|>> พยาธิวิทยาของกระดูก<<|
ตอนที่ 5 โรคติดเชื้อในกระดูก
 

      Osteomyelitis คือ การอักเสบของกระดูก และ ไขกระดูก โดยทั่วไป หมายถึง การอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อ การติดเชื้ออาจเกิดขึ้นเฉพาะที่กระดูกเท่านั้น (primary osteomyelitis) หรือ อาจเกิดขึ้นเนื่องจากเป็นภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อที่อวัยวะอื่น (secondary osteomyelitis) เชื้อที่ก่อให้เกิดโรค อาจเป็นชนิดใดก็ได้ แต่เชื้อที่พบบ่อยว่าทำให้เกิดโรค ได้แก่ pyogenic bacteria และ mycobacteria ต่อไปนี้จะขอกล่าวถึง โรคติดเชื้อในกระดูกอันเนื่องมาจาก pyogenic bacteria และ mycobacteria

Pyogenic osteomyelitis
      Pyogenic osteomyelitis คือ การอักเสบเป็นหนองภายในกระดูกเนื่องจากการติดเชื้อ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เชื้อโรคสามารถเข้าสู่กระดูกได้ 3 วิธีคือ

  • มาตามกระแสเลือด ( พบบ่อย )
  • ลุกลามมาจากบริเวณข้างเคียง
  • ทะลุเข้ามาโดยตรงจากภายนอกเนื่องจากมีบาดแผล เช่น ในภาวะกระดูกหัก

      กระดูกชิ้นที่เกิด pyogenic osteomyelitis บ่อย ได้แก่ กระดูกสันหลัง และ กระดูกชิ้นยาว เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค มักจะเข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย (bacteremia) โดยที่ไม่ทำให้เกิดอาการ หรือ อาการแสดง เชื้ออาจเข้าสู่บาดแผลขนาดเล็ก ในลำไส้ใหญ่ ในช่องปาก หรือ ที่ผิวหนัง
      เชื้อโรคที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของ pyogenic osteomyelitis ได้แก่ S.aureus โดยพบประมาณ 80-90% ของผู้ป่วยทั้งหมด เนื่องจาก S.aureus มี receptor สำหรับ collagen อยู่บนผิวของมัน ทำให้ bacteria ชนิดนี้สามารถเกาะกับเนื้อกระดูกได้ดี
      อย่างไรก็ดีเชื้อโรคบางชนิดจะพบบ่อยในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น

  • ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อภายในระบบทางเดินปัสสาวะหรือ ผู้ป่วยที่ฉีดยาเสพติดเข้าเส้นเลือด พบว่าเกิดการติดเชื้อ E.coliKlebsiella และ Pseudomonas ได้บ่อย
  • ผู้ป่วยที่มี open fracture หรือ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากบริเวณแผลผ่าตัด พบว่าเป็นเชื้อ mixed bacterial infection ได้บ่อย
  • เด็กทารก พบว่าเกิดการติดเชื้อ H. influenzae และ group B streptococci ได้บ่อย
  • ผู้ป่วยโรค sickle cell disease พบว่าเกิดการติดเชื้อ salmonella ได้บ่อย

      ทั้งนี้ ในร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่เป็นโรค pyogenic osteomyelitis ไม่สามารถหาเชื้อที่เป็นสาเหตุโรคได้
       กระดูกที่พบว่ามีการติดเชื้อบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ ได้แก่กระดูกสันหลัง ส่วนในเด็ก ได้แก่กระดูกท่อนยาว สำหรับกระดูกท่อนยาวชิ้นหนึ่ง ๆ นั้น ตำแหน่งที่ติดเชื้อจะสัมพันธ์กับอายุของผู้ป่วย โดยในทารกมักพบการติดเชื้อที่ metaphysis และ epiphysts ในเด็กมักพบการติดเชื้อที่ metaphysis ส่วนในผู้ใหญ่มักพบที่ epiphysis ของกระดูก

      ลักษณะทางพยาธิวิทยา จะขึ้นกับระยะของโรคว่าเป็นแบบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง

  • ในระยะแรกจะพบ “ หนอง” และ อาจพบ “sequestrum” ซึ่งคือเนื้อกระดูกที่ตายและหลุดแยกออกเป็นชิ้นเดี่ยว ๆ หนองจะประกอบด้วย เซลล์อักเสบชนิด neutrophils เป็นจำนวนมาก ปะปนกับเชื้อแบคทีเรีย และเนื้อกระดูกที่ตาย บางครั้งหนองอาจลุกลามออกสู่เนื้อเยื่อนอกผิวกระดูก และ ทะลุแตกออกสู่ผิวหนัง เกิดเป็นรูที่มีหนองไหลออกมาตรงผิวหนัง (draining sinus) อาจพบ sequestrum ออกมาจาก sinus ได้
  • ในเด็กการอักเสบติดเชื้อสามารถลุกลามเข้าสู่ข้อ และ เนื้อเยื่อรอบข้อ เกิดการทำลายของข้อและข้อพิการ
  • ส่วนในผู้ใหญ่การติดเชื้อที่กระดูกสันหลังอาจลุกลามสู่หมอนรองกระดูกและกระดูกสันหลังชิ้นถัดไป
  • หลังจาก 1 สัปดาห์ ผ่านไปจะพบเซลล์อักเสบชนิดนิวเคลียสเดียว (lymphocytes และ histiocytes) เพิ่มจำนวนขึ้น มี osteoclasts มาสลายกระดูกที่ตาย มีการสร้างกระดูกใหม่โดย osteoblasts และพบ fibrous tissue หากมี sequestrum จะเกิด “involucrum” ซึ่งคือกระดูกที่สร้างขึ้นใหม่ล้อมรอบ sequestrum นั้น
  • บางรอยโรคของ pyogenic osteomyelitis อาจมีลักษณะแตกต่างจากที่กล่าวมา เช่น
    • Brodies abscess คือ ก้อนหนองเล็ก ๆ ที่พบใน cortex ของกระดูก
    • Sclerosing osteomyelitis of Garre’ คือ กระดูกอักเสบติดเชื้อ ที่เกิดขึ้นบริเวณขากรรไกรและมีการสร้างกระดูกใหม่ขึ้นเป็นจำนวนมาก

      การดำเนินโรค ผู้ป่วยมักปวดบริเวณกระดูกที่อักเสบ และ มีไข้ ร่วมกับอาจมีอาการของการติดเชื้อที่อวัยวะอื่น ภาพถ่ายทางรังสีพบว่าบริเวณที่ติดเชื้อมีเนื้อกระดูกบางลง และถูกล้อมรอบด้วยเนื้อกระดูกที่เข้มขึ้น การรักษาทำได้โดยการให้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการผ่าตัดเอาหนองออก ร้อยละ 5-25 ของผู้ป่วยที่เป็นกระดูกอักเสบติดเชื้อแบบเฉียบพลัน จะไม่หายจากโรค และ กลายเป็นโรคเรื้อรัง (chronic osteomyelitis)
       ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด chronic osteomyelitis ได้แก่

  • การวินิจฉัยโรคล่าช้า
  • มีการตายของเนื้อกระดูกเป็นบริเวณกว้าง
  • ได้ยาปฏิชีวนะไม่เพียงพอ
  • ได้รับการผ่าตัดไม่เพียงพอ
  • ภูมิต้านทานต่ำ

      ภาวะแทรกซ้อน (complications) ของโรคกระดูกอักเสบเรื้อรังได้แก่ เกิด acute osteomyelitis ขึ้นซ้ำ, กระดูกหัก , โลหิตเป็นพิษ , เกิดการติดเชื้อที่อวัยวะอื่น , amyloidosis และเกิดมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma ที่ผิวหนัง

วัณโรคกระดูก (Tuberculous osteomyelitis)
      เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis มักเกิดโรคในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ในประเทศที่พัฒนาแล้วมักพบในคนสูงอายุ ส่วนในประเทศกำลังพัฒนามักจะพบในวัยรุ่นและวันหนุ่มสาว โดยร้อยละ 1-3 ของผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคปอดจะเป็นวัณโรคในกระดูกร่วมด้วย การแพร่กระจายของเชื้อโรคจากปอดมายังกระดูกเกิดจาก

  • เชื้อโรคแพร่กระจายมาทางกระแสเลือด ( พบบ่อย )
  • เชื้อโรคลุกลามมาที่กระดูกโดยตรงจากอวัยวะข้างเคียง เช่น จากปอดมาที่กระดูกซี่โครง
  • เชื้อโรคแพร่กระจายทางน้ำเหลือง

      ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเกิดโรคที่กระดูกชิ้นเดียว ( ยกเว้นในผู้ป่วยโรคเอดส์ ซึ่งมักจะเกิดโรคในกระดูกหลายชิ้น ) กระดูกชิ้นที่พบบ่อยว่าเกิดวัณโรค ได้แก่

  • กระดูกสันหลังช่วงอกและหลัง ( พบบ่อยที่สุด ): วัณโรคที่กระดูกสันหลังเรียกว่า “Pott disease” เชื้อโรคสามารถทำลายหมอนรองกระดูกสันหลัง และทำให้เกิดการอักเสบในกระดูกชิ้นถัด ๆ ไป และ ทำให้เกิดหนองในเนื้อเยื่อข้างเคียง
  • กระดูกบริเวณสะโพก และ เข่า
  • กระดูกท่อนยาว เช่น femur หรือ tibia

      ลักษณะทางพยาธิสภาพ ภายในรอยโรค จะพบ chronic granulomatous inflammation และ / หรือ caseous necrosis (ภาพที่ 5.1 และ 5.2) เมื่อนำเนื้อเยื่อไปย้อมด้วยวิธี acid-fast จะพบเชื้อ M.tuberculosis เป็นเส้นสีแดง

      การดำเนินโรค ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณที่ติดเชื้อ อาจมีไข้ หรืออาการของวัณโรคที่อวัยวะอื่น ในรายที่เป็น Pott’s disease กระดูกสันหลังอาจยุบตัวลง ทำให้เกิดความพิการผิดรูป หรือกดทับเส้นประสาท การรักษาทำได้โดยให้ยาต้านเชื้อวัณโรค

 

ภาพที่ 5.1 ภาพถ่าย histology แสดง chronic granulomatous inflammation ใน tuberculosis ประกอบด้วย กลุ่มของ epithelioid histiocytes และ lymphocytes (H&E, x100 )

 

 

 

ภาพที่ 5.2 ภาพถ่าย histology แสดง Langhan giant cell, epithelioid histiocytes, และ lymphocytes ใน chronic granulomatous inflammation (H&E, x400 )

 

 

 

บรรณานุกรม

1. Bullough PG. Slide atlas of orthopedic pathology with clinical and radiologic correlation. 2nd ed. New York: Gower Medical; 1992.

2. Chandrasoma P, Taylor CR. Concise pathology. 2nd ed. London: Appleton & Lange; 1995.

3. Curran RC, Jones EL. Gross pathology. A color atlas. London: Harvey Miller & Oxford University Press; 1983.

4. Rosenberg AE. Skeletal system and soft tissue tumors. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, editors. Robbins pathologic basis of disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994. p. 1213-71.

5. Rosenberg AE. Bones, joints, and soft tissue tumours. In: Kumur V, Abas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.

6. Schiller AL, Teitelbaum SL. Bones and joints. In: Rubin E, Farber JL, editor. Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999.

 

Copyright 2007 Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Thailand. This page is maintained by jsettako@mail.med.cmu.ac.th and misatn@mail.med.cmu.ac.th