Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01November2014

You are here: Home Lecture/Topic Academic Articles การควบคุมธาลัสซีเมียด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด

การควบคุมธาลัสซีเมียด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด

User Rating:  / 8
PoorBest 

การควบคุมธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด 

จากงานวิจัยในห้องปฏิบัติการสู่การประยุกต์ทางคลินิกอย่างคุ้มค่า 

ศ.นพ.ธีระ ทองสง

 

ธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของเม็ดเลือดแดง เป็นโรคที่พบมากในประชากรไทย อาการของโรคมีตั้งแต่โลหิตจางเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก หรือเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือช่วงสั้นๆ หลังคลอด การควบคุมธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอดจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการรักษา แนวคิดในการป้องกันและควบคุมโดยวิธีคัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูง ประกอบด้วยหลักการสำคัญคือ 1) ให้ความรู้ โดยเน้นความเป็นพาหะ ความเป็นคู่เสี่ยง และความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค 2) การตรวจคัดกรองหาพาหะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งถ้าสตรีเป็นพาหะ ต้องคัดกรองสามีดูว่าเป็นพาหะด้วยหรือไม่ 3) การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ ให้คู่สมรสเข้าใจถึงความเสี่ยง ธรรมชาติของโรค การหลีกเลี่ยงการมีลูกที่เป็นโรค 4) การวินิจฉัยก่อนคลอด (ในรายที่เป็นคู่เสี่ยง) และ 5) การให้ทางเลือกแก่คู่สมรส ในการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ หรือเตรียมพร้อมกับการดูแลบุตรที่เป็นโรค แนวทางป้องกันและควบคุมโรคธาลัสซีเมียก่อนคลอดดังกล่าวจะช่วยพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนไทยและลดค่าใช้จ่ายของประเทศได้ทางหนึ่ง ซึ่งยุทธวิธีการควบคุมมีหลายรูปแบบ ซึ่งมีความเหมาะสมแตกต่างกันไปตามยุคสมัย หรือภูมิภาคที่มีความชุกและเศรษฐานะแตกต่างกัน

 

ประสบการณ์การประยุกต์งานวิจัยในทางคลินิก 

เป้าหมายของบทความนี้ หวังว่าจะเป็นตัวอย่างสำหรับแพทย์หรือนักวิชาการด้านคลินิก ได้กำลังใจในการสร้างงานวิจัยเชิงประยุกต์ จัดการกับองค์ความรู้ที่มีอยู่อย่างหลากหลาย ให้เกิดประโยชน์ที่เป็นรูปธรรม องค์ความรู้เกิดขึ้นมากมายกระจัดกระจายอยู่ทั่วไป แต่ไม่ค่อยมีระบบจัดการให้องค์ความรู้นั้นเกิดประโยชน์มากนัก การวิเคราะห์ความรู้ให้นำไปสู่ภาคปฏิบัติอย่างคุ้มค่าคุ้มทุนเป็นเรื่องที่ท้าทาย ในที่นี้เป็นประสบการณ์งานวิจัยทางคลินิกในการลดอุบัติการณ์โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ยุทธวิธีที่ใช้ในประสบการณ์นี้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด แต่อาจเป็นวิธีที่เหมาะสมในขณะนี้ และยุทธวิธีนี้ก็ย่อมเป็นไดนามิค พร้อมจะเปลี่ยนแปลง ปรับปรุงใหม่ๆ ต่อไปได้อีก ตามองค์ความรู้ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา เพื่อตอบคำถามสำคัญว่า เราได้ผลที่ดีที่สุดแล้วหรือยัง เมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายที่สูญเสียไป จากห้องปฏิบัติการอันลึกซึ้งและซับซ้อนสู่การประยุกต์ใช้ที่เรียบง่าย สะดวก ประโยชน์สูง ประหยัดสุด ประสิทธิภาพดี คุ้มค่า คุ้มทุน เน้นถึงการแพทย์ที่ตั้งอยู่บนพื้นฐานความพอดีในการเลือกใช้ทรัพยากรและเทคโนโลยีตามความจำเป็น ไม่ใช่ตามความอยาก แต่สอดคล้องกับเศรษฐกิจพอเพียงเพื่อคุณภาพของชีวิตที่ดีขึ้นในสังคมวันนี้

การวิจัยเชิงคลินิกเน้นการประยุกต์ใช้องค์ความรู้ที่ได้จากการวิจัยไปสู่ประสิทธิผล โดยเริ่มต้นจากปัญหาจริงที่พบได้ทั่วไป งานควบคุมธาลัสซีเมียด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด นับเป็นตัวอย่างการประยุกต์ใช้งานวิจัยที่เกิดจากการพัฒนาของคนไทยเป็นหลัก เป็นปัญหาจำเพาะในภูมิภาคนี้ ไม่ใช่โรคเด่นของประเทศโลกตะวันตก จึงจำเป็นต้องอาศัยสติปัญญาของคนไทยด้วยกันเองเป็นหลักสำคัญ ในการประยุกต์ใช้ผลงานวิจัยทางห้องปฏิบัติการให้บังเกิดผลทางคลินิก ในการจะศึกษาวิจัย ไม่ใช่ต้องทำการทดลองในทุกๆ สิ่งที่น่าสนใจหรืออยากทดสอบความถูกต้อง แต่สิ่งสำคัญคือ การเปรียบเทียบระหว่างผลสัมฤทธิ์ ซึ่งอาจเป็นผลผลิต (output) หรือผลลัพธ์ (outcome) ของการให้บริการ กับค่าใช้จ่ายหรือต้นทุน (cost) หรือทรัพยากร (resources)

ยุทธวิธีการควบคุมโรคธาลัสซีเมียก่อนคลอดมีหลากหลายรูปแบบ ซึ่งเหมาะสมแตกต่างกันไปตามยุคสมัย  หรือภูมิภาคที่มีความชุกและเศรษฐานะแตกต่างกัน โดยต้องการงานวิจัยรองรับ เช่น การตรวจคัดกรองค้นหาพาหะจีน a-thal1 (หาคู่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค Hb bart’s) พบว่ามีความคุ้มค่าสำหรับประชากรทางภาคเหนือของไทย แต่อาจไม่คุ้มค่าสำหรับภาคใต้ที่มีอุบัติการณ์ต่ำกว่า หรืออาจคุ้มค่าถ้าการตรวจคัดกรองหรือวิธีวินิจฉัยพาหะมีราคาถูกลง หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีเจาะน้ำคร่ำเป็นวิธีที่สะดวกและความเสี่ยงต่ำต่อการแท้ง แต่ยังมีปัญหาในทางห้องปฏิบัติการได้บ่อย บางสถาบันสามารถควบคุมห้องปฏิบัติการได้ดี มีปัญหาการปนเปื้อนเซลล์มารดาน้อย ก็สามารถให้บริการได้ แต่ในความเป็นจริง เทคนิคการวิเคราะห์ดีเอ็นเอในเชิงปฏิบัติวงกว้างยังมีปัญหาอยู่มาก ยากที่จะทำให้เห็นประสิทธิภาพในการลดอุบัติการณ์การเกิดโรคธาลัสซีเมียรายใหม่ลงได้อย่างชัดเจนในเวลานี้ เนื่องจากยังไม่สามารถให้บริการได้อย่างทั่วถึงและยั่งยืน แต่วิธีดังกล่าวจัดเป็นวิธีที่ดีและมีประสิทธิภาพ ที่ควรนำมาพัฒนาและประยุกต์ใช้ในอนาคต บางสถาบันสามารถวินิจฉัยพาหะธาลัสซีเมีย สาย a ด้วยวิธี PCR แต่ยังมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายสูง ทำให้หลายๆ สถาบันไม่นิยมเพราะอาจไม่คุ้มค่า

ที่กล่าวมาทั้งหมดจะเห็นได้ว่า นโยบายการประยุกต์และพัฒนางานวิจัยและการนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์ ต้องขึ้นกับความชุกของโรค ความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ เศรษฐานะของประชากรเป้าหมาย ตัวอย่างในเรื่องของการควบคุมโรคธาลัสซีเมียเป็นปัญหาปัจจุบันที่เร่งด่วน ประโยชน์ของการวิจัยในการประยุกต์ใช้ต้องประเมินในสภาวะปัจจุบัน ผลการวิจัยจำนวนมากที่จะมีคุณค่าในวันข้างหน้าอย่างสูงส่ง อาจยังเห็นว่ามีประโยชน์น้อยในวันนี้ นักวิชาการจำเป็นต้องเข้าถึงการประเมิน และประยุกต์องค์ความรู้ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับปัญหาปัจจุบัน ให้คุ้มค่า คุ้มทุน และมีประสิทธิผลมากที่สุด 

 

ปัญหาธาลัสซีเมียของไทย

โรคธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นกลุ่มโรคผิดปกติทางพันธุกรรมของเม็ดเลือดแดง ก่อให้เกิดพยาธิสภาพแทบทุกอวัยวะของร่างกาย เป็นโรคที่พบได้ชุกชุมมากในประชากรไทย รวมถึงเอเชียอาคเนย์ ในประเทศไทย มีผู้ที่มีจีนธาลัสซีเมียกว่า 20 ล้านคน ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดต่างๆ มีสัดส่วนประมาณร้อยละ 1 ของประชากร คือประมาณ 630,000 คน โดยจะแสดงอาการแตกต่างกัน ตั้งแต่โลหิตจางเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก หรือเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือช่วงสั้นๆ หลังคลอด

สำหรับโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญของสาธารณสุขไทย ได้แก่ Hb Bart’s disease (ตายคลอดหมด) homozygous b-thalassemia major (อายุขัยเฉลี่ย 10 ปี) และ b-thalassemia / HbE (อายุขัยเฉลี่ย 30 ปี) โดยประชากรไทยร้อยละ 36.9 เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ ที่มีโอกาสมีบุตรเป็นโรคทั้งสามดังกล่าว ส่วนพาหะที่พบมากเป็นอันดับหนึ่งคือ Hb E trait (ร้อยละ 27.9) รองลงมาคือพาหะ a-thalassemia1 และ b-thalassemia ตามลำดับ

ในการตั้งครรภ์ 10,000 ราย จะมีโอกาสมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 638 ราย ซึ่งนับเป็นจำนวนที่สูงมาก โดยเฉพาะเขตภาคเหนือจะมีความเสี่ยงสูงสุด เนื่องจากเป็นแถบที่มีพาหะของ a-thalassemia1 และ b-thalassemia มากกว่าภาคอื่นๆ ในแต่ละปีจะมีการคลอดของประชากรไทย 800,000 คน พบว่ามีคู่เสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรครุนแรงอยู่ 17,012 คู่ และคลอดบุตรเป็นโรครุนแรง 4,253 รายต่อปี ซึ่งค่าดูแลรักษาโดยรวมประมาณ 21,500 ล้านบาท (มีคู่เสี่ยงต่อ b-thalassemia major 826 ราย คลอดบุตรเป็นโรค 207 ราย ค่าใช้จ่ายตลอดอายุขัยมากกว่า 260 ล้านบาท คู่เสี่ยงต่อ b-thalassemia / Hb E 12,853 ราย คลอดบุตรเป็นโรค 3,213 ราย ค่ารักษาตลอดอายุขัยมากกว่า 21,205 ล้านบาท และคู่เสี่ยงต่อ Hb Bart’s disease 3,333 ราย คลอดบุตรเป็นโรค 833 ราย ค่ารักษาเกือบ 21 ล้านบาท) นับเป็นภาระใหญ่หลวงของประเทศ จึงได้มีแนวคิดในการป้องกันและควบคุมโดยวิธีคัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูง โดยประกอบด้วยหลักการสำคัญคือ

  1. ให้ความรู้ ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญต่อความสำเร็จของโครงการ โดยเน้นความเป็นพาหะ ความเป็นคู่เสี่ยง และความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค  
  2. การตรวจคัดกรองหาพาหะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งถ้าสตรีเป็นพาหะ ต้องคัดกรองสามีดูว่าเป็นพาหะด้วยหรือไม่
  3. การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ ให้คู่สมรสเข้าใจถึงความเสี่ยง ธรรมชาติของโรค การหลีกเลี่ยงการมีลูกที่เป็นโรค
  4. การวินิจฉัยก่อนคลอด (ในรายที่เป็นคู่เสี่ยง) และ
  5. การให้ทางเลือกแก่คู่สมรส ในการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ หรือเตรียมพร้อมกับการดูแลบุตรที่เป็นโรค เป็นต้น

ในแต่ละปี มีทารกเกิดใหม่ด้วยโรคธาลัสซีเมียประมาณปีละ 12,125 ราย ซึ่งเป็นผลให้มีพัฒนาการที่ไม่สมวัย และเป็นภาระของครอบครัวที่จะต้องดูแลรักษาไปตลอดอายุขัย โดยพบว่า ผู้ป่วยด้วยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงจะเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลตลอดอายุขัยประมาณ 1,260,000 ถึง 6,680,000 บาท โดยเฉลี่ย 10,550 บาท ต่อคนต่อเดือน ส่วนค่าใช้จ่ายในการป้องกันและควบคุมโรค เฉพาะค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยของคู่สมรส จะพบเพียงคู่ละประมาณ 50 บาท ซึ่งเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายในการรักษาจะมีความแตกต่างกันมาก

 

รูปที่ 1 ตัวอย่างทารกบวมน้ำจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท สังเกตทั้งรกและทารกบวมน้ำมีขนาดใหญ่มาก

 

การควบคุมธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด 

ในเขตภาคเหนือ โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่พบบ่อย ได้แก่ โรค Hb Bart's, b-thalassemia major และโรค HbE/b-thalassemia พบอัตราของพาหะของ a-thal 1 สูงถึงร้อยละ 14 ของประชากรภาคเหนือ และนับเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดทารกบวมน้ำ คือร้อยละ 80-90 ของทารกบวมน้ำ ในแต่ละปี โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะพบทารกบวมน้ำจากโรค Hb Bart's ประมาณ 20-30 ราย ผู้ป่วยรายใหม่ของ b-thalassemia major 15-20 ราย และ HbE/b-thalassemia 30-40 ราย โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จึงได้นำนโยบายการป้องกันการเกิดธาลัสซีเมียรุนแรงรายใหม่ โดยอาศัยยุทธวิธีก่อนคลอดในการควบคุม ซึ่งประกอบด้วยหลักการสำคัญคือ คัดกรองค้นหาคู่สมรสที่มีความเสี่ยงขณะมาฝากครรภ์ ทำการวินิจฉัยก่อนคลอดในรายคู่เสี่ยง และยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ทารกเป็นโรค

 

รูปที่ 1: ยุทธวิธีในการควบคุมธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง

  

รูปที่ 2 เด็กที่เป็นโรค beta-thalassemia major มีหน้าตาจำเพาะ และตับโตม้ามโต

 

การคัดกรองค้นหาคู่เสี่ยง (Detection of couples at risk)

วิธีค้นหาคู่เสี่ยงประกอบด้วยสองวิธีหลัก คือ

  1. Retrospective screening (complete history review) อาศัยการซักประวัติเกี่ยวกับโรคเลือด ซึ่งที่สำคัญคือ การมีบุตรคนก่อนเป็นโรคธาลัสซีเมีย หรือทารกบวมน้ำจาก Hb Bart's disease หรือทราบว่าเป็นพาหะมาก่อนแล้วจากการคัดกรองในครรภ์ก่อน หรือคัดกรองมาจากที่อื่น เป็นต้น
  2. Prospective screening เป็นการคัดกรองในสตรีฝากครรภ์ทั่วไปที่ไม่ทราบความเสี่ยง มีวิธีการสำคัญคือ

 

Screening Test

เป็นการคัดกรองพาหะในสตรีตั้งครรภ์ โดย thal screen เพื่อคัดกรองพาหะ a-thal1 และ b thal เช่น osmotic fragility (OF) test หรือ mean corpuscular volume (MCV) และ HbE screen เพื่อคัดกรองพาหะ HbE เช่น dichlorophenolindolphenol precipitation test (DCIP test) (โดยเฉพาะ KKU-DCIP ที่ผลิตโดยคณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น) หรือ HbE screen test (ที่พัฒนาโดยคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

ในทางปฏิบัติจะเจาะเลือดคู่สมรสทั้งคู่ขณะมาฝากครรภ์ครั้งแรก ถ้าให้ผลลบ (ปกติ) ทั้ง thal screen และ HbE screen หมายถึงการตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่คู่เสี่ยง ไม่ต้องทำ diagnostic test ต่อไป แต่ถ้า thal หรือ HbE screen ให้ผลบวก จะทำการตรวจเลือดในสามีต่อ และถ้าผลตรวจของสามีเป็นลบทั้ง thal screen และ HbE screen แปลว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่คู่เสี่ยง แต่ถ้ามีผลเป็นบวกทั้งสองอย่าง (ประมาณร้อยละ 10) ก็จะทำการตรวจยืนยันพาหะด้วย diagnostic test ต่อไป

Diagnostic Test

เป็นการตรวจเพื่อยืนยันการเป็นพาหะ a-thal1 (SEA type) ด้วย PCR และพาหะ b หรือพาหะ HbE ด้วยการวัดระดับ HbA2 ซึ่งคนปกติจะมีค่า HbA2 อยู่ระหว่างร้อยละ 2.5-3.5 แต่ผู้ที่เป็นพาหะ b-thal จะมีค่า HbA2 ร้อยละ 4.1-8 ในการทำ Hb E screen พบว่า HbA2 และ HbE จะอยู่ตำแหน่งเดียวกันในคอลัมภ์ โดย HbA2 จะมีปริมาณไม่เกินร้อยละ 10 ฉะนั้น รายที่เป็น HbE จะมีค่า HbA2 (E) มากกว่าร้อยละ 10 ขึ้นไป เช่น HbE trait จะมีค่า HbA2 เท่ากับร้อยละ 25-35 และ homozygous HbE จะมีค่าร้อยละ 80 ขึ้นไป โดยมีแนวทางดังนี้

          - thal screen ผลลบ และ HbE ผลบวก           -->       ตรวจ HbA2 test

          - thal screen ผลบวก และ HbE ผลลบ/บวก     -->      ตรวจ HbA2 และ PCR

          - สรุป คู่เสี่ยง

                        PCR ให้ผลบวกทั้งคู่                     -->      เสี่ยงต่อ Hb Bart's

                        HbA2 สูงทั้งคู่                           -->      เสี่ยงต่อ b-thalassemia major

                        HbA2 สูง และอีกคนมี HbE ผลบวก - ->      เสี่ยงต่อ HbE/b-thalassemia

 

2 การวินิจฉัยก่อนคลอดทางคลินิก (Prenatal diagnosis; PND)

คู่สมรสที่มีความเสี่ยงทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง จะได้รับคำปรึกษาเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งมีทางเลือกคือ ตัดชิ้นเนื้อรกไปวิเคราะห์ดีเอ็นเอ (10-14 สัปดาห์) หรือเจาะน้ำคร่ำ (16-18 สัปดาห์) หรือเจาะเลือดสายสะดือ (18-22 สัปดาห์) และนำเลือดไปวิเคราะห์แยกฮีโมโกลบินด้วยวิธี automated High Performance Liquid Chromatography (automated HPLC)

ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ Hb Bart's อาจจะเสนอวิธีการตรวจติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก็ได้ ซึ่งจะทำทุก 1-2 สัปดาห์หลัง 16 สัปดาห์เป็นต้นไป จากประสบการณ์ที่มากขึ้นพบว่า ทารกที่เป็นโรค Hb Bart's มีการเปลี่ยนแปลงให้เห็นทางคลื่นเสียงความถี่สูงเร็วกว่าที่เคยเชื่อกันมาแต่ก่อน เช่น ความหนาของรกจะเริ่มเห็นชัดเจนตั้งแต่อายุครรภ์เพียง 13-14 สัปดาห์ หรืออัตราส่วนของขนาดหัวใจต่อทรวงอกที่เกิน 0.5 จากประสบการณ์ที่ผ่านมาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่า เกือบทั้งหมดของทารกโรค Hb Bart's อายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ จะมีการเปลี่ยนแปลงที่แสดงออกให้เห็นชัดเจนแล้ว ดังนั้น ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงจะช่วยบอกความเสี่ยงได้ดี (ถ้าขนาดหัวใจและรกปกติอาจหลีกเลี่ยงการเจาะสายสะดือ และทำการติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแทนได้)

3 การยุติการตั้งครรภ์ (Therapeutic termination)

ในรายที่ผลตรวจพบทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง จะได้รับคำปรึกษาและให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่จะอยู่ในช่วงกึ่งการตั้งครรภ์ ซึ่งวิธีการหลักในการยุติการตั้งครรภ์คือให้ยา misoprostol และติดตามกระบวนการเจ็บครรภ์อย่างใกล้ชิดจนแท้งสมบูรณ์ สำหรับรายที่เลือกดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป จะได้รับการดูแลในคลินิกครรภ์เสี่ยงสูง และเตรียมพร้อมสำหรับการดูแลทารกที่เป็นโรคให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด

 

ประสบการณ์ในการควบคุมธาลัสซีเมีย 

ในการนำองค์ความรู้จากงานวิจัยมาใช้ จำเป็นต้องมีการประเมินถึงประสิทธิภาพ ความคุ้มค่า คุ้มทุน ด้วยการวิจัยเชิงคลินิกอย่างเป็นระบบ ในช่วงกว่า 10 ปีที่ผ่านมา ทีมงานผู้เขียนได้ศึกษาวิจัยเชิงประยุกต์ในสตรีที่มาฝากครรภ์กว่า 43,000 ราย โดยได้ทำการตรวจคัดกรองแบบ retrospective screening สามารถคัดกรองหาคู่เสี่ยงและทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดจำนวน 441 ราย พบว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงสาย a (Hb Bart's) 56 ราย และสาย b 60 ราย ส่วน prospective screening ในสตรี 34,328 ราย คัดกรองหาคู่เสี่ยงและทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด 602 ราย พบว่าเป็นโรครุนแรงสาย a (Hb Bart's) 48 ราย และสาย b 71 ราย ในโปรแกรม prospective นี้ ค้นหาในรายที่ให้ผลบวกจากการคัดกรองขั้นต้นประมาณร้อยละ 28 ของสตรีตั้งครรภ์ และผลบวกของทั้งคู่สมรส ร้อยละ 9 ซึ่งจำเป็นสำหรับการทดสอบยืนยันการเป็นพาหะ (PCR, HbA2) ในช่วงเวลาดังกล่าว มีการทำ cordocentesis เพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด 1,043 ครั้ง สามารถวินิจฉัยโรค Hb Bart's ได้ 104 ราย b-thalassemia major 51 ราย และ HbE/b-thalassemia 80 ราย ในโปรแกรมนี้พบว่ามีทารกเสียชีวิตอันสัมพันธ์กับการเจาะสายสะดือทารกร้อยละ 1.4

โรค Hb Bart's ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

จากจำนวนสตรีที่คลอดในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ และได้รับการคัดกรอง 34,328 ราย (จำนวนหนึ่งของสตรีที่มาฝากครรภ์ไปคลอดที่อื่น) มีจำนวนที่ไม่ได้รับการคัดกรอง 8,204 ราย พบว่ามีทารกบวมน้ำจาก Hb Bart's 16 ราย (ร้อยละ 0.19) แต่ในกลุ่มที่ได้รับการคัดกรองโรค Hb Bart's จำนวน 104 ราย (ร้อยละ 0.3) สามารถวินิจฉัยได้หมดก่อนเกิดการบวมน้ำ ในช่วงสี่ปีก่อนที่จะเริ่มใช้นโยบายควบคุมธาลัสซีเมียพบว่า อุบัติการณ์ของทารกบวมน้ำจาก Hb Bart's ร้อยละ 0.3 (89 ใน 29,399 การคลอด) ทั้งหมดได้รับการวินิจฉัยเมื่อมีภาวะบวมน้ำแล้ว นับเป็นตัวอย่างที่ดีของการประยุกต์ความรู้จากห้องปฏิบัติการสู่คลินิก ที่ทำให้โรค Hb Bart’s ทั้งหมดถูกพบเห็นก่อนเกิดการบวมน้ำ ทำให้ไม่มีการบวมน้ำ (hydrops) จากโรคนี้เกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในมารดาที่สัมพันธ์กับทารกบวมน้ำก็หมดไปด้วย ถึงแม้ว่ายุทธวิธีนี้จะประสบความสำเร็จในการป้องกันทารกบวมน้ำได้อย่างดี แต่ก็มีข้อด้อยหลายประการที่ต้องอาศัยการวิจัยในอนาคตมาช่วยแก้ไข โดยการวินิจฉัยจำนวนมากแม้จะทำก่อนเกิดบวมน้ำ แต่ก็ยังนับว่าค่อนข้างช้า คือเกือบกึ่งการตั้งครรภ์ การตรวจอัลตราซาวด์ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่สองอาจช่วยให้วินิจฉัยได้เร็วขึ้น

รูปที่ 3 ตัวอย่างภาพอัลตราซาวด์ของทารกฮีโมโกลบินบาร์ท แสดงหัวใจโตและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ

 

ตัวอย่างประสบการณ์การควบคุมธาลัสซีเมียในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

 

                         Total ANC                                             =          42,532   ราย

                        Retrospective screening

                                    Couples at risk                            =          441       คู่

                                    Prenatal diagnosis                       =          441       ราย

                                    Fetal diagnosis

                                                Hb Bart's                       =           56         ราย

                                                Homozygous beta-thal.                =          28         ราย

                                                Beta-thalassemia/HbE      =          32         ราย

                                                Severe thalassemia         =          116       ราย

                        Prospective screening

                                    Total screened women                =          34,328   ราย

                                    Women with positive test            =          11,060   ราย

                                    Screened husbands                    =          5,164    ราย

                                    Couples at risk                           =          901       คู่

                                                Total PND                      =          602       ราย

                                                Serial ultrasound             =          120       ราย

                                    Fetal diagnosis

                                                Hb Bart's                        =          48         ราย

                                                Homozygous beta-thal.    =          23         ราย

                                                Beta-thalassemia/HbE      =          48         ราย

                                                Severe thalassemia         =          119       ราย

 

              สรุปผล                                      Number of         Severe thalassemia syndrome

                                                                             PND                   a1/a1             b/b            b/E             Total

Risk by retrospective program                 441                 56             28           32            116

Risk by prospective program                   602                 48             23           48            119

                                                                            1043                    104                51              80                235

 

ประสบการณ์นี้ทำให้เห็นว่า ยุทธวิธีดังกล่าวช่วยป้องกันการสูญเสียงบประมาณ ที่คิดเป็นจำนวนเงินตามการคำนวณข้างต้นแล้ว จะประหยัดงบประมาณ ได้นับร้อยล้านบาทเลยทีเดียว และที่สำคัญคือ ผลกระทบต่อจิตใจและสังคมที่ไม่อาจคำนวณเป็นตัวเงินได้ ก็สามารถช่วยบรรเทาไปได้อย่างมหาศาล ภาพชินตาของเด็กซีดที่มาเติมเลือดในอดีตได้ลดลงไปอย่างมากมาย ผู้ป่วยรายใหม่ที่แผนกกุมารเวชศาสตร์ลดลง  ในกลุ่มที่มารับการตรวจคัดกรองก็แทบจะหมดไป นี่ย่อมเป็นตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมชิ้นสำคัญอันหนึ่งของงานวิจัยไทย จากการวิจัยที่ไม่ซับซ้อนแต่มีผลต่อคุณภาพชีวิตในสังคมอย่างมาก

 

รูปที่ 4 ภาพแสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารกเพื่อนำไปวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์

การประยุกต์ทางคลินิกที่เปลี่ยนไปตามองค์ความรู้

ปัญหาธาลัสซีเมียนับเป็นปัญหาที่เร่งด่วน ที่ไม่สามารถรอการศึกษาวิจัยอันสมบูรณ์แบบมาประยุกต์ใช้ได้ แต่นักวิชาการเชิงคลินิกจำจะต้องใช้ดุลยพินิจเลือกสิ่งที่ดีที่สุด ณ ช่วงเวลานั้นๆ มาประยุกต์ใช้ และแสวงหาอย่างต่อเนื่องเพื่อสิ่งที่ดีกว่าต่อไป

จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ซึ่งเริ่มต้นเมื่อประมาณ 10 ปีกว่ามานี้ เมื่อหัตถการทางสูติศาสตร์ได้เริ่มต้นขึ้น จากการคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ด้วย OF test (0.36% NSS) ซึ่งพบว่า มีผลบวกลวงจำนวนมาก ได้มีการพัฒนามาใช้เป็น 0.45% glycerine ซึ่งลดผลบวกลวงลงได้มาก ทำให้ลดความจำเป็นในการวินิจฉัยพาหะธาลัสซีเมียลง ในยุคเริ่มต้นยุทธวิธีนี้ ไม่มีการคัดกรอง HbE โดยตรง รายที่ OF ให้ผลบวกจะได้รับการตรวจ HbA 2 เพื่อการวินิจฉัยว่าเป็นพาหะ b หรือ HbE หรือไม่ และรายที่ HbA2 ปกติ ก็จะถือว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นพาหะ a-thal1 จะได้ตรวจคัดกรองในสามีต่อไป แต่ไม่ได้ทำการยืนยันพาหะของ a-thal1 ด้วย PCR ทำให้มีรายที่ไม่ได้เป็นพาหะที่แท้จริง (ผลบวกลวง)

จากการตรวจคัดกรองถูกเกณฑ์เข้ามาสู่การทำการวินิจฉัยก่อนคลอด (PND) โดยไม่จำเป็นจำนวนหนึ่ง ดังนั้นยุทธวิธีดังกล่าวจึงน่าจะเหมาะสม สำหรับภูมิภาคที่ความชุกของโรคมาก อย่างเช่นภาคเหนือตอนบน เป็นต้น แต่อาจไม่คุ้มที่จะใช้กับภูมิภาคที่มีความชุกของโรคต่ำ จะเห็นได้ว่า พาหะ HbE หลุดจากการตรวจไปส่วนหนึ่ง (1/3 ให้ผล OF ปกติ) และรายที่ HbA2 ปกติ ส่วนหนึ่งก็ไม่ใช่พาหะ a-thal1 จริง แต่กระนั้นก็ตาม น่าจะคุ้มค่ากับการคัดกรองเนื่องจากธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดจำนวนมาก ต่อมามีการปรับปรุงประยุกต์ใช้ OF ร่วมกับการคัดกรองหา HbE ร่วมด้วย ต่อมามีความพร้อมมากขึ้นในการวินิจฉัยพาหะ a-thal1 (SEA type) ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในภูมิภาคแถบนี้ จึงทำให้หลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรค Hb Bart’s ลงไปได้มาก ในช่วงเวลาที่ความรู้ยังไม่พร้อมว่าเมื่อใดทารก Hb Bart’s จะมีภาวะบวมน้ำ ให้ตรวจได้ด้วยอัลตราซาวด์ ทุกรายที่มีความเสี่ยงจะได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ปัจจุบันการศึกษาอัลตราซาวด์อย่างกว้างขวาง ทำให้ทราบว่าอัลตราซาวด์ก็มีประสิทธิภาพสูงในการตรวจคัดกรองโรคนี้ ยุทธวิธีจึงเปลี่ยนมาเป็นให้ทางเลือกที่จะทำได้ทั้ง invasive และ non-invasive PND ในการวินิจฉัย รายที่ตรวจด้วยวิธี non-invasive (อัลตราซาวด์) เมื่อพบมาร์คเกอร์ที่บ่งชี้ถึงภาวะทารกเริ่มซีด ก็จะทำการยืนยันด้วยวิธี invasive ด้วยวิธีนี้ทำให้ลดความจำเป็นในการทำ invasive PND ลงได้มาก

ประกอบกับในช่วง 2-3 ปีมานี้ มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการในการวิเคราะห์ดีเอ็นเอมากขึ้น จึงได้ขยายยุทธวิธี PND ออกไป โดยให้บริการด้วยการทำ CVS และ cordocentesis พิจารณาตามอายุครรภ์ รวมถึงการวินิจฉัยก่อนการฝังตัว แต่ยุทธวิธีหลักยังคงเป็น cordocentesis อยู่ สำหรับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจดีเอ็นเอ แม้ว่าปัญหาด้านปนเปื้อนเลือดมารดาจะได้รับการแก้ไขไปมากแล้ว แต่การประยุกต์ใช้ในทางคลินิกยังคงไม่พร้อมสำหรับการให้บริการอย่างกว้างขวาง

นอกจากนี้ ในปัจจุบันการยืนยันการเป็นพาหะของ a-thal1 ใช้วิธี PCR เป็นหลัก แต่มีข้อเสียตรงที่มีราคาแพง ห้องปฏิบัติการไม่มีความพร้อมสำหรับการประยุกต์ใช้ในวงกว้าง ขณะนี้มีการพัฒนาการตรวจหาพาหะ a-thal1 ด้วยเทคนิค immuno-chromatographic strip ซึ่งราคาถูกกว่ามาก และสะดวกในการใช้ โดยเป็นแถบทดสอบสำเร็จรูปที่ไม่ต้องทำในห้องปฏิบัติการ ในการศึกษานำร่องบ่งชี้ว่า อาจใช้แทนเทคนิค PCR ได้ ซึ่งทีมงานกำลังทำการศึกษาความแม่นยำและความถูกต้องของ IC strip ว่าเทียบเท่ากับ PCR หรือไม่ โดยทดสอบจากผู้ป่วยรายเดียวกันควบคู่กันไป ซึ่งถ้ามีความถูกต้องใกล้เคียงกัน จะนำไปประยุกต์เป็นเทคนิคหลักในการยืนยันความเป็นพาหะ a-thal1 ต่อไป ซึ่งนับเป็นอีกความหวังหนึ่งที่ช่วยให้ยุทธวิธีเพิ่มความคุ้มทุน สู่การแพทย์ที่ส่งเสริมเศรษฐกิจพอเพียง

เรายังต้องการองค์ความรู้ที่เป็นประโยชน์มากกว่าทุกวันนี้ ไม่จำเป็นว่าองค์ความรู้เหล่านั้นเกิดจากงานวิจัยที่ซับซ้อนหรือลึกซึ้งหรือไม่ เช่น แม้ว่าขณะนี้มีเทคนิคการคัดกรองราคาถูก แต่ก็ยังนับว่ามีผลบวกลวงมากอยู่ เรายังต้องการเทคนิคการคัดกรองที่ให้ผลบวกลวงน้อยกว่านี้ แม้ว่าการตรวจคัดกรองจะดูเป็นการทดสอบที่ง่าย ศึกษาไม่ยาก แต่อาจมีคุณค่ากว่าหลายการศึกษาทางอณูชีววิทยา เป็นต้น

 

ปัญหาในการควบคุมธาลัสซีเมีย

  1. Screening test: มีความหลากหลาย และสับสนในการแปลผล แม้แต่ OFT ก็มีการตรวจที่ไม่เหมือนกัน ที่ผ่านมา การคัดกรองที่ทำกันมากคือ OFT (0.36% saline) หรือ 0.45% glycerine หรือ MCV สำหรับคัดกรองพาหะสาย a และ b ส่วน HbE คัดกรองด้วย DCIP หรือ HbE (microcolumn) แต่ยังขาดการศึกษาว่าแบบไหนน่าจะเหมาะสมที่สุด สำหรับการทดสอบยืนยัน (diagnostic test) ค่อนข้างจะเหมือนกันคือ PCR สำหรับยืนยันสาย a และ Hb A2 สำหรับยืนยันสาย b ดังนั้น ความหลากหลายของ screening test น่าจะได้รับการประเมิน และปรับปรุงให้ใช้รูปแบบเดียวกันในวงกว้าง
  2. ปัญหาในการแปลผล diagnostic test ของพาหะ เพื่อค้นหาคู่เสี่ยงที่แท้จริง ยังสับสนกันมาก มีคู่สมรสหลายรายถูกส่งตัวมาทำ PND โดยไม่จำเป็น เนื่องจากแปลผลผิดพลาด มีความจำเป็นที่ต้องส่งเสริมความรู้ความเข้าใจในการแปลผล ทั้ง screening และ diagnostic test
  3. การส่งตัวของผู้ป่วยมาเพื่อทำ PND มีปัญหา
    • ความเข้าใจผิดของเจ้าหน้าที่ในการแปลผลการตรวจคัดกรอง
    • ไม่ได้ยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอน (ผู้ป่วยเสียผลประโยชน์มาก)
    • แพทย์ผู้ส่งตัวไม่ให้รายละเอียดของผลการคัดกรอง
    • ผู้ป่วยไม่เข้าใจว่ามาทำ PND ทำไม และยังไม่เข้าใจความเสี่ยงที่แท้จริง
  4.  ปัญหาเชิงจริยธรรม : ความไม่พร้อมในการทำแท้งเพื่อการรักษา เนื่องจากเป็นความผิดทั้งเชิงจริยธรรม และกฎหมาย ในอนาคตแม้ว่าเป็นไปได้ที่จะถูกต้องตามกฎหมาย แต่การทำแท้งก็ยังคงเป็นการทำลายชีวิตที่ขัดต่อความรู้สึกที่ดีงาม และน่าจะนับเป็นข้อด้อยที่สุดของการควบคุมธาลัสซีเมียโดยยุทธวิธีก่อนคลอด ซึ่งในอนาคตอาจบรรเทาได้บ้างด้วยการวินิจฉัยก่อนการฝังตัว หรือการรักษาตั้งแต่อยู่ในครรภ์
  5. ปัญหาการวินิจฉัยก่อนคลอด : ยังมีความหลากหลายในวิธีการเก็บตัวอย่างจากทารก ซึ่งควรได้รับการวิเคราะห์ความคุ้มทุน ข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี ซึ่งที่ปฏิบัติกันอยู่มีสามรูปแบบ คือ ตัดชิ้นเนื้อรกในไตรมาสแรก เจาะน้ำคร่ำ และเลือดจากสายสะดือทารก ส่วนการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนั้น ใช้ได้เฉพาะจากรายทารกบวมน้ำ ข้อเสียสำคัญของการตรวจเลือดสายสะดือคือ ทำขณะอายุครรภ์ค่อนข้างมาก และอัตราเสี่ยงต่อการสูญเสียสูงกว่าวิธีการเจาะน้ำคร่ำ
  6. ความเสี่ยงจากการทำ cordocentesis : เป็นปัญหาที่ต้องนำมาชั่งน้ำหนักกับความคุ้มค่าในการทำ จากประสบการณ์ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่า จากการทำ cordocentesis กว่า 4,000 ครั้ง ได้ประสบความล้มเหลวในการทำร้อยละ 2 อัตราการเสียชีวิตของทารกที่สัมพันธ์กับหัตถการนี้ร้อยละ 1.5 ซึ่งน้อยกว่าความเสี่ยงจากการเป็นโรคมาก อย่างไรก็ตาม หัตถการนี้ควรทำเฉพาะในมือผู้มีทักษะที่ได้รับการฝึกฝนมาดีแล้วเท่านั้น

 

เส้นทางที่เรากำลังเดินไป

การคัดกรองพาหะยังคงต้องมีทั้ง retrospective และ prospective ตลอดไป ความก้าวหน้าในอนาคตคือ การทำให้ทราบสถานภาพของพาหะตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ให้มากที่สุด เช่น วัยเรียน ก่อนแต่งงาน ก่อนตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ระยะแรก การวินิจฉัยก่อนคลอดจะมีทางเลือกหลากหลายขึ้น ทั้งนี้เพื่อให้เหมาะกับความพร้อมของประชากรเป้าหมายที่แตกต่างกัน โดยแนวทางหลักคงเป็นการเจาะเลือดสายสะดือ และวินิจฉัยด้วยวิธีแยกฮีโมโกลบินทารก และมีการวิเคราะห์ดีเอ็นเอในตัวอย่างจากการเจาะน้ำคร่ำ และการตัดชิ้นเนื้อรกซึ่งทำได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกเป็นทางเลือก การตรวจก่อนการฝังตัวซึ่งทำในบางรายที่มีขีดจำกัด การตรวจเลือด (พลาสมา) มารดาเพื่อวินิจฉัยทารกในครรภ์ บ่งชี้ว่า การวินิจฉัยก่อนคลอดยังคงมีบทบาทสำคัญตลอดไป แต่ทางเลือกอาจหลากหลายมากขึ้นในอนาคต เช่น อาจมีการรักษาตั้งแต่ในครรภ์ด้วยการให้เซลล์ต้นกำเนิดบำบัด เป็นต้น

การให้ความรู้แก่ประชาชนมีความสำคัญยิ่ง เป็นปัจจัยนำไปสู่การคัดกรองพาหะโดยเร็ว ทำให้ยุทธวิธีมีประสิทธิภาพสูงขึ้น วิธีการคัดกรองยังคงต้องการปรับปรุงให้ผลบวกลวงลดลง วิธีการวินิจฉัยพาหะต้องการเทคนิคที่ราคาถูกกว่าเดิม ทำได้ง่ายในทุกภูมิภาค การตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงควรมีทางเลือกในการวินิจฉัยได้ทุกวิธี ตั้งแต่ปลายไตรมาสแรกไปจนถึงกึ่งการตั้งครรภ์ รวมถึงมีความพร้อมทั้งการวิเคราะห์ดีเอ็นเอ และแยกฮีโมโกลบิน สำหรับอนาคตอันใกล้ การวินิจฉัยก่อนการฝังตัว การวินิจฉัยโดยวิเคราะห์ดีเอ็นเอทารกในเลือดมารดา จะเป็นไปได้มากขึ้น และท้ายที่สุด ในรายที่ทารกเป็นโรครุนแรงนอกเหนือจากการยุติการตั้งครรภ์ หรือเตรียมพร้อมสำหรับการดูแลรักษาหลังคลอดแล้ว การรักษาในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ก็ยังเป็นความหวังที่ท้าทาย

 

เอกสารอ้างอิง

  1. สมศักดิ์ ภัทรกุลวณิชย์. สถานการณ์และแนวคิดในการป้องกันและควบคุมโรคธาลัสซีเมียของประเทศไทย กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข 2006.
  2. Chang, J.G., Lee, L.S., Lin, C.P., Chen, P.H., Chen, C.P. Rapid diagnosis of alpha-thalassemia-1 of southeast Asia type and hydrops fetalis by polymerase chain reaction. Blood 1991;1;78(3):853-854.
  3. Fucharoen, G., Sanchaisuriya, K., Sae-ung, N., Dangwibul, S., Fucharoen, S. A simplified screening strategy for thalassaemia and haemoglobin E in rural communities in south-east Asia. Bull WHO 2004;82(5):364-372.
  4. Fucharoen, S., Winichagoon, P. Hemoglobinopathies in Southeast Asia. Hemoglobin 1987;11(1):65-88.
  5. Fucharoen, S., Winichagoon, P., Thonglairoam, V., Siriboon, W., Siritanaratkul, N., Kanokpongsakdi, S., et al. Prenatal diagnosis of thalassemia and hemoglobinopathies in Thailand: experience from 100 pregnancies. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22(1):16-29.
  6. Kor-anantakul, O., Suwanrath, C.T., Leetanaporn, R., Suntharasaj, T., Liabsuetrakul, T., Rattanaprueksachart R. Prenatal diagnosis of thalassemia in Songklanagarind Hospital in southern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29(4):795-800.
  7. Lemmens-Zygulska, M., Eigel, A., Helbig, B., Sanguansermsri, T., Horst, J., Flatz, G. Prevalence of alpha-thalassemias in northern Thailand. Hum Genet 1996;98(3):345-347.
  8. Sanguansermsri, T., Sangkapreecha, C., Steger, H. Hb E screening test. Thai J Hematol Transf Med 1998;8:215-221.
  9. Sirichotiyakul, S., Tongprasert, F., Tongsong, T. Screening for hemoglobin E trait in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet 2004;86(3):390-391.
  10. Steger, H.F., Phumyu, N., Sa-nguansermsri, T. The development of a PCR kit for the detection of a-thalassemia-1 of the Southeast Asia type (SEA). Chiang Mai Medical Bull 1997;36:72.
  11. Tongsong, T., Wanapirak, C., Sirivatanapa, P., Sanguansermsri, T., Sirichotiyakul, S., Piyamongkol, W., et al. Prenatal control of severe thalassaemia: Chiang Mai strategy. Prenat Diagn 2000;20(3):229-234.
  12. Wanapirak, C., Tongsong, T., Sirivatanapa, P., Sa-nguansermsri, T., Sekararithi, R., Tuggapichitti, A. Prenatal strategies for reducing severe thalassemia in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1998;60(3):239-244.