึ้น ป้องกันภาวะแทรกซ้อนขณะเคลื่อนย้ายและให้ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการรักษา (Level 1) ให้เร็วที่สุด โดยมีหลักการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บไขสันหลัง ณ จุดเกิดเหตุ ดังนี้

                     1.   การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งขณะเดียวกันต้องระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar ที่มีขนาดพอดีไม่หลวมหรือแน่นเกินไป ในการปฏิบัติอาจพบปัญหาว่าผู้บาดเจ็บมีหมวกนิรภัยติดอยู่ที่ศีรษะหรือผู้บาดเจ็บติดอยู่ในเบาะรถยนต์ กรณีนี้การป้องกันการเคลื่อนของกระดูกสันหลังขณะเข้าไปช่วยในที่เกิดเหตุ ถ้าติดอยู่ในเบาะรถยนต์ควรใช้กระดานแข็งสอดเข้าข้างหลังและใส่ collar ก่อนจึงเคลื่อนย้ายไปยังเปล สำหรับการย้ายผู้บาดเจ็บ กรณีที่ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ ถ้ามีหมวกนิรภัยติดอยู่กับผู้บาดเจ็บควรถอดหมวกนิรภัยออก แต่ต้องมีคนช่วยกัน 2 คนห้ามทำคนเดียว โดยคนแรกใช้มือข้างหนึ่งประคองที่คางและมืออีกข้างประคองที่ท้ายทอย (occipital bone) แล้วให้ผู้ช่วยอีกคนที่นั่งอยู่ด้านศีรษะผู้ป่วยค่อยๆ เลื่อนหมวกนิรภัยออก หลังจากนั้นจึงใส่ Philadelphia collar ป้องกันไว้ ซึ่งบุคลากรที่ทำหน้าที่นี้จะต้องได้รับการฝึกฝนในเรื่องนี้มาเป็นอย่างดี

                    

รูปที่ 13 แสดงการถอดหมวกนิรภัยในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง (ที่มา Holleran, 2005: 270)

 

2.   การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ

                     3.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด โดยไม่มีการบิดหรืองอของกระดูกสันหลัง รักษา alignment ให้มากที่สุด ปกติให้ผู้ป่วยนอนกระดานแข็งโดยบริเวณศีรษะและคออาจใช้ถุงทรายประคองไว้ หรือใส่ Philadelphia collar ไว้ (ถ้ามี) ส่วนบริเวณ อก ท้องและเข่า ควรรัดด้วยเทปยึดติดตัวกับไม้กระดาน เพื่อรักษาแนวโค้งของกระดูกให้เหมือนปกติและป้องกันการเคลื่อนที่ของกระดูกสันหลัง ในกรณีที่ไม่ได้รัดไว้กับกระดาน ควรเตือนผู้ป่วยไม่ให้ลุกนั่งหรือเคลื่อนย้ายตัวเอง ยกเว้นมีอันตรายที่ต้องรีบออกจากที่เกิดเหตุเพื่อความปลอดภัย หากมีพวงกุญแจหรือกระเป๋าเงินพกติดกระเป๋ากางเกงด้านหลังควรนำออกและแยกเก็บไว้ต่างหากหรือให้ญาติเป็นผู้เก็บไว้ พร้อมบันทึกหลักฐานทรัพย์สินที่นำออกจากตัวผู้ป่วยขณะช่วยเหลือเบื้องต้นด้วย

                     4.การเคลื่อนย้าย (transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน ในการเคลื่อนย้าย ให้ใช้วิธีการกลิ้งไปทั้งตัวแบบท่อนซุง (log roll) โดยการให้ศีรษะ คอ ไหล่ หลัง สะโพกและขาเคลื่อนไปพร้อมๆ กัน เคลื่อนย้ายโดยการใช้ Spinal board เป็นวิธีการที่ดีที่สุด

 

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง

                    1.   การซักประวัติ ผู้บาดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้ก่อนว่ามีบาดเจ็บของกระดูกคอจึงต้องป้องกันโดยใส่ Philadelphia collar ไว้ทุกรายจนกว่าจะวินิจฉัยได้ว่าไม่มีบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก นอกจากนี้หลังอุบัติเหตุถ้าผู้ป่วยมีประวัติต่อไปนี้ให้สงสัยว่าน่าจะมีบาดเจ็บไขสันหลัง

                            1.1      ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง

                            1.2      ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลำตัวและแขนขา

                            1.3      ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า

                            1.4      มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง

                            1.5      ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร

                            1.6      ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ

                            1.7      กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย

                            1.8      ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง

                            1.9      ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ

                            1.10    ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)

                    ประเมินข้อมูลเกี่ยวกับประวัติของการบาดเจ็บเท่าที่เป็นไปได้ ลักษณะของอุบัติเหตุ กลไกการบาดเจ็บ ท่านอนหลังได้รับบาดเจ็บ อาการที่เกิดขึ้นหลังได้รับบาดเจ็บ อาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม รวมถึงการซักประวัติถึงการเจ็บป่วยในอดีต เช่น Osteoporosis, arthritis of the spine, congenital deformities, และ ankylosing spondylytis เป็นต้น

                    2.     การตรวจร่างกาย ใช้หลัก ABCDE เป็นแนวปฏิบัติในการประเมินผู้บาดเจ็บ คือ การตรวจทางเดินหายใจและป้องกันกระดูกคอเคลื่อน และการตรวจระบบการไหลเวียนโลหิต สำหรับการตรวจทางระบบประสาทให้ประเมินการเคลื่อนไหวและการประเมินการรับความรู้สึกของผิวหนัง ในรายที่รู้สึกตัวอาจบอกได้ว่าไม่มีความรู้สึกถึงระดับไหน สำหรับในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวให้ประเมินโดยยึดหลัก ABCDE ก่อน เป็นอันดับแรก และสังเกตการตอบสนองของผู้ป่วยเมื่อพ้นระยะวิกฤติ

                            2.1. การประเมินการหายใจ รวมทั้งการทำทางเดินหายใจให้โล่ง ผู้ป่วยบาดเจ็บ     ไขสันหลังมักมีปัญหาการหายใจเนื่องจาก ระบบประสาทไขสันหลังระดับคอในระดับ C3-C5 เป็นส่วนที่มี phrenic nerves กระจายอยู่ซึ่งมีหน้าที่ในการควบคุมกล้ามเนื้อกระบังลม (diaphragm) ผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อเปิดทางเดินหายใจในโล่ง หรือผู้ป่วยบางรายจะมีการหายใจแบบ paradoxical respiration โดยทรวงอกยุบเข้าขณะหายใจเข้า (collapse) เนื่องจากกระบังลมหดตัว และพองออกขณะหายใจออก เนื่องจากกระบังลมคลายตัว (relax) ซึ่งตรงข้ามกับรูปแบบการหายใจของคนปกติ ลักษณะดังกล่าวอาจคล้ายกับผู้ที่มีภาวะอกรวนสองข้าง (bilateral flail chest) แต่ภาวะอกรวนจะมีอาการปวดมากและอาจมีรอยฟกช้ำที่อกทั้งสองข้าง ขณะที่บาดเจ็บ     ไขสันหลังจะไม่มีอาการปวด

                            2.2 การประเมินภาวะบวม หรือการมีเลือดออก ตรงตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ หรือมีภาวะเลือดออกจากส่วนอื่น เช่น ช่องท้อง ช่องอก หรือจากกระดูกหักส่วนอื่น ร่วมกับการวินิจฉัยภาวะ hypovolemic shock โดยมีลักษณะของความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว เป็นต้น ถ้าผู้ป่วยใส่ Philadelphia collar มาให้ทำการถอดออกเพื่อประเมินการได้รับบาดเจ็บบริเวณหลอดลมหรือหลอดเลือดบริเวณคอด้วย

                            2.3  การประเมินระบบประสาทสมองโดยใช้คะแนนของกลาสโกว์ (Glasgow’s Coma Score) และประวัติการหมดสติชั่วครู่ในที่เกิดเหตุ

                            2.4  การประเมินระบบประสาท ซึ่งมีความสำคัญมากในการวินิจฉัย การพยากรณ์โรค และการดูแลรักษา

                                    2.4.1   sensation ในระดับ dermatome กลไกการรับความรู้สึกจะเริ่มจากระบบประสาทส่วนปลาย ไปยังไขสันหลัง เพื่อนำไปสู่การแปลความที่ Cerebral cortex โดยผ่านเส้นทางเฉพาะของระบบประสาทรับความรู้สึก การได้รับบาดเจ็บไขสันหลัง ทำให้ sensory impulse ไม่สามารถส่งไปยังสมองได้ ซึ่งในการทดสอบความสามารถในการรับความรู้สึกนั้น ควรปิดตาผู้ป่วย ตรวจตั้งแต่บริเวณปลายเท้าที่หมดความรู้สึกขึ้นมาเรื่อยๆ ถึงบริเวณที่รับความรู้สึกได้ พร้อมทั้งถามความรู้สึกว่าบริเวณใด ทำการเปรียบเทียบการตรวจทั้งซ้ายและขวา โดยการตรวจ pain, temperature บริเวณผิวหนังเพื่อตรวจดู spinothalamic tract บริเวณ anterolateral ของ spinal cord เพื่อประเมินด้าน posterior column เริ่มตั้งแต่ระดับ C1 บริเวณ occipital area, C3-4 บริเวณคอและไหล่, ระดับ C7-8 บริเวณนิ้วมือ เป็นต้น ซึ่งการรับความรู้สึกของผู้ป่วยอาจเป็นแบบไม่สามารถรับความรู้สึกได้เลย (loss) รับความรู้สึกลดลง (hypoesthesia) หรือรับความรู้สึกได้มากขึ้น (hyperesthesia)

                                    2.4.2   ตรวจความรู้สึกรอบๆ ทวารหนัก (perianal sensation) ซึ่งสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ functional recovery ซึ่งมีความหมายว่าไขสันหลังของผู้ป่วยยังมีความต่อเนื่องอยู่ จึงมีโอกาสที่จะฟื้นสภาพได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการได้รับบาดเจ็บ ซึ่งหากพ้นภาวะ spinal shock แล้ว ผู้ป่วยยังไม่มี voluntary motor หรือ sensation ในระดับที่ต่ำกว่า injury ถือว่าเป็น complete cord lesion

                                    2.4.3   Anal sphincter tone และ perianal reflex เพื่อดูการได้รับบาดเจ็บเป็นชนิด spinal shock หรือ physical spinal cord injury คือการตรวจ bulbocarvernosus reflex โดยการใช้นิ้วมือสอดเข้าในช่วงทวารหนักแล้วบีบที่ glands penis หรือดึงสายสวนปัสสาวะ ถ้ามีการบีบตัวของ anal sphincter แสดงว่าได้ผลบวก

                                   2.4.4   การประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว โดยเน้นการทดสอบกำลังของกล้ามเนื้อของ American Spinal Injury Association (ASIA) ดังนี้

                                                C1-3  Respiration ability                       ระบบหายใจ

                                                C4      trapezieus muscle                        กล้ามเนื้อกระบังลม

                                                C5      elbow flexors                               งอพับข้อศอก

                                                C6   wrist extensors                               กระดกข้อมือขึ้น

                                                C7    elbow extensors                            เหยียดข้อศอก

                                                C8      finger flexors                               งอข้อปลายนิ้วกลาง

                                                T1      Small finger abductors               กางนิ้วก้อย

                                                L2      Hip flexors                                    งอพับข้อตะโพก

                                                L3      knee extensors                              เหยียดข้อเข่า

                                                L4      ankle dorsiflexors                         กระดกข้อเท้าขึ้น

                                                L5      big toe extensors                           กระดกนิ้วหัวแม่เท้าขึ้น

                                                S1      ankle plantarflexors                    ถีบฝ่าเท้าลง                         

                                        วิธีการประเมินแบ่งออกเป็น 6 เกรด (เกรด 5- เกรด 0) ดังนี้

                                                เกรด 5    หมายถึง กล้ามเนื้อมีกำลังปกติ

                                                เกรด 4    หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงกว่าปกติ สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้บ้าง

                                                เกรด 3    หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจแต่ต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อเคลื่อนไหวได้เต็มที่

                                                เกรด 2    หมายถึงกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก ไม่สามารถออกแรงต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อเคลื่อนไหวในแนวราบ

                                                เกรด 1    หมายถึง กล้ามเนื้อมีแรงเกร็งตัวได้ สังเกตหรือคลำได้ แต่ไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ

                    3.     การตรวจทางรังสีวิทยา สามารถบอกถึงความเสียหายของไขสันหลัง กระดูกสันหลัง และเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บได้ ซึ่งการตรวจทางรังสีวิทยา ได้แก่ การตรวจภาพถ่ายรังสีวิทยา (X-ray) การทำ CT scan และการตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งการส่งตรวจนั้นต้องพิจารณาสิ่งต่างๆ ร่วมด้วยเช่น ลักษณะของการบาดเจ็บ (mechanism of injury) ระดับความรู้สึกตัว (level of alertness) neurological status และการได้รับบาดเจ็บอื่นๆ ร่วมด้วย

                            3.1  Plain film เป็นการตรวจคัดกรองที่สำคัญ ในกรณีที่เป็น multiple injury ให้ใช้ film C-spine lateral crossable เป็นตัว screening หลังจากนั้นผู้ป่วย cervical spine นิยมส่งฟิล์ม Anteroposteroir (AP) ถ้าเป็น odontiod fracture หรือ Jefferrson’s fracture นิยมส่งฟิล์ม Open mouth สำหรับฟิล์ม oblique นั้นใช้สำหรับ Intervertebral foramina หรือ Apophyseal joint และ fracture dislocation of C7 นิยมส่งฟิล์ม Swimmer’s view ส่วนการถ่ายภาพในท่า flexion-extension นั้นจะช่วยในการวินิจฉัย ligamentous injury ได้ แต่มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือมีภาวะ neurological deficit (Brady, et al., 1999)

                            3.2  Computed tomography scan (CT) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยกระดูกหักหรือเคลื่อนโดยเฉพาะบริเวณ craniocervical junction หรือ cervicothoracic junction ซึ่งข้อด้อยของการทำ CT scan คือไม่สามารถบอกรายละเอียดของของการบาดเจ็บต่อ ligament หรือภาวะ disc herniation ได้ (non-contrast CT scan)

                            3.3  Magnetic resonance imagine (MRI) การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีข้อดีกว่าการถ่าย X-ray และ CT scan ที่การมองเห็นการได้รับบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบๆ กระดูก   สันหลัง ligament หมอนรองกระดูกสันหลัง (disc) และไขสันหลัง ทำให้สามารถวินิจฉัยภาวะ disc herniation และ ligamentous injury และการที่ไขสันหลังได้รับอันตรายโดยตรง เช่น cord hemorrhage, cord edema, cord contusion เป็นต้น นอกจากนี้ยังสามารถวินิจฉัยการได้รับบาดเจ็บของรากประสาท (nerve root) ได้ด้วย โดยข้อด้อยของการทำ MRI คือใช้เวลาทำนานกว่า ราคาแพงกว่า และใช้ไม่ได้กับผู้ป่วยที่ติด pacemaker, implant medical pump และ aneurism clip เป็นต้น

                            3.4  ในผู้ป่วย Spinal cord injury without radiologic abnormalities (SCIWORA) จากการศึกษาของ NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) พบว่าผู้ป่วยที่เป็น SCIWORA ร้อยละ 3.2 เป็น Cord concussion หรือ cord edema ส่วนร้อยละ 93 เป็น disc herniation ตามลำดับ

 

การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน

                    1.     Breathing หลังจากอุบัติเหตุประเมินลักษณะการหายใจ oxygen saturation, force vital capacity ทุกราย เป็นต้น

                   2.    Circulation การให้สารน้ำเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS ในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ให้พิจารณาการให้ยา Vasopressin เพื่อให้ค่า mean arterial pressure (MAP 85 mmHg) เนื่องจากสามารถเพิ่มการได้รับเลือดไปเลี้ยงไขสันหลังได้อย่างเพียงพออย่างน้อย 7 วันแรก (Wuermser, et al., 2007) และไม่ควร load ในผู้ป่วยที่มีภาวะ spinal shock เนื่องจากจะทำให้เกิดภาวะ pulmonary edema ได้

                    3.     การให้ยา

                            3.1  High-dose Methyprednisolone นับตั้งแต่มีการศึกษาของ National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) ในปี ค.ศ. 1997 ในเรื่องของการให้ยา Methylprednisolone sodium succinate เป็น neuroprotective ในการป้องกัน secondary cord injury นั้น Matthew Spensor ได้ทำการศึกษาวิเคราะห์ พบว่า Methylprednisolone สามารถ improved neurologic outcome (motor, pinprick, touch) ได้ เนื่องจากเชื่อว่ายานี้จะช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น นอกจากนี้ยังเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ ทำให้ไขสันหลังที่บาดเจ็บฟื้นตัวได้ แต่ไม่สามารถลดอัตราการตายหรือทำให้ระบบประสาทกลับคืนมาอย่างสมบูรณ์ได้ และมีการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าการให้ยา methylprednisolone high doseนั้น เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนให้มากขึ้น อันได้แก่ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI) ภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร (GI hemorrhage) และน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เป็นต้น (Bracken, 2008) การศึกษานี้พบว่ากลุ่มที่ผลการรักษาดี คือ ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บชนิดที่ไม่มีบาดแผลทะลุทะลวงเท่านั้น การทดลองไม่ได้ผลในผู้ที่บาดเจ็บไขสันหลังจากการถูกยิงหรือถูกแทงแม้ว่าจะมาภายใน 8 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บก็ตาม

                                    หลักการบริหารยาสำหรับพยาบาล

                                    1.     จัดทำตารางการคำนวณยาตามน้ำหนักตัวติดไว้ในบริเวณที่มองเห็นชัดเจนเพื่อให้บุคลากรเตรียมยาได้อย่างถูกต้องแม่นยำ และทันท่วงที เพื่อสะดวกในการทำงาน

                                    2.     เตรียมยาตามหลักปลอดเชื้อ โดยใช้ตัวทำละลายที่มากับตัวยาเท่านั้น

                                    3.     ให้ยา bolus dose ที่คำนวณได้ drip ทางหลอดเลือดดำนาน 15 นาที ในระหว่างให้ยาควรมีการ monitor สัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา เช่น หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว และหัวใจหยุดเต้นได้

                                    4.     หลังให้ยา bolus dose ครบ 15 นาทีแล้ว ให้พักไว้ 45 นาที ในขณะที่พักให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ เพื่อเปิดเส้นไว้

                                    5.     เมื่อครบ 45 นาที (ครบ 1 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มให้ยา) เตรียมยาที่ผสมสำหรับให้ทางหลอดเลือดดำที่คำนวณได้ขนาด 5.4 mg/kg/hr ใน 23 ชั่วโมง ใน 0.9% NSS 1,000 มิลลิลิตร drip ต่อเนื่องติดต่อกัน 23 ชั่วโมง

                                    6.     หลีกเลี่ยงการให้ยาในตำแหน่งที่ให้ยาครั้งแรก

                                    7.     เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา เช่นระดับน้ำตาลในเลือดสูง (high dose steroid induced hyperglycemia) โดยการ monitor DTX ทุก 4 ชั่วโมง และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ปอดอักเสบ มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร ความดันโลหิตสูง การหายของแผลช้า เป็นต้น

                                    8.     เก็บยาที่ยังไม่ได้ผสมไว้ที่อุณหภูมิห้อง ส่วนยาที่ผสมแล้วสามารถเก็บไว้ที่อุณหภูมิห้องนาน 48 ชั่วโมง ถ้านานกว่านี้ห้ามนำมาใช้อีก

                            3.2  การให้ยาในกลุ่ม H2 antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI) เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร จากการได้รับยา high-dose Methylprednisolone ร่วมกับภาวะ stress ulcer และจากมีภาวะ neurogenic bowel จึงจำเป็นต้องงดน้ำและอาหารทางปากก่อนในระยะ 1-2 วันแรกภายหลังอุบัติเหตุ โดยให้ได้ทั้ง Ranitidine ในกลุ่ม H2 antagonist ขนาด 50 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือยาในกลุ่ม PPI คือ Omeprazole ขนาด 40 mg IV OD หรือ BID

                            3.3  ยาบรรเทาอาการปวดในกลุ่ม Acetaminophen, Acetaminophen with codeine, Tramadol หรือ Opiate derivative เป็นต้น ขึ้นกับความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

                    4.     การดูแลระบบทางเดินหายใจ

                            4.1  ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอทุกรายเพื่อป้องกันภาวะ Hypoxemia เนื่องจากการมี hypoventilation (Chiles and Cooper, 1996)

                            4.2  ประเมิน Force Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย ถ้า FVC น้อยกว่า 15 ml/kg ให้ผู้ป่วยทำ IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing) 15 นาที ทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้า FVC มากกว่า 15 ml/kg ให้ผู้ป่วยฝึกทำ SMI (Sustained Maximum Inspiration) โดยใช้เครื่อง Incentive Spirometry ควรมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอสาเหตุเนื่องมาจากการสูญเสียหน้าที่ของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจจึงทำให้การขจัดเสมหะออกยาก เกิดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) และภาวะ hypoventilation เพราะฉะนั้นการขจัดเสมหะจึงควรปฏิบัติโดยทันที่ที่ประเมินว่าผู้ป่วยมีเสมหะ โดยการช่วยไอ (assisted cough) และการดูดเสมหะ ซึ่งส่วนใหญ่สามารถขจัดเสมหะได้ดีบริเวณ main bronchus ของปอดข้างขวาเท่านั้น ซึ่งเป็นเหตุผลที่ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอมักเกิด pneumonia ที่ left lower lobe ซึ่งควรมีการเตรียมความพร้อมสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจหรือการเจาะคอเมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะ respiratory failure

                    5.     การดูแลระบบทางเดินอาหาร โดยการงดน้ำและอาหารก่อนจนกว่าจะเริ่มจิบน้ำ เมื่อมีการเคลื่อนไหวของลำไส้ เริ่มเป็นอาหารอ่อน อาหารธรรมดา ถัดมาตามลำดับ ซึ่งการได้รับอาหารที่เร็วเกินไปสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังนั้นเป็นการเพิ่มปัจจัยเสี่ยงสำหรับการเกิดภาวะ aspiration pneumonia (Dvorak, 2004) จึงควรมีการประเมินท้องที่โป่งตึงเป็นระยะ สำหรับอาการของ neurogenic bowel นั้นควรได้รับการสวนอุจจาระด้วย Unison 20 ml วันเว้นวัน หรือใช้วิธีล้วงอุจจาระเมื่อการสวนอุจจาระไม่ได้ผล ในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาท้องผูก สามารถให้ยาระบายที่เพิ่มการอ่อนตัวของอุจจาระได้

                    6.     การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิดภาวะ neurogenic bladder มีการคั่งค้างของปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะ ควรเริ่มการคาสายสวนปัสสาวะตั้งแต่รับผู้ป่วยเพื่อเป็นการป้องกันภาวะ over distension และ uretero reflux จนกระทั่งเข้าสู่การฝึกหัดขับถ่ายปัสสาวะ โดยการควบคุมน้ำดื่มและการสวนเป็นครั้ง Intermittent catheter

                    7.     ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเพียงพอ เช่น ห่มผ้าห่มหนาๆ หรือใช้เครื่องทำความอุ่น เป็นต้น

                    8.     จัดหาเตียงที่เหมาะสม หลังจากดูแลและช่วยเหลือภาวะที่คุกคามชีวิตเรียบร้อยแล้ว ควรเลือกเตียงที่ออกแบบมาเพื่อสามารถรองรับน้ำหนักของผู้ป่วยและกระดูกสันหลัง ลดอาการแทรกซ้อนในขณะที่ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว ดังนั้นการจัดการคือการจัดเตียงที่มีความแข็งแรงเหมาะกับลักษณะของการบาดเจ็บและสามารถรองรับน้ำหนักตัวผู้ป่วยได้ และที่นอนก็ไม่ควรแข็งหรือนิ่มมากเกินไป เพราะจะต้องรักษา body alignment ให้มากที่สุด

 

    Spinal shock หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราวภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทำงานชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาทจึงกลับมาทำงานได้ปกติ มักเกิดกับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บไขสันหลังระดับตั้งแต่กระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไปหรือสูงกว่าระดับ Sympathetic outflow ที่เลี้ยงช่องท้องและขา จากการถูกตัดขาดของ sympathetic pathway ทำให้เสียการควบคุมประสาทเวกัส (vasomotor tone) ส่งผลทำให้หลอดเลือดขยาย (vasodilation) และ cardiac tone ลดลง โดยมีอาการสำคัญดังนี้

    1. อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้องเป็นอัมพาตด้วย ทำให้เกิดอาการท้องอืดจาก bowel ileus และปัสสาวะคั่งจาก atonic bladder สาหรับอาการท้องอืดอาจเกิดจาก intraabdominal injury ได้ แต่ spinal shock ไม่ทำให้ปวดท้อง ส่วน intraabdominal injury จะมีอาการปวดท้องร่วมกับ hematocrit ต่ำ ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเร็ว

    2. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัวและชีพจรช้าเนื่องจาก cardiac tone ลดลง

    3.   ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ที่สำคัญคือ bulbocarvernous reflex

                            Bulbocarvernous reflex เป็นปฏิกิริยาตอบสนองของไขสันหลังระดับกระดูกกระเบนเหน็บชิ้นที่ 2-4 ( S2-S4) การตรวจทำได้โดยใส่ถุงมือข้างหนึ่งแล้วสอดนิ้วเข้าไปที่ทวารหนักของผู้ป่วยหลังจากนั้นกระตุกสายสวนปัสสาวะเบาๆ เพื่อกระตุ้น bladder neck ทำให้กล้ามเนื้อ bulbocarvernous และ puborectalis หดตัว ถ้ายังมีรีเฟล็กซ์นี้อยู่ ผู้ตรวจจะรู้สึกว่ากล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักรัดนิ้วมือระหว่างกระตุกสายสวน ในผู้ชายอาจตรวจโดยการบีบที่ glans penis ก็จะให้ผลการตรวจเช่นเดียวกัน

                    4.     ผิวหนังเย็นและแห้ง การที่ผิวหนังเย็นเกิดเนื่องจากสัญญาณระหว่าง hypothalamus และ sympathetic nervous system ถูกตัดขาด ส่วนผิวแห้งเกิดเนื่องจากเส้นประสาทที่หล่อเลี้ยงต่อมเหงื่อถูกตัดขาด ทำให้ไม่มีเหงื่อออก

                    5.     อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)

                    6.     คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว (Guttmann’s sign)

                    สำหรับระยะเวลาการฟื้นจากภาวะ spinal shock ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 24-48 ชั่วโมง โดยอาการที่แสดงว่าพ้นจากภาวะ spinal shock คือ ตรวจ bulbocarvernous reflex ให้ผลบวก

                    Neurogenic shock หมายถึง ภาวะช็อคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทมีอาการสำคัญได้แก่

            1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากการสูญเสียการทำงานของระบบประสาท           ซิมพาเธติก (sympathetic outflow)

2. bradycardia

3. hypothermia

                    การพยาบาล

                    1.     การให้สารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้ำประมาณ 50-100 ซีซี/ชั่วโมง

                    2.     ระวังอย่าให้สารน้ำมากเพราะจะทำให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ำเกิน (pulmonary edema)

                    3.     ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าต่ำแสดงว่าเสียเลือดจากภาวะอื่น หรืออาจมีภาวะ hypovolemic shock ร่วมด้วย ต้องให้เลือดทดแทน

                    4.     บันทึกจำนวนปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ และบ่งบอกการทำหน้าที่ของไต

5.     บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่ำอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine หยดทางหลอดเลือดดำและถ้าชีพจรน้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที แพทย์จะให้ atropine 0.6 มิลลิกรัมฉีดทางหลอดเลือดดำ

 

การดูแลกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ

     เป้าหมายในการรักษาการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง คือ เพื่อให้ระบบประสาทการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกดีขึ้น หลักการรักษา ได้แก่ การทำให้ส่วนที่หักหรือบาดเจ็บอยู่นิ่ง (Immobilization) การดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction/realignment) และการผ่าตัด (Stabilization)

                     1.   การดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction/realignment) การดึงกระดูกให้เข้าที่ในกรณีที่กระดูกคอเคลื่อนโดยการใช้เครื่องดึงกะโหลกศีรษะ (Skull traction) ใช้ในรายที่มีกระดูกคอส่วนต้นหักชนิดไม่คงที่ (unstable) หรือในรายที่กระดูกคอเคลื่อนจากตำแหน่งเดิม โดยมีวัตถุประสงค์ในการดึงดังนี้

                            1.1  จำกัดการเคลื่อนไหว (immobilization) ของกระดูกคอส่วนที่หักและป้องกัน   ไขสันหลังและรากประสาทถูกกดทับหรือได้รับบาดเจ็บมากขึ้นกว่าเดิม (Neurological worsening)

                            1.2  ดึงกระดูกที่เคลื่อนออกจากแนวเดิมให้กลับเข้าไปอยู่ในแนวเดิมหรือใกล้เคียงกับแนวเดิม (reduction) โดยให้กระดูกที่หักมีการเชื่อมติดได้เองอาจจะไม่ต้องผ่าตัด

                            1.3  ลดความเจ็บปวดบริเวณกระดูกที่หัก

    ประเภทของ Skull traction มี 2 แบบ คือ

      Gardner Wells tongs เป็นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วงน้ำหนัก โดยมีอุปกรณ์ที่มีห่วงโลหะคล้ายอักษรซี (C) ยึดจับกับกะโหลกศีรษะและมีตุ้มน้ำหนักถ่วงจากส่วนกลางของห่วงไว้ตลอดเวลา โดยที่ปลายแต่ละข้างมีสกรูข้างละตัว ที่ปลายสกรูจะมีindicator เพื่อระบุความลึกที่เหมาะสมสำหรับสกรูแต่ละข้าง Gardner Wells tongs นิยมใช้มาก เพราะใส่ง่ายไม่เสียเวลาและ ถ่วงน้ำหนักได้มากไม่หลุดง่ายโดยเริ่มที่น้ำหนัก 2 กิโลกรัมต่อหมอนรองกระดูก 1 ระดับ สามารถถ่วงได้ถึง 20 กิโลกรัม สำหรับการทำ closed reduction ตำแหน่งที่ใส่ tongs คือแนวรูหู ใส่ให้สูงจากขอบบนของใบหูประมาณ 2.5 เซนติเมตร

 

รูปที่ 14 Gardner Wells Tongs

 

                                    Cruthfield tongs เป็นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วงน้ำหนักที่มีปลายแหลมของห่วงยึดตรงกลางศีรษะ ถ่วงน้ำหนักได้ค่อนข้างน้อย โดยที่ ข้อเสียของ Cruthfield tongs และ Gardner Wells tongs คือ ผู้ป่วยต้องนอนนานประมาณ 6-8 สัปดาห์และขณะนอนต้องมีการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง ถ้าการพลิกตัวไม่ถูกต้องอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นการเกิดแผลกดทับ เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น กะโหลกศีรษะส่วนที่ดึงรั้งผุพรุนง่าย อาจมีการติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง ติดเชื้อในสมอง ซึ่งปัจจุบันพบได้น้อยลง

                                         

รูปที่ 15 Cruthfield tongs

                              หลักการรักษากระดูกสันหลังได้รับบาดเจ็บ

                              1.     กระดูกสันหลังระดับคอที่มีการแตกหัก (burst fracture) หรือมีการเคลื่อน (fracture dislocation) ให้ได้รับการถ่วงดึงน้ำหนักที่ศีรษะโดยการใส่ Skull tong traction และจัดกระดูกให้อยู่ในแนวที่ดี

                    2.     หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลื่อน แต่พบความผิดปกติของระบบประสาท (neurological deficit) จะได้รับการสวมปลอกคอชนิดแข็ง ทั้ง Philadelphia Collar หรือ hard collar

                    3.     การรักษากระดูกสันหลังหัก จะอาศัยอาการแสดงทางระบบประสาท (neurological status) และดูความมั่นคงของกระดูกที่หัก (fracture stability) เพื่อมาประกอบการพิจารณาเพื่อตัดสินใจในการเลือกวิธีการรักษา ดังนี้

                            3.1  การรักษาโดยการผ่าตัด (operative treatment) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีกระดูกหักไปกดทับไขสันหลัง หรือเส้นประสาท ทำการผ่าตัดโดยการยึดตรึงกระดูกแบบ decompression and stabilization เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกายภาพบำบัดได้เร็วขึ้น หรือสามารถ improve neurological deficit ในผู้ป่วยบางรายได้ หรือในผู้ป่วยที่ไม่พบกระดูกสันหลังหัก ให้ดูที่ความมั่นคงของกระดูกสันหลังที่หักเป็นหลัก ถ้าไม่มีความมั่นคงให้พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อป้องกันการกดไขสันหลังหรือเส้นประสาทเป็นการป้องกันความพิการที่จะเกิดขึ้นมาภายหลัง (progressive deformity)       3.2  การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยม (conservative treatment) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความมั่นคงของกระดูกสันหลังที่หัก

                    4.     การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (orthosis) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการจำกัดการเคลื่อนไหวและเป็นการควบคุมแนวของกระดูกสันหลัง จนบริเวณที่กระดูกหักติดเข้าที่

                            4.1  Collar ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการแตกหักหรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับคอ หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด anterior disectomy และ interbody fusion โดยมีทั้ง soft collar และ hard collar

 

รูปที่ 16 แสดง Philadelphia collar

                            4.2  SOMI brace (Sterno Occipito Mandible Immobilization brace) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีการแตกหักหรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับคอ เป็นการจำกัดการเคลื่อนไหวของคอในท่า flexion แต่ผู้ป่วยสามารถ extension และ rotation คอได้เล็กน้อย

 

                     การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง

                        1.   การเตรียมตัวการก่อนการผ่าตัด ได้แก่ การให้ข้อมูลทั่วไปก่อนการผ่าตัด การเตรียมผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด สิ่งที่สำคัญอย่างยิ่งคือแพทย์ควรแจ้งให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบถึงความคาดหวังหลังการผ่าตัด การอธิบายถึงการผ่าตัดสามารถแก้ไขซ่อมแซมของกระดูกที่หักได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขการบาดเจ็บไขสันหลังได้

 

                     2.   การดูแลหลังผ่าตัด ประกอบด้วย การประเมินภาวะสูญเสียเลือด ปฏิกิริยาของร่างกายต่อยาสลบ ยาที่ใช้รักษา การให้สารน้ำและเลือดทดแทน การประเมินสัญญาณชีพ การประเมินการสูญเสียเลือดจากค่า hematocrit ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับคอควรประเมินการหายใจอย่างใกล้ชิด ซึ่งอาจเกิดภาวะหายใจลำบากเนื่องจากคอบวมบริเวณผ่าตัด        

 

                     3. เปรียบเทียบ neurological deficit ของ sensory และ motor function ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด ถ้าผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหรือการรับรู้ความรู้สึกลดลงจากเดิม มักเกิดจากไขสันหลังบวมหรือมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด

 

 

                     4. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปควรพลิกตัวผู้ป่วยและจัดท่านอนให้เหมาะสม    ในช่วง 4 ถึง 8 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด มีการจัดให้ผู้ป่วยนอนหงายเพื่อเพิ่มแรงกดบริเวณแผลผ่าตัดด้านหลังของร่างร่างกายและลดการไหลของเลือดออกจากแผลผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยผู้ป่วย tetraplegia ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและป้องกันการสำลักของเสมหะในปอด ดูแลเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ในผู้ป่วยมีความเสี่ยงของเลือดออกบริเวณแผลผ่าตัดมากเกิน ควรพิจารณารักษาด้วย anticoagulant

 

                     5. การบรรเทาความเจ็บปวดโดยการประเมินความเจ็บปวดและความวิตกกังวลบ่อยครั้งเมื่อพลิกตัวหรือเคลื่อนไหวผู้ป่วยบนเตียงการให้ยาบรรเทาอาการปวดทางหลอดเลือดดำ และยาลดอาการเกร็ง จะสามารถบรรเทาความเจ็บปวดได้อย่างพอเพียง

 

                    6. ในระยะพักฟื้นเนื่องจากปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายมีความเกี่ยวข้องกับระบบประสาทส่วนกลางและประสาทอัตโนมัติ ปฏิกิริยาการตอบสนองดังกล่าวจึงมีความเด่นชัดมากกว่าผู้ป่วยปกติทั่วไป เมื่อมีปัญหาทางการหายใจและการไหลเวียนเลือดร่วมด้วย จึงมีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะฟื้นสภาพหลังผ่าตัดได้ช้ากว่าผู้ป่วยทั่วไป อาจเคลื่อนไหวหรือลุกจากเตียงใน 2 ถึง 3 วันหรือ 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ร่วมกับการใส่ orthosis  เพื่อพยุงเนื้อเยื่อและเอ็นที่กระดูกสันหลังตลออดจนสามารถลดความเจ็บปวดและสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังได้  

หลักการดูแลทั่วไป

ระบบทางเดินหายใจ ปัญหาของการหายใจขึ้นอยู่กับระดับไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บดังนี้

                     1.   บาดเจ็บตั้งแต่ กระดูกคอชิ้นที่ 4 (C4) ขึ้นไปจะหายใจเองไม่ได้เลย เนื่องจาก phrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่ จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใส่เครื่องช่วยหายใจไว้ สำหรับในระยะยาวอาจมีความจำเป็นต้องเจาะคอ และอาจใส่เครื่องกระตุ้น phrenic nerve เพื่อให้กระบังลมทำงาน (Diaphragmatic pacing) การใส่เครื่องกระตุ้นชนิดนี้ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจเองได้ชั่วคราวโดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยพูดได้สะดวกขึ้นและเพิ่มโอกาสในการเข้าสังคมของผู้ป่วยมากขึ้น โดยไม่ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจ (ventilator dependent)

                     2.   บาดเจ็บตั้งแต่กระดูกคอชิ้นที่ 5 ถึงกระดูกอกชิ้นที่ 6 (C5-T6) ขึ้นไป แม้ว่ากระบังลมสามารถทำงานได้ตามปกติ แต่กล้ามเนื้อทรวงอกที่ช่วยในการหายใจ (intercostal muscle) อ่อนแรงทำให้หายใจไม่มีประสิทธิภาพดังนั้นจึงต้องให้ออกซิเจนให้เพียงพอ

                    3.  บาดเจ็บในระดับที่ต่ำกว่า แม้ว่าจะสามารถหายใจได้เอง แต่อาจมีภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เช่น ปอดแฟบ ปอดบวม โดยเฉพาะรายที่มีโรคประจำตัวมาก่อนได้รับบาดเจ็บ เช่น โรคถุงลมโป่งพอง หรือมีประวัติสูบบุหรี่ และผู้สูงอายุ หรือรายที่มีบาดเจ็บทรวงอก กระดูกซี่โครงหัก ร่วมกับบาดเจ็บช่องท้อง มีอาการท้องอืด เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้ช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เกิดการหายใจล้มเหลวและเสียชีวิตได้

                     4.   ผู้ป่วยอาจมีบาดเจ็บอื่นร่วมซึ่งทำให้ประสิทธิภาพการหายใจแย่ลง เช่น tension pneumothorax หรือ hemothorax เป็นต้น ในกรณีนี้ต้องใส่ท่อระบายทรวงอกเพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น

                     การพยาบาลระบบทางเดินหายใจ มีเป้าหมายเพื่อ

                     1.   ระบายเสมหะทำทางเดินหายใจให้โล่ง

                     2.   เพิ่มปริมาตรปอดส่งเสริมการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนกาซ

                     3.   เพิ่มความแข็งแรงและทนทานของกล้ามเนื้อหายใจ

                     4.   ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ

                     วิธีการพยาบาลประกอบด้วย

                     1.   การให้ออกซิเจนจะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้ ในกระบวนการต้านการอักเสบของร่างกายโดยการใช้ออกซิเจนเป็นส่วนประกอบ ซึ่งการให้ออกซิเจนในระยะเฉียบพลันนั้นมีความสำคัญอย่างมากใน 72 ชั่วโมงแรกภายหลังได้รับบาดเจ็บ โดยวิธีการให้ที่ง่ายที่สุดคือ nasal cannula ในอัตราการไหลที่ 3-5 ลิตรต่อนาที หรือทาง mask with bag ที่อัตราการไหล 6-8 ลิตรต่อนาที สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระดับ C4 ขึ้นไป อาจได้รับการพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจตามลำดับ เพื่อให้เกิดการระบายอากาศ (ventilation) และ เพิ่มปริมาณออกซิเจนด้วย การใส่ท่อช่วยหายใจ มี 2 ชนิด ได้แก่

                            2.1  Endotracheal tube หรือ Nasotracheal tube ท่อช่วยหายใจชนิดนี้มีประโยชน์ในการช่วยผู้ป่วยฉุกเฉินและใช้ในระยะเวลาสั้นๆ สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอมักได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ Nasotratheal tube เนื่องจากขณะใส่ท่อจะไม่มีการเคลื่อนไหวคอ หรือมีเพียงเล็กน้อย ในผู้ป่วยที่มี Tidal volume น้อยกว่า 1000 มิลลิลิตร มีเสมหะคั่งค้าง อาการอ่อนเพลีย หายใจลำบาก ควรใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ภาวะหยุดหายใจ และเสียชีวิต ในที่สุด

                            2.2  Tracheotomy ท่อช่วยหายใจชนิดนี้เหมาะสมสำหรับการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะยาว เนื่องจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อช่วยหายใจอย่างสมบูรณ์ จึงมีความจำเป็นที่ต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจอย่างถาวร หรือในรายที่ได้รับบาดเจ็บทางทรวงอกอย่างรุนแรง หรือในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อ ปอดแฟบ เป็นต้น การทำ tracheostomy นอกจากจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Endotracheal tube หรือ Nasotracheal tube เช่น subglottis stenosis, intubation granulomas และ tracheomalacia เป็นต้น แล้วยังทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ขจัดเสมหะได้ง่าย รับประทานอาหารทางปากได้ ทำความสะอาดปากฟันได้ง่าย และลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ (ventilator associated pneumonia: VAP) ได้อีกด้วย

                            เครื่องช่วยหายใจ (mechanical ventilator) ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอที่มีพยาธิสภาพในระดับสูง จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อกระบังลม ต้องการการช่วยเหลือชีวิตเบื้องต้นด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจ เช่นเดียวกับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทางทรวงอก โดยลักษณะการหายใจ เสียงหายใจดังขึ้นและหยุดหายใจเป็นช่วงๆ Nasal flaring, Paradoxical breathing movements เป็นต้น

                            การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator weaning)

                            สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอที่สูงกว่า C4 ควรมีโปรแกรมการหย่าเครื่องช่วยหายใจทีละน้อย เนื่องจากถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจนานๆ ยิ่งทำให้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจอ่อนแรงมากยิ่งขึ้น พิจารณาความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจดังนี้

    1. ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ (vital sign stable)
    2. mode ที่ใช้ในผู้ป่วยก่อนการหย่าเครื่องเป็น Assisted mode, Assist controlled mode, SIMV, pressure support เป็นต้น
    3. ABGs มีค่าปกติ
    4. lung compliance อยู่ในเกณฑ์ที่ดี
    5. ผู้ป่วยสามารถกระตุ้นเครื่องช่วยหายใจด้วยตนเอง (trigger) โดย flow trigger อยู่ที่มากกว่า 3 ลิตรต่อนาที หรือ pressure trigger มากกว่า -2 มิลลิเมตรปรอท หรือ Negative inspiratory force เท่ากับ -20 to –30 cmH2O
    6. Rapid shallow breathing index (RSBI) หาได้จาก respiratory rate/tidalมีค่า 60-105
    7. สามารถหายใจได้เอง โดยมีค่า tidal volume อยู่ที่ 4-6 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม อัตราการหายใจไม่เกิน 30-38 ครั้งต่อนาที ค่า minute ventilation 10-15 ลิตรต่อนาที
    8. ไม่มีไข้
    9. ทางเดินหายใจโล่ง เสียง breath sound ไม่มี wheezing ที่บ่งบอกถึงภาวะถุงลมตีบ
    10. CXR ผลปกติ
    11. electrolyte balance
    12. ไม่มีปัญหาทางด้านโภชนาการ
    13. ไม่มีอาการท้องอืด เนื่องจากทำให้การหายใจลำบากมากขึ้น
    14. ไม่มีภาวะโลหิตจาง
    15. ให้ความร่วมมือในการหย่าเครื่องช่วยหายใจเป็นอย่างดี

                     โปรแกรมการฝึกเพื่อเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อช่วยหายใจโดยการเพิ่มแรงต้านทีละน้อยในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง (Ventilatory Muscle Training: VMT) ทั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (muscular strength or resistance training) และเพิ่มความทนทานของกล้ามเนื้อ (muscular endurance training) ทำให้ค่า vital capacity ของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น โดยระบุเป้าหมายไว้ที่ 15 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ซึ่งสามารถทำควบคู่กับการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้

                            วิธีการฝึกจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ Bird’s respirator mark 7

                           1.   บันทึกสัญญาณชีพผู้ป่วยก่อนฝึก และจัดท่าที่เหมาะสมคือท่านอนหงาย เนื่องจากผู้ป่วยสามารถอาศัยแรงดึงไหล่หรือกล้ามเนื้อ trapezes ช่วยในการฝึกได้อย่างมีประสิทธิภาพ (ในรายที่ไม่มีข้อห้ามในท่านอนหงาย)  

                           2.    เริ่มฝึกโดยการปรับ mode การหายใจไปที่ Assisted mode เริ่มสังเกตว่าผู้ป่วยสามารถกระตุ้นเครื่อง (trigger) เครื่องได้หรือไม่ เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถ trigger ได้ ให้ลด sensitivity ในลักษณะทวนเข็มนาฬิกา จาก 12 น. ไปที่ 11 น. หรือ 10 น. ตามลำดับ โดยดูลักษณะการหายใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เมื่อผู้ป่วยสามารถ trigger เครื่องได้อย่างสม่ำเสมอ ให้เริ่มจับเวลา โดยเริ่มที่ 5 นาที ทำในช่วงเช้า และ บ่าย 2 ครั้งต่อวัน

                            3.    หลังฝึกประมาณ 1 ชั่วโมง ทำการประเมิน ค่า (Force Vital Capacity: FVC) โดยใช้ spirometer ทำ 5 ครั้งเลือกครั้งที่มากที่สุด ทำการบันทึก            

                            วิธีการฝึกจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ Ventilator รุ่นอื่น (Veolar, Bennette, etc)

                            1. เริ่มฝึกโดยการปรับ mode ไปที่ Spontaneous mode หรือ Pressure support mode (บางรุ่น) เริ่มสังเกตว่าผู้ป่วยสามารถกระตุ้นเครื่อง (trigger) เครื่องได้หรือไม่ เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถ trigger ได้ ให้ลด pressure trigger มาที่ตำแหน่ง -1, -2 ตามลำดับโดยดูลักษณะการหายใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เมื่อผู้ป่วยสามารถ trigger เครื่องได้อย่างสม่ำเสมอ ให้เริ่มจับเวลา โดยเริ่มที่ 5 นาที ทำในช่วงเช้า และ บ่าย 2 ครั้งต่อวัน สำหรับเครื่องช่วยหายใจรุ่นใหม่ที่ไม่มี pressure trigger สามารถเลือกใช้ flow trigger แทนได้ โดยเริ่มที่ 2-3 ลิตรต่อนาที

                                Breathing exercise ควรฝึกบริหารการหายใจตั้งแต่ระยะแรกๆ แม้ว่าผู้ป่วยยังคงสูญเสียการรับความรู้สึกที่ระดับต่ำกว่าการบาดเจ็บ การฝึกควรเน้นให้มีการขยายตัวของทรวงอกทางด้านข้างและด้านบน (lateral basal & apical chest wall expansion) และการขยายตัวของกะบังลม วิธีการฝึก breathing exercise ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังมีหลายวิธี ซึ่งควรพิจารณาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ได้แก่

1.     Respiratory muscle training โดยเฉพาะการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ กะบังลม ในผู้ป่วยระดับ C หรือ T ระดับบน ๆ วิธีการฝึกอาจเป็นแบบ active assistive, active และแบบ progressive resistive โดยการใช้ resistance จากน้ำหนัก หรือโดยใช้ manual การจัดท่า(positioning) หรือใช้ incentive spirometry การฝึกกล้ามเนื้อหายใจจะช่วยเพิ่มทั้งความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อ และทำให้การล้า (respiratory fatigue) ลดลง

        1.1  Incentive spirometry การใช้ incentive spirometer เหมาะสำหรับผู้ป่วยtetraplegia ซึ่งมีความสามารถในการหายใจอย่างจำกัด โดยจะช่วยให้ visual feedback และแรงจูงใจแก่ผู้ป่วย โดยอาสัญพยาบาลในการกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำได้มากขึ้น ให้หายใจได้เต็มที่ โดยการทำซ้ำๆ อย่างน้อย 5 ครั้ง วันละ 4 รอบ แล้วทำการบันทึกเพื่อดูความก้าวหน้าของผู้ป่วย

                                        1.2  Intermittent positive pressure breathing (IPPB) เป็นการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Bird’s mark 7) ดัน O2 เข้าสู่ปอด พร้อมๆ กับให้ความชื้นภายในปอด ทำให้ถุงลม ปอด ทรวงอก ขยายขึ้น แม้จะมีรายงานว่าการเพิ่มปริมาตรไม่มีผลต่อการทำงานของปอดในผู้ป่วย tetraplegia แต่ IPPB ก็มีประโยชน์ในการเพิ่มปริมาตรในการหายใจเข้า เพื่อช่วยระบายเสมหะ หรือเพิ่มปริมาตรอากาศในผู้ป่วยที่มีปอดแฟบ รวมทั้งช่วยในการพ่นยาในรายที่การหายใจไม่มีประสิทธิภาพดีพอ การทำ IPPB เริ่มจากการนำ Bird’s mark 7 ต่อกับ mouth piece แล้วให้ผู้ป่วยดูดลมผ่าน mouth piece โดยปิดปากให้สนิท ให้ผู้ป่วยดูดลมเข้าตามอัตราการหายใจปกติ ไม่เร็วหรือช้าเกินไป ทำประมาณ 15-20 นาที ทุก 2-4 ชั่วโมง

                                        1.3  Glossopharyngeal breathing เป็นอีกวิธีหนึ่งในการเพิ่มปริมาตรปอดและระบายเสมหะในผู้ป่วย tetraplegia ระดับสูง วิธีนี้สามารถเพิ่ม vital capacity ได้สูงถึง 1000 มล. แต่วิธีการทำค่อนข้างยาก ต้องอาศัยการฝึกฝนอย่างมาก

        1.4  Assisted cough การช่วยไอเป็นการให้แรงอัด (compression force) ในทิศทางดันเข้าในและขึ้นด้านบน (inwards & upwards direction) ของทรวงอก เพื่อให้เกิดแรงผลักต่อกะบังลม เป็นการช่วยการทำงานของกล้ามเนื้อท้องซึ่งอ่อนแรงไป การช่วยไอมีหลายวิธี อาจกระทำโดยนักกายภาพบำบัด 1 คนหรือ 2 คน ในกรณีที่ผู้ป่วยรูปร่างใหญ่หรือมีเสมหะมาก ควรฝึกให้ผู้ป่วยไอ 3-4 รอบต่อวัน โดยอาศัยความร่วมมือจากพยาบาลในการช่วยไอ รวมทั้งอาจสอนให้ญาติช่วยหรือตัวผู้ป่วยเองในการช่วยไอด้วยตนเอง (self-assisted coughing)

ข้อควรระวังในการช่วยไอ

1. ต้องให้แรง (compression force) พร้อมๆ กับช่วงหายใจออกเร็วและแรงของผู้ป่วย

2. หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีกระดูกหัก ในกรณีที่จำเป็นควรมี PT อีกคนหนึ่งช่วย supportบริเวณไหล่ของผู้ป่วยไว้

3. หลังการช่วยไอแต่ละครั้ง ต้องลดแรงกดลงเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้กล้ามเนื้อกะบังลมของตนเองเริ่มการหายใจเข้าครั้งต่อไปก่อน

4. กรณีที่มี paralytic ileus หรือมีการบาดเจ็บของอวัยวะในช่องท้อง ต้องหลีกเลี่ยงการให้แรงกดบนหน้าท้องของผู้ป่วย

        1.5  Abdominal binder เพื่อช่วยเพิ่มความสามารถในการหายใจและช่วยลดปัญหา postural hypotension เนื่องจาก abdominal binder จะช่วยพยุงอวัยวะในช่องท้อง ทำให้ความยืดหยุ่นของผนังหน้าท้อง (abdominal wall) ลดลง และทำให้กะบังลมอยู่ในตำแหน่ง (resting position) ที่ใกล้เคียงปกติมากยิ่งขึ้นเมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่า upright

 

ระบบไหลเวียนและหลอดเลือด

     ระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นระบบขนส่งภายในร่างกาย ที่ก่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนของออกซิเจน สารอาหาร เกลือแร่ต่าง ๆ ไปหล่อเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะภายในร่างกาย ขณะเดียวกันจะทำหน้าที่ขจัดสารที่ไม่จำเป็นออกจากเซลล์ของร่างกาย เพื่อรักษาสมดุลภายในร่างกาย ระบบประสาทอัตโนมัติมีอิทธิพลต่อหัวใจและหลอดเลือดแดงโดยทำหน้าที่ควบคุมการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต ตลอดจนมีผลในการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายด้วย การบาดเจ็บไขสันหลังระดับสูงในระยะเฉียบพลัน ส่งผลให้การทำงานของประสาทอัตโนมัติซิมพาทติกสูญเสียหน้าที่ไป ทำให้     หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ และอุณหภูมิร่างกายต่ำ (neurogenic shock)

                     การบาดเจ็บไขสันหลังมีผลให้ความสมดุลของระบบต่างๆ ในร่างกายถูกคุกคามเนื่องจากการขาดการติดต่อระหว่างระบบประสาทอัตโนมัติกับระบบประสาทส่วนกลาง การได้รับบาดเจ็บ   ไขสันหลังระดับคอที่สูงขึ้น ยิ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นจากทุกระบบของร่างกาย ที่ถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติสูญเสียไป โดยเฉพาะในระยะแรกที่มีการถูกทำลายร่วมกับเกิดกระบวนการอักเสบ จนกระทั่งร่างกายสามารถปรับตัวได้

                     เป้าหมาย การดูแลรักษาระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อควบคุมร่างกายของผู้ป่วยให้ได้รับผลกระทบจากภาวะความดันโลหิตต่ำและการเต้นของหัวใจช้าน้อยที่สุด ดังนี้

                     1.   ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม

                     2.   ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต

                     3.   ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ที่เป็นอัมพาต

     การพยาบาล ประกอบด้วย

                     1.การประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด โดยแบ่งการประเมินออกเป็น

                            1.1 สภาพการทำงานของหัวใจ การประเมินหัวใจใช้เทคนิคการดู และคลำบริเวณผนังทรวงอกที่เรียกว่า precordium อยู่ระหว่างกึ่งกลางของกระดูกไหปลาร้า และ midsternal line ซึ่งเป็นบริเวณเหนือหัวใจเพื่อดูขนาด และการสั่นสะเทือนที่ผิดปกติบริเวณนี้ นอกจากนี้ การฟังเสียงหัวใจเต้น สังเกตความแรง ความถี่ คุณภาพ และระยะเวลาในการเต้น

                            1.2  การประเมินหลอดเลือด จากการสูญเสียความตึงตัวของหลอดเลือด อันเป็นผลมาจากการบาดเจ็บไขสันหลัง ทำให้หลอดเลือดทั่วร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง โดยเทคนิคการประเมินหลอดเลือดประกอบด้วย การตรวจบริเวณปลายมือ ปลายเท้า ทั้งการดูและการคลำบริเวณแขน ขา เพื่อเปรียบเทียบชีพจรทั้ง 2 ข้าง ร่วมกับสังเกตอาการบวมบริเวณมือ แขน โดยการตรวจผิวหนังบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ ตรวจปลายมือ ปลายเท้า สังเกตอาการ บวม แดง ร้อนวัดสัญญาณชีพ สังเกตภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycadia) หรือหัวใจเต้นช้าไม่เป็นจังหวะ                       (bradydysrhythmias) ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุกวันหลังได้รับบาดเจ็บจนถึง 8 – 12 สัปดาห์

                     2.   การดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ผู้ป่วยที่บาดเจ็บไขสันหลังระดับคออย่างรุนแรงโอกาสที่หัวใจบีบตัวไม่เป็นจังหวะได้ง่าย เนื่องจากระบบประสาทอัตโนมัติถูกตัดขาด ระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติกลดลง ทำให้ประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเทติกที่มีอิทธิพลต่อหัวใจเด่นขึ้น การทำงานไม่สมดุลของประสาทอัตโนมัติ ทำให้หัวใจเต้นช้าไม่เป็นจังหวะ และอาจหยุดเต้น พบภาวะนี้ในระยะเฉียบพลันหลังไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ และลดน้อยลงหลัง 6 สัปดาห์ ระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ทำงานไม่สม่ำเสมออย่างรุนแรงนี้จะเกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอชนิดสมบูรณ์ระดับสูง กิจกรรมการพยาบาลที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ได้แก่ การพลิกตัวอย่างรวดเร็ว หรือการดูดเสมหะออกจากหลอดคอโดยใช้ระยะเวลาที่นานเกินไป ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการตอบสนองที่ผิดปกติของเส้นประสาทเวกัส (vagal nerve) ที่ถูกกระตุ้นทำให้หัวใจเต้นช้าลงและอาจหยุดเต้นได้

                     ปัญหาที่พบในระบบนี้ภายหลังจากพ้นระยะ spinal shock ได้แก่ Orthostatic hypotension, deep vein thrombosis และ autonomic dysreflexia

                     1.   Orthostatic hypotension เป็นอาการที่เกิดจากความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อเปลี่ยนจากท่านอนไปเป็นท่านั่งตรง เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ เกิดอาการหน้ามืด เป็นลมเมื่อลุกนั่ง

                            การพยาบาล

                            1.     ปรับองศาของเตียงเพิ่มขึ้นทีละน้อย เช่น กหลังจากที่กระดูกที่หักเข้าที่แล้วแพทย์สั่งให้ผู้ป่วยไป tilt ที่ห้องกายภาพบำบัดเพื่อเพิ่มองศาขึ้นทีละน้อย ด้วยเตียง tilt table หรือให้ปรับหัวเตียงสูง 15 องศาในวันแรก และค่อยๆปรับเป็น 30 องศาหรือ 45 องศาในวันต่อๆมา

                            2.     การใช้ผ้ายืดพันรอบท้องและขาเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดมาคั่งที่ท้องและขา

                            3.     กระตุ้นให้ลุกนั่งบนเตียง โดยเริ่มที่ลุกนั่งรับประทานอาหารทุกมื้อ เป็นต้น

                            4.     ป้องกันแขนขาหรืออวัยวะส่วนปลายบวมโดยการยกส่วนนั้นให้สูง

                     2.   Deep vein thrombosis มีโอกาสเกิดมากกว่าอุบัติเหตุทั่วไปประมาณ 2 เท่าเนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวของส่วนที่เป็นอัมพาตโดยเฉพาะที่ขา จะมีอาการบวมแดงร้อนของขาข้างเดียวทำการตรวจวินิจฉัยไดยใช้ ultrasound เนื่องจากในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังไม่สามารถตรวจโดยการให้ผู้ป่วยกระดกปลายเท้าถ้าผู้ป่วยรู้สึกปวดบริเวณน่องเพราะมีอาการอ่อนแรงของขาและไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดบริเวณที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ

                           การพยาบาล

                            1.     ตรวจวัดสัญญาณชีพ

                            2.     ใช้ผ้ายืดพันรอบขา หรือใช้ Pneumatic compression device พันรอบขาขณะนอนบนเตียง

                            3.     ให้ดื่มน้ำให้เพียงพอประมาณ 3, 000 ซีซี/วัน

                            4.     ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น electrolyte, coagulogram

                            5.     ถ้าสงสัยว่ามีอาการหลอดเลือดดาอุดตันต้องงดบริหารบริเวณนั้นไว้ก่อน เพราะการนวดจะทำให้เกิด pulmonary embolism

                            6.     ในรายที่มีความเสี่ยงสูงอาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือด เช่น Low molecular weight heparin (LMWH) ภายใน 72 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ ตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังอาการแทรกซ้อนจากยา เช่น ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด Hematocrit ลดลง เป็นต้น

     3.   Autonomic dysreflexia/hyperrelfexia มักเกิดในรายที่ได้รับบาดเจ็บของกระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไป และพ้นระยะ spinal shock ไปแล้ว โดยมีตัวกระตุ้นระบบ sympathetic ทำให้หลอดเลือดหดตัวเกิดอาการความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน บางรายความดันโลหิตอาจสูงถึง 300 mmHg ขณะเดียวกันระบบ parasympathetic จะตอบสนองทันทีเพื่อให้เกิดความสมดุลทำให้ชีพจรช้าและหลอดเลือดขยายจึงมีอาการอื่นร่วม เช่น ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ตาพร่า หายใจเร็ว หน้าแดง เหงื่อออกมาก คัดจมูก ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะเกิดอาการแทรกซ้อน เช่น เลือดออกใต้ตา (retina hemorrhage) เลือดออกในสมอง (subarachnoid hemorrhage) บางรายอาจมีอาการชัก ปอดบวมน้ำ และหัวใจขาดเลือด เป็นต้น โดยปัจจัยสำคัญที่เป็นตัวกระตุ้น เช่น ปัสสาวะคั่ง ท้องผูก ปวดท้อง      ติดเชื้อตามระบบต่างๆ แผลกดทับ เล็บขบหรือสวมใส่เสื้อผ้าที่คับเกินไป เป็นต้น

            การพยาบาล

            1.     จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่ายกศีรษะสูงเพื่อลดความดันโลหิต ในรายที่ไม่มีข้อห้าม

            2.     แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้น เช่น ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ปวด เล็บขบ เสื้อผ้าคับ

            3.     ให้ยาลดความดันโลหิต

            4.     ถอดเข็มขัดหรือคลายเสื้อผ้า ให้หลวม

            5.     สอนผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการดูแลตนเองทั้งการสังเกตอาการและจัดการกับภาวะ AD

     4.   การดำรงอุณหภูมิร่างกายอย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจาก hypothermia และอุณหภูมิร่างกายที่สูงจากสภาวะแวดล้อม หรือการติดเชื้อ การพยาบาลดังนี้

            1.     การป้องกันผู้ป่วยจากอากาศเย็น การรักษาอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมให้คงที่ ที่ 21 องศาเซลเซียส จะช่วยให้อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วย tetraplegia อยู่ประมาณ 35 องศาเซลเซียส เกิดประโยชน์ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากขณะอุณหภูมิต่ำร่างกายมีความจำเป็นในการใช้ออกซิเจนน้อยลง จึงลดการใช้พลังงานในร่างกายได้ ทั้งนี้ไม่ควรให้อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส เนื่องจากอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น

            2.     การดูแลให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย โดยการเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือการห่มผ้าหนาๆ จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น ไม่ใช้กระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้าเพราะอาจทำให้ผิวหนังไหม้ได้ จากการสูญเสียความรู้สึก

            3.     การดูแลเพื่อระบายความร้อนออกจากร่างกาย โดยการเพิ่มการระบายอากาศ จากการใช้พัดลม หรือเครื่องปรับอากาศ หรือเมื่อไม่มีเครื่องปรับอากาศให้ระบายความร้อนโดยการพ่นละอองฝอยของน้ำในผิวหนัง เป็นเหงื่อเทียมสำหรับผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังไม่สามารถผลิตเหงื่อได้

            4.     รักษาอาการไข้ โดยให้สืบหาสาเหตุของไข้ ร่วมกับอาการดังนี้ เช่น หนาวสั่น ไม่สบาย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร เป็นต้น โดยแยกออกได้เป็นไข้สูงอย่างสม่ำเสมอ ลักษณะเช่นนี้ จะพบในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ และทางเดินปัสสาวะ ซึ่งการตรวจวินิจฉัยจาก CXR, ลักษณะและปริมาณของเสมหะ การนำเสมหะไปเพาะเชื้อ หรือลักษณะของปัสสาวะที่ขุ่น เหม็น มีภาวะหนองในปัสสาวะ (bacteriauria) เป็นต้น ส่วนภาวะไข้ต่ำๆ สม่ำเสมอ อาจจะมีสาเหตุมาจากภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ (DVT) หรือลักษณะของไข้ที่สูงเป็นระยะๆ กลับมาภายใน 24 ชั่วโมง เป็นเรื่องยากในการวินิจฉัย ดังนั้นควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อมาประเมินอาการผู้ป่วย หรืออาจเกิดจากภาวะ drug fever, การแพ้ยา เป็นต้น

                    การให้ยาลดไข้ มีปฏิกิริยาโดยตรงต่อศูนย์ควบคุมอุณหภูมิ ทางหลอดเลือด (vasomotor temperature control center) เพื่อให้หลอดเลือดขยายตัวเพื่อระบายความร้อนออกทางผิวหนัง การใช้พักลม การเข็ดตัว สามารถลดอุณหภูมิได้ ในผู้ป่วยที่หนาวสั่นเหนือระดับที่ได้รับบาดเจ็บสามารถให้ห่มผ้าหนาๆ ได้ เพราะการหนาวสั่นจะทำให้เกิดความร้อนที่เพิ่มขึ้น

 

ระบบทางเดินอาหาร

                     ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารมีความสัมพันธ์โดยตรงกับระดับการบาดเจ็บของไขสันหลัง ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไขสันหลังระดับสูง ๆ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงกับชีวิตได้ เช่น อุบัติเหตุที่รุนแรงอาจทำให้ผู้ป่วยบาดเจ็บในช่องท้องร่วมด้วย เป็นสาเหตุของการสูญเสียเลือดที่เป็นอันตรายกับชีวิต ผลกระทบของการบาดเจ็บไขสันหลังที่มีต่อกระเพาะอาหารและลำไส้ ได้แก่ ภาวะท้องอืด (paralytic ileus) แผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (gastric ulceration) และภาวะทุโภชนาการ (malnutrition)

                   ภาวะท้องอืด เกิดจากการหยุดเคลื่อนไหวของลำไส้เล็ก เป็นสาเหตุให้มีการสะสมของน้ำและกาซในลำไส้ ภาวะท้องอืดมีความสัมพันธ์กับการหยุดทำงานชั่วคราวของประสาทอัตโนมัติ มักเกิดทันทีที่ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บไขสันหลังระดับ Thoracolumbar พยาธิสภาพระดับอกชิ้นที่ 6 ขึ้นไปอาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง ในขณะที่พยาธิสภาพระดับคอเกิดได้ภายใน 48 ชั่วโมง ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษา อาจทำให้เกิดการสูดสำลักเอาเศษอาหารเข้าหลอดลมเป็นสาเหตุการหยุดหายใจ และเป็นสาเหตุของการเกิดกระเพาะอาหารขยายตัวอย่างเฉียบพลันได้

                    การพยาบาล มีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันการสูดสำลักเศษอาหารและน้ำ ให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ เนื่องจากในระยะ 24 -72 ชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บไขสันหลังควรดูแลให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหาร

        1.     ประเมินเสียง bowel sound เพื่อประเมินการทำงานของสำไส้ bowel sound ปกติจะได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของสำไส้อย่างน้อย 5 ครั้งต่อนาที ส่วนในภาวะท้องอืดจะไม่มีเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ (bowel sound absent)

                            2.    เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีภาวะท้องตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชั่วโมง อาการท้องตึงแน่นที่มากขึ้นทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก จากไปจำกัดการเคลื่อนไหวของกระบังลม ถ้าไม่รักษาผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือต่อเครื่อง low intermittent suction พร้อมทั้งบันทึกจำนวนและลักษณะของ content

                            3.    ล้วงอุจจาระออกทุกวันเป็นเวลา 3 วันเพื่อลดแรงดันภายในลำไส้ ไม่ใช้วิธีสวนถ่ายใน 72 ชั่วโมงแรก เพราะทำให้น้ำคั่งค้างในลำไส้ใหญ่ บางรายอาจใส่ rectal tube 30 นาที เพื่อระบายลมในลำไส้

                            4.     ให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารทางปากทุกชนิด ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดำทดแทน ถ้าไม่รักษาผู้ป่วยจะเกิดภาวะขาดน้ำและมีความไม่สมดุลของเกลือแร่ จากการที่น้ำในร่างกายจำนวนมากไหลเข้าไปในลำไส้ จึงทำให้การไหลเวียนของน้ำในร่างกายลดลง

                            5.     ประเมินสัญญาณชีพและบันทึกปริมาณน้ำเข้าออกตามแผนการรักษา

                            6.    ภาวะท้องอืดบรรเทาจากปริมาณ gastric content ที่ลดลง ฟังได้ยินเสียง bowel sound ที่เพิ่มขึ้น มีการขับถ่ายอุจจาระ หรือผายลม เป็นต้น

                            7.    ในผู้ป่วยอัมพาตทั้งตัวแบบสมบูรณ์อาจพบภาวะท้องอืดยาวนานกว่า 72 ชั่วโมง แพทย์อาจพิจารณาให้สารอาหารทางหลอดเลือด เพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการเพียงพอ นอกจากนี้พยาบาลต้องสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารร่วมด้วย

     แผลในกระเพาะอาหาร เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ในช่วง 7 – 14 วันแรกของการบาดเจ็บไขสันหลัง สาเหตุของแผลในกระเพาะอาหารเกิดจากการสูญเสียการทำงานของประสาทอัตโนมัติทำให้การไหลเวียนบริเวณ gastric mucosa ผิดปกติ ภาวะ vasodilation หรือ vasoconstriction เป็นสาเหตุให้เกิด ischemic changes ส่งผลให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ร่วมกับการผลิตน้ำย่อยที่มากขึ้นจากการทำหน้าที่ไม่สมดุลของประสาทอัตโนมัติดังกล่าว เป็นสาเหตุของแผลในกระเพาะอาหาร นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีประวัติเกี่ยวกับกระเพาะอาหารและลำไส้ หรือความตึงเครียดของจิตใจจากการบาดเจ็บ การรักษาด้วย high dose steroid เป็นสาเหตุส่งเสริมให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารให้เพิ่มขึ้น

                            การพยาบาล มีจุดมุ่งหมายเพื่อวินิจฉัยจากอาการผิดปกติได้ในระยะแรก การส่งเสริมการหายของแผลในกระเพาะอาหาร ประกอบด้วย

                            1.    ให้การป้องกันเพื่อลดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหารโดยรักษาภาวะ hypoxia ในระยะแรก ลดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อในกระเพาะอาหาร จากการใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือ low pressure intermittent suction

                            2.   มีความไวต่อภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร ได้แก่

                                    2.1  ความดันโลหิตลดลงโดยที่ไม่ทราบสาเหตุ (systolic น้อยกว่า 85 mmHg )

                                    2.2  hematocrit และ hemoglobin ลดลง (น้อยกว่า 10 gm %)

                                    2.3  คลื่นไส้อาเจียนออกมาเป็นเลือดสด

                                    2.4  ท้องแน่นตึง

                                    2.5  gastric content มีลักษณะเป็น coffee ground

                                    2.6  อุจจาระเป็น melena และตรวจพบ occult blood

                            3. แยกภาวะแผลในกระเพาะอาหารออกจากภาวะท้องอืด
                            4.    เตรียมผู้ป่วยเพื่อการตรวจวินิจฉัยและรักษา เช่น การทำ gastroscopy หรือ การทำ gastric larvage

 

ภาวะทุโภชนาการ

                     จากปัญหาที่คุกคามต่อชีวิตในช่วง 72 ชั่วโมงแรก จึงมองข้ามความสำคัญของปัญหาโภชนาการ ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง โดยปัญหาที่พบมากในในระยะ 2 สัปดาห์แรกได้แก่ภาวะโลหิตจาง และภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ โดยข้อบ่งชี้ของภาวะทุโภชนาการ ได้แก่

                     1.   น้ำหนักตัวลดลงร้อยละ 10 ของค่าที่คำนวณได้ (ideal body weight)

                     2.   Serum albumin ต่ำกว่า 3.0 กรัมต่อเดซิลิตร

                     3.   ร่างกายได้รับแคลลอรี่น้อยกว่าพลังงานเป้าหมายในแต่ละวัน

                     4.   Hemoglobin น้อยกว่า 12 กรัมต่อเดซิลิตร และ hematrocrit น้อยกว่าร้อยละ 37

                     5.   creatinine height index เป็นค่าบ่งบอก lean body mass ของกล้ามเนื้อ ซึ่งจากการฝ่อลีบของกล้ามเนื้อในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจึงมีค่าน้อยกว่าร้อยละ 60

                     การจัดการกับภาวะโภชนาการในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง กำหนดจากความต้องการใช้พลังงานและความต้องการสารอาหารลดลง เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะอัมพาต ดังนั้นความต้องการแคลอรี่จึงลดลงจากคนปกติ และการรับประทานอาหารที่มากเกินไป ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) การผลิตของเสียที่มากเกินไป (waste product) เช่น คาร์บอนไดออกไซด์ การมี fatty acid สะสมที่ตับ และค่า SGOT, SPGT และ alkaline phosphatase สูงขึ้น หรือในรายที่ไขมันมากกว่าปกติ ทำให้ triglycerides ในกระแสเลือดสูง จึงทำให้การทำงานของระบบไหลเวียนเลือดผิดปกติได้ นอกจากนี้การได้รับปริมาณสารอาหารที่น้อยเกินไป ทำให้ร่างกายอ่อนเพลีย การทำกิจวัตรประจำวันลดลงได้ โดยสรุปผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังมีความต้องการแคลรี่เท่าที่จำเป็นจาก คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 60 โปรตีนร้อยละ 15-20 และไขมันร้อยละ 20-30 ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมด

                            1.   ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุโภชนาการในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังทุกราย จากแบบประเมินความเสี่ยง BNT

                            2.   ควบคุมปริมาณอาหารของผู้ป่วยในแต่ละมื้อในแต่ละวันเพื่อคำนวณปริมาณอาหารที่ได้รับเทียบกับความต้องการปริมาณอาหารในแต่ละวัน ว่าได้รับมากเกินความต้องการหรือน้อยกว่าความต้องการ

                            3.  กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารในรายที่ได้รับน้อยกว่าความต้องการโดยอาศัยเจ้าหน้าที่หรือญาติในการกระตุ้น                    

                            4.   จัดท่าในการรับประทานอาหารที่เหมาะสม เช่นการนอนศีรษะสูง (ในรายที่ไม่มีข้อห้าม) หรือนอนตะแคง

                            5.   ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอโดยในระยะเฉียบพลันผู้ป่วยจะได้รับสารอาหารจากสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดแดง และบันทึกปริมาณน้ำเข้าออกจากร่างกาย

                            6.   ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารทางสายยางอย่างเพียงพอทั้งปริมาณและคุณค่าอาหารตามความต้องการของร่างกาย

                            7.   ประเมินลักษณะทั่วไปของผิวหนังและความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพื่อประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะ

 

ระบบทางเดินอุจจาระและภาวะลำไส้ใหญ่พิการ

                     ความพิการของลำไส้ใหญ่ (neurogenic bowel) ทำให้เกิดอาการกลั้นอุจจาระไม่ได้ (bowel incontinence) ซึ่งในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังนั้นการขับถ่ายอุจจาระเกิดขึ้นโดยอาศัยรีเฟ็กซ์ (reflex) ภายหลังจากพ้นภาวะช็อคของไขสันหลัง (spinal shock) แต่การขับถ่ายโดยอาศัยรีเฟ็กซ์นั้นมักจะออกไม่สุด หรือยังคงมีอุจจาระคั่งค้างในทวารหนัก ทำให้เกิดการขับถ่ายบ่อยครั้ง บางครั้งเกิดอาการท้องผูก และเป็นการขับถ่ายที่ไม่สามารถคาดเดาได้ โดยอาการของลำไส้ใหญ่พิการนั้นแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ชนิดแรกเกิดจากไขสันหลังได้รับบาดเจ็บเหนือโคนัส เมดดูลารีส (conus medullaris) ดังนั้นศูนย์กลางของรีเฟ็กซ์ยังสามารถทำงานได้ จึงเรียกว่า ลำไส้ใหญ่พิการชนิด upper motor neuron หรือ reflexic bowel เป็นลำไส้พิการชนิดหดเกร็ง ผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นเพื่อจะขับอุจจาระออก ทำให้ไม่สามารถควบคุมการทำงานของหูรูดทวารหนักชั้นนอกได้ แต่เนื่องจากหูรูดทวารหนักหดเกร็ง จึงสามารถกักเก็บอุจจาระไว้ได้ ส่วนอีกชนิดเป็นการบาดเจ็บที่ศูนย์กลางของ       รีเฟ็กซ์การขับถ่าย เป็นการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังระดับที่เกิดต่ำกว่าระดับกระดูกสันหลังที่ T12 ทำให้หูรูดทวารหนักและลำไส้ใหญ่ ไม่มีความตึงตัว เกิดความพิการแบบอ่อนเปลี้ย ทำให้มีอุจจาระไหลซึมตลอดเวลา ไม่มีรีเฟ็กซ์จากไขสันหลังเพื่อช่วยในการขับอุจจาระออก ทำให้อุจจาระคั่งค้าง ซึ่งเรียกว่าลำไส้ใหญ่พิการชนิด lower motor neuron หรือ Areflexic bowel

                     การพยาบาล ประกอบด้วย

                     1.   ล้วงเอาอุจจาระออกจากลำไส้ใหญ่ ภายใน 2 – 3 วัน หลังบาดเจ็บไขสันหลังสามารถลดปัญหาท้องอืดได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ท้องอืดบ่อย ๆ และการงดน้ำและอาหารในระยะเฉียบพลัน อาจทำให้ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ 5 – 7 วัน หลังบาดเจ็บซึ่งยังอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ ในระยะนี้ไม่ควรสวนอุจจาระผู้ป่วยบ่อย ๆ เพราะทำให้ลำไส้ส่วนล่างขยาย การตึงยึดของกล้ามเนื้อลำไส้ใหญ่บ่อยๆ เป็นสาเหตุให้ความตึงตัวของลำไส้ใหญ่สูญเสียไปมีผลเสียต่อการฝึกหัดขับถ่ายอุจจาระได้

                     2. การให้ยาโดยทั่วไปการให้ยาระบายเพื่อแก้ไขอาการท้องผูกเป็นแนวคิดที่ไม่ถูกต้องนัก แต่ในระยะเฉียบพลันหลังการบาดเจ็บไขสันหลัง ยาระบายกลับเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อให้ผู้ป่วยส่วนมากสามารถขับอุจจาระออกได้

     3.   ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ อุจจาระจะอ่อนตัวได้เมื่อร่างกายได้รับน้ำวันละ 2000 ถึง3000 มิลลิลิตร แต่ในผู้ป่วยที่กำลังฝึกหัดขับปัสสาวะควรควบคุมน้ำตามโปรแกรมด้วย

                4.   กระตุ้นผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย อาหารประเภทที่มีกากใยเป็นส่วนประกอบของคาร์โบไฮเดรตที่ซับซ้อน ไม่ถูกทำลายตามกระบวนการย่อยอาหาร กากใยไม่เพียงแต่ทำให้อุจจาระมีรูปร่างเป็นก้อน แต่ยังส่งเสริมการเคลื่อนไหวของลำไส้ตามปกติอีกด้วย ปกติผู้ป่วยควรได้รับประทานอาหารประเภทกากใยอย่างน้อย 25 กรัมต่อวัน

                     5.   กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้ การออกกำลังกายอย่างเต็มที่ของร่างกายส่วนที่ปกติ เช่น การทำ Range of motion exercises (ROM) ของแขนขา ข้างที่เป็นอัมพาตจะช่วยให้ลำไส้ใหญ่ทำงานได้ดีขึ้น ทำให้ลดอาการท้องผูกลง

                     6.   เลือกเวลาที่เหมาะสมในการขับถ่ายอุจจาระ โดยโปรแกรมการฝึกขับถ่ายอุจจาระจะประสบความสำเร็จ เมื่อวางแผนให้แต่ละวันมีการขับถ่ายตรงเวลาการฝึกขับถ่ายอุจจาระในเวลาที่ไม่ตรงกันทำให้ต้องใช้เวลากระตุ้นในการขับถ่ายนานและมีโอกาสเกิดอาการท้องผูกได้ง่าย

                     7.จัดให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวขณะขับถ่ายอุจจาระ ความเป็นส่วนตัวเป็นปัญหาสำคัญในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระให้สม่ำเสมอ ขณะพยาบาลดูแลการขับถ่ายอุจจาระผู้ป่วยส่วนมากจะรู้สึกเครียดเพราะการช่วยเหลือให้ขับถ่ายอุจจาระสร้างความรู้สึกก้าวร้าวและสิ้นหวังผู้ป่วยที่นอนขับถ่ายอุจจาระบนเตียงจะรู้สึกอายเพื่อนร่วมห้องเมื่อมีเสียงและกลิ่น การดูแลเพื่อลดความอายของผู้ป่วยขณะขับถ่ายอุจจาระ เช่น การใช้ยาสูดดมหรืออุปกรณ์ดูดกลิ่นในห้องผู้ป่วย จัดให้มีอากาศถ่ายเทที่ดีภายในห้องผู้ป่วย เปิดวิทยุเพื่อกลบเสียง ปกปิดร่างกายให้มิดชิด และปิดผ้าม่านให้รอบเตียงผู้ป่วยเพื่อให้มีความเป็นส่วนตัว

                     8.   จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายแล้วสวนอุจจาระเพื่อส่งเสริมให้ลำไส้มีการดูดซึมน้ำยาสวนอุจจาระได้ดีขึ้นและมีการขับถ่ายอุจจาระออกมาโดยอาศัยแรงโน้มถ่วงที่มีต่อลำไส้ใหญ่บริเวณ sigmoid ในทางตรงข้ามควรจัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงขวาเมื่อล้วงเอาอุจจาระออก เพราะจะทำให้ล้วงอุจจาระออกได้ง่ายขึ้น

 

ระบบทางเดินปัสสาวะและภาวะกระเพาะปัสสาวะพิการ

                     การบาดเจ็บไขสันหลังไม่ก่อผลโดยตรงกับไต เพราะระบบประสาทที่เกี่ยวข้องไม่มีบทบาทสำคัญในการทำงานของไต ดังนั้นการผลิตปัสสาวะจากไตจึงไม่เปลี่ยนแปลง การบาดเจ็บ   ไขสันหลังมีผลโดยตรงต่อการรับความรู้สึกและการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งประกอบด้วยเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อที่อยู่ภายใต้อำนาจการควบคุมของระบบประสาทส่วนกลาง และระบบประสาทอัตโนมัติ การสื่อสารของเส้นประสาทที่ถูกตัดขาดระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับศูนย์กลางรีเฟล็กซ์การขับปัสสาวะ (reflex voiding center : RVC) หรือ ระหว่าง RVC และศูนย์สั่งการในสมองเป็นสาเหตุให้กระเพาะปัสสาวะและหูรูดทางเดินปัสสาวะทำหน้าที่ผิดปกติไป ระดับของไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บมีผลต่อชนิดและระดับการทำงานของกระเพาะปัสสาวะหรือการเกิดกระเพาะปัสสาวะพิการ กระเพาะปัสสาวะพิการแบ่งได้เป็น 3 ชนิดได้แก่

                     1.   กระเพาะปัสสาวะที่มีรีเฟล็กซ์มากกว่าปกติ หรือเรียกว่า กระเพาะปัสสาวะแบบ Upper Motor neuron เป็นกระเพาะปัสสาวะพิการที่มีผลมาจากการบาดเจ็บไขสันหลังเหนือระดับ RVC ของไขสันหลัง ทำให้กระเพาะปัสสาวะมีการหดเกร็งมากกว่า กระเพาะปัสสาวะพิการชนิดนี้จะไม่สามารถขับปัสสาวะออกได้หมด

                     2.   กระเพาะปัสสาวะที่ไม่มีรีเฟล็กซ์ หรือเรียกว่า กระเพาะปัสสาวะแบบ Lower motor neuron เป็นกระเพาะปัสสาวะพิการที่เกิดจากการบาดเจ็บไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บและมีการทำลายของ RVC ลักษณะกระเพาะปัสสาวะเป็นแบบอ่อนเปลี้ย (flaccid autonomous bladder)  

     3.   กระเพาะปัสสาวะแบบผสม (mixed bladder profile : upper motor /lower motor neuron) เป็นลักษณะของกระเพาะปัสสาวะที่เกิดเนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลังแบบไม่สมบูรณ์ ทำให้ประสาทรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหวบางส่วนที่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บยังดีอยู่ เช่น ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่ามีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่สามารถขับปัสสาวะหรือควบคุมให้ขับปัสสาวะออกมาได้ สถานการณ์เช่นนี้เป็นกระเพาะปัสสาวะชนิด Sensory bladder

     การพยาบาล การคาสายสวนเป็นสิ่งจำเป็นในระยะช็อคจากการบาดเจ็บไขสันหลัง หรือระยะเฉียบพลันเนื่องจากการทำงานของรีเฟล็กซ์ทั้งหมดในส่วนของร่างกายที่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บจะหยุดลงหรือลดลงเช่นเดียวกับรีเฟล็กซ์การขับปัสสาวะก็ลดลงด้วย หูรูดชั้นในจะปิดจึงมีปัสสาวะคั่งค้างที่ต้องระบายออกอย่างต่อเนื่องจนพ้นระยะนี้ อีกทั้งในระยะแรกนี้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤตมีการงดน้ำและอาหาร จึงจำเป็นต้องให้น้ำสารละลายทางหลอดเลือดดำทดแทนหรือการให้ยาทางหลอดเลือดดำ ซึ่งต้องประเมินการขับปัสสาวะออกมาอย่างใกล้ชิด ฉะนั้นการคาสายสวนจึงจำเป็นในระยะ 48 -72 ชั่วโมงแรกหลังบาดเจ็บไขสันหลัง

                     เมื่อผู้ป่วยพ้นจากระยะช็อคจากไขสันหลังได้รับบาดเจ็บแล้ว แพทย์จะพิจารณาให้ฝึกขับปัสสาวะด้วยการสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว หลังการหยุดให้สารละลายทางหลอดเลือดดำนาน 24 ชั่วโมงเพื่อให้ร่างกายเกิดภาวะขับน้ำออก (diuresis) จึงมีการควบคุมน้ำดื่มในแต่ละวันเพื่อป้องกันภาวะกระเพาะปัสสาวะโป่งตึงเกินปกติ (over distension)

     การพยาบาลเพื่อการฝึกหัดขับปัสสาวะในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ประกอบด้วย

                     1.   การควบคุมจำนวนน้ำดื่มเพื่อให้ปัสสาวะมีจำนวนพอดีไม่มากหรือน้อยเกินไป ในระหว่างการสวนปัสสาวะในแต่ละครั้ง และป้องกันกระเพาะปัสสาวะโป่งตึงเกินไป การควบคุมน้ำดื่มมี 3 วิธี ซึ่งจะมีความแตกต่างกันในปริมาณน้ำ เวลาเริ่มและการงดการดื่มน้ำดังตาราง

                            ส่วนการพิจารณาควบคุมปริมาณน้ำดื่มจำนวนเท่าไหร่นั้นขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายของผู้ป่วย ฤดูกาล รวมทั้งการประเมินจากค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะด้วย

 

                เวลา                                                                           วิธีที่
                                               -----------------------------------------------------------------------------

                                                            1                                     2                                    3

                6.00 น.                              150                            200                                      -

                8.00 น.                             300                             400                           300 -400

                10.00 น.                          150                              200                           100 - 200

                12.00 น.                           300                             400                           300 - 400

                14.00 น.                           150                             200                           100 - 200

                16.00 น.                           150                             200                           100 - 200

                18.00 น.                           300                             400                            300 -400

                20.00 น.                           150                             200                                  -

                22.00 น.                           150                             200                                  -

                                                       1800 มล.                    2400 มล.             1200 – 1800 มล.    

                     2.   การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterizations) ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 4 ชั่วโมงตามความเหมาะสม จนปัสสาวะสามารถถูกขับออกมาจำนวนหนึ่ง จะมีการปรับการสวนปัสสาวะตาม ดังนี้

                            ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 200 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง

                            ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 150 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 12 ชั่วโมง

                            ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 100 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะวันละครั้ง

                            ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 80 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

                            ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 50 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะสัปดาห์ละครั้ง

 

ระบบผิวหนัง

     ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังโดยเฉพาะผู้ป่วย tetraplegia กลไกการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติสูญเสียหน้าที่ไป มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระบบการไหลเวียนโลหิตและการปรับสมดุลภายในร่างกาย เมื่อร่างกายสูญเสียการรับความรู้สึกก็จะทำให้ไม่สามารถรับรู้ถึงอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับผิวหนัง รวมถึงการที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เองทำให้ผิวหนังมีโอกาสได้รับอันตรายมากขึ้นจนเกิดเป็นแผลกดทับได้ ซึ่งการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังนั้น จะพบได้ตั้งแต่ระยะแรกๆ ของการบาดเจ็บไปจนตลอดชีวิต และก่อให้เกิดผลเสียตามมาอีกมากมาย

     ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับได้แก่

     1.   ปัจจัยภายในร่างกาย (intrinsic factor) ได้แก่ ปุ่มกระดูก การหดเกร็ง (flexor spasms)

                     2.   ปัจจัยภายนอกร่างกาย (extrinsic factor) ได้แก่ แรงกด (pressure) แรงเลื่อนไถลหรือ แรงเฉือน (shearing) และ แรงเสียดทาน (friction)  

     3.   ปัจจัยส่งเสริม ได้แก่ อายุ   ความบกพร่องในการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหว ภาวะอ้วนหรือผอม ภาวะทุโภชนาการ ภาวะการไหลเวียนเลือด ความบกพร่องในการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ภาวะไข้ ผื่นแพ้ เป็นต้น

      การจำแนกระดับแผลกดทับ แบ่งเป็น   4   ระดับ ตามลักษณะแผลดังนี้

     1. แผลกดทับระดับที่ 1 ผิวหนังยังไม่มีการฉีกขาดจะปรากฏรอยแดงบริเวณผิวหนังส่วนที่ถูกกดทับ รอยแดงจะไม่จางหายในเวลา 30 นาที

     2. แผลกดทับระดับที่2 ผิวหนังกำพร้าและผิวหนังแท้ถูกทำลาย มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ อาจมีตุ่มน้ำ (blister) และมีอาการปวด บวม แดง ร้อน มีสิ่งขับหลั่งจากแผลปริมาณเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่มีเนื้อตาย

     3. แผลกดทับระดับที่ 3 มีการทำลายชั้นผิวหนังลึกถึงชั้นไขมันและกล้ามเนื้อ แผลเป็นหลุมหรือโพรงเกิดขึ้น หรือถูกคลุมด้วยสะเก็ด มีเนื้อตาย มีรูทะลุ จะพบว่ามีสิ่งขับหลั่งจากแผลเป็นปริมาณมาก   อาจมีกลิ่นเหม็นหรือมีการติดเชื้อ

     4.    แผลกดทับระดับที่ 4 มีการทำลายโครงสร้างของเนื้อเยื่อทั้งหมดถึงกระดูก แผลเป็นหลุมลึก มีเนื้อตาย และมีรูทะลุถึงกัน แผลเป็นโพรง มีสิ่งขับหลั่งจากแผลปริมาณมาก มีการติดเชื้อและมีกลิ่นเหม็น

                     การพยาบาลเพื่อการป้องกันการเกิดแผลกดทับ

     1. ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังทุกราย เมื่อผ่านพ้นภาวะวิกฤตและภาวะ spinal shock ผู้ดูแลควรคำนึงถึงการป้องกันการเกิดแผลกดทับทันที

     2. ประเมินผิวหนังและแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง braden โดยประเมินทั้งด้านร่างกายและจิตสังคม

                     3. ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งเชื่อว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับได้ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

                     4. เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอทุกๆ 2 ชั่วโมง หลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณปุ่มกระดูก และตำแหน่งที่มีความอ่อนแอของผิวหนัง ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากอาจต้องเปลี่ยนท่านอนเร็วกว่า 2 ชั่วโมง

                     5. ในการเปลี่ยนท่านอนของผู้ป่วยควรใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวผู้ป่วยขึ้น ไม่ใช้วิธีลากดึง

เพราะทำให้ผิวหนังเกิดแรงเสียดสี เส้นเลือดฝอยอาจฉีกขาด และเนื้อเยื่อถูกทำลายได้

                     6. การจัดท่านอนตะแคงประมาณ 30 องศาจะช่วยให้ออกซิเจนมาเลี้ยงเนื้อเยื่อบริเวณปุ่มกระดูก trochanter ได้ดีกว่าท่านอนตะแคง 60 หรือ 90 องศา และเมื่อเปลี่ยนท่านอนแล้วการรักษา   ท่านอนให้คงสภาพอยู่มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง การใช้หมอนพยุงไว้จะช่วยป้องกันไม่ให้ท่านอนเลื่อนจากเดิม อันเป็นสาเหตุให้เกิดแรงเสียดสีระหว่างผิวกับผ้าปูที่นอนจนเกิดรอยแผลกดทับที่ผิวหนังได้

                     7. เมื่อเปลี่ยนท่านอนแล้วพบรอยแดง เกรด 1 ขึ้นไม่ควรจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนทับบริเวณนั้นอีก เพราะอาจทำให้แผลลุกลามมากขึ้นจนกว่ารอยกดทับนั้นดีขึ้นหรือหายไป

                     8. ในผู้ป่วยที่สามารถลุกนั่ง (ambulation) ได้ ให้พึงระวังการเกิดแรงเลื่อนไถล และแรงเสียดสีบริเวณก้นกบ โดยเฉพาะการนั่งศีรษะสูงกว่า 30 องศา และเมื่อนั่งได้ดีแล้ว ท่านั่งหลังพิงพนักเก้าอี้ โดยขาทั้ง 2 ข้างยกขึ้นวางบนเก้าอี้ หัวเข่าหย่อนเล็กน้อย จะเป็นท่านั่งที่เกิดแรงกดทับน้อยที่สุด

                     9. การเลือกที่นอนหรืออุปกรณ์รองรับผู้ป่วยสำคัญมากที่สุด ในทางปฏิบัติเลือกที่นอนฟองน้ำหนา 3 นิ้วขึ้นไป และงดใช้อุปกรณ์รองรับเฉพาะที่ เช่น ห่วงโดนัท เพราะไม่สามารถช่วยกระจายแรงกดได้ นอกจากนี้ขนแกะหรือถุงมือใส่น้ำที่ใช้รองเป็นจุดๆไม่สามารถลดและกระจายแรงกดได้เช่นกันแต่ทำให้เกิดความรู้สึกสบายมากกว่า

                     10. ดูแลผิวหนังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับให้สะอาดแห้ง ไม่เปียกชื้นจากปัสสาวะ อุจจาระ หรือเหงื่อ อาจจะใช้แป้งหรือครีมทาบางๆ เพื่อป้องกันผิวหนังถูกเสียดสี นอกจากนี้ที่นอนควรแห้งสะอาดเรียบตึงอยู่เสมอ การทำความสะอาดร่างกายในผู้ป่วยผิวแห้งควรหลีกเลี่ยงการใช้น้ำอุ่น และการทำความสะอาดร่างกายด้วยสบู่ เนื่องจากทำให้เกิดการระคายเคืองได้ง่ายจากผิวแห้ง

                     11. การส่งเสริมให้มีการไหลเวียนโลหิตโดยการทำ ROM ของข้อเท้า และ isometric exercise การหดเกร็งของขาเป็นสาเหตุให้เพิ่มแรงกดต่อผิวหนังมากขึ้น ควรรายงานแพทย์เพื่อให้ยาลดการหดเกร็ง

                     12. ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ ซึ่งการประเมินภาวะโภชนาการความต้องการอาหารและภาวะสุขภาพของผู้ป่วยแรกรับเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างยิ่ง การดำรงภาวะโภชนาการของผู้ป่วยให้เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นในการป้องกัน และรักษาแผลกดทับให้หาย การแนะนำและจัดเตรียมอาหารที่เฉพาะราย โดยคำนึงถึงแคลอรี่ โปรตีน เกลือแร่ และน้ำ จะช่วยรักษาสุขภาพผิวหนัง ทำให้มีความตึงตัวและป้องกันการติดเชื้อได้ นอกจากนี้ การดูแลสุขภาพปากและฟันให้สะอาดยังช่วยส่งเสริมให้มีภาวะโภชนาการที่ดีได้อีกด้วย

     13. ไม่ใช้ความร้อนและความเย็นกับบริเวณที่ไม่รู้สึก

     14. ในผู้ป่วยบางรายที่มีการบาดเจ็บไขสันหลังและมีการใส่เฝือกหรือ slab เพื่อImmobilization ต้องมีการประเมิน 7 Ps ของผู้ป่วยร่วมด้วย ในกรณีที่เป็น slab ถ้าสามารถถอดเพื่อประเมินและทำความสะอาดผิวหนังได้ควรทำอย่างน้อย วันละ 1 ครั้ง

     15. ในผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์เพื่อ immobilization ของส่วนคอ เช่น hard collar หรือ soft collarควรมีการถอดเพื่อประเมินผิวหนัง อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง โดยเฉพาะ Philadelphia collar

     16. ส่งเสริมสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้ตระหนักถึงความสำคัญในการป้องกัน และดูแลผิวหนัง

อยู่ตลอดเวลา โดยการสอนผู้ป่วยคลำ หรือใช้กระจกส่องดูความผิดปกติของผิวหนังบริเวณสะโพก

                     17. การจัดสิ่งแวดล้อมให้มีอากาศถ่ายเทสะดวกเพื่อให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้นเพียงพอ

    การพยาบาลเพื่อรักษาแผลกดทับ หลักการพื้นฐานในการดูแลแผลกดทับเพื่อป้องกันไม่ให้แผลกดทับมีความรุนแรงมากขึ้น ผู้ดูแลต้องสามารถประเมินลักษณะเฉพาะของแผลกดทับและเข้าใจกระบวนการหายของแผลสามารถแก้ไขสาเหตุพื้นฐานของการเปิดแผลกดทับได้

                      การดูแลแผลกดทับระดับ 1

                            1.   ลด ขจัด แรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดงโดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจล โฟม ที่นอนลมเปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงจัดให้นอนตะแคงกึ่งหงาย 30 องศา ถ้าต้องนอนศีรษะสูงเกิน 30 องศา ต้องให้ผู้ป่วยงอเข่า และมีหมอดันปลายเท้าไว้ การยกผู้ป่วยให้ใช้ผ้ายกผู้ป่วยแทนการดึง หรือลากผู้ป่วย

                            2.   ใช้สารเคลือบผิวหนังในผู้ป่วยผิวแห้งแตกง่ายหรือผู้ที่มีเหงื่อมากหมั่นซับผิวหนังให้แห้ง กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหว หรือใช้วัสดุปิดแผลปิดตามปุ่มกระดูก

                     การดูแลแผลกดทับระดับ 2

                            1.     ลด ขจัดแรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดง โดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจล โฟม และที่นอนลม เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยทุก2 ชั่วโมง จัดให้นอนตะแคงกึ่งหงาย 30 องศาถ้าต้องนอนศีรษะสูงเกิน 30 องศา ต้องให้ผู้ป่วยงอเข่า และมีหมอดันปลายเท้าไว้ การยกผู้ป่วยให้ใช้ผ้ายกผู้ป่วยแทนการดึงหรือลากผู้ป่วย

                            2.     ทำความสะอาดแผลด้วย 0.9% normal saline solution (N.S.S) ไม่ควรใช้ antiseptic ทำความสะอาดแผลเนื่องจากจะไปทำลายเนื้อผิวของแผล รักษาสภาพพื้นแผลให้ชุ่มชื้นด้วยการใช้ wet to dry dressing หรือใช้ SDZ เพื่อกำจัดเนื้อตาย และให้ความชุ่มชื้น นอกจากนี้อาจใช้วัสดุปิดแผลอื่นๆ ที่นิยมใช้ในปัจจุปันปิดแผลหลังทำความสะอาดแผลด้วย NSS

                            3.     ใช้สารเคลือบผิวหนัง (skin sealant) ทาผิวหนังรอบแผลง่าย หรือผู้ที่มีเหงื่อมากหมั่นซับผิวหนังให้แห้ง กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหว

     การดูแลแผลกดทับระดับที่ 3

            1.     ลด ขจัดแรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดง โดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจล โฟมและที่นอนลมเปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง จัดให้นอนตะแคงกึ่งหงาย 30 องศา ถ้าต้องนอนศีรษะสูงเกิน 30 องศา ต้องให้ผู้ป่วยงอเข่า และมีหมอดันปลายเท้าไว้ การยกผู้ป่วยให้ใช้ผ้ายกผู้ป่วยแทนการดึงหรือลากผู้ป่วย

            2.     ประเมินภาวะติดเชื้อ ถ้ามีข้อบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ ควรปรึกษาแพทย์เพื่อทำการส่ง discharge จากแผลตรวจหาเชื้อก่อนการรักษาที่เหมาะสม การเลือกใช้ antisepticที่เหมาะสมนั้นต้องขึ้นกับชนิดของแบคทีเรีย ไม่ใช้การเพาะเชื้อจากไม้พันสำลี (swab C/S) ในการบ่งบอกการติดเชื้อของแผลเนื่องจากแผลกดทับทั้งหมดเต็มไปด้วย bacteria

                            3.     ควรกำจัดเนื้อตาย (debridement) ในแผลที่มี eschar หรือเนื้อตาย

                            4.     ประเมินลักษณะแผลทุกครั้งก่อนทำแผลถ้าแผลสะอาดและพบว่ามีการงอกใหม่ของเนื้อเยื่อให้ทำแผลด้วย 0.9% normal saline solutionโดยหลีกเลี่ยงการใช้ debriding agent หรือ providone iodine เป็นต้น

     การดูแลแผลกดทับระดับที่ 4

            1.     ลด ขจัด แรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดง โดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจล โฟม และที่นอนลม เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง จัดให้นอนตะแคงกึ่งหงาย 30 องศาถ้าต้องนอนศีรษะสูงเกิน 30 องศา ต้องให้ผู้ป่วยงอเข่า และมีหมอนดันปลายเท้าไว้ การยกผู้ป่วยให้ใช้ผ้ายกผู้ป่วยแทนการดึงหรือลากผู้ป่วย

            2.     แผลกดทับที่มีขนาดใหญ่และรุนแรงมากแพทย์จะพิจารณาทำ surgical debridement

            3.     เลือกใช้สิ่งปิดแผลตามปริมาณสารขับหลั่งจากแผล ทำความสะอาดด้วย 0.9% normal saline solution อาจมีการสวนล้างแผล (wound irrigation) ในกรณีแผลที่ลึกหรือมีโพรง      โดยใช้ syringe 35- 60 ซีซี กับเข็มฉีดยาเบอร์ 18-20 ฉีดชะล้างแผลโดยใช้แรงดัน 8 ปอนด์ต่อ ตารางนิ้ว

            4.     ประเมินลักษณะแผลถ้าไม่มีการติดเชื้อหรือแผลที่มีการเจริญของแผลที่มีมากเกินไป (overgrowth) อาจปรึกษาแพทย์ เพื่อพิจารณาทำการผ่าตัด เย็บหรือทำ skin graft ต่อไป

                     นอกจากการป้องกันและดูแลแผลกดทับแล้วการประเมินซ้ำเป็นระยะการจดบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรจะช่วยให้เราติดตามความก้าวหน้าของแผลกดทับได้อย่างต่อเนื่อง การดูแลแผลกดทับเป็นสิ่งสำคัญซึ่งต้องใช้ความรู้ ความเข้าใจในการประเมินและการดูแลอย่างต่อเนื่อง การป้องกันเพื่อไม่ให้เกิดแผลกดทับสำคัญมากกว่า ซึ่งนอกจากจะเป็นการลดค่าใช้จ่ายในการทำแผลกดทับ ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลแล้ว ยังทำให้ผู้ป่วยสุขสบายสามารถฟื้นฟูสภาพกลับสู่สังคมได้ในเวลาอันสั้น

 

การดูแลด้านจิตใจ สังคม อารมณ์

                     การดูแลด้านจิตสังคมเน้นการช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในเรื่อง

                     1.   การรับรู้ข้อมูลที่ถูกต้องและสมบูรณ์เกี่ยวกับผลที่ตามมาจากการบาดเจ็บไขสันหลัง  ในระดับที่ผู้ป่วยและครอบครัวรับได้

                     2.   ยอมรับกลไกการเผชิญปัญหาที่ผู้ป่วยใช้ในภาวะวิกฤติ ที่เกิดจากภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไปจากความพิการ กลไกการเผชิญปัญหาเหล่านี้ได้แก่ การสร้างความรู้สึกควบคุมได้ การคิดถึงประสบการณ์ความสำเร็จ ความรู้สึกภาคภูมิใจในตนเอง การจัดการกับบทบาทที่เปลี่ยนไป การเปลี่ยนวิธีการสื่อสารและการมีกิจกรรมกับครอบครัว หรือความวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะเศรษฐกิจของตนเอง

                     3.   ช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักและแสดงความเข้มแข็งของตนเอง ตลอดจนใช้แหล่งประโยชน์ของตนเองที่เหลืออยู่

                     4.   ช่วยให้ผู้ป่วยทราบถึงแหล่งประโยชน์และเข้าร่วมในกิจกรรมการฟื้นฟูสภาพ

                     5.   ประเมินภาวะจิตสังคม เมื่อพบว่ามีภาวะจิตสังคมบกพร่องให้การช่วยเหลือดังนี้

            5.1 ผู้ป่วยที่มีการรับรู้ภาพลักษณ์บกพร่อง เป้าหมายการดูแลมีหลายแบบ ขึ้นอยู่กับวัยและพื้นฐานทางอารมณ์ของผู้ป่วยแต่ละราย แต่เป้าหมายโดยรวมคือการผสมผสานการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ และโครงสร้างของร่างกาย รวมเข้าเป็นภาพลักษณ์ใหม่ของผู้ป่วย การผสมผสานภาพลักษณ์ให้เกิดความสมบูรณ์ ประกอบด้วย

                    -  ช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้ถึงความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทีละขั้นตอน

                    -  อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงของร่างกายหลังการบาดเจ็บไขสันหลัง

                    -  อธิบายข้อมูลที่ชัดเจน และเป็นจริงในแต่ละวันเพียงเล็กน้อย จะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในร่างกายตนเอง การเปิดเผยข้อมูลที่ถูกต้องช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยเข้มแข็งมากขึ้น

                    -  ให้การพยาบาลเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้เข้าใจการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์ของตนเอง เช่น ช่วยให้ผู้ป่วยมองเห็นขาของตัวเองขณะมีการกระตุกเกร็ง ทั้งนี้เพื่อแปลความรู้สึกที่ถูกต้อง หรือเข้าใจว่าอาการกระตุกเกร็งไม่อยู่ภายใต้การควบคุม จะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเกิดอะไรขึ้นกับร่างกายตนเอง

            5.2  สูญเสียความมีคุณค่าในตนเอง เกิดจากความแตกต่างระหว่างอุดมคติของตนเอง   กับการรับรู้ของตนเอง เป้าหมายการดูแลเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยนำอุดมคติของตนเอง และการรับรู้ของตนเองเข้ามาในแนวเดียวกัน การดูแลจะรวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว เพราะเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกันการดูแลที่ช่วยให้กลับมีความรูสึกมีคุณค่าในตนเองเพิ่มขึ้น ประกอบด้วย

                    -  ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกประสบผลสำเร็จโดยตั้งเป้าหมายในระยะสั้นๆที่ผู้ป่วยสามารถทำได้ให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองเป็นบุคคลหนึ่ง โดยกระตุ้นให้ออกความคิดเห็นร่วมตัดสินใจในสถานการณ์ที่บ้าน เป็นการส่งเสริมให้เห็นคุณค่าตนเอง

                    -  ส่งเสริมความเชื่ออำนาจภายในตนเองของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีความเชื่ออำนาจภายในตนเองจะมีผลต่อพฤติกรรมแสดงออกที่มีความเชื่อมั่น มีความหวัง ส่วนผู้ป่วยที่มีความเชื่ออำนาจภายนอก จะมีความรู้สึกคุณค่าตนเองด้อยลง เพราะรู้สึกว่าตนเองหมดหวังที่จะกำหนดวิถีทางของตนเอง วิธีช่วยเหลือผู้ป่วย โดยเพิ่มพลังความรู้สึกสามารถควบคุมตนเองในผู้ป่วย คือ การใช้คำพูด เช่น เมื่อผู้ป่วยพูดอย่างท้อแท้ หมดหวัง ผู้ดูแลต้องเปลี่ยนวิธีการพูดใหม่ให้แสดงถึงความรับผิดชอบที่มีต่อตนเอง

            5.3  ผู้ป่วยที่รับรู้ถึงภาวะสูญเสียบทบาทหน้าที่ของตนเอง การดูแลเน้นบทบาทในครอบครัว โดย

                                    -  จัดให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้พบและพูดคุยเป็นการรักษาสัมพันธภาพไว้ในช่วงภาวะวิกฤติถึงแม้จะมีอุปสรรคในการสื่อสาร เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ

                                    -  ในระยะหลังอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวให้เข้าใจอย่างชัดเจนถึงผลการบาดเจ็บไขสันหลัง บทบาท และงานที่คาดหวัง

                            5.4  ผู้ป่วยที่รับรู้ถึงภาวะหมดอำนาจ การดูแลมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มความรู้สึกควบคุมได้ในระยะเฉียบพลัน เป้าหมายเหล่านี้คือ ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจในการดูแลรักษาตนเองได้ ผู้ป่วยเข้าร่วมการวางแผนในการดูแลรักษา ผู้ป่วยสามารถบอกให้สมาชิกในครอบครัวและทีมผู้ดูแลในการทำตามความต้องการของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม วิธีการช่วยเหลือประกอบด้วย

                                    -  แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแผนงานในแต่ละวัน พร้อมทั้งเตรียมสิ่งแวดล้อมและผู้ดูแลไว้

                                    -  ร่วมมือในการตัดสินใจวางแผนการดูแลในแต่ละวัน

                                    -  ทำสัญญากับผู้ป่วยเพื่อให้บรรลุถึงความต้องการของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มความรู้สึกควบคุมเหนือสิ่งแวดล้อมและการรักษา

                                    -  ให้ความรู้เกี่ยวกับการบาดเจ็บไขสันหลังและระบบโรงพยาบาล

                                    -  ยอมรับในบางกรณี ถึงเหตุผลของผู้ป่วยที่มีความรู้สึกหมดหวัง หมดพลังอำนาจ   เปิดโอกาสให้แสดงความรู้สึกเพราะแม้แต่คนที่มีสุขภาพดี ก็อาจมีความรู้สึกหมดหวังและหมดพลัง อำนาจได้

                            5.5  ผู้ป่วยที่ความรู้สึกเศร้าโศก ผู้ป่วยแสดงออกถึงความรู้สึกเศร้าโศก ด้วยการไม่มีสมาธิในการทำกิจกรรมต่างๆ นอนหลับยากและมีคำพูดที่แสดงถึงความกดดันและสูญเสียการดูแลมีเป้าหมายให้กระบวนการเศร้าโศกเกิดขึ้นได้แต่ไม่ให้เป็นอุปสรรคต่อการฟื้นฟูสภาพ เป้าหมายสุดท้ายคือการย้ายพลังที่สูญเสียจากอารมณ์เศร้าโศกไปสู่การกระทำปัจจุบันและการมีสัมพันธไมตรีที่ดี การดูแลเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ประกอบด้วย

                                    -  ให้เวลาผู้ป่วยในการใช้กลไกการปรับตัว เช่น การแสดงความโกรธ เศร้า และแสดงความไม่เป็นมิตร

                                    -  ไม่ขัดขวางการปรับตัวของผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยไม่แสดงพฤติกรรมการทำลายขณะที่เวลาผ่านไปวิธีการปรับตัวจะแตกต่างจากวิธีเดิม เนื่องจากความเครียดเปลี่ยนแปลงไป

                                    -  ชี้ให้ผู้ป่วยทราบถึงสภาพร่างกายบางส่วนที่ดีขึ้น จากผลของการดูแลตนเองทำให้ผู้ป่วยรู้สึกประสบความสำเร็จบางส่วน

                                    -  ดูแลสุขภาพร่างกายที่มีปัญหาทันที บอกผู้ป่วยว่าสุขภาพที่ดีเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วย ความเศร้าโศกไม่ได้เกิดเพียงช่วงสั้นๆ และความเศร้าโศกไม่อาจแก้ไขให้หายไปได้   อาการเศร้าโศกจะกำเริบขึ้นระหว่างวันที่มีความสำคัญสำหรับผู้ป่วย วันหยุด วันเกิด เป็นต้น การทำนายล่วงหน้า เป็นการเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวสำหรับสิ่งที่เกิดขึ้น อย่าให้ความเศร้าโศกยืดเยื้อออกไป หรืออย่าขัดขวางความเศร้าโศกนั้นเพราะอาจทำให้การปรับตัวเป็นไปอย่างยากลำบากยิ่งขึ้น

 

การวางแผนจำหน่าย

                     1.   การเตรียมการดูแลที่บ้าน (home care preparation) สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังภายหลังจากระยะเฉียบพลันแล้วจะส่งต่อผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยฟื้นฟูสภาพ เพื่อเรียนรู้เกี่ยวกับ ทักษะในการดูแลตนเอง หรือทักษะในการดูแลของผู้ดูแล เกี่ยวกับ การเคลื่อนไหวร่างกาย การฝึกขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ การเคลื่อนย้ายตัว การรับประทานอาหาร การทำความสะอาดร่างกาย ตลอดจนมีการประเมินสภาพบ้านและปรับปรุงเพื่อให้เหมาะสมต่อการดูแลผู้ป่วยโดย นักกิจกรรมบำบัดต่อไป

                     2.   การสอนด้านสุขภาพ โดยประกอบด้วยแผนการสอนในเรื่อง การเคลื่อนย้ายร่างกาย ทักษะในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน โปรแกรมการฝึกขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ การดูแลผิวหนัง การบริหารยา และความรู้เรื่องเพศศึกษา เป็นต้น

                     3.   การเตรียมด้านจิตสังคม โดยการใช้โครงการ family support

                     4.   การเตรียมแหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพ เช่นองค์กรที่ให้ความช่วยเหลือ หรือศูนย์การช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ร่วมกับการสร้างเครือข่ายที่เป็นประโยชน์สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

 

American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of

                    Spinal Cord Injury: Chicago: ASIA, 2002.

Braken, M. B. (2008). Steroids for acute spinal cord injury (review). The Cochrane

                     Collaboration, 3, 1-38.

Consortium for Spinal Cord Medicine. (2008). Early Acute Management in adults with spinal

    cord injury: A clinical practice guideline for health-care providers. The Journal of

                    Spinal Cord Medicine, 31(4), 403-479.

Fahey, M. (2002). Spinal shock: a nurse’s perspective. Journal of Orthopeadic Nursing, 6, 18-22.

Yisheng, W., Fuying, Z., Limin, W., Junwei, L., Guafu, P., & Weidong, W. (2007). First aid and treatment for cervical spinal cord injury with fracture and dislocation. http://www.ijoonline.com on Tuesday, June 23, 2009.

Gosnell, D. J. (1987). Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North
                    America
, 22(1), 399-416.

Jaquat, F., Loubert, G., Loeb, T., Signoret, F., & Feron, J-M. (2009). Initial management of acute

traumatic spinal cord injuries, http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopardic/102_duquennoy/pec_truama_med_us.shtml

Sun, D. T., Poon, W. S., Leung, C. H., & Lam, J. M. (2006). Management of spinal injury. The

                    Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 4(5), 293-297.

Timothy, J., Towns, G., & Grin, H. S. (2004). (i) Cervical spine injuries. Current Orthopaedics,

                    18, 1-16.

Wuermser, L-A., Chester, H. H. (2007). Spinal cord injury medicine. 2. Acute care management

                    of traumatic and nontraumatic injury. Archive Physical Medicine Rehabilitation,

                    88(1), S55-S61.

ธีรชัย อภิวรรถกกุล. (2546, สิงหาคม). การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน.

                    เอกสารประกอบการอบรมเฉพาะทางการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์, งานการพยาบาล

                    ผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ และภาควิชาออร์โทปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์

                    มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

ลัดดาวัลย์   สิงห์คำฟู. (2536). การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์
                   มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.

 

สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด

                    กระดูกสันหลัง, พ.ศ. 2550: 1-57.

ไสว นวสาร. (2550). การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บกระดูกสันหลังและไขสันหลัง. เอกสาร

ประกอบการอบรม ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล.

อภิชนา โฆวินทะ. (2544). บาดเจ็บที่ไขสันหลัง (พิมพ์ครั้งที่ 3). เชียงใหม่: ส. ทรัพย์การพิมพ์.

                           

 

 

 

 

                    

 

 

               

 

 

 

 

 

ติดต่อเรา

สำนักงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์
ชั้น 4 อาคารบุญสมมาร์ติน
โทร.053 945792