|>> พยาธิวิทยาของกระดูก<<|
ตอนที่ 6 เนื้องอกกระดูก
 

ผู้ป่วยเนื้องอกกระดูกโดยทั่วไปมักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการดังต่อไปนี้ คือ

  • ปวด
  • คลำได้ก้อน
  • กระดูกหักแบบมีพยาธิสภาพมาก่อน (pathologic fracture)
  • การผิดรูปของอวัยวะแขนขา (deformity)
  • การพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายทางเอกซเรย์

ความยากของการวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกกระดูก คือ อาการเหล่านี้พบได้ทั้งในเนื้องอกชนิดไม่ใช่มะเร็ง (benign tumor) และมะเร็ง (malignant tumor) และบางครั้งจะต้องแยกอาการเหล่านี้ออกจากโรคของกล้ามเนื้อหรือโรคประสาท (neurosis) การวินิจฉัยผิดพลาดอาจจะนำไปสู่ความสูญเสียของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยที่เป็น benign tumor อาจจะถูกตัดอวัยวะทิ้ง ถ้าหากแพทย์วินิจฉัยว่าเป็น malignant tumor หรือ ในทางกลับกันผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะเริ่มแรกซึ่งสามารถรักษาให้หายอาจจะต้องเสียชีวิต ถ้าหากแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ใช่มะเร็ง ดังนั้นการวินิจฉัยโรคจำเป็นจะต้องอาศัยการรวบรวมข้อมูลทางคลินิก ลักษณะทางภาพถ่ายเอกซเรย์ ลักษณะทางพยาธิวิทยา เข้าด้วยกัน

เนื้องอกของกระดูกนั้นแบ่งคร่าว ๆ ได้เป็น 2 ชนิด คือ

  • Primary bone tumor คือ เนื้องอกที่เกิดจากเซลล์ภายในกระดูก ซึ่งได้แก่ mesenchymal cells และ hematopoietic cells แต่โดยทั่วไปเมื่อพูดถึง primary bone tumor มักจะหมายถึงเนื้องอกที่เกิดจาก mesenchymal cell ภายในกระดูก ซึ่งจะแบ่งออกไปอีก ตามชนิดของเซลล์ต้นกำเนิดของเนื้องอกนั้น ๆ
  • Metastatic bone tumors คือ มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากที่อื่น

จำนวนผู้ป่วยที่เป็น benign tumor นั้นพบมากกว่า malignant tumor หลายร้อยเท่า แต่ผู้ป่วยที่เป็น malignant bone tumor มีอัตราตายจากโรคสูงถึง 65% มะเร็งกระดูกที่พบบ่อยในเด็ก และ วัยรุ่นได้แก่ osteosarcoma และ Ewing’s sarcima มะเร็งกระดูกที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ได้แก่ chondrosarcoma ส่วน non-malignant bone tumor ที่พบบ่อยได้แก่ osteochondroma, giant cell tumor และ fibrous cortical defect ตามลำดับ

เนื้องอกของกระดูกแยกตามลักษณะของการพยากรณ์โรคเป็น 2 กลุ่ม ( ตารางที่ 6.1) คือ

  • เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign) เช่น osteoid osteoma การรักษาเพียงตัดเนื้องอกบริเวณนี้ออกให้หมดก็เป็นการเพียงพอ
  • เนื้องอกชนิดมะเร็ง (malignant) เช่น osteosarcoma จะมีความร้ายแรงมาก มีโอกาสเกิดขึ้นซ้ำหลังผ่าตัด หรือกระจายสู่อวัยวะส่วนอื่นได้ง่าย ฉะนั้นการรักษาต้องใช้การผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือรังสีรักษา

 ตารางที่ 6.1 การแบ่งชนิดของ primary bone tumor

Histologic type

Benign

Malignant

Hematopoietic (40%)

 

Melanoma

Lymphoma

Chondrogenic (22%)

Osteochondroma

Chondroma

Chondroblastoma

Chondromyxoid fibroma

Chondrosarcoma

Dedifferentiated chondrosarcoma

Mesenchymal chondrosarcoma

Osteogenic (19%)

Osteoid osteoma

Osteoblastoma

Osteosarcoma

Unknown origin (19%)

Giant cell tumor

Ewing tumor

Malignant giant cell tumor

Adamantinoma

Histiocytic

Fibrous histiocytoma

Malignant fibrous histiocytoma

Fibrogenic

Metaphyseal fibrous defect (fibroma)

Desmoplastic fibroma

Fibrosarcoma

Notochordal

 

Chordoma

Vascular

Hemangioma

Hemangioendothelioma

Hemangiopericytoma

Lipogenic

Lipoma

Liposarcoma

Neurogenic

Neurilemmoma

 

( ดัดแปลงจาก Rosenberg AE-2004 )

ต่อไปนี้จะขอกล่าวถึงเนื้องอกของกระดูกชนิดต่างๆ ตามลำดับดังนี้

  • ถุงน้ำในกระดูก (cystic lesions in bone)
  • เนื้องอกที่สร้างกระดูก (bone forming tumors)
  • เนื้องอกที่สร้างกระดูกอ่อน (cartilage forming tumors)
  • Fibrous และ fibro-osseous tumors
  • เนื้องอกกลุ่มอื่นๆ (miscellaneous tumors)
  • มะเร็งจากอวัยวะอื่นกระจายมาที่กระดูก (metastatic tumors)

ถุงน้ำในกระดูก (Cystic lesions in bone)

Solitary bone cysts(unicameral bone cyst หรือ simple bone cyst)

เป็นถุงน้ำที่พบในกระดูก เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุและไม่ใช่มะเร็ง มักพบบริเวณส่วนปลายของกระดูกชิ้นยาว เช่น humerus และ femur พบมากในผู้ชายอายุน้อย

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยจะมีอาการปวด และ บวมของเนื้อเยื่อบริเวณที่เป็นโรค บางครั้งเกิดกระดูกหัก ภาพถ่ายทางรังสีวิทยา จะพบถุงน้ำขอบเขตชัดเจนบริเวณ epiphysis

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เป็น ถุงน้ำ ( cyst) ภายในเนื้อกระดูก ภายในเป็นโพรงมีหลายช่อง ซึ่งมีน้ำหรือน้ำปนเลือดอยู่ภายใน เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่าผนังรอบ ๆ และผนัง cysts ประกอบไปด้วย fibrous tissue, เนื้อกระดูก ( osteoid) และ granulation tissue

การรักษา โดยการผ่าตัดขูดผนัง cyst ออก และ แทนที่ช่องว่างในกระดูกด้วยกระดูกชิ้นเล็ก ๆ ไม่พบว่าเกิดโรคซ้ำหลังผ่าตัด

Aneurysmal bone cysts

เป็นถุงน้ำที่พบในกระดูก และไม่ใช่มะเร็ง เกิดขึ้นบริเวณ metaphysis ของกระดูกชิ้นยาว และบริเวณกระดูกสันหลัง พบบ่อยในผู้หญิงอายุประมาณ 10-20 ปี

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยจะมีอาการ บวม ปวด และกดเจ็บบริเวณที่เป็นโรค ภาพถ่ายทางรังสีวิทยาจะพบถุงน้ำขอบเขตชัดเจน มีโพรงภายใน

ลักษณะทางพยาธิวิทยา ก้อนจะมีขนาดได้ตั้งแต่ขนาด 1-20 ซม กระดูกจะป่องผิดปกติ และ มีขอบเขตไม่เรียบ หน้าตัดของก้อนจะมีลักษณะเป็นรูพรุนขนาดต่าง ๆ กัน คล้ายฟองน้ำถูตัวเด็ก ภายใน cyst ประกอบด้วยเลือด และลิ่มเลือด เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบช่องเลือดขนาดต่าง ๆ กันเป็นจำนวนมาก ผนังของช่องเหล่านี้ไม่มีเซลล์บุ แต่จะประกอบไปด้วย fibrous tissue ปะปนกับ osteoid และ osteoclasts

การวินิจฉัยแยกโรค โรคนี้มีภาพถ่าย x-ray คล้ายกับ giant cell tumor และ telangiectatic osteosarcoma

การรักษา โดยการผ่าตัดเอาส่วนประกอบของ cysts ทั้งหมดออก พบโรคเกิดซ้ำหลังผ่าตัดได้ประมาณ 21%

เนื้องอกที่สร้างกระดูก (Bone forming tumors)  

Osteoma

เป็นเนื้องอกชนิด benign มักเกิดบริเวณกระดูกกะโหลกศีรษะและกระดูกใบหน้า และพบบ่อยที่สุดภายใน frontal sinus พบ osteoma ได้ในทุกช่วงอายุ และมักพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ส่วนใหญ่ของ osteoma จะเกิดเป็นก้อนเดี่ยว ๆ การเกิด osteoma ในหลาย ๆ ตำแหน่งนั้นสัมพันธ์กับโรค Gardner’s syndrome ( กลุ่มอาการที่ประกอบด้วย familial adenomatous polyposis และ multiple oteomas และ epidermal cysts และ fibromatosis และ / หรือ abnormal teeth และ / หรือ duodenal cancer และ / หรือ thyroid cancer)

อาการทางคลินิก มักไม่มีอาการ อาจทำให้ sinus อุดตัน หรือกดทับอวัยวะข้างเคียง เช่น สมอง หรือ เส้นประสาท อาจยื่นเข้าไปในช่องปาก หรือนูนออกเป็นก้อนด้านนอก สามารถมองเห็นได้จากการตรวจทางรังสีวิทยา

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกจะอยู่บริเวณ cortex ของกระดูก และดันผนังกระดูกให้นูนออก คล้ายรูปโดม ก้อนจะมีความแข็งเหมือนเนื้อกระดูก เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบว่าเนื้องอกประกอบด้วย woven bone และ lamellar bone ที่มีลักษณะคล้าย lamellar bone ใน cortex ปกติ

การรักษา รักษาให้หายขาดได้ โดยการผ่าตัดเนื้องอกออก

Osteoid osteoma

เป็นเนื้องอกชนิด benign มักเกิดที่กระดูกชิ้นยาวของแขนขา เช่น femur และ tibia ผู้ป่วยมักมีอายุประมาณ 10-30 ปี และพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

อาการทางคลินิก มีอาการปวดบริเวณที่เป็นอย่างรุนแรง โดยเฉพาะในเวลากลางคืน เนื่องจาก osteoblasts ในก้อนเนื้องอก หลั่ง prostaglandin E 2 ออกมาเป็นจำนวนมาก อาการปวดนี้สามารถบรรเทาลงไปโดยการรักษาด้วยยา aspirin ภาพถ่ายทางรังสีจะพบเนื้องอกเป็นรอยจางในไขกระดูก (nidus) และ มีเนื้อกระดูกเข้มทึกล้อมรอบ

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกส่วนใหญ่อยู่ในบริเวณ cortex เมื่อดูด้วยตาเปล่าจะเป็นก้อนกลมหรือรี สีน้ำตาลแดง ขนาดเล็กกว่า 2 ซม . มีลักษณะยุ่ยกว่าเนื้อกระดูกข้างเคียง เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าตรง nidus ประกอบด้วย trabeculae ของ woven bone ที่เรียงตัวกันอย่างไม่เป็นระเบียบ ปะปนกับ fibrous tissue และหลอดเลือด พบ osteoblasts จำนวนมากอยู่รอบ trabeculae เนื้องอกจะถูกล้อมรอบด้วย sclerotic bone

การรักษา รักษาให้หายขาดโดยการผ่าตัดเนื้องอกออก หากเนื้องอกขนาดเล็กและผู้ป่วยไม่มีอาการมากอาจไม่จำเป็นต้องให้การรักษา

Osteoblastoma

เป็นเนื้องอกชนิด benign มักเกิดขึ้นที่กระดูกสันหลัง ผู้ป่วยมักมีอายุประมาณ 10-30 ปี และพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

อาการทางคลินิก ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการหรือมีอาการปวดตื้อๆ ซึ่งไม่สามารถบรรเทาลงโดยการรักษาด้วยยา aspirin ภาพถ่ายทางรังสีวิทยาพบก้อนจางภายในกระดูก ซึ่งมีขอบเขตชัดเจน และถูกล้อมรอบด้วยกระดูกซึ่งเข้มทึบ

ลักษณะทางพยาธิวิทยา คล้าย osteoid osteoma แต่มีขนาดมากกว่า 2 ซม . เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบลักษณะคล้ายกับ osteoid osteoma คือ มี osteoblasts เป็นจำนวนมาก ซึ่งสร้าง osteoid และ woven bone ร่วมกับพบเซลล์ osteoclast และหลอดเลือดปะปนอยู่กับ trabeculae ที่เรียงตัวไม่เป็นระเบียบ

การรักษา โดยการขูด หรือ ตัดก้อนเนื้องอกออกทั้งหมด อาจเกิดโรคซ้ำขึ้นหลังผ่าตัด หากตัดก้อนออกไม่หมด

Osteosarcoma

เป็นมะเร็งของกระดูกที่มีลักษณะเฉพาะเจาะจง คือ เซลล์มะเร็งสามารถสร้าง osteoid ได้ เนื้องอกส่วนใหญ่เกิดขึ้นบริเวณ metaphysis ของกระดูกชิ้นยาว โดยเฉพาะบริเวณรอบข้อเข่า

อุบัติการณ์ หากไม่นับ hematopoietic malignancy แล้ว osteosarcoma ถือว่าเป็น primary bone tumor ที่พบมากที่สุด มะเร็งชนิดนี้พบมากในผู้ชาย ช่วงอายุที่พบบ่อยมีสองช่วงคือ ระหว่าง 10-20 ปี และ 50-60 ปี

กลไกการเกิดโรค มะเร็งชนิดมีความเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ หรือ ความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ผู้ป่วยกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิด osteosarcoma ได้แก่

  • ผู้ป่วยโรคมะเร็งเบ้าตา retinoblastoma ที่เกิดจากการถ่ายทอด gene ที่กลายพันธุ์ (RB gene บน chromosome คู่ที่ 13) มาจาก บิดา หรือ มารดา จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด osteosarcoma ถึง 1000 เท่าของคนปกติ (hereditary osteosarcoma)
  • ผู้ป่วยที่มีโรคของกระดูก เช่น Paget’s disease, bone infarction
  • ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา

ในเซลล์มะเร็งชนิด osteosarcoma ที่เป็น sporadic case นอกจากจะพบการกลายพันธุ์ของ RB gene ได้มากถึงร้อยละ 60-70 ของผู้ป่วยแล้ว ยังพบการกลายพันธุ์ของ gene อื่นๆที่ทำหน้าที่ในการควบคุม cell cycle อีกด้วย เช่น p53, CDK4, p16, INK4A, CYCLIN D1, และ MDM2 เป็นต้น จึงมีการตั้งสมมุติฐานว่าการกลายพันธุ์ของ genes ทั้งหลายเหล่านี้ มีบทบาทต่อกลไกการเกิด sporadic osteosarcoma

อาการทางคลินิก ได้แก่อาการปวด บวม และมีก้อนบริเวณกระดูกที่เป็นมะเร็ง ก้อนเนื้องอกมักโตเร็ว ผู้ป่วยจะมีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงของโรคมะเร็ง เช่น น้ำหนักลด และโลหิตจาง ภาพถ่ายทางรังสีพบว่ามีการทำลายของกระดูกขอบเขตไม่ชัดเจน บางบริเวณมีการสร้างเนื้อกระดูกเพิ่มขึ้น และมักพบการตอบสนองของ periosteum บริเวณรอยต่อของมะเร็งและ periosteum (periosteal reaction) ทำให้เห็นเป็นลักษณะต่าง ๆ เช่น Codman’s triangle หรือ sunray appearance

ลักษณะทางพยาธิวิทยา ก้อนมะเร็งมักมีขนาดใหญ่อยู่ภายใน medullary cavity บริเวณ metaphysic ของกระดูกชิ้นยาว ก้อนมีขอบเขตไม่ชัดเจนลุกลามออกสู่เนื้อเยื่อข้างเคียงและกล้ามเนื้อ หน้าตัดของก้อนมีเนื้อเยื่อหลายลักษณะ อาทิเช่น เนื้อกระดูก เนื้อมะเร็งบริเวณที่สร้างกระดูกและไม่สร้างกระดูก หย่อมเลือดออก และเนื้อเน่าตาย เป็นต้น เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ อาจพบเซลล์มะเร็งได้หลายแบบ เช่น osteoblastic, fibrobastic, chondroblastic, small cell และ telangiectatic type เป็นต้น ลักษณะทาง histology ที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งชนิดนี้ คือ พบเซลล์มะเร็งที่สามารถสร้าง osteoid ได้ ( ภาพที่ 6.1) โดยทั่วไปเซลล์มะเร็งจะมีขนาดใหญ่ มีรูปร่างและขนาดแตกต่างกันมาก พบ mitosis ได้บ่อย มี nucleus เข้มและมี nucleoli จะพบ multinucleated giant cells และส่วนที่คล้าย cartilage ได้

การรักษาโรค โดยการตัดก้อนมะเร็งหรืออวัยวะที่เป็นมะเร็งออก ร่วมกับรังสีรักษาและเคมีบำบัด osteosarcoma เป็นมะเร็งที่มีความรุนแรงมาก เกิดเป็นซ้ำหลังผ่าตัด และ กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่น ปอด ได้บ่อย ประมาณ 50% ของผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายในเวลา 5 ปี

ภาพที่ 6.1 ภาพถ่าย histology ของ osteosarcoma พบเซลล์มะเร็ง ( ลูกศรสีเขียว) สร้าง osteoid ( ลูกศรสีดำ) (H&E, x400)

เนื้องอกที่สร้างกระดูกอ่อน (Cartilage forming tumors)  

osteochondroma (Exostosis)

เป็นเนื้องอกชนิด benign ของกระดูกที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยมักมีอายุน้อยกว่า 21 ปี และพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ก้อนเนื้องอกอาจมีหนึ่งก้อนหรือหลายก้อน พบมากที่บริเวณ metaphysis ของกระดูกท่อนยาว อันได้แก่ distal femur, proximal tibia, และ humerus มีการตั้งสมมุติฐานว่า osteochondroma เกิดจาก การกลายพันธุ์ของ EXT gene ของ chondrocytes ที่อยู่ใน growth plate ทำให้ growth plate และ กระดูกบริเวณใกล้เคียงกลายเป็นก้อนขึ้นมา

อาการทางคลินิก เป็นก้อน ปวด ถ้ามีขนาดใหญ่มาก อาจกดทับเนื้อเยื่อข้างเคียง สามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจนจากภาพถ่าย x-ray osteochondroma อาจจะกลายเป็นมะเร็งชนิด chondrosarcoma ได้ แต่พบไม่บ่อย

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกมีขนาดตั้งแต่หนึ่งถึงหลายเซนติเมตร เป็นก้อนแข็ง มีลักษณะคล้ายดอกเห็ด งอกออกมาจากท่อนกระดูก ผิวของก้อนจะถูกคลุมด้วยกระดูกอ่อนชนิด hyaline cartilage (cartilaginous cap) เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะพบว่าภายใน cartilaginous cap ประกอบด้วย chrondrocytes เรียงตัวเป็นอย่างเป็นระเบียบ คล้ายใน growth plate เนื้องอกส่วนที่อยู่ใต้ต่อ cartilaginous cap จะประกอบไปด้วยกระดูกและไขกระดูกเหมือนกระดูกปกติ ( ภาพที่ 6.2)

การรักษา รักษาให้หายขาด โดยตัดก้อนออก

ภาพที่ 6.2 ภาพถ่าย histology ของ osteochondroma แสดง cartilaginous cap (บน) และ เนื้อกระดูก ( ล่าง) (H&E, x40)

Chrondroma (enchondroma)

เป็นเนื้องอกชนิด benign ของกระดูก หากเกิดขึ้นใน medullary cavity จะเรียกว่า enchondroma ส่วนกลุ่มที่เกิดขึ้นบริเวณผิวของกระดูก จะเรียกว่า subperiosteal หรือ juxtacortical chondroma

Enchondroma เป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อย โดยมากจะพบเป็นก้อนเดี่ยวๆ บริเวณ metaphysic หรือ diaphysis ของ กระดูกชิ้นยาว โดยเฉพาะที่กระดูกนิ้วมือและนิ้วเท้า ผู้ป่วยมักมีอายุระหว่าง 20-50 ปี ในรายที่เป็นหลายตำแหน่งจะเสี่ยงต่อการเกิด chondrosarcoma

Ollier’s disease (enchondromatosis) คือ โรคที่เกิด enchrondroma ขึ้น ณ หลายตำแหน่งของกระดูกหลายชิ้น ส่วน Maffucci’s syndrome คือ โรคที่มี enchondromatosis ร่วมกับมี hemangioma ของผิวหนังและอวัยวะภายใน

อาการทางคลินิก ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ส่วนน้อยพบก้อนหรือปวด ภาพถ่ายทางรังสีพบรอยจางภายในกระดูกล้อมรอบด้วยเนื้อกระดูกแข็ง ( ภาพที่ 6.3) อาจพบ central calcification ภายในก้อน

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกอยู่ใน medulla ของกระดูก มักมีขนาดเล็กกว่า 3 ซม เมื่อมองด้วยตาเปล่าจะมีลักษณะเป็นกระดูกอ่อนสีฟ้าขาว เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบกระดูกอ่อน (cartilage) ที่มีจำนวนเซลล์ปานกลาง ( ภาพที่ 6.4) บางครั้งอาจพบเซลล์สองนิวเคลียส (binucleation) แต่ไม่พบ mitosis

การรักษา โดยการขูดเอาก้อนออก (curettage)

ภาพที่ 6.3 ภาพถ่าย x-ray ของนิ้วมือ พบ enchondroma เป็นรอยจางใน diaphysis ของ middle phalange เนื้องอกดันกระดูกให้โป่งออก

 

ภาพที่ 6.4 ภาพถ่าย histology ของ enchondroma มีลักษณะเป็นเนื้อกระดูกอ่อน มี chondrocytes อยู่ภายใน lacunae ที่ล้อมรอบด้วย chondroid matrix ไม่พบ cellular atypia หรือ mitosis (H&E, x400)

Chrondroblastoma

เป็นก้อนเนื้องอกชนิด benign ของกระดูก พบไม่บ่อย มักเกิดขึ้นบริเวณ epiphysis ของกระดูกท่อนยาวโดยเฉพาะบริเวณรอบ ๆ ข้อเข่า ผู้ป่วยมีอายุประมาณ 10-20 ปี พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

อาการทางคลินิก มีอาการปวด มีก้อน และขัดบริเวณข้อใกล้ ๆ เนื้องอก ภาพถ่ายทางรังสีพบการทำลายเนื้อกระดูกแบบ geographic ขอบเขตชัดเจน และมี calcification ภายใน

ลักษณะทางพยาธิวิทยา ก้อนเนื้องอกมีรูปร่างกลม หรือรูปไข่ ประกอบไปด้วยบริเวณ cystic degeneration และบริเวณที่มีเลือดออก เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเซลล์ chrondroblasts จำนวนมาก ปะปนกัน fibrous tissue และ chondroid material นอกนั้นยังพบ multinucleated giant cells และ calcification (chicken wire calcification) อาจพบ mitosis และ necrosis

การรักษา โดยการขูดหรือตัดเอาก้อนออก มีรายงานว่าเนื้องอกสามารถกระจายไปที่ปอดได้ พบโรคเกิดเป็นซ้ำหลังผ่าตัดได้

Chondromyxoid fibroma

เป็นเนื้องอกชนิด benign ของกระดูก พบไม่บ่อย มักเกิดขึ้นบริเวณ metaphysis ของกระดูกท่อนยาว ผู้ป่วยมีอายุประมาณ 10-30 ปี พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยมักมีอาการปวด ภาพถ่ายทางรังสีพบก้อนจาง ล้อมรอบด้วย sclerotic bone

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกเป็นก้อนกลม มีขอบเขตชัดเจน มีกระดูกอ่อนและ เนื้อที่คล้ายเมือก (myxoid) เป็นส่วนประกอบ เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบ nodules ของ myxoid และ chondroid elements ล้อมรอบด้วย fibrous tissue พบ multinucleated giant cells และ macrophages ได้

การรักษา รักษาให้หายด้วยการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก พบเกิดเนื้องอกซ้ำหลังผ่าตัดได้ใหม่ประมาณ 20% ของผู้ป่วย

 

Chondrosarcoma

เป็นมะเร็งกระดูกชนิดหนึ่ง แบ่งออกเป็นหลายชนิดย่อย ได้แก่ conventional type, clear cell type, dedifferentiated type, และ mesenchymal type ในที่นี้จะขอกล่าวถึง conventional chondrosarcoma เนื่องจากพบได้บ่อยที่สุด มะเร็งชนิดนี้มักเกิดขึ้นบริเวณกระดูกตอนกลางของร่างกาย เช่น spine, pelvic bone และ proximal portion ของ femur และ humerus หากเกิดใน medullary cavity จะเรียกว่า intramedullary chondrosarcoma มะเร็งที่เกิดที่ผิวของกระดูก เรียกว่า juxtacortical chondrosarcoma โรคอาจเกิดขึ้นเอง (primary chondrosarcoma) หรือ เกิดขึ้นในโรคของกระดูกที่มีอยู่เดิม (secondary chondrosarcoma) เช่น enchondroma, osteochondroma, chondroblastoma, fibrous dysplasia หรือ Paget disease ผู้ป่วยมักมีอายุประมาณ 30-60 ปี และพบโรคในเพศชายมากกว่าเพศหญิง 3 เท่า

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยมักมีอาการปวด และ มีก้อนมานานประมาณหลายเดือนหรือหลายปี ภาพถ่ายทางรังสีพบมีการทำลายเนื้อกระดูก , ossification และ calcification ( ภาพที่ 6.5)

ภาพที่ 6.5 ภาพถ่าย x-ray พบ chondrosarcoma เป็นรอยจาง และ เข้ม มีขอบเขตไม่ชัดเจน ที่กระดูก ilium ( ลูกศร) ภายในก้อนเนื้องอกมีรอยจางเป็นวงกลมเล็กๆ ซึ่งเป็นลักษณะของเนื้องอกที่สร้างกระดูกอ่อน

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เป็นก้อนขนาดใหญ่ มีลักษณะ multilobulation หน้าตัดสีขาว หรือฟ้าขาว คล้ายหน้าตัดของลูกตาล พบบริเวณ calcification เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบ lobules ของ cartilages ขนาดต่าง ๆ กันแทรกอยู่ใน fibrous tissue และเนื้อกระดูก โดยจะพบเซลล์จำนวนมากกว่า cartilage ปกติ อาจพบ cellular atypia และ mitosis หรือพบเซลล์หลาย ๆ เซลล์อยู่ภายใน 1 lacunar โดยทั่วไปแบ่ง chondrosarcoma ออกเป็น 3 grade คือ grade I, II และ III จากลักษณะ histology โดยอาศัยจำนวนเซลล์ , ลักษณะ atypia และจำนวน mitosis เป็นเกณฑ์ chrondrosarcoma grade I จะแยกยากจากเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง histologic grade ของ chondrosarcoma นี้ เป็นสิ่งหนึ่งที่ใช้บ่งบอกการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย

การรักษา โดยการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกทั้งหมด มะเร็งชนิดนี้จะโตช้า แต่เกิดซ้ำหลังการผ่าตัดได้บ่อย และพบมะเร็งกระจายไปยังอวัยวะอื่นได้ อย่างไรก็ดีมะเร็งชนิดนี้มีความรุนแรงน้อยกว่า osteosarcoma

Fibrous tumors และ fibro-osseous tumors 

Fibrous cortical defect and nonossifying fibroma

Fibrous cortical defect เป็นโรคที่พบบ่อยมาก โดยพบใน 30-50% ของเด็กที่มีอายุมากกว่า 2 ปี เชื่อว่าเกิดจากการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ มักเกิดขึ้นบริเวณด้านใดด้านหนึ่ง (eccentric lesion) ของ metaphysis ของกระดูกรอบ ๆ เข่า สามารถเห็นเป็นรอยจางจากภาพถ่าย x-ray ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ และหายไปเอง Fibrous cortical defect ที่ไม่หายไป จะโตขึ้น และ กลายเป็น non-ossifying fibroma ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการกระดูกหัก

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เป็นก้อนกลมอยู่ภายใน cortex ของกระดูก fibrous cortical defect จะมีขนาดเล็กกว่า 0.5 ซม . ส่วน non-ossitying fibroma จะมีขนาดมากกว่า 0.5 ซม เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่าเนื้องอกประกอบด้วย fibroblast s เรียงตัวประสานกันไปมาแบบ storiform pattern พบ histiocytes และ multinucleated giant cell ได้

การรักษา ถ้ามีอาการ หรือ มีขนาดใหญ่จึงผ่าตัดออก

Fibrous dysplasia

เป็นเนื้องอกชนิด benign ซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก การหยุดการพัฒนาของกระดูกเฉพาะแห่ง เนื่องจากเกิด somatic mutation ของ gene ที่ควบคุมการสร้าง guanine nucleotide-binding protein (G-protein) ทำให้เซลล์ทำหน้าที่มากผิดปกติ การแสดงออกของโรคมี 3 รูปแบบคือ

  • Fibrous dysplasia ที่กระดูกชิ้นเดียว (Monostotic fibrous dysplasia): พบมากถึง ร้อยละ 70 ของผู้ป่วย fibrous dysplasia ทั้งหมด มักพบในช่วงอายุ 10-15 ปี กระดูกที่พบบ่อยว่าเกิดโรคคือ ribs, femur, tibia, และ jawbones ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ หรือ มาพบแพทย์ด้วยเรื่องกระดูกโตผิดรูป หรือ กระดูกหัก
  • Fibrous dysplasia ที่กระดูกหลายชิ้น (Polyostotic fibrous dysplasia): พบได้ 27% ของผู้ป่วย fibrous dysplasia ทั้งหมด ผู้ป่วยมักมีอายุน้อยกว่าแบบแรก กระดูกที่พบบ่อยว่าเกิดโรคคือ femur, skull - facial bone, tibia, และ humerus ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยเรื่องกระดูกพิการผิดรูป หรือ กระดูกหัก
  • Polyostotic fibrous dysplasia ร่วมกับความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ และ มีรอยด่างที่ผิวหนัง (McCune Albright syndrome) พบได้ 3% ของผู้ป่วย fibrous dysplasia ทั้งหมด ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อได้แก่ sexual precocity, hyperthyroidism, pituitary adenoma (growth hormone), primary adrenal hyperplasia

เมื่อดูภาพถ่าย x-ray จะพบรอยจางขอบเขตชัดในกระดูก แบบกระจกฝ้า (ground-glass appearance)

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบ fibroblasts เป็นจำนวนมาก ร่วมกับ trabeculae ของ woven bone ที่มีรูปร่างผิดปกติคล้ายตัวอักษรจีนหรืออังกฤษ ( ภาพที่ 6.6) และไม่พบ osteoblastic rimming รอบๆ trabeculae

การรักษา โดยการผ่าตัดขูดเอาก้อนออก

ภาพที่ 6.6 ภาพถ่าย histology ของ fibrous dysplasia พบ trabeculae ของกระดูกรูปร่างคล้ายตัวอักษรภาษาอังกฤษ แทรกอยู่ใน fibrous stroma (H&E,x40)

Fibrosarcoma and malignant fibrous histiocytoma

พบในผู้ป่วยวัยกลางคน หรืออายุมาก ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเอง ส่วนน้อยสัมพันธ์กับการมีโรคของกระดูกนำมาก่อน อาทิเช่น เนื้องอก , Paget’s disease, หรือ การได้รับรังสีรักษา

อาการทางคลินิค ปวด มีก้อน หรือกระดูกหัก

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เมื่อดูด้วยตาเปล่าพบว่าหน้าตัดของก้อนเนื้องอกมีสีขาว พบหย่อมเลือดออกและเนื้อเยื่อเน่าตายเป็นบริเวณกว้าง ก้อนเนื้องอกจะทำลายเนื้อกระดูก มะเร็งชนิด fibrosarcoma นั้น เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเซลล์มะเร็งรูปร่างยาวหรือรูปกระสวยประสานกันไปมาคล้ายก้างปลา เรียกว่า “herring bone appearance” ส่วนมะเร็งชนิด malignant fibrous histiocytoma เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเซลล์มะเร็งรูปร่างยาวหรือรูปกระสวยประสานกันไปมาคล้ายฟ่อนฟาง เรียกว่า “storiform appearance”

การรักษา โดยการผ่าตัดเอาก้อนหรืออวัยวะที่มีก้อนออกออก ร่วมกับรังสีรักษาและเคมีบำบัด

เนื้องอกกลุ่มอื่นๆ Miscellaneous tumors  

Ewing sarcoma และ primitive neuroectodermal tumor (PNET)

เป็นมะเร็งของกระดูก พบบ่อยในเด็ก เชื่อว่ากำเนิดมาจาก undifferentiated mesenchymal cells ภายในกระดูก ทั้ง Ewing sarcoma และ PNET จัดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน แตกต่างกันเพียงแค่ differentiation โดย PNET จะมี neural differentiation แต่ Ewing sarcoma เป็น undifferentiated tumor

มะเร็งจะเกิดขึ้นใน medullary cavity บริเวณ diaphysis ของกระดูกท่อนยาว พบมากในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 15 ปี และพบในเพศชายมากกว่าหญิง ภาพถ่าย x-ray ของเนื้องอก จะมีลักษณะเป็น permeative lytic lesion และมี periosteal reaction แบบ onion skin

ร้อยละ 85% ของ Ewing sarcoma และ PNET จะมี chromosome translocation t(11;22)(q24;q12) ทำให้ EWS gene บน chromosome 22 เชื่อมกับ FLT1 gene บน chromosme 11 เกิดเป็น EWS-FLT1 gene ซึ่งสร้าง transcription factor ออกมากระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัวตลอดเวลา

อาการทางคลินิก ปวด คลำได้ก้อน กดเจ็บ

ลักษณะทางพยาธิวิทยา เนื้องอกมักมีขนาดใหญ่สีขาว นิ่ม และทำลายเนื้อกระดูก มักพบบริเวณ เนื้อตาย และหย่อมเลือดออก เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่าเนื้องอกประกอบด้วยเซลล์มะเร็งขนาดเล็ก รูปร่างกลม (small round cells) เรียงตัวกันเป็นผืน ขนาดของเซลล์ใหญ่กว่า lymphocytes เล็กน้อย มะเร็งชนิดนี้มีลักษณะทาง histology คล้าย lymphoma, rhabdomyosarcoma, และ neuroblastoma

หากพบ Homer-Wright rosettes หมายความว่า เนื้องอกมี neural differentiation นอกจากนี้ยังพบ glycogen granules ภายใน cytoplasm ของเซลล์มะเร็ง

การรักษา โดยการผ่าตัดอวัยวะที่เป็นออก ร่วมกับรังสีรักษาหรือเคมีบำบัด ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษา

 

Giant cell tumor

เป็นเนื้องอกชนิด benign ผู้มักป่วยมีอายุประมาณ 20-50 ปี พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มักเกิดบริเวณ epiphysis ของกระดูกท่อนยาว โดยเฉพาะกระดูกที่อยู่รอบข้อ ได้แก่ distal femur, proximal tibia, distal radius, และ proximal humerus

อาการทางคลินิก ปวด มีก้อน ภาพถ่ายรังสีวิทยาพบกระดูกป่องออก มี cortex บาง และ ภายในจาง มีลักษณะเหมือนมีหลายช่องคล้ายฟองสบู่ (soap-bubble appearance) ( ภาพที่ 6.7)

ลักษณะทางพยาธิวิทยา หน้าตัดของเนื้องอกมีลักษณะเป็นเนื้อนิ่มสีน้ำตาลอ่อน มีเลือดออก และ cystic degeneration เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเซลล์ขนาดใหญ่มีหลายนิวเคลียส ( มากถึง 100 นิวเคลียส ) และเซลล์ขนาดเล็กมีนิวเคลียสเดียว โดยที่นิวเคลียสของเซลล์ทั้งสองชนิดมีลักษณะเหมือนกัน ( ภาพที่ 6.8)

การรักษา โดยการผ่าตัดก้อนออก พบเกิดเป็นซ้ำหลังผ่าตัดได้บ่อย (50%) เนื้องอกชนิดนี้ สามารถกระจายไปที่ปอดได้

 

ภาพที่ 6.7 ภาพถ่าย x-ray ของ proximal femur พบ giant cell tumor เป็นก้อนจางบริเวณ epiphysis ( ลูกศร) ภายในเนื้องอกมีลักษณะเป็นช่อง เรียกว่า soap and bubble appearance

ภาพที่ 6.8 ภาพถ่าย histology ของ giant cell tumor ประกอบด้วยเซลล์ขนาดใหญ่ มีหลาย nucleus ปะปนกับ เซลล์ขนาดเล็ก nucleus เดียว โดยที่ nucleus ของเซลล์ทั้งสองชนิด มีลักษณะเหมือนกัน (H&E, x400)

 

มะเร็งจากอวัยวะอื่นกระจายมาที่กระดูก (Metastatic tumor of the skeleton)

 

เป็นมะเร็งในกระดูกที่พบบ่อยที่สุด มะเร็งกระจายมาที่กระดูกได้ 3 ทาง คือ

  • ลุกลามมาจากมะเร็งที่อยู่ชิดกับกระดูกชิ้นนั้นๆ (direct extension)
  • กระจายมาตามหลอดเลือด หรือ หลอดน้ำเหลือง (hematogenous or lymphatic dissemination)
  • กระจายมาตามไขสันหลัง (intraspinal seeding)

ในผู้ใหญ่มะเร็งดั้งเดิมมักจะเป็นที่ ปอด เต้านม ลำไส้ ปากมดลูก และต่อมลูกหมาก โดยพบมะเร็งชนิด adenocarcinoma มากกว่า squamous cell carcinoma ส่วนในเด็กมะเร็งดั้งเดิมมักจะเป็นชนิด neuroblastoma

กระดูกชิ้นที่พบบ่อยว่ามีมะเร็งกระจายมาได้แก่ vertebral column, pelvis, ribs, skull, sternum, proximal femur, และ humerus โดยทั่วไป มักพบที่กระดูกหลายชิ้น

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยอาจมีประวัติมะเร็งดั้งเดิมหรือไม่ก็ได้ มักมีอาการปวด มีก้อน หรือกระดูกหัก ภาพถ่ายทางรังสีวิทยาพบมะเร็งได้หลายลักษณะ

  • เป็นรอยจาง (lytic lesion) เช่น carcinoma จาก ไต ปอด ทางเดินอาหาร และ malignant melanoma การทำลายเนื้อกระดูกเกิดจาก เซลล์มะเร็งหลั่งสาร prostaglandins, interleukins, และ PTHRP ซึ่งสามารถกระตุ้น osteoclasts ให้สลายกระดูก
  • รอยเข้ม ขอบเขตไม่ชัดเจน (blastic lesion) เช่น adenocarcinoma จาก ต่อมลูกหมาก เซลล์มะเร็งจะหลั่งสาร ซึ่งสามารถกระตุ้น osteoblasts ให้สร้างกระดูก
  • แบบผสม (mixed lytic and blastic lesion) พบในส่วนใหญ่ของมะเร็งที่กระจายมาที่กระดูก

ลักษณะทางพยาธิวิทยา หน้าตัดของก้อนมักเป็นสีขาว นิ่มหรือแข็ง มีเนื้อตายและหย่อมเลือดออกเป็นบริเวณกว้าง เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเซลล์มะเร็งดั้งเดิมแทรกอยู่ในเนื้อกระดูก ( ภาพที่ 6.9)

การรักษา เป็นระยะสุดท้ายของโรคมะเร็ง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในเวลาไม่นาน การรักษาเพื่อบรรเทาอาการของโรคเท่านั้น

ภาพที่ 6.9 ภาพถ่าย histology ของ metastatic adenocarcinoma พบเซลล์มะเร็งเรียงตัวเป็น gland แทรกอยู่ในเนื้อกระดูก (H&E, x100)

 

 

บรรณานุกรม

 

  • Bogumill G, Schwamm H. Orthopaedic pathology. A synopsis with clinical and radiographic correlation. Philadelphia: W.B. Saunders; 1984.
  • Bullough PG. Slide atlas of orthopedic pathology with clinical and radiologic correlation. 2nd ed. New York: Gower Medical; 1992.
  • Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARCPress; 2002.
  • Rosenberg AE. Skeletal system and soft tissue tumors. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, editors. Robbins pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994. p. 1213-71.
  • Rosenberg AE. Bones, joints, and soft tissue tumours. In: Kumur V, Abas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.
  • Schajowicz F, Ackerman LV, Sissons HA, Sobin LH, Torloni H. International histologic classification of tumours No.6. Histological typing of bone tumors. Geneva: Roto-Sadag S.A.; 1972.
  • Schiller AL, Teitelbaum SL. Bones and joints. In: Rubin E, Farber JL, editor. Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999.

 

 

Copyright 2007 Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Thailand. This page is maintained by jsettako@mail.med.cmu.ac.th and misatn@mail.med.cmu.ac.th