Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

22August2014

Normal Labor

การคลอดปกติทางช่องคลอด (Normal vaginal delivery) 

พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ


           การตั้งครรภ์และการคลอดเป็นเหตุการณ์ที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งในชีวิตของสตรีทุกคน เนื่องจากเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเพียงไม่กี่ครั้งในช่วงชีวิตของสตรีในวัยเจริญพันธุ์  ซึ่งทุกครอบครัวมีความคาดหวังที่จะได้ทารกที่แข็งแรงและมารดาผ่านกระบวนการคลอดไปได้อย่างปลอดภัย ตามนโยบายที่ว่า “ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย” แม้ว่าในอดีต ที่การแพทย์ยังไม่มีความเจริญก้าวหน้ามากนัก สตรีส่วนใหญ่สามารถคลอดได้เองที่บ้าน โดยไม่ต้องการสูตินรีแพทย์แต่อย่างใด แต่อัตราการเสียชีวิตของสตรีจากการคลอดยังเป็นสาเหตุการตายของมารดาที่สำคัญ ดังนั้นในปัจจุบันที่วิทยาการทางการแพทย์ได้พัฒนาขึ้นมากแล้ว การดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั้งในระยะก่อนคลอดและระยะคลอดจึงเป็นหน้าที่ของแพทย์โดยตรง ซึ่งในระยะการเจ็บครรภ์คลอดที่มีระยะเวลาเป็นช่วงสั้นๆ ไม่เกิน 8 ถึง 12 ชั่วโมง แต่เป็นช่วงเวลาที่มีความสำคัญที่สุด และยังเป็นช่วงเวลาที่เกิดการเสียชีวิตของมารดาและทารกในครรภ์ได้มากที่สุดด้วย ดังนั้นการมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการดูแลสตรีตั้งครรภ์โดยเฉพาะในช่วงระยะคลอดเป็นอย่างดี จึงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ที่เป็นแพทย์เวชปฏิบัติทุกคนด้วย

 

            โดยทั่วไปแล้ว เราอาจแบ่งระยะของการตั้งครรภ์ทั้งหมดออกได้เป็น 3 ระยะหลัก ได้แก่

 

1. ระยะก่อนคลอด (Antepartum)

      เป็นระยะที่ใช้เวลาประมาณ 40 สัปดาห์ นับตั้งแต่ทราบว่าตั้งครรภ์จนถึงระยะเจ็บครรภ์คลอด โดยบทบาทหลักเป็นของกระบวนการฝากครรภ์ ซึ่งจะมีการตรวจคัดกรองและประเมินว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆ เป็นสตรีครรภ์เสี่ยงสูงหรือไม่ ซึ่งหมายถึงการตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์มีโอกาสผิดปกติ รวมทั้งครรภ์ที่จะมีผลเสียหรืออันตรายต่อสุขภาพมารดา นอกจากนี้ต่อพิจารณาว่ามีความเสี่ยงประการใดบ้าง และต้องการการดูแลเป็นพิเศษ หรือมีโรคที่ต้องได้รับการรักษาหรือควบคุม หรือแม้แต่ต้องมีการปรับขนาดยาต่างๆที่ใช้อยู่เดิมหรือไม่ 

      วิธีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์นั้น มีตั้งแต่การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจภายใน ซึ่งต้องการความละเอียดรอบคอบ เนื่องจากสตรีที่จัดว่าเป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง มีหลายประเภท ตัวอย่างเช่น การตั้งครรภ์ที่อายุมารดาน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี, มารดามีโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรม, มีประวัติการตั้งครรภ์ผิดปกติในครั้งก่อนๆ, ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ, ทารกโตช้าในครรภ์, การตั้งครรภ์แฝด เป็นต้น ซึ่งจากสถิติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในปี พศ.2549(1) พบว่า ภาวะเสี่ยงในระหว่างการตั้งครรภ์ที่พบมากที่สุดเป็น 3 ลำดับแรก ได้แก่ มารดาเป็นเบาหวาน, ทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age) และมารดาที่เคยมีประวัติการผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อน (previous cesarean section) ตามลำดับ อย่างไรก็ตามสูติแพทย์และแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยพึงระลึกไว้เสมอว่า ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมนั้น สามารถเกิดขึ้นได้เสมอแม้ว่าในสตรีที่ไม่มีความเสี่ยงใดๆเลยก็ตาม แต่ถ้าสตรีตั้งครรภ์นั้นมีความเสี่ยงสูงอยู่แล้วเป็นทุนเดิม ก็ยิ่งต้องเพิ่มความระมัดระวังเป็นพิเศษ

       

2. ระยะคลอด (Intrapartum)

      เป็นระยะที่กินเวลาสั้นที่สุด คือไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่เป็นช่วงที่สตรีตั้งครรภ์และสามีมีความตื่นเต้นและความคาดหวังมากที่สุด และยังเป็นช่วงที่มีความสำคัญมากที่สุดด้วย เนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าการเสียชีวิตของทารก (fetal death) ถึง 1 ใน 3 เกิดขึ้นในระยะคลอด(2) ดังนั้นสูติแพทย์และแพทย์ผู้ดูแลต้องมีความรู้ความเข้าใจในกระบวนการคลอดเป็นอย่างดี และต้องสามารถแยกระหว่างสรีรวิทยาของการคลอดปกติออกจากการคลอดผิดปกติได้อีกด้วย

      ในระยะคลอดนี้ ยังสามารถแบ่งได้อีกเป็น 3 ระยะย่อย คือ

  1. ระยะที่ 1 ของการคลอด (first stage of labor)
  2. ระยะที่ 2 ของการคลอด (second stage of labor)
  3. ระยะที่ 3 ของการคลอด (third stage of labor)

ดังจะกล่าวรายละเอียดในเอกสารนี้ต่อไป

 

3. ระยะหลังคลอด (Postpartum)

      เป็นระยะภายหลังจากที่ได้ทำการคลอดทารกและคลอดรกเรียบร้อยแล้ว ซึ่งแม้ว่ากระบวนการคลอดจะผ่านพ้นไปด้วยดีแล้ว แต่แพทย์ผู้ดูแลยังมีความจำเป็นต้องสังเกตอาการผู้มาคลอดโดยใกล้ชิดอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากยังสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้และอาจเป็นอันตรายร้ายแรงถึงแก่ชีวิต โดยเฉพาะภาวะการตกเลือดหลังคลอด ซึ่งส่วนมากเกิดจากสาเหตุที่ป้องกันได้ และถ้าทำการรักษาอย่างทันท่วงทีจะลดอัตราการตายของมารดาได้มาก ดังนั้นในช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ผู้คลอดจะต้องอยู่ในความดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์และพยาบาลในห้องคลอดก่อน จนมั่นใจว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆเกิดขึ้นจึงสามารถย้ายกลับหอผู้ป่วยได้

      โดยทั่วไป ระยะหลังคลอดจะนับรวมตั้งแต่ระยะเวลาภายหลังคลอดทารกและคลอดรกเรียบร้อยแล้ว ไปจนถึงระยะเวลา 6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากสรีรวิทยาต่างๆของสตรีที่ได้มีการเปลี่ยนแปลงเนื่องมาจากการปรับตัวในระหว่างตั้งครรภ์ จะกลับคืนสู่ภาวะปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ภายในเวลาเฉลี่ยประมาณ 6 สัปดาห์

 

ระยะคลอด (Labor)

            ตามคำจำกัดความของการเข้าสู่ระยะคลอด (Labor) หมายความถึงการที่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่สามารถทำให้ปากมดลูกมีการบางตัวและเกิดขยายได้(3) แต่โดยทั่วไปแล้ว การที่สตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะคลอดนั้น อาจมีอาการหรืออาการแสดงได้หลายประการ เช่น การเจ็บครรภ์ น้ำเดิน หรือมีมูกเลือดออกจากปากมดลูก  และการที่จะวินิจฉัยว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดมีการหดรัดตัวของมดลูกที่จะนำไปสู่การเข้าระยะคลอดอย่างแท้จริง (True labor) นั้น มีความจำเป็นต้องจำแนกภาวะเจ็บครรภ์เตือน (False labor) ออกให้ได้ เนื่องจากในช่วงไตรมาสท้ายของการตั้งครรภ์ กล้ามเนื้อมดลูกจะมีการเตรียมความพร้อมสำหรับการคลอด ดังนั้นจึงอาจมีอาการบางอย่างที่คล้ายคลึงกับการเจ็บครรภ์จริงได้

            ถ้ามีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย อย่างละเอียด จะสามารถแยกการเจ็บครรภ์จริงออกจากอาการเจ็บเตือนได้ไม่ยากนัก เนื่องจากลักษณะอาการเจ็บครรภ์ของ 2 ภาวะนี้ต่างกัน ได้แก่ (3)

การเจ็บครรภ์จริง

  1. เกิดขึ้นสม่ำเสมอ
  2. ระยะห่าง (interval) ถี่ขึ้นเรื่อยๆ
  3. ความแรง (intensity) เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
  4. รู้สึกปวดบริเวณหลังและท้อง
  5. ไม่สามารถบรรเทาการปวดด้วยยาแก้ปวด
  6. มีการเปิดขยายของปากมดลูก

การเจ็บครรภ์เตือน

  1. เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ
  2. ระยะห่างยังคงห่างๆเหมือนเดิม
  3. ความแรงยังคงเหมือนเดิม
  4. รู้สึกปวดบริเวณท้องน้อยเป็นส่วนใหญ่
  5. บรรเทาอาการได้ด้วยยาแก้ปวด
  6. ปากมดลูกไม่เปิดขยาย

 

การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine contraction)

            โดยธรรมชาติของการหดรัดตัวของมดลูกนั้น กล้ามเนื้อมดลูกที่ทำหน้าที่หลักคือกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน (upper segment of uterus) ซึ่งเปรียบเสมือนส่วน active ที่ทำให้เกิดแนวแรงที่ทารกสามารถคลอดออกไปทางช่องคลอดได้ นอกจากนี้ลักษณะของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนจะมีการหดสั้นเข้าหลังจากการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง ที่เรียกว่า Brachystasis ซึ่งส่งผลให้ความยาวของเซลล์กล้ามเนื้อสั้นลงเรื่อยๆ เป็นผลให้หลังจากผ่านการหดรัดตัวหลายๆครั้งกล้ามเนื้อส่วนนี้จะมีความหนาเพิ่มขึ้น ในทางกลับกัน กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง (lower segment of uterus) จะมีลักษณะเป็นส่วน passive กล่าวคือเมื่อมีการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง ความยาวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกจะยาวขึ้นเรื่อยๆ เรียกว่า Mecystasis ทำให้เมื่อขบวนการคลอดดำเนินไปกล้ามเนื้อส่วนล่างจะมีการบางตัวลง จนบางครั้งอาจเห็นเป็นลักษณะคล้ายวงแหวนแยกระหว่างกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนกับกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง เรียกว่า Physiologic retraction ring (Bandl’s ring) ซึ่งเป็นภาวะปกติที่อาจพบได้ในระยะคลอด แต่ต้องแยกกับลักษณะของ Pathologic retraction ring ที่เกิดขึ้นจากการที่กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวอย่างรุนแรงและต่อเนื่องเป็นเวลานาน แต่ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่นอาจมีภาวะการผิดสัดส่วนระหว่างส่วนนำของทารกกับอุ้งเชิงกราน (Cephalopelvic disproportion : CPD) ซึ่งอาการแสดงเช่นนี้ เป็นสัญญาณอันตรายว่ากล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างมีความบางมากและกำลังนำไปสู่ภาวะมดลูกแตกได้

            การสังเกตุและบันทึกการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกด้วยการใช้มือของผู้เฝ้าคลอดเป็นผู้จับนั้น มีความสำคัญเป็นอย่างมาก ถึงแม้ว่าในปัจจุบันจะมีเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามาก จนสามารถบันทึกความแรง ระยะห่าง และความนานของการหดรัดตัวของมดลูก และรายงานผลผ่านทางจอมอนิเตอร์ได้ แต่การเฝ้าคลอดรวมทั้งการจับการหดรัดตัวของมดลูกด้วยตนเองนั้น ไม่สามารถทดแทนด้วยการใช้เครื่องมือได้ ซึ่งตำแหน่งที่สามารถจับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้ชัดเจนที่สุดมักอยู่ที่ส่วนบนสุดของมดลูก (Uterine fundus) โดยในภาวะปกติที่ไม่การหดรัดตัวของมดลูก ส่วน fundus จะมีลักษณะค่อนข้างนิ่ม สามารถใช้มือกดได้ แต่เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้น ส่วน fundus จะมีการโค้งนูนขึ้น ร่วมกับมีลักษณะที่แข็ง ไม่สามารถใช้นิ้วกดให้บุ๋มลงได้โดยง่าย

            ซึ่งข้อมูลที่ควรได้จากการจับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง ได้แก่

  •  Basal tone of uterus: หมายถึง ระดับ tone ของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพัก คือขณะที่ไม่มีการหดรัดตัวเกิดขึ้น ซึ่งถ้า basal tone มีค่าสูงผิดปกติ อาจต้องสงสัยความผิดปกติบางอย่าง เช่น ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) เป็นต้น
  • Interval (frequency) of uterine contraction: หมายถึง ระยะห่างของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง โดยอาจเริ่มนับเวลาตั้งแต่ช่วงที่เริ่มมีการหดรัดตัว จนถึงการเริ่มหดรัดตัวในครั้งหน้า หรือนับเวลาตั้งแต่ช่วงที่มีการหดรัดตัวแรงที่สุด จนถึงช่วงที่หดรัดตัวแรงที่สุดของครั้งหน้าก็ได้ ดังภาพที่ 2 และ 3 ซึ่งโดยปกติแล้วการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่มีประสิทธิภาพและทำให้การคลอดมีความก้าวหน้าได้นั้น ควรจะต้องมีระยะห่างที่สม่ำเสมอ และไม่ถี่หรือห่างเกินไป ซึ่งส่วนใหญ่แล้วระยะห่างที่เหมาะสม ควรจะอยู่ที่ประมาณ 2-3 นาที แต่ทั้งนี้ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายด้วย เนื่องจากในบางกรณีที่แม้ว่าระยะห่างของการหดรัดตัวจะมากกว่า 3 นาที เช่นเป็น 4 นาที แต่ถ้าปากมดลูกมีการปิดขยายได้เป็นอย่างดี ก็ถือว่าระยะห่างของการหดรัดตัวเช่นนี้เหมาะสมแล้ว ไม่จำเป็นต้องให้ยาเร่งคลอดเพิ่มเติม เป็นต้น แต่ในทางกลับกัน ถ้าการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกถี่เกินไป มักทำให้เกิดผลเสีย เนื่องจากขณะที่มีการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง จะทำให้การไหลเวียนของเลือดผ่านไปยังรกน้อยลง ทารกในครรภ์จึงได้รับออกซิเจนลดลงด้วย ซึ่งถ้าเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นไม่ถี่เกินไป ทารกจะสามารถปรับตัวได้ แต่ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้นถี่เกินไป ที่เรียกว่า Tetanic uterine contraction เช่น ระยะห่างทุก 1 นาที อาจทำให้ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน และยังอาจส่งผลให้เกิดมดลูกแตกตามมาได้
  • Duration of uterine contraction : หมายถึงระยะเวลาที่กล้ามเนื้อมดลูกหดตัวในแต่ละครั้ง โดยนับเวลาตั้งแต่กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มมีการหดรัดตัว คือมีการเพิ่มขึ้นของ basal tone จนถึงระยะที่การหดรัดตัวหายไป คือ tone ของมดลูกกลับมาเป็นปกติ โดยทั่วไประยะเวลาที่เหมาะสมของการหดรัดตัวของมดลูก มักจะไม่เกิน 60 วินาที เนื่องจากถ้ายิ่งมีระยะเวลาของการหดรัดตัวของมดลูกนานเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ได้ ดังที่กล่าวไปแล้ว ในทางกลับกัน ถ้าการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกสั้นเกินไป ก็จะไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดขยาย เพื่อให้การคลอดก้าวหน้าได้
  • Intensity of uterine contraction : หมายถึงความแรงของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือช่วงที่ความดันภายในโพรงมดลูกมีค่าสูงที่สุด โดยทั่วไปอาจแบ่งความแรงของการหดรัดตัวได้เป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild intensity, moderate intensity และ strong intensity ซึ่งการแบ่งเป็น 3 ระดับต่างๆนี้ ไม่มีเกณฑ์ที่ใช้อย่างชัดเจน แต่ผู้ที่มีประสบการณ์ในการใช้มือจับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก จะสามารถบอกได้ เช่น ถ้ามีความแรงของการหดรัดตัวในระดับ strong จะไม่สามารถให้นิ้วกดบริเวณ fundus ให้บุ๋มได้เลย หรืออาจจะสังเกตุจากความเจ็บปวดของผู้มาคลอดร่วมด้วยก็ได้ ซึ่งในบางครั้งการเจ็บครรภ์คลอดอาจมี tone ของกล้ามเนื้อมดลูกสูงมากถึง 100 mmHg ได้ ซึ่งผู้คลอดจะมีอาการแสดงของการเจ็บครรภ์อย่างชัดเจน ปกติแล้วความแรงที่พอเหมาะในการทำให้ปากมดลูกเปิดขยายและการคลอดมีความก้าวหน้านั้น ควรจะอยู่ที่ระดับ moderate หรือ strong intensity เป็นต้นไป และถ้าผู้มาคลอดมีอาการเจ็บครรภ์มาก เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก ก็ควรจะพิจารณาเรื่องการให้ยาระงับความเจ็บปวดตามสมควรด้วย

การเปิดขยายของปากมดลูก (Cervical dilatation)

            สิ่งสำคัญสิ่งหนึ่งในการบอกความก้าวหน้าของการคลอดในระยะที่ 1 คือ การเปิดขยายของปากมดลูก ซึ่งเป็นการตรวจร่างกายพื้นฐานของการประเมินผู้ป่วยที่อยู่ในระยะรอคลอด แต่เนื่องจากปากมดลูกไม่สามารถมองเห็นได้จากภายนอก ดังนั้นการประเมินการเปิดขยายหรืออีกนัยหนึ่งคือการประเมินเส้นผ่านศูนย์กลางของปากมดลูก จึงต้องใช้ข้อมูลจากการตรวจภายในเท่านั้น เมื่อสตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะคลอดปากมดลูกจะมีการเปิดขยายจนกระทั่งเปิดเต็มที่ (fully dilatation) เมื่อถือว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของปากมดลูกมีค่าเท่ากับ 10 เซ็นติเมตร ซึ่งสามารถทำให้ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำของทารกในท่า vertex คือ biparietal diameter (BPD) ซึ่งมีค่าประมาณ 9-10 เซ็นติเมตรในทารกอายุครรภ์ครบกำหนดผ่านปากมดลูกออกมาได้ ดังนั้นถ้าในกรณีที่ทารกอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ซึ่งมีขนาดของ BPD น้อยกว่า 10 เซ็นติเมตร ปากมดลูกไม่จำเป็นต้องเปิดถึง fully dilatation ทารกก็สามารถคลอดผ่านออกมาได้เช่นกัน

 

การบางตัวของปากมดลูก (Cervical effacement)

ภาวะปกติของปากมดลูกในสตรีที่ไม่ได้อยู่ในระยะคลอดนั้น จะมีลักษณะที่เรียกว่า Cervical canal หรือส่วนที่เป็นระยะห่างระหว่างปากมดลูกด้านใน (internal cervical os) และปากมดลูกด้านนอก (external cervical os) ซึ่งถือว่าในระยะปกติระยะห่างนี้จะมีค่าประมาณ 2 เซ็นติเมตร แต่เมื่อสตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดจะเกิดการบางตัวของปากมดลูก โดยระยะห่างระหว่าง internal และ external cervical os จะสั้นลง ซึ่งเรียกว่าเกิด cervical effacement หรือ เรียกว่าเกิดการบางตัวของปากมดลูก ซึ่งก่อนที่ทารกจะคลอดได้ ปากมดลูกจะต้องเกิดการบางตัวเต็มที่ คือ Effacement 100% หมายความว่าไม่มีส่วนของ cervical canal อีกต่อไป จุดที่เป็น external และ internal os กลายเป็นจุดเดียวกัน ซึ่งโดยปกติการรายงานผล cervical effacement จะบอกเป็นหน่วย % คือ ถ้าไม่มีการบางตัวเลย เรียกว่า no effacement หรือ 0% effacement  แต่ถ้าปากมดลูกบางตัวเต็มที่ 100% (complete effacement) คือไม่มีส่วนของ cervical canal อีกต่อไป ทั้ง internal และ external os มาเป็นจุดเดียวกัน นอกเหนือไปจากนั้นมักรายงานผล effacement เป็น 25%, 50%, 75% หรือ 80 และ 90% ตามลำดับ

เมื่อได้ทำการวินิจฉัยว่าสตรีตั้งครรภ์รายดังกล่าวเข้าสู่ระยะคลอดอย่างแท้จริงจากการที่มี regular uterine contraction & progressive cervical dilatation & cervical effacement แล้ว ข้อมูลที่ต้องทราบเพิ่มเติมคือ สภาวะของทารกในขณะนั้น ว่าอยู่ในท่าอย่างไร ซึ่งสิ่งที่สำคัญและควรได้จากการตรวจหน้าท้องหรือการตรวจภายในก็ตาม ได้แก่

 

Fetal lie

            หมายถึงแนวของ Fetal axis เมื่อเทียบกับ Maternal axis ซึ่งในการคลอดปกติทางช่องคลอด ทารกต้องอยู่ในแนว Longitudinal lie หมายถึงนอนในแนวเดียวกันหรือขนานไปกับแนวการนอนของมารดา หรือเปรียบเทียบคล้ายกับถ้ามารดานอนอยู่ตามแนวแกน Y ท่าทางของทารกที่อยู่ในโพรงมดลูกก็จะเป็นตามแนวแกน Y เช่นกัน ส่วนถ้าเป็น lie อื่นๆที่นอกเหนือไปจากนี้ ถือว่าเป็นท่าที่ผิดปกติ และอาจส่งผลให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่น Transverse lie หมายถึงการที่ทารกนอนในแนวขวางกับลำตัวมารดา (เช่นถ้าเปรียบเทียบให้มารดานอนตามแนวแกน Y จะพบว่าทารกนอนอยู่ในแนวแกน X ) ซึ่งเป็นท่าที่ไม่สามารถคลอดได้ ถ้าทารกยังคงอยู่ในแนว transverse lie จนอายุครรภ์ครบกำหนด อาจต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือ Oblique lie หมายถึงการที่ทารกอยู่ในแนวเฉียงๆกับแนวลำตัวของมารดา ซึ่ง oblique lie นี้ถือเป็น unstable lie หมายถึงเป็นท่าที่ไม่แน่นอน และสามารถเปลี่ยนไปได้ โดยอาจเปลี่ยนเป็น longitudinal lie หรือ transverse lie ก็ได้

 

Fetal presentation or presenting part (ส่วนนำของทารก)

            หมายถึงส่วนของทารกที่อยู่ต่ำที่สุด และจะเป็นส่วนที่คลอดออกมาก่อนในกรณีคลอดทางช่องคลอด ในกรณีการคลอดปกติ ส่วนนำของทารกคือ Vertex หรือส่วนกลางกระหม่อมของศีรษะ ซึ่งการที่ทารกจะมีส่วนนำเช่นนี้ได้ แสดงว่าจะต้องมี full flexion ของส่วนคอ จึงทำให้ vertex เป็นส่วนที่ต่ำที่สุด และเป็นท่าที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการคลอด เนื่องจากการที่ทารกมีการก้ม ทำให้ศีรษะผ่านช่องทางคลอดออกมาด้วยเส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุดด้วย นอกจากนี้ ส่วนนำแบบอื่นๆ (ที่ถือว่าผิดปกติ) ในกรณีที่ทารกเป็น longitudinal lie ได้แก่ ท่าก้น (Breech presentation), ท่าหน้า (Face presentation) แต่ถ้าทารกอยู่ในแนว transvere lie ส่วนนำที่ต่ำที่สุดจะเป็น shoulder presentation เป็นต้น

 

Fetal position & Denominator (ท่าของทารก)

            การที่ทารกอยู่ใน longitudinal lie และมีส่วนนำเป็น vertex แต่ทารกยังสามารถอยู่ในท่าทางที่ต่างๆกันออกไปได้ (เปรียบเทียบคล้ายกับการที่ทารกนอนในแนวแกน Y ก็จริง แต่สามารถหมุนตัวรอบแนวแกน Y ได้ทุกทิศทางเกือบ 360 องศา) ดังนั้นจึงต้องมีการทำความเข้าใจให้ตรงกัน ในการบรรยายท่าของทารกว่าอยู่ในทิศทางเช่นไร ซึ่งการจะรายงาน position ของทารกได้นั้น อันดับแรกต้องรู้จักสิ่งที่เรียกว่า Denominator หรือ จุดอ้างอิง ที่ใช้เพื่อบอก position ของทารก

            ในทารกที่ส่วนนำเป็นท่า vertex จุดอ้างอิงที่ใช้คือ Occiput (posterior fontanel) แต่ถ้าส่วนนำเป็นท่าอื่น จะใช้ denominator ที่ต่างออกไป เช่น ถ้าเป็นท่า breech จะใช้เป็น sacrum, ท่าหน้า ใช้ mentum, ท่า shoulder จะใช้ acromian เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าทักษะอีกประการในการทำคลอด คือการตรวจภายในแล้วคลำแยกความแตกต่างของ posterior และ anterior fontanel ให้ได้ เพื่อประโยชน์ในการบอก position ของทารก ซึ่งหลักการในการบอก position ของทารก คือจะอ้างอิงตามกายวิภาคของมารดาเป็นหลัก ไม่ว่าจะเป็น anterior, posterior, left, right  และบอกตำแหน่งว่า denominator ของส่วนนำนั้นๆ อยู่ที่ใด (ซึ่งในการคลอดปกติหมายถึงการบอกตำแหน่งของ occiput) ยกตัวอย่างเช่น position left occiput anterior (LOA) หมายถึงตรวจภายในแล้วพบว่าตำแหน่ง occiput ของทารก อยู่ทางด้านซ้ายและทางด้าน posterior ของเชิงกรานมารดา ดังภาพที่ 1(4)

  

ภาพที่ 1(4) แสดง Left occiput anterior (LOA) และ Left occiput posterior (LOP) position ของทารก

 

ถ้าตำแหน่งของ occiput อยู่ในแนวราบ (ตามแนวแกน X) จะไม่มีการบอก anterior หรือ posterior แต่จะใช้คำว่า Left (or right) occiput transverse (LOT หรือ ROT) และในขณะเดียวกัน ถ้าตำแหน่งของ occiput อยู่ตรงกลางโดยไม่เอียงไปทางซ้ายหรือขวา ก็ไม่มีความจำเป็นต้องมีคำว่า Left หรือ Right ดังนั้นสามารถบอก position ว่าเป็น Occiput anterior (OA) หรือ Occiput posterior (OP) ได้เลย

 

Station (ความสูงต่ำของส่วนนำทารก)

            ข้อมูลสำคัญอีกประการสำหรับการตรวจภายในแต่ละครั้งคือสิ่งที่เรียกว่า Station ของส่วนนำทารก ซึ่งเป็นการบอกว่าส่วนนำได้เคลื่อนต่ำลงมากน้อยเพียงใดแล้ว โดยหลักการของการบอก station จะใช้การอ้างอิงจากระดับของ Ischial spine เป็นหลัก ซึ่งเป็นปุ่มกระดูกที่อยู่ทางด้านข้างของกระดูกเชิงกราน ซึ่งสามารถคลำได้จากการตรวจภายใน ปกติแล้วจะถือว่าที่ระดับของ ischial spine นี้คือ station 0 ถ้าพบว่าส่วนนำของทารกอยู่สูงกว่าระดับของ ischial spine ขึ้นไปอีก 1 เซนติเมตร เป็น station -1 แต่ถ้าส่วนนำอยู่สูงขึ้นไป 2 เซนติเมตรจะถือเป็น station -2 เป็นต้น ในทางกลับกันถ้าส่วนนำของทารกต่ำกว่าระดับ ischial spine ลงมา 1 เซนติเมตร จะเรียกว่า Station +1 ถ้าต่ำลงมาประมาณ 2 เซนติเมตร จะเรียกว่า station +2 ตามลำดับ ซึ่งการบอก station นี้เป็นการช่วยประเมินความก้าวหน้าและโอกาสในการคลอดได้ทางช่องคลอดได้ส่วนหนึ่ง เนื่องจากในทารกที่ station สูงลอยอยู่ตลอดเวลา อาจเป็นสัญญาณแสดงให้เห็นว่าทารกไม่สามารถผ่านลงมาในอุ้งเชิงกรานของมารดาได้ และข้อมูลเรื่อง staion ยังใช้เป็นประเด็นสำคัญในการตัดสินใจเกี่ยวกับการทำหัตถการเพื่อคลอดทางช่องคลอด เช่น การใช้คีมช่วยคลอด หรือ การใช้เครื่องดูดสุญญากาศด้วย เนื่องจากการกระทำหัตถการเหล่านี้ ควรทำเมื่อส่วนนำของทารกอยู่ที่ระดับ station +2 ลงมาเท่านั้น

 

ระยะของการคลอด (Stage of labour)

 

ขบวนการคลอดทั้งหมดสามารถแบ่งได้เป็น 4 ระยะ  ได้แก่

1. ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour)

นับตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์เริ่มมีการเจ็บครรภ์จริง (True labour pain) จนถึง มีการเปิดขยายของปากมดลูก จนหมด 10 เซนติเมตร (Fully dilatation of cervix) เรียกได้ว่าระยะนี้เป็นช่วงที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการรอคลอด

2. ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)

เริ่มนับตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์มีการเปิดขยายของปากมดลูก 10 เซนติเมตร จนถึงระยะที่ทารกคลอด หรือเรียกได้ว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการเบ่งคลอด

3. ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)

เริ่มตั้งแต่หลังจากทารกคลอดจนถึงรกคลอด หรือเรียกได้ว่าเป็นระยะเด่นของการทำคลอดรก

4. ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)

เป็นชั่วโมงแรกหลังจากที่รกคลอดเรียบร้อยแล้ว เนื่องจากว่าเป็นระยะที่มีความสำคัญ ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด เนื่องจากการตกเลือดหลังคลอดมักเกิดขึ้นได้บ่อยในช่วงเวลานี้

 

ต่อไปจะขอกล่าวในรายละเอียดของการคลอดในแต่ละระยะ

 

1. ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour)

 

จะสังเกตได้ว่าระยะที่ 1 ของการคลอดหรือระยะรอคลอดนี้ เป็นระยะที่กินเวลายาวนานที่สุด เมื่อเทียบกับระยะอื่นๆทั้งหมด และเป็นช่วงเวลาสำคัญที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อทำการประเมินว่าสตรีตั้งครรภ์รายดังกล่าวจะสามารถคลอดทางช่องคลอดได้หรือไม่ มีการคลอดติดขัดเกิดขึ้นที่ต้องการการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหรือไม่ เป็นต้น ซึ่งจากที่ได้กล่าวไปแล้วว่าระยะนี้เริ่มตั้งแต่การที่สตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่การเจ็บครรภ์คลอดอย่างแท้จริง (True labour pain) โดยนิยามของ การเจ็บครรภ์คลอดจริงนั้น จะต้องประกอบด้วยการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างสม่ำเสมอ ร่วมกับ การเปิดขยายและมีการบางตัวของปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง (Regular uterine contraction with progressive cervical dilatation and cervical effacement) แท้จริงแล้วจึงเป็นการยากที่จะบอกได้ชัดเจนว่า ณ เวลาใดที่สตรีตั้งครรภ์ได้เข้าสู่การเจ็บครรภ์คลอดอย่างแท้จริง เพราะในทางปฏิบัติเมื่อแพทย์ได้ตัดสินใจรับสตรีตั้งครรภ์เข้ารักษาในห้องคลอดนั้น มักเกิดการเจ็บครรภ์จริงมาระยะเวลาหนึ่งแล้ว

อย่างไรก็ตามประเด็นสำคัญของระยะที่ 1 ของการคลอดนี้ อยู่ที่การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอดว่าดำเนินไปด้วยดีหรือไม่ ซึ่งตั้งแต่ปี 1954 Friedman ได้บรรยายลักษณะการดำเนินการคลอดปกติในช่วงระยะที่ 1 (ซึ่งเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า Friedman curve) ว่ามีลักษณะเป็นกราฟรูปตัว S คล้าย Sigmoid curve ดังภาพที่ 2 โดยให้แกนแนวตั้งเป็นการเปิดขยายของปากมดลูก (cervical dilatation) หน่วยเป็นเซนติเมตร และ แกนแนวนอนเป็นเวลาในหน่วยเป็นชั่วโมง นอกจากนี้ยังพบว่าจากลักษณะของการดำเนินการคลอดในระยะที่ 1 นี้ สามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น 2 ช่วง ได้แก่

  1. ช่วงระยะเฉื่อย (Latent phase)
  2. ช่วงระยะ Active phase

 

ช่วงแรกที่เรียกว่า Latent phase นั้นเป็นช่วงที่ปากมดลูกมีการค่อยๆเปิดขยายอย่างช้าๆ

โดยใช้เวลาค่อนข้างนานกว่าที่ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายเพิ่มขึ้นในแต่ละเซนติเมตร ในระยะนี้สตรีตั้งครรภ์อาจยังไม่เดินทางมาที่โรงพยาบาล เพราะมักจะมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกแต่เพียงห่างๆ และอาจไม่รุนแรงมากนัก ซึ่งโดยทั่วไปแล้วปากมดลูกมักเปิดขยายไม่เกิน 3-4 เซนติเมตร และความบางตัวไม่เต็มที่ คือ cervical effacement ไม่ถึง 100% ดังนั้นแท้จริงแล้วเราไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าสตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะ Latent phase ตั้งแต่เมื่อใด และในทางปฏิบัติถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ใดๆที่จำเป็นต้องให้การคลอดเกิดขึ้นโดยเร็ว เช่น ภาวะที่อาจเป็นอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์หรือทารกในครรภ์ ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องมีการกระตุ้นให้รีบคลอดถ้าสตรีตั้งครรภ์ยังอยู่ในช่วง Latent phase เนื่องจากโดยธรรมชาติของการดำเนินการคลอดแล้ว การเร่งคลอด เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ จะประสบความสำเร็จได้ดีกว่าเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมที่จะเข้าสู่กระบวนการคลอดโดยธรรมชาติ คือ เข้าสู่ช่วงต่อไปที่เรียกว่า Active phase  

            ความผิดปกติของช่วง Latent phase อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่เรียกว่า Prolong latent phase ซึ่งตามคำนิยามหมายถึงการที่ช่วง latent phase มีระยะเวลามากกว่า 20 ชั่วโมงในกรณีตั้งครรภ์แรก และ ระยะเวลามากกว่า 14 ชั่วโมงในกรณีครรภ์หลัง(4;5) ซึ่งระยะเวลานี้คำนวณมาจากระยะเวลาของ latent phase ที่ 95 เปอร์เซ็นต์ไทล์ของสตรีตั้งครรภ์ปกติ ซึ่งสาเหตุการเกิดภาวะ prolong latent phase นั้นมีได้หลายปัจจัย เช่น การได้รับยา sedation มากเกินไป, การได้รับยาระงับประสาทผ่านทางไขสันหลัง (Epidural analgesia), การที่ปากมดลูกยังไม่มีความพร้อม เช่น ยังค่อนข้างหนา ไม่มีความบางตัวที่ดีพอ ปากมดลูกยังไม่เปิดขยาย หรือภาวะที่สำคัญของการเกิด prolong latent phase คือ การที่สตรีตั้งครรภ์ยังอยู่ในภาวะเจ็บครรภ์เตือน (false labour) ซึ่งพบได้สูงถึง 10% ดังนั้นโดยทั่วไปถ้าไม่มีความจำเป็นต้องรีบให้คลอดอย่างรวดเร็ว จึงมักไม่แนะนำให้ทำการเจาะถุงน้ำ (Amniotomy) ถ้าสตรีตั้งครรภ์ยังอยู่ในช่วง latent phase เพราะสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้อาจยังไม่ได้เข้าสู่ระยะของการเจ็บครรภ์จริงก็ได้(4)

            ช่วงที่ 2 ของการดำเนินการคลอดเรียกว่า Active phase ซึ่งเป็นช่วงที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก รวมทั้งต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด ว่ามีการดำเนินไปเป็นปกติตามที่ควรจะเป็นหรือไม่ โดยทั่วไปมักถือว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆเข้าสู่ช่วง active phase เมื่อปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 3-4 เซนติเมตรขึ้นไป แต่จากประสบการณ์ในทางปฏิบัติมักพบว่าสิ่งที่บอกได้ดีว่าสตรีตั้งครรภ์รายดังกล่าว ได้มีการดำเนินการคลอดเข้าสู่ช่วง active phase แล้วหรือยังนั้น มักเป็นการบางตัวของปากมดลูก (Cervical effacement) ซึ่งพบว่าถ้าปากมดลูกมี ความบางตัว 100% แล้ว มักแสดงว่าการดำเนินการคลอดได้เข้าสู่ช่วง active phase โดยสมบูรณ์ นอกจากนี้พบว่าในสตรีครรภ์แรกและสตรีครรภ์หลังนั้นจะมีแบบแผนการดำเนินการคลอดในช่วง active phase ที่ต่างกันเล็กน้อย คือส่วนใหญ่แล้วสตรีครรภ์หลังมักมีระยะของ active phase ที่สั้นกว่า และพบว่าโดยเฉลี่ยแล้วปากมดลูกสามารถเปิดขยายได้ในอัตรา  1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงเป็นอย่างน้อย (4)

 

 

ภาพที่ 2(4) แสดงการดำเนินการคลอดในระยะที่ 1 และการเปิดขยายของปากมดลูกเมื่อเทียบกับเวลาที่ผ่านไป ซึ่งลักษณะกราฟเป็นรูปคล้ายตัว S

 

            จากลักษณะของ Friedman curve ดังภาพที่ 2(4) พบว่า ระยะคลอดในช่วง active phase สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะย่อย  ได้แก่

  • Acceleration phase เป็นช่วงแรกที่การคลอดเปลี่ยนจากระยะเฉื่อยใน latent phase มาเข้าสู่ active phase ดังนั้นจึงคล้ายเหมือนมีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็วคล้ายเป็นช่วงที่เกิดความเร่ง (acceleration) ซึ่งส่วนใหญ่แล้วระยะนี้คือช่วงที่ปากมดลูกเปิดขยายในช่วงระหว่าง 3-5 เซนติเมตร
  • Phase of maximum slope เป็นช่วงที่พบว่ากราฟการดำเนินการคลอดมีความชันมากที่สุด เนื่องจากปากมดลูกมีการเปิดขยายเพิ่มขึ้นอย่างมากภายในเวลาไม่นานนัก
  • Deceleration phase เป็นช่วงสุดท้ายของการคลอดในระยะที่ 1 ซึ่งเป็นช่วงที่ปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 7-8 เซนติเมตรขึ้นไป ซึ่งอัตราการเปิดของปากมดลูกอาจดูคล้ายเริ่มช้าลงอีกครั้ง แต่ลักษณะเด่นที่เกิดขึ้นในระยะนี้คือการเคลื่อนต่ำลงมาของส่วนนำ (ศีรษะ)ทารก หรือที่เรียกว่าเป็นการเกิด Descent โดยเฉพาะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดขยายตั้งแต่ 8 เซนติเมตรเป็นต้นไป จะมีการ descent เกิดขึ้นที่ค่อนข้างรวดเร็ว ดังนั้นสิ่งที่จะตรวจพบได้ค่อนข้างชัดเจนคือ ระดับของส่วนนำ (Station) จะต่ำลงมาเรื่อยๆ เป็นการเตรียมพร้อมที่จะเข้าสู่การเบ่งคลอดในระยะที่ 2 ต่อไป

 

นอกจากการแบ่งการคลอดในระยะที่ 1 เป็น latent phase และ active phase ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยังสามารถแบ่งการคลอดในระยะที่ 1 ออกได้อีกประเภทหนึ่งคือ การแบ่งเป็น division ซึ่งแบ่งตามลักษณะของ dilatation และ descent curve ดังภาพที่ 3

 

 ภาพที่ 3(4) แสดงการแบ่งการดำเนินการคลอดตามลักษณะของ dilatation และ descent curve โดยสามารถแบ่งได้เป็น 3 division

 

 การแบ่งลักษณะการดำเนินการคลอดเป็นแบบ division นี้สามารถแบ่งได้เป็น 3 ช่วงคือ

  • Preparatory division เป็นช่วงเวลาที่คล้ายกับการเตรียมตัวให้พร้อมสำหรับการคลอด ซึ่งเปรียบเทียบได้กับช่วง latent phase และ acceleration phase
  • Dilatational division เทียบได้กับช่วง phase of maximum slope เนื่องจากเป็นช่วงที่การเปิดขยายของปากมดลูกเกิดขึ้นอย่างเด่นชัดมากที่สุดภายในเวลาไม่นานนัก
  • Pelvic division เทียบได้กับช่วง deceleration phase เนื่องจากเป็นช่วงท้ายของการคลอดในระยะที่ 1 ร่วมกับการคลอดในระยะที่ 2 ซึ่งเป็นช่วงที่การเกิด descent ของส่วนนำมีความเด่นชัด และถือได้ว่าถ้าเขียนกราฟโดยให้แกนแนวตั้งเป็น station ของส่วนนำที่ต่ำลงมาเรื่อยๆ และแกนแนวนอนเป็นช่วงเวลาที่ผ่านไป ใน pelvic division นี้จะเป็นช่วงที่กราฟการ descent มีความชันมากที่สุด (ดังภาพที่ 3(4) )

 

2.  ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)         

 

            เป็นช่วงที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (Fully dilatation) และทารกพร้อมที่จะคลอด ดังนั้นอาจเรียกได้ว่าระยะนี้คือระยะของการเบ่งคลอด ในทางปฏิบัติสตรีตั้งครรภ์จะถูกย้ายจากห้องรอคลอดไปสู่ห้องคลอด (ในระบบของทางโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่) การเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารกในช่วงนี้เป็นการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้เข้ากับช่องทางคลอดและสามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานของมารดาได้ กลไกต่างๆเหล่านี้เรียกว่า Cardinal movements of labour ซึ่งถือเป็นกลไกที่เป็นหัวใจสำคัญในการคลอดของทารกผ่านทางช่องคลอด ประกอบด้วย 7 ขั้นตอนหลักได้แก่ Engagement, Descent, Flexion, Internal rotation, Extension, Restitution & External rotation และ Expulsion และแต่ละขั้นตอนเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นเรียงตามลำดับแต่เป็นการเกิดขึ้นพร้อมๆกัน โดยเฉพาะ 3-4 ขั้นตอนแรก การเกิด engagement, descent, flexion และแม้แต่ internal rotation จะเกิดขึ้นแบบพร้อมๆกันหรือในเวลาที่เหลื่อมล้ำกัน ซึ่งการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจะมีผลค่อนข้างมากที่ช่วยให้ศีรษะและท่าทางของทารกสามารถปรับตัวให้ผ่านช่องทางคลอดออกมาโดยสะดวก

 

            ต่อไปจะขอกล่าวถึง Cardinal movements ทั้ง 7 ขั้นตอนโดยสังเขป ในกรณีการคลอดปกติที่ทารกอยู่ใน position occiput anterior (OA)

 

  • Engagement  คำนิยามคือการที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีคลอดปกติ ทารกอยู่ใน occiput presentation หมายถึงระยะทางระหว่าง parietal bone ทั้งสองข้าง (BPD; Biparietal diameter) ได้ผ่านเข้ามาในกระดูกเชิงกรานของมารดาส่วน pelvic inlet เรียบร้อยแล้ว ซึ่งเหตุการณ์นี้อาจเกิดตั้งแต่ในช่วงตั้งแต่ประมาณ 2-3 สัปดาห์ก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอด หรืออาจเพิ่งเกิดขึ้นในช่วงระยะคลอดแล้วก็ได้ (ซึ่งในครรภ์หลัง ส่วนมากมักมี engagement เกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดไปแล้ว) โดยปกติแล้วการเกิด engagement นั้นทารกมักจะปรับทิศทางของศีรษะให้แนว sagittal suture อยู่ในแนวขวาง (transverse) หรือแนวเฉียง (oblique) ต่อ pelvic inlet เพราะ engagement จะไม่เกิดขึ้นถ้าศีรษะทารกมี sagittal suture อยู่ในแนวตรง (anteroposterior) ต่อ pelvic inlet ซึ่งการตรวจทาง Leopold maneuver หรือ การตรวจภายในสามารถบอกได้ว่าศีรษะทารกมีการ engagement เกิดขึ้นแล้วหรือไม่
  • Descent หมายถึงการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีสตรีครรภ์หลังที่ยังไม่มี engagement เกิดขึ้นจนกว่าจะเป็นช่วงที่เข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent มักมาพร้อมๆกันกับ engagement เช่นกัน แต่ในครรภ์แรกที่มี engagement เกิดขึ้นแล้วตั้งแต่ก่อนเข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent อาจยังไม่เกิดขึ้นเลยจนกว่าจะเข้าสู่การคลอดในระยะที่ 2 ก็เป็นได้ ส่วนเรื่องของกลไกการเกิด descent นั้นเชื่อว่าเป็นจากแรงที่มาจากใน 4 แหล่งได้แก่ แรงดันของน้ำคร่ำ, แรงดันจากบริเวณยอดมดลูกที่ทำต่อส่วนก้นของทารกโดยตรงในขณะที่เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก, แรงเบ่งจากกล้ามเนื้อหน้าท้องของมารดา และ การเหยียดและยืดตัวของทารกเอง(4)
  • Flexion คือการก้มคอของทารกเพื่อทำให้ผ่านมาในช่องทางคลอดได้ด้วยขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของศีรษะที่เล็กที่สุด  (SOB; Suboccipitobregmatic diameter)
  • Internal rotation ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นว่าในช่วงแรกทารกจะเข้าสู่ pelvic inlet ด้วยลักษณะที่ sagittal suture อยู่ในแกนนอน (occiput transverse; OT) แต่จะสังเกตว่าเมื่อทารกคลอดออกมาสู่โลกภายนอกผ่าน pelvic outlet ลักษณะของศีรษะทารกจะมี sagittal suture อยู่ในแนวแกนตั้ง (occiput anterior; OA) ดังนั้นแสดงว่าจะต้องมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นในช่วงระยะทางระหว่าง pelvic inlet และ pelvic outlet ซึ่งกระบวนการดังกล่าวเรียกว่าการเกิด internal rotation ซึ่งเราสามารถบอกได้ว่าในขณะนี้ศีรษะทารกเกิด complete internal rotation หรือไม่จากการตรวจภายในและบอก position พร้อมทั้งแนว sagittal suture ของศีรษะทารก
  •  Extension คือการเงยขึ้นของศีรษะทารก ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อทารกมี internal rotation ที่สมบูรณ์จนกระทั่งอยู่ในท่า OA และส่วนศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาจนอยู่ตรงบริเวณปากช่องคลอด (Vulvar) ของมารดา โดยการเกิด extension นี้เป็นผลจากแรงกระทำสองประการคือแรงที่มาจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งผลรวมของแรงจะเด่นทางด้าน posterior และอีกหนึ่งแรงที่มาประกอบกันเป็นแรงต้านที่มาจาก pelvic floor และ pubic symphysis ซึ่งเด่นไปในทางด้าน anterior ดังนั้นผลลัพธ์ของทั้งสองแรงนี้ จะทำให้แนวแรงโดยรวมออกมาในแกนประมาณ 45 องศาและทำให้ศีรษะทารกต้องมีการเงยขึ้นเล็กน้อยและออกมาที่บริเวณปากช่องคลอดได้ เมื่อส่วน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis และเมื่อศีรษะเกิด extension ร่วมด้วย ทำให้ทารกคลอดออกมาโดยส่วน occiput, bregma, หน้าผาก, จมูก และคางของเด็กคลอดออกมาตามลำดับ
  • Restitution & External rotation เมื่อศีรษะของทารกคลอดออกมาแล้ว ผู้ทำคลอดจะสังเกตได้ว่าจะมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นอีกครั้ง โดยคล้ายๆเป็นการหมุนกลับไปสู่ท่าเดิมในแนวขวาง เช่น ถ้าก่อนศีรษะคลอดพบว่าทารกอยู่ในท่า LOA และเมื่อเกิด complete internal rotation ศีรษะทารกจะอยู่ในท่า OA และเกิด extension จากนั้นการเกิด external rotation จะทำให้ศีรษะทารกกลับไปอยู่ในท่า LOT ซึ่งการหมุนกลับของศีรษะทารกไปจน sagittal suture อยู่ในแนว transverse นี้ จะทำให้แนวของกระดูก acromian ของไหล่ (Biacromian diameter) มาอยู่ในแนวแกนตั้ง (AP; anteroposterior) และทำให้ส่วนไหล่ของทารกสามารถคลอดออกมาได้ต่อไป
  • Expulsion คือขั้นตอนหลังจากเกิด external rotation แล้วส่วนไหล่ของทารกจะคลอดออกมา ซึ่งโดยปกติการทำคลอดไหล่จะทำคลอดส่วนที่เป็นไหล่หน้า (ไหล่ด้านที่อยู่ใต้ต่อ pubic symphysis) ออกมาก่อน ตามด้วยไหล่ด้านหลัง จากนั้นส่วนตัวของทารกที่เหลือทั้งหมดจึงคลอดตามมา

 

ขบวนการคลอดในระยะที่ 2 ทั้งหมด และแต่ละขั้นตอนของ Cardinal movements of labour ได้แสดงไว้ดังภาพที่ 4(4)

 

ภาพที่ 4(4)  แสดงการคลอดในระยะที่ 2 และ ขั้นตอนของ Cardinal movements of labour

 

3. ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)

 

            เป็นช่วงเวลาของการเกิดรกลอกตัวและการคลอดรก ซึ่งในทางปฏิบัตินั้น แม้ว่าระยะนี้ผู้ทำคลอดต้องใช้เวลาในการดูแลทารกแรกเกิดเบื้องต้นร่วมไปด้วย แต่ไม่ควรละเลยการดูแลมารดาร่วมไปด้วย เรียกได้ว่าสายตาของผู้ทำคลอดนอกจากดูแลเด็กแล้วควรต้องเหลือบมาเฝ้าดูมารดาเป็นระยะๆ เพราะในบางกรณีอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ในช่วงนี้ ประเด็นหลักของระยะนี้คือการตรวจหาลักษณะที่แสดงว่ามีการลอกตัวของรกเกิดขึ้นแล้วและทำการคลอดรก ซึ่งโดยทั่วไปอาการแสดงที่แปลว่ารกลอกตัวแล้วมีอยู่ 3 ประการ คือ Uterine sign (ลักษณะมดลูกกลม firm ขึ้น และอาจสูงขึ้นกว่าปกติเพราะส่วนของรกได้หลุดออกไปอยู่ใน lower segment แล้ว), Vulvar sign (มีเลือดออกมาเป็นปริมาณพอควรที่บริเวณปากช่องคลอด เนื่องจากรกเกิดการลอกตัว ในกรณีที่รกลอกตัวแบบ Duncan คือมีการลอกตัวเกิดขึ้นที่บริเวณส่วนขอบรกก่อน ทำให้พบว่ามีเลือดออกมาทางช่องคลอด), Cord sign (มีการเลื่อนต่ำลงมาของสายสะดือเด็กจากการที่รกหลุดลอกออกจากมดลูก) ปกติแล้วถ้าไม่มีปัญหาใดๆเร่งด่วน การทำคลอดรกควรกระทำเมื่อแน่ใจว่ารกมีการลอกตัวเรียบร้อยแล้ว จะทำให้การคลอดรกทำได้ง่ายและไม่เกิดปัญหาทำคลอดรกไม่หมด ทำให้รกติดค้างอยู่ในโพรงมดลูกและตกเลือดตามมาได้ ซึ่งการทำคลอดรกนี้มีได้หลายวิธี ดังจะได้กล่าวต่อไป

 

4. ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)

 

            เป็นช่วงเวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ภายหลังจากการคลอดรกแล้ว ในทางปฏิบัติจะเป็นช่วงเวลาของการตรวจสอบรกว่าคลอดออกมาครบถ้วนสมบูรณ์ดี ไม่มีส่วนใดตกค้างในโพรงมดลูก และตรวจสอบแผลฝีเย็บรวมถึงการฉีกขาดของช่องทางคลอด และทำการเย็บซ่อมแซม ซึ่งระยะนี้มีความสำคัญเนื่องจากเป็นช่วงที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะการตกเลือดหลังคลอด (Postpartume hemorrhage) จากสาเหตุต่างๆ แต่ที่พบบ่อยคือจากการที่มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี (Uterine atony) ดังนั้นในช่วง 1 ชั่วโมงแรกหลังการคลอด หรือในระยะที่ 4 ของการคลอดนี้ จึงต้องมีการตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดา โดยเฉพาะความดันโลหิตและชีพจร รวมทั้งมีการตรวจสอบอย่างใกล้ชิดว่ามดลูกหดรัดตัวดีหรือไม่

 

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ในระยะต่างๆของการคลอด

การดูแลในระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour)

ประเด็นสำคัญของการดูแลในระยะนี้คือการติดตามและประเมินความก้าวหน้าของการคลอด ว่าเป็นไปด้วยความเรียบร้อยหรือไม่ ความก้าวหน้าของการเปิดขยายของปากมดลูกเป็นไปอย่างที่ควรจะเป็นหรือมีความติดขัดเกิดขึ้นที่ต้องการการรักษาหรือแก้ไขหรือไม่ อย่างไร ซึ่งแนวทางที่ปฏิบัติเป็นสากลคือการใช้กราฟที่เรียกว่า Partogram หรือ Partograph มาเป็นเครื่องมือในการประเมินความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด ลักษณะของ Partograph นั้นได้ดัดแปลงมาจาก Friedman curve และนำมาสร้างเป็นกราฟ โดยให้แกนแนวนอนเป็นเวลา ส่วนแนวแกนตั้งเป็นการเปิดขยายของปากมดลูกในหน่วยเซนติเมตร และเพิ่มข้อมูลต่างๆที่สำคัญและต้องบันทึกไว้ด้วย เช่น อัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก สัญญาณชีพของมารดา ยาที่มารดาได้รับ เป็นต้น ซึ่งแบบฟอร์มดังกล่าวถือว่าเป็นสากลทั่วโลก ดังภาพที่ 5 และประกาศใช้โดยองค์การอนามัยโลก (WHO; World Health Organization) โดยกราฟนี้สามารถบันทึกได้โดยบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ และมีความสำคัญโดยเฉพาะในบางสถานที่ที่ไม่สามารถมีแพทย์ประจำห้องคลอดตลอด 24 ชั่วโมงได้ ซึ่งพยาบาลผู้ดูแลสามารถประเมินได้จาก Partograph ว่าเมื่อใดที่ควรต้องปรึกษาแพทย์ในกรณีที่การคลอดมีความติดขัด ดังเช่นที่มี Alert line และ Action line รวมถึง Referral zone ที่ปรากฏอยู่ใน Partograph ซึ่งรายละเอียดของวิธีใช้ Partograph นั้นจะไม่ขอกล่าวในบทเรียนนี้

 

 

 ภาพที่ 5 แสดง WHO Partograph ที่ใช้อย่างเป็นสากลทั่วโลก เพื่อการประเมินความก้าวหน้าของการคลอดในระยะที่ 1

 

            ในกรณีที่พบว่าการดำเนินการคลอดช้ากว่าที่ควรจะเป็น สิ่งที่ต้องทำไม่ใช่การนำผู้ป่วยไปผ่าตัดคลอดในทันที แต่ต้องประเมินถึงสาเหตุที่ทำให้การดำเนินการคลอดมีความติดขัด ซึ่งอาจเป็นได้จาก 4 สาเหตุหลักๆ ที่เรียกกันว่า 4 P เพื่อความสะดวกในการจดจำ ได้แก่ Power, Passage, Passenger, หรือ Psychology

  • Power หมายถึงแรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือ Uterine contraction นั่นเอง ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดที่ทำให้การดำเนินการคลอดล่าช้า และยังเป็นสาเหตุที่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ ดังนั้นในทางปฏิบัติแล้วเมื่อการดำเนินการคลอดติดขัดหรือล่าช้ากว่าที่ควรจะเป็น ควรตรวจสอบเรื่องการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเป็นอันดับแรก ว่ามี Interval, duration และ intensity ที่เหมาะสมหรือไม่ (ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ในหัวข้อของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก) โดยวิธีที่กระตุ้นให้เกิด Uterine contraction ที่เพียงพอ ทำได้หลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเจาะถุงน้ำคร่ำ ที่เรียกว่า Amniotomy หรือ Artificial membrane rupture (ARM) ซึ่งเป็นการกระตุ้นให้ Prostaglandin ในร่างกายของสตรีตั้งครรภ์เอง หรืออาจใช้ยากระตุ้นจากภายนอกซึ่งเป็น Uterotonic agent เช่น Oxytocin ซึ่งกระบวนการกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกนี้ ถ้าเป็นการช่วยส่งเสริมในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะคลอดอยู่แล้วด้วยตนเอง เรียกว่าการ Augmentation แต่ถ้าเกิดขึ้นโดยที่สตรีตั้งครรภ์ยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด แต่มีความจำเป็นหรือข้อบ่งชี้ที่ต้องให้คลอด จะเรียกว่าเป็นการชักนำการคลอดหรือ Induction of labour
  • Passage หมายถึงช่องทางคลอด ซึ่งคือเชิงกรานของมารดานั่นเอง เนื่องจากกระดูกเชิงกรานของสตรีแต่ละคนมีขนาดและรูปร่างต่างๆกันไป และจะมีผลต่อการคลอดทางช่องคลอดด้วย อย่างไรก็ตามปัจจัยนี้เป็นสิ่งที่สามารถประเมินได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขใดๆได้ และจะต้องประเมินร่วมไปกับขนาดของทารก (Passenger) ด้วย เนื่องจากการคลอดทางช่องคลอดจะเกิดขึ้นได้เมื่อทั้งขนาดเชิงกรานมารดาและขนาดของทารกมีการได้สัดส่วนกัน เพราะแม้ว่ามารดามีเชิงกรานที่ค่อนข้างแคบแต่ถ้าทารกมีขนาดไม่ใหญ่มากนัก ก็อาจจะคลอดทางช่องคลอดได้โดยไม่มีปัญหา เป็นต้น โดยสรุปคือควรมีการประเมินขนาดของเชิงกรานมารดาที่เข้าสู่ระยะคลอดทุกรายและพยายามประเมินร่วมกับขนาดของทารกด้วย เพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติมและค้นหาความเสี่ยงที่อาจเกิดการคลอดติดขัดหรือล่าช้าเกิดขึ้นได้ในสตรีตั้งครรภ์รายดังกล่าว
  • Passenger  แปลว่าผู้โดยสาร ดังนั้นในที่นี้จึงหมายถึงทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดออกมาว่ามีขนาดหรือน้ำหนักเท่าใด และได้สัดส่วนกับขนาดเชิงกรานมารดาหรือไม่ ซึ่งเป็นปัจจัยที่สามารถคาดคะเนได้แต่แก้ไขไม่ได้เช่นกัน ดังนั้นการประเมินน้ำหนักทารกควรกระทำตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะคลอด เพื่อเป็นข้อมูลในการเฝ้าระวังความเสี่ยงของการคลอดติดขัดหรือล่าช้าที่อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่ทารกมีน้ำหนักที่ค่อนข้างมาก
  • Psychology หมายถึงสภาพจิตใจและส่งผลถึงความร่วมมือของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งจะส่งผลได้มากในช่วงระยะเบ่งคลอด เนื่องจากแรงเบ่งของมารดามีความสำคัญในช่วงนี้ และเป็นแรงหลักนอกเหนือไปจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่จะสามารถทำให้ทารกคลอดทางช่องคลอดได้โดยไม่ยากนัก ดังนั้นการดูแลด้านจิตใจของสตรีในระยะคลอดจึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะช่วงแรกๆที่ความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดยังไม่มากนัก แพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลควรมีการพูดคุย ให้กำลังใจ และถือโอกาสนี้สอนมารดาให้ทราบถึงวิธีการเบ่งคลอดที่ถูกต้อง เพื่อให้เกิดความร่วมมือที่ดีตลอดช่วงระยะคลอดต่อไป

 

การดูแลในระยะที่ 1 ของการคลอด นอกจากจะเป็นการประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิดแล้ว สิ่งสำคัญที่ต้องดูแลคือสภาวะและสุขภาพของมารดาและทารกในช่วงระยะคลอด สำหรับทารกในครรภ์ สิ่งที่บอกถึงสภาวะในขณะนั้น ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจทารก (Fetal heart rate; FHR) ซึ่งอาจใช้เป็นการฟังเป็นระยะๆ ที่เรียกว่า Intermittent auscultation หรือในกรณีที่เป็นครรภ์เสี่ยงสูงมักมีการใช้เครื่องมือเพื่อดูระดับการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องและตลอดเวลา ที่เรียกว่า Continuous FHR monitoring โดยความถี่ในการบันทึกข้อมูลของ FHR จะแตกต่างกันไป โดยถือว่าสำหรับสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำ ในช่วงการคลอดระยะที่ 1 จะมีการบันทึก FHR ทุก 30 นาที และถี่ขึ้นเป็นทุก 15 นาทีในระยะที่ 2 ของการคลอด ส่วนในสตรีที่เป็นครรภ์เสี่ยงสูง ควรบันทึก FHR ทุก 15 นาทีในการคลอดระยะที่ 1 และ ทุก 5 นาทีในช่วงเบ่งคลอด นอกจาก FHR แล้ว สิ่งที่ช่วยบอกสภาวะของทารกในครรภ์อีกประการหนึ่งคือลักษณะของน้ำคร่ำ โดยทารกที่มีการถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำ (Meconium stained amniotic fluid) อาจเป็นสัญลักษณ์ที่แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด (Fetal distress) ได้ อย่างไรก็ตาม Meconium stained amniotic fluid สามารถพบได้ในทารกปกติเช่นกัน ดังนั้นการพบลักษณะน้ำคร่ำเช่นนี้ยังไม่ใช่สิ่งตัดสินว่าทารกในครรภ์มี Fetal distress เสมอไป แต่ควรมีการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะเบ่งคลอด เพราะมีโอกาสเกิด Meconium aspiration syndrome ได้

            นอกจากการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์แล้ว ในช่วงระยะคลอดควรมีการประเมินและดูแลมารดาด้วย ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสัญญาณชีพของมารดาทุก 1-2 ชั่วโมง การจัดท่าทางของมารดาซึ่งแท้จริงแล้วในช่วงระยะที่ 1 ของการคลอด สตรีตั้งครรภ์สามารถอยู่ในท่าใดก็ได้ที่ทำให้ความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดทุเลาได้มากที่สุด สำหรับเรื่องความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดนั้น สามารถให้ยาฉีดเพื่อทุเลาได้ โดยยาในกลุ่มที่ใช้บ่อยคือ Pethidine หรืออาจใช้เป็น Fentanyl ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ Pethidine เช่นในมารดาที่มีประวัติเป็นหอบหืด เป็นต้น นอกจากนี้สิ่งสำคัญที่ควรให้ความสนใจคือการปัสสาวะของมารดา เนื่องจากถ้าปล่อยให้สตรีตั้งครรภ์ไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน จะทำให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม (Full bladder) และอาจขัดขวางการเคลื่อนต่ำลงมาของศีรษะทารก ทำให้การดำเนินการคลอดล่าช้าออกไปได้

 

การดูแลในระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)

 

            เมื่อสตรีตั้งครรภ์มีปากมดลูกที่เปิดจนถึง 10 เซนติเมตร แสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 หรือช่วงเวลาของการเบ่งคลอดแล้ว ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์จะถูกย้ายไปเข้าห้องคลอด (ในกรณีที่ห้องรอคลอดเป็นคนละที่กับห้องคลอด) และอยู่ในท่า Lithotomy (ในบางโรงพยาบาลอาจทำคลอดในท่านอนหงายปกติก่อนได้ แล้วจึงเปลี่ยนเป็นท่า Lithotomy เมื่อหลังคลอดรกแล้วและต้องการเย็บแผลฝีเย็บ) ส่วนขั้นตอนในการทำคลอดทารก สามารถสรุปได้คร่าวๆดังนี้

  • เตรียมอุปกรณ์และผู้ทำคลอดล้างมือและอยู่ในชุดปราศจากเชื้อพร้อมทำคลอด
  • ทำความสะอาดบริเวณ perineum อย่างเป็นระบบด้วย Povidine solution
  • ปูผ้าปราศจากเชื้อ
  • สวนปัสสาวะ เพื่อให้แน่ใจกว่าไม่มี full bladder ซึ่งอาจเป็นอุปสรรคต่อการคลอดหรือการทำหัตถการได้
  • ตรวจภายในเพื่อประเมิน position และ station ของส่วนนำ และให้ผู้คลอดเบ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก และประเมินว่าเบ่งได้อย่างถูกต้องและศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมากดีหรือไม่
  • เมื่อศีรษะทารกเริ่มเคลื่อนต่ำลงมาและคิดว่าจะคลอดในไม่ช้า ให้ฉีดยาชาระงับความรู้สึก (1% Xylocaine) บริเวณที่คิดว่าจะตัดฝีเย็บ (ทั้ง perineum และ vaginal wall ด้านใน)
  • เมื่อศีรษะทารกมีการ Crown คือเห็นส่วนศีรษะโผล่มาที่ปากช่องคลอด เส้นผ่านศูนย์กลางมีขนาดประมาณไข่ไก่ ให้ทำการตัดฝีเย็บ (แต่ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องมีการตัดฝีเย็บเป็นกิจวัตรทุกราย ควรเลือกเฉพาะรายที่มีความจำเป็นเท่านั้น) ซึ่งอาจตัดเป็นแบบ median หรือ right mediolateral episiotomy ก็ได้ ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้มีความแตกต่างและข้อดีข้อเสียต่างกัน เช่น การตัดฝีเย็บแบบ median สามารถเย็บซ่อมแซมได้ง่ายกว่า แผลหายได้เร็วกว่า และปวดแผลน้อยกว่า แต่อาจมีโอกาสบาดเจ็บต่อทวารหนักมากกว่า เป็นต้น
  • เมื่อตัดฝีเย็บแล้ว และศีรษะทารกส่วน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis แสดงว่าทารกพร้อมจะเกิดการเงยศีรษะ หรือ extension ให้ทำการ save perineum เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกเงยขึ้นเร็วเกินไป และยังเป็นการป้องกันการฉีกขาดของช่องทางคลอดเพิ่มเติม โดยวิธีที่นิยมใช้ คือ Modified Ritgen คือการใช้มือข้างหนึ่งวางและออกแรงกดเล็กน้อยที่ perineum ในตำแหน่งที่น่าจะเป็นคางของทารก และอีกมือจับที่บริเวณ เหนือต่อ occiput ของศีรษะทารก ดังภาพที่ 6(4) โดยวิธีการดังกล่าวจะเป็นการช่วยให้ศีรษะทารกค่อยๆเงยมาในช่วงที่เหมาะสม และทำให้ส่วนที่ผ่านปากช่องคลอดออกมาเป็นขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางศีรษะที่เล็กที่สุด 
  • เมื่อส่วนศีรษะทารกคลอดออกมาพ้นปากช่องคลอดทั้งหมด จะพบว่ามี External rotation หรือ Reinstitution เกิดขึ้น จากนั้นให้ทำการดูดเมือกในจมูกและปากทารกออกจนค่อนข้างเคลียร์
  • ทำการคลอดไหล่ โดยหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว occiput transverse จากนั้นทำการคลอดไหล่ที่อยู่ทางด้าน anterior (ไหล่หน้า) โดยใช้มือสองข้างจับด้านข้างของศีรษะทารก จากนั้นดึงลงอย่างนุ่มนวล เพื่อให้ไหล่หน้าคลอดออกมาพ้น pubic arch และเมื่อไหล่หน้าคลอดแล้วอาจดึงตัวทารกขึ้นไปทางด้านหน้าเล็กน้อยเพื่อให้ไหล่หลังคลอดตามออกมา จากนั้นส่วนตัวทารกที่เหลือจะคลอดตามออกมาทั้งหมด

 

ภาพที่ 6(4) แสดง Modified Ritgen maneuver

 

  • เมื่อทารกคลอดครบทั้งตัวแล้ว ให้ดูดเมือกในจมูกและปากทารกอีกครั้ง โดยพยายามให้ส่วนศีรษะทารกอยู่ต่ำกว่าส่วนลำตัว เพื่อป้องกันการสำลักสารคัดหลั่งต่างๆในปากและจมูกเข้าไปในปอด จากนั้นจึงทำการตัดสายสะดือและนำทารกไปยัง Radiant warmer เพื่อรับการดูแลต่อไป
  • การดูแลทารกในเบื้องต้น ควรมีการเช็ดตัวทารกให้แห้งและเปลี่ยนผ้าผืนใหม่ เพื่อป้องกันการเกิดอุณหภูมิกายของทารกต่ำ และการเช็ดตัวยังเป็นการกระตุ้นให้ทารกร้องด้วยในตัว ใช้ลูกยางแดงดูดเมือกในปากและทารกออกจนหมด แล้วจึงทำการตัดสายสะดือโดยใช้พลาสติกคลิบ และควรตรวจดูเส้นเลือดในสายสะดือด้วยว่ามีครบ 3 เส้นตามปกติหรือไม่ จากนั้นจึงให้พยาบาลผู้ช่วยเป็นผู้ดูแลทารกต่อไป (และสามารถนำมาให้มารดาดูและอุ้มทารกรวมทั้งให้ดูดนมมารดาเมื่อจบระยะที่ 3 ของการคลอด คือมีการคลอดรกเรียบร้อยแล้ว)
  • ในระหว่างการดูแลทารกในเบื้องต้น ควรมีการสังเกตอาการของมารดาเป็นระยะ ว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะเลือดที่ออกจากช่องคลอดว่ามีปริมาณมากผิดปกติหรือไม่

 

การดูแลในระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)

หลังจากทารกได้คลอดเป็นที่เรียบร้อยแล้ว สิ่งต่อมาคือเป็นช่วงเวลาของการคลอดรก ซึ่งก่อนจะทำการคลอดรกนั้น ควรตรวจให้แน่ใจว่ามีลักษณะที่แสดงว่ารกมีการลอกตัวแล้วเพื่อป้องกันการเกิดภาวะมดลูกปลิ้น (Uterine inversion) ซึ่งสัญญาณที่บ่งชี้ว่ารกลอกตัวได้แก่ Uterine sign, Cord sign และ Vulvar sign ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น เมื่อพบว่ามีลักษณะการลอกตัวของรกเกิดขึ้นแล้ว ให้ทำคลอดรก โดยสามารถเลือกทำได้ 3 วิธี ได้แก่

  1. Modified Crede’s maneuver คือการใช้มือทั้งสองข้างของผู้ทำคลอด ออกแรงกดลงไปที่ยอดมดลูก โดยพยายามให้แนวแรงกดลงมาที่บริเวณ Sacrum และระวังไม่ให้ออกแรงดันมดลูกไปทางปากช่องคลอดโดยตรง เนื่องจากอาจทำให้มดลูกปลิ้นได้ เมื่อทำเช่นนี้จะพบว่ารกค่อยคลอดออกมาได้โดยง่ายในกรณีที่รกลอกตัวครบแล้ว และให้เพิ่มความระมัดระวังว่าทั้งส่วนเนื้อรกและถุงน้ำคร่ำควรคลอดออกมาทั้งหมด เนื่องจากถ้าออกแรงดึงส่วนของเนื้อรกโดยที่ส่วนถุงน้ำคร่ำยังคลอดออกมาไม่หมด อาจทำให้ส่วนถุงน้ำคร่ำฉีกขาดและค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
  2. Brant-Andrew maneuver คือการใช้มือข้างหนึ่งดันส่วนของมดลูกบริเวณ lower segment ไว้ และมืออีกข้างหนึ่งจับที่สายสะดือ จากนั้นใช้มือข้างที่อยู่บริเวณมดลูก ดันส่วนมดลูกขึ้นไปด้านบน ทำให้ส่วนรกที่ลอกตัวแล้วแต่ค้างอยู่บริเวณ lower segment หลุดออกมาทางช่องคลอด
  3. Controlled cord traction maneuver เป็นวิธีการคลอดรกที่อาจไม่เหมาะสมนักสำหรับผู้ที่ไม่มีประสบการณ์ เนื่องจากถ้าทำไม่ถูกวิธีจะทำให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ง่าย ซึ่งวิธีทำคือใช้มือข้างหนึ่งจับบริเวณยอดมดลูก และใช้มืออีกข้างหนึ่งจับสายสะดือและดึงรกออกมาด้วยความนุ่มนวลโดยระมัดระวังไม่ดึงแรงจนเกินไป เพื่อไม่ให้มดลูกปลิ้นและรกคลอดออกมาครบสมบูรณ์

เมื่อทำคลอดรกแล้ว ควรมีการตรวจรกทุกครั้งว่ารกคลอดครบดีหรือไม่ มีชิ้นส่วนใดขาดหายไปหรือไม่ เนื่องจากจะทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดตามมาถ้ารกคลอดไม่ครบ จากนั้นควรมีการนวดคลึงมดลูกทันที เพื่อให้มั่นใจว่ามดลูกมีการหดรัดตัวที่ดี หรืออาจให้ Uterotonic drug ไปเลยเพื่อเป็นการส่งเสริมการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ยาดังกล่าว) เช่น Oxytocin, Methergin เป็นต้น

 

การดูแลในระยะที่ 4 ของการคลอด (Forth stage of labour)

            ในช่วง 1 ชั่วโมงหลังจากการคลอดรกนี้ เป็นช่วงที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเป็นเวลาที่สามารถเกิดการตกเลือดหลังคลอดได้มาก ซึ่งสาเหตุหลักคือการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่ดีพอ (Uterine atony) นอกจากนี้ยังอาจเสียเลือดได้มากจากการแผลฝีเย็บหรือการฉีกขาดเพิ่มเติมของช่องทางคลอด ดังนั้นในช่วงระยะที่ 4 ของการคลอดนี้ เป็นช่วงเวลาของการเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บและช่องทางคลอด ซึ่ง suture material ที่ใช้กันในปัจจุบันเป็นไหมละลาย ได้แก่ Chromic catgut เบอร์ 2/0 และ landmark สำคัญของการเย็บแผลฝีเย็บมี 3 ตำแหน่ง ได้แก่ มุมบนของแผล (Apex), Hymen และ Mucocutaneous junction ซึ่งทั้ง 3 ตำแหน่งนี้มีความจำเป็นจะต้องนำมาเย็บชิดกันและให้อยู่ในระดับเดียวกันของแผลทั้งสองฝั่งที่มีการฉีกขาด ในส่วนของวิธีการเย็บ สำหรับผู้ที่ยังไม่เคยชินกับการเย็บแผลบริเวณนี้ ควรเริ่มต้นด้วยการเย็บแผลบริเวณผนังช่องคลอดด้านในให้เป็นแบบ interrupted stiches (เนื่องจากถ้ามีการเย็บลึกเข้าไปใน rectal mucosa จะได้สามารถเลาะเฉพาะ stitch ที่มีปัญหาได้ ไม่จำเป็นต้องเลาะออกทั้งหมด) ซึ่งวิธีการเย็บแผลนั้นมีได้หลายแนวทาง ซึ่งแนวทางที่จะนำเสนอนั้นได้แก่ การเริ่มจากหา apex ของแผลให้เจอ และเริ่ม stitch แรกที่ตำแหน่งเหนือกว่ามุมแผลขึ้นไปประมาณ 1 เซนติเมตรและความสำคัญคือต้องเย็บให้ถึงก้นแผล เพื่อไม่ให้เกิดช่องว่างใต้แผลและทำให้เลือดออกและขังอยู่ภายในกลายเป็น hematoma ภายหลังได้ จากนั้นจึงเย็บมาเรื่อยๆ โดยให้แต่ละ stitch ห่างกันประมาณ 0.5-1 เซนติเมตร จนเย็บมาถึงบริเวณ hymen จากนั้นให้เย็บอีก 1 stitch หน้าต่อ hymen และตอนตัดไหมให้เหลือไหมไว้ 1 เส้น จากนั้น ให้เย็บ Crown stitch คือเป็นการเย็บ Bulbocavernosus muscle ที่โดนตัดขาดขณะตัดฝีเย็บ ให้กลับมาติดกันอีกครั้ง ตำแหน่งของกล้ามเนื้อนี้อยู่บริเวณมุมของ vaginal wall บริเวณใกล้ๆ mucocutaneous junction โดยปักเข็มให้เป็นลักษณะคล้ายตัว U เพื่อให้ปลายของกล้ามเนื้อทั้งสองด้านโดนดึงเข้าหากัน จากนั้นจึงเย็บส่วน perineum ด้านนอก โดยสามารถเย็บเป็นแบบ continuous stitches ได้ จนลงมาถึงมุมแผลด้านล่าง แล้วจึงเย็บชั้น skin เป็นแบบ subcuticular stitches ย้อนกลับขึ้นไปด้านบนจนถึงไหมที่บริเวณ stitch หน้าต่อ hymen ที่ได้เหลือไว้ 1 เส้น แล้วจึงผูกไหมนี้เข้าด้วยกัน

            หลังจากเย็บแผลเสร็จแล้วควรมีการตรวจดูทุกครั้งว่ายังมีตำแหน่งใดที่มีเลือดออกอยู่หรือไม่ เพื่อเย็บซ่อมแซมให้สมบูรณ์ แล้วจึงทำการล้วงก้อนเลือดที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูกส่วนล่างและในช่องคลอดออกให้หมด ซึ่งในขณะที่กำลังทำการเย็บแผลนั้นควรมีการตรวจการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเป็นระยะๆโดยตลอด โดยเฉพาะเมื่อสังเกตว่ามีเลือดออกจากช่องคลอดมากผิดปกติ ให้รีบทำการคลึงมดลูกและตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทันที เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้น และก่อนเสร็จสิ้นขั้นตอนทั้งหมด ให้ทำการตรวจทางทวารหนัก (PR; Per Rectal examination) เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีไหมหรือ stitch ใดๆที่เย็บเข้าไปและทะลุผนังของทวารหนัก และถ้าตรวจพบว่ามีให้ทำการเลาะ stitch นั้นออกและเย็บใหม่ทันที ห้ามปล่อยทิ้งไว้เป็นอันขาด เนื่องจากอาจทำให้เกิดการติดเชื้อ หรือ เป็นสาเหตุของ rectovaginal fistula ตามมาในอนาคตได้

 

สรุป

            เรื่องการคลอดปกติทางช่องคลอดนั้นเป็นเรื่องสำคัญพื้นฐานที่แพทย์มีความจำเป็นต้องรู้เป็นอย่างยิ่ง เพื่อให้สามารถประเมินและดูแลรักษาสตรีผู้มาคลอดได้อย่างถูกต้อง ไม่ว่าจะเป็นการประเมินทั้งฝ่ายมารดาและทารก รวมถึงความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด และการให้ความช่วยเหลือเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดไปจนถึงกระบวนการคลอดจนกระทั่งเสร็จสมบูรณ์ แม้ว่ากระบวนต่างๆเหล่านี้สามารถเกิดขึ้นได้เองโดยธรรมชาติและอาจไม่ต้องการความช่วยเหลือของแพทย์เลยก็ตาม แต่จะเห็นว่าถ้ามีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมักจะเป็นเรื่องที่มีความรุนแรงและสามารถทำให้เกิดการเสียชีวิตได้ทั้งมารดาและทารก ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างมากที่ผู้จะเป็นแพทย์ทุกคนต้องมีความรู้ในเรื่องนี้ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดทั้งต่อมารดาและทารก ดังคำขวัญที่ว่า ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย ต่อไป

 

เอกสารอ้างอิง

(1) หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก. สถิติประจำปี2549. เชียงใหม่: เชียงใหม่; 2549.

(2)  ธีระ ทองสง. การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ Fetal surveillance. 3 ed. กรุงเทพ: พี.บี.ฟอเรน   บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2544.

(3) ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์. สูติศาสตร์. 4 ed. กรุงเทพ: พี.บี.ฟอเรน บ๊คส์ เซนเตอร์; 2541.

(4)  F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong. normal labour and delivery. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed.  Mc Graw Hill; 2010. p. 374-409.

(5) Friedman EA, Sachtleben MR.Dysfunctional labor VI. Abnormal progression in multipara. Obstet Gynecol 1963 Oct;22:478-94.