Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

23March2019

You are here: Home Lecture/Topic Medical Student 4 Ovarian Tumor

Ovarian Tumor

เนื้องอกของรังไข่

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

บทนำ

            มะเร็งรังไข่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งนรีเวช รองจากมะเร็งปากมดลูก และเป็นอันดับ 6 (ร้อยละ 4.3) ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย อุบัติการณ์มะเร็งรังไข่ปรับตามโครงสร้างอายุประชากร (age-standardized incidence rate, ASR) ของประเทศไทยเท่ากับ 4.5 ต่อ 100,000 คนต่อปี ซึ่งต่ำกว่าในประเทศอุตสาหกรรมตะวันตกมาก ในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่าร้อยละ 90 เป็นก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดา ตรงกันข้ามกับในสตรีวัยหมดระดูซึ่งมีเพียงร้อยละ 60 เป็นก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดา แม้ว่าการแยกก้อนเนื้องอกที่เป็นมะเร็งออกจากเนื้องอกธรรมดามีความสำคัญอย่างยิ่งยวดต่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม แต่ปัจจุบันยังไม่มีวิธีวินิจฉัยใดๆที่ไม่ลุกล้ำ (non invasive) และมีประสิทธิภาพในการแยกก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดาจากก้อนที่เป็นมะเร็งได้ ในบรรดามะเร็งทางนรีเวช มะเร็งรังไข่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด มากกว่ามะเร็งนรีเวชอื่นๆ

พยาธิวิทยาและการแบ่งประเภทของเนื้องอกของรังไข่

            รังไข่นั้นพัฒนามาจากเซลล์ตั้งต้นสามชนิดคือ เซลล์เยื่อบุช่องว่างในตัวอ่อนทารกเพศหญิงระยะแรก (coelomic epithelium), primordial germ cells ซึ่งย้ายมาจาก yolk sac และ mesenchyme ที่บริเวณ genital ridge ดังนั้นจึงสามารถจำแนกเนื้องอกรังไข่ออกตาม histogenesis เป็น 5 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

  1. ต้นกำเนิดมาจากเซลล์เยื่อบุ coelomic epithelium หรือเรียกว่า common epithelial tumors พบบ่อยที่สุด(รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  2. ต้นกำเนิดมาจาก germ cells (รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  3. ต้นกำเนิดมาจาก specialized gonadal stroma หรือที่เรียกว่า sex-cord stromal tumors (รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  4. ต้นกำเนิดมาจาก nonspecific mesenchyme เช่น  fibroma, hemangioma, leiomyoma, lipoma, lymphoma,  sarcoma
  5. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ทางเดินอาหาร (krukenberg), เต้านม, เยื่อบุโพรงมดลูก, lymphoma

            เนื้องอกของรังไข่ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial tumors) ซึ่งพบร้อยละ 60-65 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และประมาณร้อยละ 90 ของเนื้องอกของรังไข่ที่เป็นมะเร็ง  ส่วน germ cell tumors พบประมาณร้อยละ 30 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็น mature cystic teratomy (dermoid cysts) แม้ว่า germ cell tumors จะพบเพียงร้อยละ 1-3 ของเนื้องอกรังไข่ที่เป็นมะเร็งทั้งหมด แต่คิดเป็นร้อยละ 60ของมะเร็งรังไข่ของสตรีวัยเด็กและวัยรุ่น ส่วน sex-cord stromal tumors พบเป็นร้อยละ 8 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด

เนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian tumors)

เซลล์เยื่อบุ  primitive coelomic epithelium ในตัวอ่อนทารกเพศหญิงนั้น นอกจากเป็นเซลล์ตั้งต้นของรังไข่ แล้วยังเป็นต้นกำเนิดของเยื่อบุชนิดต่างๆของอวัยวะสีบพันธุ์สตรี (mullerian structures) ได่แก่ ท่อนำไข่ มดลูก ปากมดลูก ทำให้เซลล์เนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคล้ายคลึงเซลล์ปกติที่พบ เช่น มะเร็งชนิด well differentiated serous carcinoma คล้ายคลึงกับเยื่อบุท่อนำไข่ มะเร็งชนิด endometrioid tumors คล้ายคลึงกับเยื่อบุโพรงมดลูก องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกของรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวออกเป็น

  1. serous tumors
  2. mucinous tumors
  3. endometrioid tumors
  4. clear-cell tumors
  5. transitional cell (Brenner) tumors
  6. mixed epithelial tumors
  7. undifferentiated and unclassified tumors

 

เนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มนี้คือ serous tumors ประมาณร้อยละ 40-50 รองลงมาคือ mucinous พบประมาณร้อยละ 10 อาจมีขนาดใหญ่มากๆและอาจพบภาวะ pseudomyxoma ovrii และ peritoneii ร่วมได้ ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด endometrioid carcinoma นั้นอาจพบว่ามีมะเร็งชนิดเดียวกันที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้ (ส่วนใหญ่เป็น coincidental primary) มะเร็งชนิด endometrioid tumors พบร้อยละ 20 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ขณะที่ Brenner tumors นั้นส่วนใหญ่เป็น benign ถึงร้อยละ 99 สำหรับ clear-cell carcinoma นั้นพบร้อยละ 5-10 และมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุด พบเนื้องอกมะเร็งรังไข่ทั้งสองข้างได้บ่อย

แม้ว่าเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมนมักเป็นชนิด sex-cord stromal tumors แต่ในเนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวก็อาจสร้างฮอร์โมนได้ ส่วนอาการของ paraneoplastic syndromes พบได้น้อยมาก

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex-cord stromal tumors

            เนื้องอกชนิดนี้ประกอบขึ้นจากเซลล์หลายๆชนิดต่อไปนี้ร่วมกันได้แก่ granulosa cells, theca cells, Sertoli cells, Leydig cells, fibroblast หรือ precursors ของเซลล์เหล่านี้ องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกชนิดนี้ออกเป็น

  1. Granulosa-stromal cell tumors
  2. Sertoli-stromal cell tumors
  3. Gynandroblastoma
  4. Sex-cord tumor with annular tubules
  5. Unclassified sex-cord tumors
  6. Steroid cell tumors

 

เนื้องอกรังไข่ชนิด germ cell tumors

            ประมาณร้อยละ 30 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมดมีต้นกำเนิดมาจาก germ cells อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาเฉพาะมะเร็งรังไข่พบว่าต่ำกว่าร้อยละ 5 ที่เป็นชนิดนี้ อย่างไรก็ตามในสตรีอายุน้อยกว่า 20 ปี germ cell tumors เป็นเนื้องอกชนิดนี้พบบ่อยที่สุด องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกชนิดนี้ออกเป็น

  1. Teratoma (immature, mature and monodermal)
  2. Dysgerminoma
  3. Yolk sac tunmor (endodermal sinus tumor)
  4. Embryonal carcinoma
  5. Polyembryoma
  6. Choriocarcinoma
  7. Mixed germ-cell tumors

Teratoma

เป็นเนื้องอกที่ประกอบขึ้นจากเนื้อเยื่อที่มาจากตัวอ่อน โดย mature cystic teratoma เป็นชนิดของ germ cell tumors ที่พบบ่อยที่สุดและ benign ส่วนใหญ่เป็นข้างเดียว แต่ร้อยละ 15-20 เป็นสองข้าง เนื้องอกรังไข่ชนิดนี้เป็นเหตุที่ทำให้รังไข่บิดขั้วได้บ่อยที่สุด อาจพบขนและฟันได้ภายในก้อน ซึ่งมองเห็นได้จากภาพถ่ายทางรังสีของช่องท้อง พบการกลายไปเป็นมะเร็ง (malignant transformation) ได้ถึงร้อยละ 2 โดยกลายไปเป็นเซลล์มะเร็งชนิดสแควมัสบ่อยที่สุด ส่วนมะเร็งชนิดที่มีเซลล์เนื้อเยื่อของไธรอยด์เด่น เรียกว่า struma ovarii เนื้องอก carcinoid tumors ที่รังไข่แบบปฐมภูมิยังจัดอยู่ในกลุ่มของ monodermal teratoma ที่แปรปรวนไปและมักมีพยากรณ์โรคที่ดี แต่เนื้องอก carcinoid tumors ที่รังไข่แบบทุติยภูมิมักแพร่กระจายมาจากทางเดินอาหารและมีพยากรณ์โรคที่แย่

 

Immature teratoma

เป็นมะเร็งรังไข่ที่พบบ่อยรองลงมาและคิดเป็นร้อยละ 20 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี เป็นข้างเดียว ปัจจุบันจัดแบ่งตาม grade ซึ่งขึ้นกับดีกรีของ differentiation และปริมาณของเนื้อเยื่อที่ immature

 

Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell tumor ที่พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยอยู่ในระยะที่หนึ่ง ตรงกันข้ามกับมะเร็งชนิด germ cell อื่นๆ ที่ร้อยละ 10-15 เป็นกับรังไข่ทั้งสองข้าง โดยข้างตรงข้ามมักมีมะเร็งที่ยังมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ร้อยละ 5-10 ของมะเร็งรังไข่ชนิดนี้เกิดในสตรีที่มี gonad ผิดปกติ เช่น androgen insensitivity syndrome หรือ gonadal dysgenesis

เมื่อพิจารณาถึง embryonic markers ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิด yolk sac จะมีระดับ alpha-fetoprotein (AFP) เพิ่มขึ้น แม้ว่าอาจจะมีระดับปกติก็ได้ สำหรับเนื้องอกรังไข่ชนิด embryonal carcinoma นั้นพบน้อยมาก มักมีการหลั่ง beta-human chorionic gonadotrophin (b-hCG) และอาจหลั่ง AFP ได้ด้วย เนื้องอกรังไข่ชนิด choriocarcinoma หลั่ง b-hCG ส่วน polyembroma หลั่ง b-hCG และ AFP พวกนี้พบได้น้อย ส่วนเนื้องอกรังไข่ที่พบบ่อยกว่าอย่าง immature teratoma และ pure dysgerminoma นั้นไม่สร้าง tumor markers

 

Gonadoblastoma

เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบน้อย ประกอบขึ้นด้วย germ cells และ sex-cord stromal elements มักพบในสตรีที่มีอายุในช่วง 10-20 ปี และมักมีรังไข่ที่ผิดปกติ ร้อยละ 80 เกิดขึ้นในสตรีที่มีภาวะ virilization เกิดขึ้น อีกร้อยละ 20 เกิดขึ้นในผู้ชายที่มีความผิดปกติในการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก พบว่า karyotype ที่พบได้บ่อยๆคือ 46 XY และ 45 XO/46XY (mosaic)

 

มะเร็งรังไข่แบบทุติยภูมิ

            ก้อนที่รังไข่มีสาเหตุมาจากการกระจายของมะเร็งจากอวัยวะอื่นๆ สูงถึงร้อยละ 10 บางครั้งเป็นอาการนำที่ตรวจพบก่อนที่จะวินิจฉัยมะเร็งต้นเหตุได้ ส่วนใหญ่มักแพร่กระจายมาจากมะเร็งของลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหาร และ อวัยวะสืบพันธุ์อื่นๆ บางครั้งเรียกก้อนมะเร็งรังไข่ทั้งสองข้างที่เกิดจากการแพร่กระจายมาจากมะเร็งกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่ และมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น signet-ring cells ว่า Krukenberg ตามชื่อของผู้บรรยายถึงมะเร็งรังไข่ทุติยภูมินี้

 

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบปฐมภูมิ

            เป็นมะเร็งที่เกิดกับเยื่อบุช่องท้องและ มีอาการและอาการแสดงคล้ายกับที่พบในมะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิดเยื่อบุผิว ดังนั้นสตรีที่ได้รับการผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้างอาจเกิดโรคที่มีลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ได้ การรักษาเช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิดเยื่อบุผิว

 

มะเร็งท่อนำไข่แบบปฐมภูมิ

            เป็นมะเร็งที่พบน้อยมากเพียงร้อยละ 0.3 ของมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ขอกล่าวในที่นี้เพราะมีอาการและอาการแสดงเช่นเดียวกับรังไข่ โดยมีอาการ triad ที่สำคัญสามประการคือ

  1. ตกขาวลักษณะเป็นน้ำปริมาณ เรียกว่า hydrops tubae profluens
  2. ปวดในอุ้งเชิงกราน
  3. ก้อนได้ในอุ้งเชิงกราน

 

ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบน้อย

            อาทิเช่น มะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิด small-cell carcinoma และ sarcoma ซึ่งมีพยากรณ์โรคที่แย่มาก นอกจากนี้ lymphoma และ extramedullary leukemia อาจมาด้วยอาการของก้อนเนื้องอกของรังไข่ได้

 

ระบาดวิทยา อุบัติการณ์ และสาเหตุของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว

            อุบัติการณ์และอัตราตายขึ้นกับประเทศและเชื้อชาติ โดยทั่วไปมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวนั้นพบบ่อยที่สุดและก่อให้เกิดการเสียชีวิตมากที่สุดในประเทศอุตสาหกรรม ยกเว้นญี่ปุ่น ขณะที่มะเร็งไข่ชนิด  germ cells พบสูงถึงร้อยละ 15 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีผิวดำและเอเชีย

            ประมาณร้อยละ 40 ของเนื้องอกรังไข่ของสตรีวัยหลังหมดระดูเกิดจากมะเร็ง แต่ในสตรีวัยก่อนหมดระดู มีน้อยกว่าร้อยละ 10 ของเนื้องอกรังไข่เกิดจากมะเร็ง ส่วนใหญ่ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวพบในสตรีวัยหลังหมดระดู ขณะที่น้อยกว่าร้อยละ 1 ที่พบในสตรีอายุน้อยกว่า 21 ปี ในกลุ่มนี้ มากกว่าร้อยละ 60 ของมะเร็งรังไข่เป็นชนิด germ cells

 

สาเหตุ

 

  • ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม

สาเหตุที่แท้จริงของมะเร็งรังไข่ยังไม่ทราบ พบว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยของสิ่งแวดล้อมกับการเกิดของมะเร็งรังไข่ เช่น การบริโภคอาหารที่มีไขมันสูง อาหารที่มีเส้นใยและวิตามินเอต่ำ เพิ่มความเสี่ยงของโรคนี้ การใช้แป้งทาที่บริเวณอวัยวะเพศก็เพิ่มความเสี่ยงเช่นกัน ส่วนการบริโภคคาเฟอีน การสัมผัสกับ asbestos หรือการฉายรังสียังมีข้อมูลไม่ชัดเจน การติดเชื้อไวรัสบางชนิดเช่น คางทูม หัดและไข้หวัดใหญ่นั้นขณะนี้ยังไม่มีข้อสรุป

 

  • ปัจจัยทางด้านการเจริญพันธุ์และฮอร์โมน

เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าสตรีที่มีบุตรน้อยมีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น สันนิษฐานว่าส่วนหนึ่งเกิดจากความเสี่ยงที่เพิ่มจากภาวะ nulliparity เอง อย่างไรก็ตามหลักฐานแสดงชัดว่าการตั้งครรภ์เองสามารถป้องกันมะเร็งรังไข่ได้ และการยิ่งป้องกันมากขึ้นเมื่อจำนวนบุตรเพิ่มขึ้น การป้องกันนี้มีผลสูงสุดจากการตั้งครรภ์แรก การให้นมบุตรก็ช่วยลดความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เช่นกัน ข้อมูลเกี่ยวกับอายุที่มีระดูครั้งแรกและวัยหมดระดูกับการเกิดมะเร็งรังไข่ยังคงแตกต่างกัน มีบางรายงานว่าการทำหมันหญิงและการผ่าตัดมดลูกโดยอนุรักษ์รังไข่สามารถลดความเสี่ยงนี้ลงได้

      ข้อมูลจากการศึกษาแบบ case-control ยอมรับว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถป้องกันมะเร็งรังไข่ได้ และขึ้นกับระยะเวลาที่ใช้ ยิ่งนานยิ่งป้องกัน ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยา clomiphene เพื่อกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วยที่มีบุตรยากเป็นเวลานาน 12 เดือน พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกรังไข่ borderline อย่างไรก็ดี การศึกษาในเวลาต่อมา พบว่าแม้จะมีความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยารักษาภาวะมีบุตรยากและการเกิดเนื้องอก borderline และมะเร็งรังไข่ แต่เป็นผลเนื่องมาจาก nulliparity สรุปว่าขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงชัดเจนในเรื่องนี้

      แนวคิดที่พยายามอธิบายในเรื่องนี้คือการที่มีฮอร์โมนกระตุ้นทำให้มีการตกไข่ตามมาซึ่งก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่เยื่อบุผิว อาจเป็นเหตุให้เกิดโอกาสของ genetic damage ปัจจัยใดๆที่ลดจำนวนการตกไข่ลงจะลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ด้วย ในทางตรงกันข้าม การตกไข่อย่างต่อเนื่อง (incessant ovulation) ย่อมเพิ่มความเสี่ยงของโรคนี้

  • ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม

พบว่าบางครอบครัวมีแนวโน้มที่สมาชิกมีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น กลุ่มอาการมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมนี้มี 3 ประเภทคือ

  1. site-specific ovarian cancer กลุ่มนี้มะเร็งรังไข่จะแสดงออกในสมาชิกเพศหญิงหลายๆคนในครอบครัวสืบทอดกันมา เหมือนกับ autosomal dominant gene of high penetrance
  2. hereditary breast-ovarian cancer กลุ่มนี้จะพบมะเร็งเต้านมและ/หรือมะเร็งรังไข่ในสมาชิกของครอบครัว
  3. Lynch syndrome II (hereditary non-polyposis colon cancer, HNPCC) กลุ่มนี้มีแนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ในสมาชิกของครอบครัว

มะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมเหล่านี้พบไม่เกินร้อยละ 10 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ในปี 1994 ได้มีการค้นพบยีนที่เรียกว่า BRCA1 (BReast CAncer 1) gene ซึ่งต่อมาพบว่ามี mutation ได้มากกว่าร้อยชนิด ประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปีเกี่ยวข้องกับยีนนี้ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าความเสี่ยงโดยคะเนที่จะเป็นมะเร็งรังไข่หรือเต้านมของสตรีที่เป็นพาหะของยีนนี้เท่ากับร้อยละ 82 เมื่ออายุย่างเข้า 70 ปี แต่ส่วนใหญ่ของสตรีเหล่านี้ไม่เป็นโรค แสดงว่ายีนนี้มี penetrance ต่ำ ประมาณร้อยละ 42 สตรีที่เป็นพาหะของยีน BRCA2 ที่มี mutation ก็เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในเช่นกัน

สำหรับ hereditary non-polyposis colon cancer ได้รับการแบ่งออกเป็นสองกลุ่มอาการได้แก่ Lynch type I และ II โดยกลุ่มหลังนี้เกี่ยวข้องกับมะเร็งรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูก ปัจจุบันพบยีนที่เป็นต้นเหตุของโรคนี้ อย่างไรก็ดี ความเสี่ยงตลอดชีพที่แน่ชัดของสตรีที่เป็นพาหะยังไม่ทราบกัน แต่อาจสูงขึ้นเป็น 7 เท่าของสตรีที่ไม่เป็นพาหะ

มีการศึกษาแบบ case-control พบว่าในสตรีที่มาจากครอบครัวที่เป็นมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมเหล่านี้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดจะมีความเสี่ยงลดลง นอกจากนี้ยังพบว่าการทำหมันช่วยป้องกันมะเร็งในหมู่สตรีที่เป็นพาหะของยีน BRCA mutation ด้วย

 

การตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่

            ปัจจุบันยังมีข้อจำกัดทางด้านการตรวจทางพันธุกรรมอยู่ จึงแนะนำให้เสนอทางเลือกนี้ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งผลการตรวจมีผลต่อการดูแลรักษาทางการแพทย์เท่านั้น เนื่องจากสตรีที่มาจากครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นมะเร็งรังไข่เพียงคนเดียวมีความเสี่ยงตลอดชีพน้อยเพียงร้อยละ 3-4 เท่านั้น

            สตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่คือ ความเสี่ยงตลอดชีพมากกว่าร้อยละ 10 อาจได้ประโยชน์จากการตรวจคัดกรอง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลหรืออันตรายจากการตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไป จึงยังไม่แนะนำในขณะนี้ ต้องรอการศึกษาไปข้างหน้า แบบสุ่ม ในสตรีทั่วไปที่ไม่มีประวัติในครอบครัวซึ่งกำลังดำเนินการศึกษาอยู่

 

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูก

            ผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูกอาจมีอาการจากตัวก้อนเองหรือตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจภายในหรือการถ่ายภาพทางรังสี อาการจากก้อนเองได้แก่ การบิดขั้ว (torsion) การมีเลือดออกในก้อน (hemorrhage) และการแตกของก้อน (rupture) อาการที่พบบ่อยคือ ปวดท้องน้อยร้าวลงไปตามด้านในของขา การบิดขั้วอาจมีอาการปวดอย่างรุนแรงร่วมกับอาเจียน แม้ว่าการแตกของก้อนซีสท์ขนาดเล็กๆอาจจะไม่มีอาการใดๆได้ แต่โดยทั่วไปการแตกของก้อนมักมีอาการแสดงคือกดเจ็บที่ท้องร่วมกับ guarding และ rigidity ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่อาจมีอาการแสดงของ peritonitis โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าก้อนซีสท์นั้นมีสารที่ระคายเคืองอยู่ภายใน เช่น endometriotic cyst หรือ dermoid cyst ผู้ป่วยบางรายที่มีการแตกของก้อนอาจช็อกเพราะเสียเลือดในช่องท้อง

  

การสืบค้น

            การซักประวัติการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนมีความสำคัญ เพราะการวินิจฉัยมักขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกที่พบ ควรถามถึงระยะเวลาที่เป็นและการโตขึ้นของก้อน รวมทั้งอาการอื่นๆ ประวัติในอดีต ประวัติในครอบครัวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง ระยะเวลาที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นต้น ควรตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนักอย่างครบถ้วน

            ผู้ป่วยควรได้การตรวจเลือด เช่น complete blood count, serum amylase, urea, electrolytes และ liver function test (LFT) รายที่ก้อนเป็นแบบ complex mass ควรตรวจหา tumor markers ด้วย ถ้าไม่แน่ใจว่าจะตรวจ tumor marker ชนิดใดสามารถเก็บเลือดไว้ก่อนรอจนทราบผลการตรวจทางพยาธิวิทยาแล้วค่อยนำมาตรวจ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจว่าไม่ตั้งครรภ์ ตรวจปัสสาวะ อาจเพาะเชื้อถ้าจำเป็น การสืบค้นอื่นๆอาจทำได้ตามสภาวะของผู้ป่วย เช่นการทำ cross-match และ coagulation screening ในรายที่มีการเสียเลือดมาก

            การตรวจอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยเฉพาะการตรวจทางช่องคลอด จะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนและวัดขนาดได้ ถือเป็นการสืบค้นเดียวที่สำคัญที่สุดในการทำนายว่าก้อนนั้นเป็นมะเร็งหรือไม่ ส่วนใหญ่ของก้อนที่รังไข่เป็นซีสท์ ถ้าพบว่ามีเนื้อตันอยู่ทำให้โอกาสเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามก้อนเนื้องอกรังไข่ธรรมดาอาจมีลักษณะเนื้อตันได้ เช่น thecoma, fibroma และ Brenner tumors ลักษณะอื่นที่ชวนให้นึกถุงมะเร็งได้แก่ ผนังของก้อนหนา แผ่นกั้นภายในก้อน (septae) หนา การตรวจด้วย Doppler imaging ไม่ได้มีคุณสมบัติเหนือกว่าการตรวจดูลักษณะของก้อนด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงปกติ

            การตรวจเลือดวัดระดับของ CA 125 อาจนำไปสู่การเข้าใจผิดได้ เพราะร้อยละ 50 ของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งมีระดับ CA 125 ปกติ อย่างไรก็ตามเมื่อนำมาใช้ร่วมกับการตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูงและสภาวะหมดระดูในการประเมินความเสี่ยงต่อมะเร็งของผู้ป่วยที่เรียกว่า Risk of Malignancy Index (RMI) พบว่าเมื่อใช้จุดตัด (cut-off value) คะแนนเท่ากับ 200 จะมีความไวร้อยละ 87 ความจำเพาะร้อยละ 89 และมีค่าทำนายผลบวกเท่ากับร้อยละ 75 ทั้งนี้การคำนวณ RMI นี้ได้มาจากผลรวมคะแนนของระดับ CA 125 (คะแนนเท่ากับหน่วยเป็น unit ต่อ มิลลิลิตร) กับคะแนนจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (คะแนน 0, 1 หรือ 3) และสภาวะหมดระดู (วัยก่อนหมดระดูได้ 1 คะแนน วัยหลังหมดระดูได้ 3 คะแนน) โดยคะแนนจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นได้หนึ่งคะแนนต่อหนึ่งลักษณะที่ตรวจพบต่อไปนี้

  • ซีสท์ที่มีหลายๆห้องอยู่ภายใน (Multilocular cyst)
  • มีเนื้อตัน (Solid areas) อยู่ภายใน
  • เป็นกับรังไข่ทั้งสองข้าง (Bilateral lesions)
  • พบการแพร่กระจาย (Metastases)
  • มีภาวะมานน้ำ (Ascites)

การใช้ RMI นี้จะช่วยในการคัดแยกว่าผู้ป่วยรายใดควรได้รับการส่งต่อไปยังมะเร็งนรีแพทย์เพื่อรับการผ่าตัดกำหนดระยะโรค ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยต่อมะเร็งสามารถผ่าตัดโดยนรีแพทย์ทั่วไปได้

การดูแลและผ่าตัดแบบอนุรักษ์

            การดูแลรักษาขึ้นกับอาการนำและความเสี่ยงต่อมะเร็ง ส่วนใหญ่ของซีสท์ที่รังไข่ที่เกิดจากการทำหน้าที่ปกติ (functional cysts) นั้นสามารถรักษาแบบอนุรักษ์ได้ มักจะหายไปเองได้ภายในสองรอบระดูหลังจากให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดหรือเฝ้าสังเกตติดตาม การผ่าตัดนั้นจำเป็นในรายที่มีการอาการแบบเฉียบพลัน ส่วนรายที่มาด้วยอาการของช็อก ต้องได้รับการกู้ชีพโดยทันที

            มีรายงานถึงประโยชน์ของการผ่าตัดผ่านกล้องในด้านของความปลอดภัยและประสิทธิผล อย่างไรก็ดีนรีแพทย์ที่ทำผ่าตัดในรายงานเหล่านี้มีความเชี่ยวชาญและความชำนาญสูง บางครั้งเกิดผลเสียขึ้นในมะเร็งรังไข่ที่วินิจฉัยไม่ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจก่อนผ่าตัดอย่างเหมาะสมแล้วพบว่ามีความเสี่ยงของมะเร็งต่ำ สามารถพิจารณาผ่าตัดผ่านกล้องได้ อย่างไรก็ตามไม่ควรผ่าตัดผ่านกล้องและเจาะดูดน้ำจากซีสท์เพียงเพื่อวินิจฉัย เพราะการตรวจทางเซลล์วิทยาของน้ำในซีสท์มีค่าทำนายผลลบต่ำ การเจาะดูดซีสท์เองมีผลเสียต่อพยากรณ์โรคของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งเพราะทำให้น้ำในซีสท์รั่ว นอกจากนี้การเจาะดูดซีสท์ไม่มีประสิทธิผลในการรักษาเพราะส่วนใหญ่จะเป็นซ้ำอีก

            สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อมะเร็งรังไข่นั้น อาจกระทำได้ในสถาบันที่มีแพทย์ที่ชำนาญ มีวิธีนำซีสท์ออกอย่างปลอดภัยและสามารถนำชิ้นเนื้อไปตรวจ frozen section ได้โดยทันที และพร้อมที่จะทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อกำหนดระยะโรคโดยทันทีในรายผลการตรวจเป็นมะเร็ง ส่วนผู้ป่วยทุกรายที่เป็นมะเร็งชัดเจนควรได้รับการส่งต่อไปยังมะเร็งนรีแพทย์ เพื่อรับการรักษาต่อไป บทบาทของการผ่าตัดผ่านกล้องในมะเร็งรังไข่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา

            ขณะที่ส่องกล้องตรวจในช่องท้อง ควรตรวจด้วยอย่างถี่ถ้วนและเก็บน้ำล้างช่องท้องมาตรวจทางเซลล์วิทยา ตัดชิ้นเนื้อจากบริเวณที่สงสัยว่ามะเร็งแพร่กระจายมาหรือบริเวณพื้นผิวที่ปุ่มของเนื้องอก (surface excrescences) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ถ้าไม่พบบริเวณใดๆเลยที่สงสัย จึงทำการผ่าตัดเลาะซีสท์ออก (cystectomy) หรือ ตัดรังไข่ (oophorectomy) ได้ตามข้อบ่งชี้

 

ลักษณะทางคลินิกและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่

 

ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัย

            มะเร็งรังไข่ปฐมภูมินั้นพบบ่อยที่สุดในสตรีอายุ 60-70 ปี มะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธ์กรรมมักปรากฏสตรีอายุน้อยกว่านี้ประมาณ 10 ปี ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไม่มีอาการและถ้ามีอาการ มักเป็นอาการที่ไม่จำเพาะและคลุมเครือ การวินิจฉัยจำเป็นต้องซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างครบถ้วน เพื่อแยกว่เป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาหรือไม่ และประเมินความพร้อมของร่างกายว่าสามารถทนต่อผ่าตัดได้หรือไม่

  

อาการ

            ผู้ป่วยที่เนื้องอกรังไข่จำกัดอยู่ภายในรังไข่ อาจมาด้วยอาการจากการกดเบียดของก้อน เช่น ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดถ่วงในอุ้งเชิงกราน เจ็บเวลาร่วมเพศ และอาการจากก้อนมีอุบัติเหตุ ในรายที่เป็นมากอาการมักเกิดจาการแพร่กระจายไปยังลำไส้และเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) กับภาวะมานน้ำ อาการที่พบเช่น ท้องอืด ท้องผูก อิ่มเร็ว และเบื่ออาหาร อาจทำให้วินิจฉัยผิดเป็นกลุ่มอาการลำไส้ไวเกิน (irritable bowel syndrome) อาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกรานอาจเกิดได้ บางรายอาจมาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้แต่พบน้อย

 

อาการแสดง

            การประเมินผู้ป่วยได้แก่ การตรวจคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้า รักแร้ และขาหนีบ การตรวจเต้านม ตรวจทรวงอกเพื่อหาว่ามีน้ำในช่องปอด (pleural effusion) และการตรวจท้องรวมถึงการคลำขนาดของตับ ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการดังกล่าวข้างต้น ต้องทำการตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนักด้วย การคลำพบก้อนแข็ง ขรุขระ  โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบร่วมกับก้อนในช่องท้องส่วนบนซึ่งอาจเป็นก้อนของโอเมนตัม (omental cake) ยิ่งทำให้ต้องสงสัยมะเร็งเพิ่มขึ้น

 

การสืบค้น

            การสืบค้นทำเพื่อประเมินความเสี่ยงของโรคมะเร็ง ประเมินความพร้อมของร่างกายต่อการผ่าตัดและดมยาสลบ และประเมินว่าจะทำผ่าตัดมากน้อยเท่าใดจึงจะเหมาะสม ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในอุ้งเชิงกรานรวมทั้งไตและตับด้วย การแพร่กระจายมายังตับเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ทุติยภูมิ ก่อนผ่าตัดควรตรวจว่ามีภาวะ hydronephrosis หรือไม่ ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอกทุกราย ตรวจเลือดวัดระดับ CA 125 และ carcinoembryonic antigen (CEA) โดยตัวหลังอาจช่วยบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิของทางเดินอาหาร ในสตรีที่อายุน้อย ควรตรวจเลือดวัดระดับของ AFP และ b hCG เพราะเนื้องอกชนิด germ cell พบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 20 ปีแรก นอกจากนี้ควรตรวจเลือด complete blood count, urea, creatinine, electrolytes และ LFT ด้วย

                        การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) และ computerized tomography(CT) นั้นมักไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน แต่ MRI จะช่วยบอกถึงแนวของการผ่าตัด (surgical plane) ในรายที่มีก้อนตรึงแน่นในอุ้งเชิงกราน ส่วน CT ช่วยในการประเมินช่องท้องส่วนบน ในผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกทางช่องคลอด ควรได้รับการตรวจประเมินปากมดลูก มดลูก รวมถึงการสุ่มตัดเยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจ เพราะก้อนที่รังไข่อาจเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งปฐมภูมิที่ปากมดลูกหรือเยื่อบุโพรงมดลูกได้ การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนบนและส่วนล่างมีข้อบ่งชี้ในรายที่มีอาการสงสัยมะเร็งปฐมภูมิของทางเดินอาหาร

 

การกำหนดระยะโรคมะเร็งรังไข่ปฐมภูมิ

สมาพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติแนะนำให้กำหนดระยะมะเร็งรังไข่ปฐมภูมิ ขึ้นกับสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัด แต่การตรวจประเมินก่อนผ่าตัดนั้นจำเป็นต้องทำเพื่อหาว่ามีการแพร่กระจายออกนอกเยื่อบุช่องท้องหรือไม่ (extraperitoneal spread) การกำหนดระยะโรคที่แม่นยำนั้นสำคัญอย่างยิ่ง เพราะเป็นตัวบอกพยากรณ์โรคและความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาเสริม จากรายงานของ FIGO พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งเท่ากับร้อยละ 70 ซึ่งต่างจากข้อมูลของผู้ป่วยที่ได้รับการกำหนดโรคอย่างถูกต้องที่มีอัตราร้อยละ 90 แสดงว่ามีสัดส่วนของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดกำหนดโรคที่เพียงพอ

 

เทคนิคของการผ่าตัดกำหนดระยะโรค

            ในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งรังไข่ ควรกรีดแผลผ่าตัดในแนวกลางลำตัวนั้นเพื่อให้แผลผ่าตัดที่กว้างเพียงพอต่อการกำหนดระยะโรค สำรวจผิวเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะภายในทั้งหมดอย่างเป็นระบบ ขั้นตอนของการผ่าตัดกำหนดระยะโรคมีดังต่อไปนี้

  1. ส่งตรวจสารน้ำจากช่องท้องหรือน้ำล้างช่องท้องไปด้วยทางเซลล์วิทยา
  2. ผ่าตัดมดลูกทั้งหมด (total abdominal hysterectomy, TAH) และตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral salpingo-oophorectomy, BSO)
  3. ผ่าตัดโอเมนตัม (omentectomy)
  4. ตัดเยื่อบุช่องท้องจากบริเวณที่สงสัยทั้งหมดหรือสุ่มตัดจากหลายๆที่ในกรณีที่ตรวจดูแล้วพบว่าเยื่อบุช่องท้องปกติ
  5. ตัดเนื้อเยื่อของกระบังลมไปตรวจทางพยาธิวิทยาหรือขูดบริเวณกระบังลมไปตรวจทางเซลล์วิทยา
  6. สุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองที่อุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ต้า

เหตุผลที่ต้องทำ TAH/BSO เพราะว่าอุบัติการณ์จะเป็นกับรังไข่ทั้งสองข้างสูง ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ และกระจายไปที่มดลูกได้บ่อย นอกจากนี้เยื่อบุโพรงมดลูกเองอาจเป็นตำแหน่งที่พบมะเร็งปฐมภูมิร่วม (coincidental primary carcinoma) ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามะเร็งที่รังไข่เป็นชนิด endometrioid สำหรับการตัดโอเมนตัมนั้น เพราะว่าเป็นตำแหน่งที่สำคัญในช่องท้องที่มะเร็งมักแพร่กระจายมา ส่วนใหญ่ตัดออกเฉพาะโอเมนตัมส่วนที่อยู่ต่ำกว่าลำไส้ใหญ่ (infra-colic omentectomy) แต่การตัดโอเมนตัมส่วนที่อยู่เหนือกว่าลำไส้ใหญ่ (supracolic omentectomy) นั้นอาจจำเป็นในบางรายที่ต้องการผ่าตัด cytoreduction ให้เพียงพอโดยการตัดเนื้องอกที่มองเห็นที่โอเมนตัมออกทั้งหมด การเก็บน้ำล้างช่องท้องมีประโยชน์ เพราะผู้ป่วยบางรายที่มะเร็งดูเหมือนระยะที่ Ia ขณะผ่าตัด อาจมีผลตรวจน้ำล้างช่องท้องให้ผลบวก ซึ่งมีผลสำคัญต่อการตัดสินใจให้การรักษาเสริม ข้อมูลจากการรวบรวมจาก 13 รายงานเกี่ยวกับอัตราการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (occult metastases) จากการผ่าตัดกำหนดระยะโรคอย่างครบถ้วนในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นมากกว่า 1,000 ราย ดังแสดง

 

ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (%)

Diaphragm

7.6

Omentum

7.1

Cytology

18.8

Peritoneum

9.8

Pelvic lymph nodes

8.9

Para-aortic lymph nodes

12.3

 

การตัดไส้ติ่งยังไม่ถือเป็นส่วนหนึ่งของการผ่าตัดกำหนดระยะโรคตามมาตรฐานที่ต้องทำทุกราย อย่างไรก็ตามไส้ติ่งเองเป็นตำแหน่งที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาบ่อยในรายที่มะเร็งเป็นมาก และมีรายงานว่ามะเร็งแพร่กระจายแบบซ่อนเร้นมาในสัดส่วนที่มากอย่างมีนัยสำคัญในมะเร็งรังไข่ที่ขณะผ่าตัดเป็นแค่ระยะที่ Ia เช่นกัน นอกจากนี้ รังไข่อาจเป็นมะเร็งทุติยภูมิที่เกิดจากการแพร่กระจายมาของมะเร็งปฐมภูมิของไส้ติ่งแต่พบน้อย และอาจพบร่วมกับภาวะ pseudomyxoma peritoneii

 

แนวทางดูแลรักษามะเร็งรังไข่ด้านต่างๆ

ขอแบ่งการดูแลมะเร็งรังไข่ออกเป็นหัวข้อย่อย 7 หัวข้อ

1.      การผ่าตัดปฐมภูมิ (primary surgery) ในมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวระยะต้น

วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดในมะเร็งระยะต้น คือ การหามะเร็งที่แพร่กระจายแบบซ่อนเร้นให้พบโดยการสำรวจช่องท้องอย่างละเอียดละออและเป็นระบบ รูปแบบการแพร่กระจายที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือผ่านไปตามผิวเยื่อบุช่องท้อง เรียกว่า transcelomic spreading วิธีนี้เซลล์มะเร็งจะกระจายและฝังตัวบนเยื่อบุช่องท้องไปตามทิศทางการไหลของน้ำในช่องท้อง (peritoneal fluid) การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ต้าก็พบบ่อยและอาจเกิดขึ้นได้ในมะเร็งรังไข่ที่ขณะผ่าตัดเป็นแค่ระยะที่ Iaได้เช่นกัน ดังนั้นการผ่าตัดเพื่อกำหนดโรคอย่างครบถ้วนจึงมีความสำคัญมาก ในอดีตช่วง 1965-1970 รายงานอัตราการรอดชีวิตของมะเร็งรังไข่ระยะต้นเท่ากับร้อยละ 60 และส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไม่ได้รับยาเคมีบำบัด ซึ่งต่างจากรายงานในยุคปัจจุบัน

การผ่าตัดมาตรฐานในมะเร็งรังไข่ระยะต้นได้รับกล่าวไปข้างต้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่อายุน้อยบางรายที่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้ แนะนำให้ผ่าตัดอย่างครบถ้วนขณะเดียวกันให้คำนึงถึงความเสี่ยงของการมีบุตรยากในอนาคต การส่งชิ้นเนื้อตรวจ frozen section อาจมีประโยชน์ถ้าผลเป็นมะเร็งแน่ชัด อย่างไรก็ตาม การที่ก้อนมะเร็งขนาดต่างๆกันและมีความหลากหลาย (heterogeneity) ทำให้มีสัดส่วนของผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่วินิจฉัยไม่ได้ การยืดเวลาที่จะผ่าตัดแบบที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นหมันออกไป ทำให้มีเวลาปรึกษากับผู้ป่วยเพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการผ่าตัดต่อไป ในระหว่างที่รอผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาขั้นสุดท้ายอยู่ การผ่าตัดเบื้องต้นในกรณีดังกล่าวควรประกอบด้วยการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคอย่างครบถ้วน ยกเว้นแต่การตัดมดลูกและรังไข่ด้านตรงข้ามภายหลังจากตรวจตราอย่างละเอียดแล้ว การตัดสินใจที่จะทำการผ่าตัดเพิ่มในภายหลังขึ้นกับการตัดสินใจร่วมกันของผู้ป่วยและคำแนะนำของทีมแพทย์สหสาขาที่เกี่ยวข้อง

ปัจจุบันถือการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเป็น gold standard ในการวินิจฉัยและกำหนดระยะโรคมะเร็งรังไข่ระยะต้น บทบาทของการผ่าตัดผ่านกล้องยังไม่มีข้อสรุป และยังอยู่ในระยะการศึกษาวิจัย

2.      การผ่าตัดปฐมภูมิ (primary surgery) ในมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวระยะที่เป็นมาก

การผ่าตัดในมะเร็งระยะที่เป็นมากมุ่งไปที่ การลดจำนวนเซลล์มะเร็งลง (tumor cytoreduction) โดยทั่วไป การผ่าตัดลดเซลล์มะเร็งนี้ประกอบด้วยการผ่าตัด TAH/BSO, complete omentectomy และ การตัดบริเวณใดๆก็ตามที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาออก

เป้าหมายของการผ่าตัด cytoreductive นี้คือ การตัดรอยโรคมะเร็งปฐมภูมิออกทั้งหมด และถ้าเป็นไปได้ ตัดรอยโรคมะเร็งที่แพร่กระจายไปออกทั้งหมดด้วย แต่ถ้าไม่สามารถตัดออกได้หมด เป้าหมายของการผ่าตัดอยู่ที่การตัดออกให้ได้มากที่สุดจนเหมาะสม (optimal) ในปี 1975 Griffiths เป็นคนแรกที่แนะนำว่าต้องมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่ใหญ่ที่สุดของมะเร็งที่เหลืออยู่ไม่เกิน 1.5 เซ็นติเมตร ถือว่าการผ่าตัดนั้น optimal ในปี 1983 Hacker และคณะ พบว่าในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเหลืออยู่ขนาดน้อยกว่า 0.5 เซ็นติเมตรมีระยะอยู่รอดมัธยฐานเท่ากับ 40 เดือน เทียบกับ 18 เดือนในรายที่มีมะเร็งเหลืออยู่ขนาด <1.5 เซ็นติเมตร และ 6 เดือนในรายที่มะเร็งเหลืออยู่ขนาด >1.5 เซ็นติเมตร จึงถือว่าการผ่าตัดลดเซลล์มะเร็งนี้เป็นการผ่าตัดมาตรฐานของมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมาก

การผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้ (respectability) หรือไม่ ขึ้นกับความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และตำแหน่งของก้อนมะเร็งเอง ถ้ามะเร็งนั้นกินอาณาบริเวณกว้างของบริเวณผิวด้านล่างของกระบังลม หรือกระจายไปตับ, porta hepatic หรือ root ของ mesentery ย่อมมีโอกาสน้อยที่จะผ่าตัดได้ optimal ข้อมูลจากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่าความเป็นไปได้ที่มะเร็งนรีแพทย์จะผ่าตัดได้ optimal มีร้อยละ 70-90 อย่างไรก็ดีอัตราการเกิดทุพพลภาพอันเกิดจากผ่าตัดมีประมาณร้อยละ 5 และอัตราตายจากการผ่าตัดประมาณร้อยละ 1 แม้ว่าพยากรณ์โรคขึ้นกับการเหลืออยู่ของมะเร็งหลังผ่าตัดเป็นสำคัญ แต่ยังขึ้นกับอายุของผู้ป่วย ปริมาณของน้ำในช่องท้อง และ performance status ดังนั้นการวางแผนการรักษาจึงต้องคำนึงถึงปัจจัยเหล่านี้

ชีววิทยาของเนื้องอกเองอาจเป็นตัวกำหนดว่าจะสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมดหรือไม่รวมทั้งบอกพยากรณ์โรคด้วย ในปี 1992 มีการทำ systemic review เกี่ยวกับการผ่าตัดในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากว่ามีประโยชน์หรือไม่ แนะนำว่าการผ่าตัด cytoreductive มีผลเพียงเล็กน้อยต่ออัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมาก แท้จริงแล้วไม่เคยมีหลักฐานเกี่ยวกับการผ่าตัดปฐมภูมิแบบก้าวร้าวนี้ที่ได้มาจากการศึกษาแบบสุ่มเลย อย่างดีที่สุดได้จากการศึกษาย้อนหลังแบบ case-control มีการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มเพียงการศึกษาเดียวที่แสดงผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่มเพื่อรับการผ่าตัดครั้งที่สอง ซึ่งเรียกว่า interval surgery มีอัตราการอยู่รอดดีขึ้น ดังนั้นการผ่าตัดแบบ cytoreductive นี้จึงเป็น gold standard ของการรักษา แต่ยังต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดปฐมภูมิกับการให้ยาเคมีบำบัดก่อนแล้วตามด้วยการผ่าตัด interval ต่อไป

3. ยาเคมีบำบัด

โดยทั่วไปยอมรับกันว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดอย่างครบถ้วนเป็นมะเร็งรังไข่ระยะที่ Ia และ Ib ชนิด low grade มีพยากรณ์โรคดีมากและไม่จำเป็นต้องรับการรักษาเสริมหลังผ่าตัด ข้อมูลจาก systemic review สนับสนุนการรักษาแบบนี้

อย่างไรก็ดี ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่มีปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดีอาจได้ประโยชน์จากการรักษาเสริม เพราะผู้ป่วยเหล่านี้ความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายแบบ micrometastases การศึกษาขนาดใหญ่  ICON 1 และ ACTION ซึ่งมีผู้ป่วยมากกว่า 900 คน แสดงให้เห็นว่าในกลุ่มที่ได้รับยาเคมีบำบัดเสริมมีอัตราอยู่รอดโดยรวมและ recurrenc-free survival ดีกว่า การศึกษาแบบ multivariate เกี่ยวกับปัจจัยพยากรณ์โรคในผู้ป่วยจำนวน 1,545 ราย พบว่าตัวทำนายอิสระที่บอกพยากรณ์โรคไม่ดีคือ degree of differentiation และการแตกของก้อน

การให้รังสีรักษาเสริมในมะเร็งรังไข่มีได้สองแบบคือ การฉายรังสีช่องท้องทั้งหมดหรือการให้ intraperitoneal radiocolloid (P32)  การฉายรังสีช่องท้องทั้งหมดนิยมใช้ในบางสถาบันในอเมริกาเหนือเพื่อรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดได้ optimal cytoreduction แต่ทั้งสองวิธีไม่ได้ข้อดีเหนือกว่ายาเคมีบำบัด จึงไม่แพร่หลาย การฉายรังสีอย่างเดียวประสิทธิภาพน้อยไม่เหมาะต่อการรักษาเสริมหลังผ่าตัด แต่อาจใช้เพื่อรักษาเพื่อบรรเทาอาการ (palliative) ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเกิดซ้ำเดี่ยวๆในอุ้งเชิงกราน เช่น ในรายที่มีเลือดออกจากก้อนที่ช่องคลอดส่วนยอดโดม (vaginal vault)

ยาเคมีบำบัดที่มีผลต่อมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวได้แก่

  • Alkylating agents (เช่น cyclophosphamide)
  • Platinum compounds (เช่น cisplatin และ carboplatin)
  • Anthracyclines (เช่น epirubicin)
  • Taxanes (paclitaxel และ docetaxel) และอื่นๆ

ส่วนใหญ่ของยาเคมีบำบัดบริหารทางหลอดเลือดดำ บางชนิดอาจใช้รับประทานได้ ส่วนบทบาทของการให้ยาเคมีบำบัดทางช่องท้องยังไม่ชัดเจนนัก

ยากลุ่ม alkylating agents เคยเป็นยาหลักที่ใช้รักษามะเร็งรังไข่ในอดีต มีอัตราการตอบสนองร้อยละ 40-50  ต่อมาเข้าสู่ยุคที่มียา platinum เป็นฐานหลัก มีอัตราการตอบสนองสูงขึ้นกว่าร้อยละ 70 การทำ systemic review จากการศึกษา 49 การศึกษา มีผู้ป่วยจำนวน 8,763 ราย ได้หลักฐานสรุปว่าการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นฐานหลักให้ผลดีกว่าไม่มี platinum เป็นฐานหลัก มีหลักฐานบางชิ้นที่แสดงว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มี platinum ร่วมอยู่ มีอัตราการอยู่รอดดีกว่าการให้ยา platinum เดี่ยวๆ การเปรียบเทียบประสิทธิผลระหว่างยา platinum กับ carboplatin พบว่าไม่แตกต่างกัน ดังนั้นตำรับยาส่วนใหญ่ในปัจจุบันจึงมีการใช้ยา carboplatin แทน platinum เพราะว่ามีข้อดีกว่าที่เป็นพิษน้อยกว่าต่อทางเดินอาหาร ไตและเส้นประสาทรอบนอก

การศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็น พบว่าการให้ยาร่วม cisplatin/paclitaxel มีอัตราการอยู่รอดดีกว่าการให้ยาร่วม cisplatin/cyclophosphamide ทั้งสองการศึกษารายงานว่าการตอบสนองทางคลินิก median progression-free survival และ อัตราการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วยในกลุ่ม cisplatin/paclitaxel ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลจากการศึกษาข้างต้น ทำให้มาตรฐานใหม่ของยาเคมีบำบัดในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือ สูตรยาร่วม platinum analogue กับ paclitaxel อย่างไรก็ดี การศึกษาขนาดใหญ่อย่าง ICON 3 ซึ่งมีผู้ป่วยมากกว่า 2,000 ราย พบว่ายาร่วม carboplatin/paclitaxel ไม่ได้มีข้อดีกว่าการให้ยา carboplatin เดี่ยวๆ ซึ่งท้าทายต่อมาตรฐานใหม่นี้ จึงมีการศึกษาเปรียบเทียบสูตรยา cisplatin/paclitaxel กับ carboplatin/paclitaxel แต่ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ในขณะนี้

ปัจจุบัน มาตรฐานการรักษาเสริมในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่มีความเสี่ยงสูงคือ การให้ยาเคมีบำบัดสูตร carboplatin/paclitaxel หรือ carboplatin เดี่ยวๆ ก็ได้เป็นจำนวน 6 รอบ มักนิยมให้ carboplatin เดี่ยวๆในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายไม่ดีนัก สำหรับการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากแล้วก็ให้ยาตำรับเดียวกันนี้

ในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากและไม่สามารถผ่าตัด optimal cytoreduction ได้นั้น บางที่แนะนำว่าควรให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดปฐมภูมิ เรียกว่า neoadjuvant chemotherapy เนื่องจากภายหลังได้รับยา มีสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดได้มากขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่าผลลัพท์ของการรักษาในกลุ่มนี้ไม่ต่างจากกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิ อย่างไรก็ดี ข้อมูลยังขัดแย้งกับรายงานก่อนหน้านี้ ขณะนี้มีการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มโดยการสนับสนุนของ the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) กำลังระหว่างดำเนินการ

การให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เป็นซ้ำ (recurrence) หรือโรคก้าวหน้า (progression) หลังให้ยาเคมีบำบัดตำรับมาตรฐานแล้ว เรียกว่า second-line chemotherapy พบว่าการตอบสนองต่อยาในกรณีนี้ต่ำกว่าการให้ยาครั้งแรกมาก (ร้อยละ 15-35 เมื่อเทียบกับร้อยละ 80) อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยที่มีช่วงปลอดโรค (disease free interval) หลังได้รับยาครั้งแรกยิ่งนาน ยิ่งมีอัตราการตอบสนองที่ดีกว่า พบว่าผู้ป่วยมะเร็งที่ไวต่อ platinum (หมายถึงผู้ป่วยที่มีช่วงปลอดโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือนหลังได้ยาเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นฐาน) นั้นสามารถให้การรักษาซ้ำด้วย platinum หรือ paclitaxel ส่วนในรายที่ดื้อต่อ platinum นั้นจำเป็นต้องเปลี่ยนยาชนิดที่ไม่มีการดื้อข้าม (cross resistance) กับ platinumได้แก่ alkylating agents (เช่น liposomal doxorubicin), anthracyclines, topoisomerase inhibitors (เช่น etoposide, topotecan) และอื่นๆ เช่น  hexamethylmelamine, tamoxifen มีหลักฐานบางชิ้นจากการวิจัยแบบสังเกตพบว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เป็นซ้ำ มีการตอบสนองปานกลางยาต่อ tamoxifen ส่วนใหญ่นิยมให้ยาเดี่ยวๆ เพราะสะดวกต่อการบริหารและเป็นพิษต่ำ

4. การผ่าตัดทุติยภูมิเพื่อลดเซลล์มะเร็ง (secondary cytoreductive surgery)

เป็นการผ่าตัดซ้ำเข้าไปในผู้ป่วยที่ยังมีมะเร็งคงอยู่ (persistence) หรือมะเร็งเป็นซ้ำภายหลังผ่าตัดปฐมภูมิ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีความหลากหลายซึ่งอาจเป็นกรณีใดกรณีหนึ่งต่อไปนี้

  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด second-look laparotomy และพบว่ามีมะเร็งที่มองเห็นด้วยตาเปล่าอยู่
  • ผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งยังคงอยู่หลังจากสิ้นสุดการรักษาครั้งแรกครบสมบูรณ์ (persistence)
  • ผู้ป่วยที่มะเร็งเป็นซ้ำขึ้นมาใหม่หลังจากได้รับการรักษาครั้งแรกครบสมบูรณ์ (recurrence)
  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำเพื่อพยายามเอาก้อนมะเร็งออก หลังจากที่การผ่าตัดปฐมภูมิไม่ได้ optimal cytoreduction และเคยได้รับยาเคมีบำบัดหลายชุดหลังผ่าตัดแล้ว (interval debulking surgery)

 

ก. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด second-look laparotomy

การผ่าตัด second-look laparotomy หมายถึง การผ่าตัดซ้ำในผู้ป่วยมะเร็งที่เคยได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิและได้รับยาเคมีบำบำเสริมหลังผ่าตัดจนครบ ผู้ป่วยต้องไม่มีอาการใดๆและตรวจไม่พบหลักฐานทางคลินิกว่ามีมะเร็งคงอยู่ การผ่าตัดนี้เคยเป็นมาตรฐานการผ่าตัดในอดีต โดยมีวัตถุประสงค์เข้าไปดูผลของการรักษาว่ายังมีมะเร็งหลงเหลืออยู่หรือไม่ เพื่อพิจารณาหยุดยาเคมีบำบัดในกรณีที่ไม่พบมะเร็ง เพราะในอดีตนิยมให้ยากลุ่ม alkylating agents เป็นระยะเวลานานๆ

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการผ่าตัด second-look จะไม่พบมะเร็งก็ตาม แต่อัตราการเป็นมะเร็งซ้ำยังสูงอยู่อย่างมีนัยสำคัญ ประกอบกับไม่มีวิธีรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งคงอยู่นี้ได้อย่างมีประสิทธิผล การผ่าตัดนี้จึงมีประโยชน์น้อยต่อผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่มีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตโดยรวม นอกจากนี้ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในปัจจุบันนั้นแตกต่างจากในอดีต ดังนั้นจึงเลิกการผ่าตัดชนิดไปแล้วและไม่มีบทบาทในการดูแลรักษามะเร็งรังไข่สมัยใหม่อีกต่อไป

ข. ผู้ป่วยที่มีมะเร็งคงอยู่หรือเป็นซ้ำภายหลังการรักษาปฐมภูมิครบ

ผู้ป่วยที่มีมะเร็งก้าวหน้าระหว่างที่ให้ยาเคมีบำบัด หรือมีมะเร็งคงอยู่ตอนสิ้นสุดการให้ยาเคมีบำบัดครบ หรือมีมะเร็งเกิดซ้ำเร็ว จะมีค่ามัธยฐานการอยู่รอดต่ำ การรักษาจึงมุ่งไปที่คุณภาพชีวิตที่เหมาะสมเท่านั้น จึงแทบไม่มีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัด cytoreduction ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ดี บางกรณีเช่นผู้ป่วยมะเร็งที่เคยหายจากโรคทางคลินิก (complete clinical response) ภายหลังการรักษาปฐมภูมิ และมีช่วงปลอดโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 24 เดือนแล้วจึงเกิดมะเร็งซ้ำแบบเฉพาะที่ อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดนี้

ค. ผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัด interval debulking surgery

Van der Burge และคณะรายงานผลการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเสริมจำนวน 3 รอบ (cisplatin/cyclophosphamide) ออกเป็นสองกลุ่มคือผ่าตัดและไม่ผ่าตัด โดยผู้ป่วยทุกได้รับการการผ่าตัดปฐมภูมิและเหลือมะเร็งมากกว่า 1 เซ็นติเมตร (suboptimal) พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำหลังได้ยาเคมีบำบัดมีอัตราอยู่รอดโดยปลอดโรคและโดยรวมนานกว่า ตลอดจนความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ผ่าตัดซ้ำ

      แม้ว่าผลการศึกษาออกมาในทางบวก แต่ประสบการณ์ในการรักษาแบบนี้ยังมีน้อย ประกอบกับข้อมูลนี้ขัดแย้งกับการศึกษาจากประเทศสหรัฐฯ กระนั้นก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด interval debulking เอามะเร็งออกได้ (optimal) มีผลการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิเอามะเร็งออกได้ (optimal) ดังนั้นในผู้ป่วยที่การผ่าตัดครั้งแรกเอามะเร็งออกไม่ได้ ทำได้เพียงแค่ตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ ควรได้รับยาเคมีบำบัดสามรอบแล้วกลับมาทำผ่าตัด cytoreduction ซ้ำก่อนที่จะให้ยาเคมีบำบัดต่ออีกสามรอบหลังผ่าตัด

5. การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ (palliative surgery)

ข้อบ่งชี้ส่วนใหญ่ของการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ คือภาวะลำไส้อุดตัน ซึ่งพบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งซ้ำ แต่อาจพบว่าเป็นอาการนำของผู้ป่วยบางราย ส่วนใหญ่เกิดการอุดตันของลำไส้เล็ก และประมาณหนึ่งในสามเกิดกับลำไส้ใหญ่ และมีส่วนน้อยเป็นทั้งสองที่ อย่างไรก็ดีผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่มีลำไส้เล็กอุดตันจำนวนมาก การอุดตันไม่ได้เกิดที่ตำแหน่งเดียว แต่บางโอกาสลำไส้เล็กทั้งหมดจะทำงานผิดปกติไปจากการที่มีมะเร็งกระจายไปที่เยื่อบุช่องท้องและเยื่อแขวนลำไส้อย่างมาก ที่เรียกว่า carcinomatous ileus ซึ่งไม่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้นการเลือกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญ การผ่าตัดอาจต้องมีการตัดต่อลำไส้ แต่ส่วนใหญ่จำเป็นต้องทำทางเบี่ยงให้ลำไส้ (bypass) และ/หรือทำปากทางออกให้ (stoma formation)

ค่ามัธยฐานการอยู่รอดสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการของลำไส้อุดตันคือ 3-12 เดือน ผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีได้แก่รายที่อายุน้อย ไม่อยู่ในสภาวะขาดอาหาร (ระดับอัลบูมินในเลือดปกติ) และไม่มีภาวะท้องมานน้ำที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากรายงานพบว่าอัตราการเกิดทุพพลภาพและเสียชีวิตเท่ากับร้อยละ 30 และ 10 ตามลำดับ

6.  การรักษาเนื้องอกรังไข่ชนิดที่พบน้อย

  • เนื้องอก borderline ovarian tumor

ประมาณร้อยละ 15 ของเนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวเป็น borderline tumor หรือเรียกอีกชื่อว่า tumor of low malignant potential (tumor of LMP) พบในสตรีที่มีอายุน้อยกว่ามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวและอาจพบขณะตั้งครรภ์ได้ มักพบในระยะต้นๆจึงมีพยากรณ์โรคดีมาก การผ่าตัดออกเป็นทางเลือกแรกของการรักษา เพราะยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาไปข้างหน้าที่แสดงว่าการรักษาเสริมช่วยยืดการอยู่รอด การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ในสตรีวัยก่อนหมดระดูที่ยังต้องการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์อาจทำได้ เพราะพบว่าอัตราการเป็นซ้ำต่ำกว่าร้อยละ 10 อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยกลุ่มย่อยจำนวนหนึ่งที่มีโรคก้าวหน้าอย่างรวดเร็วและมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยทั่วไปแนะนำให้ติดตามการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นเวลานาน เพราะอาจการเป็นซ้ำได้ในระยะยาว

  • เนื้องอก germ-cell tumor

การรักษามาตรฐานของเนื้องอกกลุ่มนี้ในปัจจุบันได้แก่ การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคและ cytoreduction ตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเสริม เนื่องจากเนื้องอกกลุ่มนี้มักเป็นในสตรีที่มีอายุน้อย การผ่าตัดโดยอนุรักษ์รังไข่ด้านตรงข้ามและมดลูกสามารถกระทำได้ อย่างไรก็ดีการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคที่ครบถ้วนสมบูรณ์มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะผู้ป่วยที่เป็นเพียง dysgerminoma ระยะ Ia และ immature teratoma ระยะ Ia grade I เท่านั้นไม่จำเป็นต้องให้การรักษาต่อ ส่วนผู้ป่วยที่เหลือควรได้รับยาเคมีบำบัดเสริม (bleomycin, etoposide และ cisplatin) อย่างน้อย 3 รอบขึ้นไป ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะหายจากโรคนี้และรายที่รอดชีวิตจะมีระดูและภาวะเจริญพันธุ์กลับมาปกติได้ในภายหลัง การติดตามผู้ป่วยมักใช้ tumor marker ช่วยในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

  • เนื้องอก sex-cord stromal tumors

แม้ว่ารายงานถึงเนื้องอกกลุ่มนี้ว่าพบบ่อยที่สุดในสตรีวัยหลังหมดระดู แต่ก็พบได้ในเด็กและวัยรุ่นได้ เป็นเนื้องอกรังไข่ที่ชอบสร้างฮอร์โมนที่สุดในบรรดาเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด มีความสัมพันธ์กับการพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ (hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่เป็น well-differentiated adenocarcinoma ร่วมด้วยได้ การรักษาหลักของเนื้องอกกลุ่มนี้คือ การผ่าตัด แต่ในรายที่เป็นระยะต้นและต้องการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ อาจรักษาโดยการตัดรังไข่ข้างที่เป็นข้างเดียวร่วมกับการสุ่มตัดเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ดี การติดตามผู้ป่วยมีความสำคัญเพราะการเป็นซ้ำในระยะยาวเป็นลักษณะที่เฉพาะของเนื้องอกชนิดนี้

  • ภาวะ pseudomyxoma peritoneii

ภาวะนี้เกิดขึ้นจากการสะสมของสารเจละติน (gelatinous substance)ในช่องท้อง พบว่าสัมพันธ์กับเนื้องอกชนิด mucinous ของไส้ติ่งและหรือรังไข่ พบน้อยมากและมีพยากรณ์โรคไม่ดี ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญโดยเร็ว การที่ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของรังไข่เป็น pseudomyxoma overii ก็ควรส่งต่อผู้ป่วยเช่นกัน

7. คุณภาพชีวิต (quality of life)

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มาเมื่อโรคเป็นมากและมักเสียชีวิตจากโรค แม้ว่าเป้าหมายที่สูงสุดของผู้ป่วยและแพทย์จะอยู่ที่การหายขาดจากโรค แต่ในความเป็นจริงส่วนใหญ่มิได้เป็นเช่นนั้น ดังนั้นจึงต้องพยายามอย่างมากที่จะให้เกิดความสมดุลระหว่างการดิ้นรนเพื่อไปสู่เป้าหมายนั้นกับการใช้เวลาที่เหลืออยู่ของชีวิตอย่างมีคุณภาพเหมาะสม การรักษาที่จำเพาะใดๆและผลที่สำคัญต่อโรคต้องได้รับเปรียบเทียบกับภาวะทุพพลภาพอันเกิดจากการรักษานั้นเสมอก่อนนำมาใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละคน เพราะว่าผู้ป่วยแต่ละคนมีจุดสมดุลที่แตกต่างกัน การให้ informed consent ของผู้ป่วยนอกเหนือจากการเขียนแล้ว ดีที่สุดแพทย์ควรที่จะได้ยินน้ำเสียงจากคำพูดของผู้ป่วยเองด้วย การตัดสินใจที่จะรักษาใดๆก็ตาม ควรตั้งอยู่บนความสมดุลระหว่างความเป็นไปได้และความต้องการของผู้ป่วยที่ไม่คลุมเครือ แต่มีความกระจ่างชัด

 

สรุป

การรักษามะเร็งรังไข่ยังมีความท้าทายและอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพต่างๆได้แก่ มะเร็งอายุรแพทย์ มะเร็งนรีแพทย์ รังสีแพทย์ พยาธิแพทย์ พยาบาลและผู้เชี่ยวชาญทางด้านการรักษาบรรเทาอาการต่างๆ

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H, et al. Cancer in Thailand 1988-1991. IARC technical report No.166. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1993.
  2. Reynolds K. Benign and malignant ovarian masses. In: Luesley DM, Baker PN, editors. Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG. 2nd ed. London: Arnold, 2004:735-48.
  3. DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 6th ed. St. Louis: Mosby, 2002:289-375.
  4. Scully RE, Sobin LN. Histological typing of ovarian tumors. In: World Health Organization International Classification of Tumors. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1999:28-36.