Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

01November2014

You are here: Home Lecture/Topic Residents / Fellows Gestational Trophoblastic Disease

Gestational Trophoblastic Disease

ครรภ์ไข่ปลาอุกและมะเร็งไข่ปลาอุก

(Gestational Trophoblastic Disease)

อ.พ.ญ. จารุวรรณ   แซ่เต็ง

โรคของเนื้อรก หรือ gestational trophoblastic diseases (GTD) หมายถึงกลุ่มโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblasts ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์ มีลักษณะที่โดดเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคนี้สามารถหลั่งฮอร์โมน human chorionic gonadotropin (hCG) ซึ่งใช้เป็น tumor marker ในการวินิจฉัยและติดตามผลการรักษาได้

 

อุบัติการณ์

            อุบัติการณ์ของโรคของเนื้อรกมีความแตกต่างกันไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโลก โดยอุบัติการณ์ของครรภ์ไข่ปลาอุกพบได้ 23 – 1299 รายต่อ 100,000 การตั้งครรภ์ โดยในอเมริกาเหนือและทวีปยุโรปพบได้น้อยกว่าทวีปเอเชียและละตินอเมริกา ในขณะที่มะเร็งเนื้อรกพบอุบัติการณ์น้อยกว่าครรภ์ไข่ปลาอุก(1)

 

การจำแนกโรคของเนื้อรก แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

1. ครรภ์ไข่ปลาอุก(Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole) ซึ่งแบ่งย่อยเป็น

  • Complete mole
  • Partial mole
  • Invasive mole

2. มะเร็งไข่ปลาอุก( Gestational trophoblastic neoplasia, GTN) ซึ่งแบ่งย่อยเป็น

  • Choriocarcinoma
  • Placental site trophoblastic tumors (PSTT)
  • Epitheloid trophoblastic tumor

 

1. ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform mole) คือภาวะที่ chorionic villi มีการเปลี่ยนแปลงเป็นถุงน้ำขนาดต่าง ๆ อยู่เป็นพวงคล้ายองุ่นและไม่มีเส้นเลือดทารกอยู่ใน villi (hydatid เป็นภาษาลาตินแปลว่าถุงน้ำ ส่วน mole แปลว่าก้อน) ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 ของ GTD เป็นครรภ์ไข่ปลาอุก 

การแบ่งครรภ์ไข่ปลาอุกออกเป็น partial mole และ complete mole แบ่งตามลักษณะของ gross morphology, histopathology และ karyotype ทั้ง partial mole และ complete mole เป็นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกไม่มีการลุกลามไปที่อื่น

Complete mole คือการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่ไม่มีส่วนของทารกปนอยู่ด้วย มีลักษณะเฉพาะคือเซลล์ trophoblasts มีลักษณะบวมและมีปริมาณเพิ่มมากขึ้น มีโครโมโซม 46,XX เป็นส่วนใหญ่ร้อยละ 90 และ 46,XY ร้อยละ 10 ซึ่งโครโมโซมทั้งหมดถ่ายทอดมาจากพ่อ(androgenesis) โดยโครโมโซมของแม่หายไป โดย 46,XX เกิดจากโครโมโซมของสเปิร์ม (23,X) แบ่งตัวใน ovum เป็น 2 ชุด (diploid) ส่วน 46,XY เกิดจากสเปิร์ม 2 ตัว (23,X และ 23,Y) เข้าไปปฏิสนธิใน ovum ที่ว่างเปล่า ภาวะ complete mole โครโมโซมถ่ายทอดมาจากพ่อแต่ไมโตคอนเดรีย

ดีเอ็นเอมาจากแม่

 

Figure 1: โครมโซมใน complete mole(2)

 

Partial mole

คือ การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีทารกหรือส่วนของทารกเช่นสายสะดือหรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำร่วมกับมี hydropic villi โดย villi จะบวมโตเฉพาะที่และไม่ค่อยมี proliferation ของ trophoblasts และ โครโมโซม พบว่าเป็น polyploid ส่วนใหญ่เป็นแบบ triploid (69,XXX;  69,XXY หรือ 69,XYY) ซึ่งเกิดจากสเปิร์ม 2 ตัว ผสมกับ ovum เด็กที่พบร่วมกับ partial mole มักพิการแต่กำเนิดและมีลักษณะ triploidy รวมทั้งพบมีการเจริญเติบโตช้า(growth retardation) นิ้วติดกัน(syndactyly) หรือ hydrocephaly

 

 

รูปที่ 1: Partial mole ที่พบทารก triploidy ที่มีลักษณะนิ้วติดกัน (syndactyly)

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

Figure 2: โครโมโซมใน partial mole(2)

 

ปัจจัยเสี่ยง 

1. อายุ สตรีที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุมากกว่า 35 ปี มีโอกาสเป็น complete mole มากกว่าสตรีทั่วไป อาจจะเป็นเพราะสตรีที่อายุมากขึ้นทำให้ไข่มีโอกาสเกิดการปฎิสนธิที่ผิดปกติได้ง่ายมากขึ้น (2)สตรีที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อยกว่า 20 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (3;4) ครรภ์ไข่ปลาอุกไม่สัมพันธ์กับอายุพ่อที่มากขึ้น อายุมารดาที่มากขึ้นไม่สัมพันธ์กับ partial mole

2. ประวัติการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก สตรีที่มีประวัติการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก 1 ครั้งมีโอกาสตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีกร้อยละ 1 ในครรภ์ต่อไปและถ้ามีประวัติการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก 2 ครั้งมีโอกาสตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีกร้อยละ 16 - 28 ในครรภ์ต่อไป(5;6)  

3. ภาวะโภชนาการ มีการศึกษาที่พบว่าการรับประทานแคโรทีนน้อยและภาวะบกพร่องวิตามินเอเพิ่มอุบัติการณ์ complete mole(7)

4. ประวัติประจำเดือนที่ไม่สม่ำเสมอและประวัติการใช้ยาคุมกำเนิด เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด partial mole(8)

 

พยาธิวิทยา 

ลักษณะทั่วไปของครรภ์ไข่ปลาอุกจะมีลักษณะเป็นกระจุกของถุงน้ำอยู่เป็นพวงคล้ายพวงองุ่น ถุงน้ำเหล่านี้แต่ละอันคือ Chorionic villi ที่เสื่อมสภาพและมีน้ำขังอยู่ภายใน ซึ่งจะอยู่แทนที่บริเวณของรกทั้งหมดหรือบางส่วน ขนาดของถุงน้ำมีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตรไปจนถึงประมาณ 2-3 เซนติเมตร

Complete mole เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้

1. Chorionic villi บวมและโตทั่วไป (diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi) มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติที่ villi มีขนาดเท่า ๆ กัน

2. ไม่พบเส้นเลือดใน villi (avascular villi)

3. ไม่พบเนื้อเยื่อของทารกเลย

 

Partial mole เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้

  1. Chorionic villi บวมและโตเฉพาะที่ (focal swelling and hyperplasia of chorionic villi)
  2. มีลักษณะ scalloping of villi
  3. พบ trophoblastic stromal inclusions
  4. มีเนื้อเยื่อของทารก

 

 

 

รูปที่ 2 : แสดง diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi ใน complete mole

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

 

 

รูปที่ 3: Scalloping villi ร่วมกับ trophoblastic stromal inclusionใน partial mole

จาก  Elvin JA, Crum Cp, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

ครรภ์ไข่ปลาอุกสามารถตรวจพบ cytokeratin 20 (CK 20) ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกกับเซลล์ trophoblasts ในภาวะตั้งครรภ์ปกติ โดยสามารถตรวจพบ CK 20 ได้ใน complete mole และ choriocarcinoma(9)

 

ตารางที่ 1:ลักษณะความแตกต่างระหว่าง Complete mole และ Partial mole (10) 

 

 

Complete mole

Partial mole

เนื้อเยื่อทารก/ส่วนของทารก

Hydropic villi

Trophoblastic hyperplasia

Scalloping of chorionic villi

Trophoblastic stromal inclusions

โครโมโซม

ลักษณะทางคลินิก 

     - อาการที่มาพบแพทย์

     - Theca luteien cyst

     - ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมโอกาสที่ดำเนินโรคไปเป็นมะเร็ง

 

ไม่มี

กระจายทั่วไป

กระจายทั่วไป

ไม่มี

ไม่มี

46,XX (90%), 46, XY(10%)

 

ครรภ์ไข่ปลาอุก(molar)

ร้อยละ 15 - 25

น้อยกว่าร้อยละ 25

ร้อยละ 15 - 25

มี

อยู่เฉพาะที่

อยู่เฉพาะที่

มี

มี

Triploid

 

แท้งค้าง(missed abortion)

พบน้อย

พบน้อย

ร้อยละ 3 - 6

 

 ลักษณะทางคลินิก (11) 

1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุดคือร้อยละ 84 ของผู้ป่วย

2. ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์ พบได้ร้อยละ 28 ของผู้ป่วย โดยขนาดมดลูกที่โตมากขึ้นเกิดจากการที่ chorionic villi ขยายขนาดและเพิ่มจำนวนมากขึ้นรวมทั้งมีเลือดออกอยู่ในโพรงมดลูก ขนาดมดลูกที่โตมากขึ้นสัมพันธ์กับระดับ hCG ที่สูง เนื่องจากการมีระดับ hCG ที่สูงหมายถึงมีการเจริญและแบ่งตัวอย่างมากของเซลล์ trophoblasts

3. ครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) ในปัจจุบันพบน้อยลงมากประมาณร้อยละ 1 เท่านั้น เนื่องจากในปัจจุบันสามารถวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วมากขึ้นจากการตรวจอัลตราซาวน์และการตรวจระดับ hCG ผู้ป่วยจะมีภาวะความดันโลหิตสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ hyperreflexia แต่ส่วนใหญ่เป็นเพียง mild preeclampsia บางรายอาจรุนแรงถึงกับซักได้ ภาวะครรภ์เป็นพิษมักจะพบในผู้ป่วยที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติและระดับ hCG สูงมาก ภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ไข่ปลาอุกมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แพทย์ควรนึกถึงการวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกในสตรีที่มีครรภ์เป็นพิษเกิดขึ้นในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 20 สัปดาห์

4. อาการแพ้ท้องรุนแรง (Hyperemesis Gravidarum) ในปัจจุบันพบได้ร้อยละ 8 ของครรภ์ไข่ปลาอุก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ขนาดมดลูกโตกว่าปกติและระดับ hCG สูงมาก

 

5. คอพอกเป็นพิษ ภาวะคอพอกเป็นพิษใน complete mole เกิดเนื่องจาก beta – subunit ของ hCG มีความเหมือนกับ TSH ทำให้ hCG มีฤทธิ์กระตุ้นไทรอยด์ (thyroid-stimulating activity) ดังนั้นผู้ป่วยที่มีระดับ hCG สูงมากอาจจะพบภาวะคอพอกเป็นพิษ ส่วนใหญ่มักเป็นความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการโดยมีค่า free thyroid hormone triiodothyronine (T3) และthyroxine (T4) สูงกว่าปกติ แต่ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการทางคลินิก(subclinical) หลังจากรักษาภาวะ complete mole ภาวะนี้จะค่อย ๆ หายไปเอง ถ้ามีอาการทางคลินิกมากแนะนำให้รักษาตามอาการด้วย beta-adrenergic blocking agents (propanolol) และแพทย์ควรเฝ้าระวังภาวะ thyroid storm ในผู้ป่วยที่จะทำหัตถการ

6. Trophoblastic embolization ภาวะนี้อาจพบในผู้ป่วยที่มีระดับ hCGสูงมากและมีมดลูกโตกว่า 16 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักมีอาการภายใน 4 ชั่วโมงหลังทำหัตถการ ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเร็ว หัวใจเต้นเร็วอาจหายใจลำบาก อาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นเป็นผลจาก molar tissue แพร่กระจายไปที่ปอดทำให้เกิดภาวะ hypoxemia การฟังปอดจะฟังได้เสียง rales ทั่ว ๆ ไปภาพรังสีทรวงอกจะเห็น pulmonary infiltrates ทั้ง 2 ข้าง อาการและอาการแสดงของ respiratory distress มักจะหายไปภายใน72 ชั่วโมงโดยการให้ออกซิเจนสูดดมทางท่อช่วยหายใจ หรือทาง mechanical ventilation เพื่อแก้ไขภาวะออกซิเจนต่ำในเลือด ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะหัวใจวาย ปอดบวมน้ำหรือ thyroid storm

7. ถุงน้ำรังไข่ (Theca lutein cyst) ถุงน้ำนี้เป็นผลจากการกระตุ้นของฮอร์โมน hCG ที่มีระดับสูงมากขนาดโดยทั่วไปจะโตประมาณ 6-12 ซม. แต่อาจจะโตได้ถึง 20 ซม. ลักษณะถุงน้ำจะเป็น multiloculated และเป็น 2 ข้าง โดยถุงน้ำนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนบิดขั้ว แตก และตกเลือด ซึ่งต้องทำผ่าตัดฉุกเฉิน ถ้าถุงน้ำรังไข่ขนาดใหญ่มาก ๆ อาจจะทำให้เกิดอาการแน่นอึดอัดในเชิงกราน รักษาโดยการเจาะดูดบรรเทาภายใต้การชี้นำของคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการผ่าตัดส่องกล้อง ถุงน้ำนี้จะหายไปได้เองภายใน 2 - 4  เดือนหลังจากรักษาภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก

            ลักษณะทางคลินิกเช่น มดลูกมีขนาดโตกว่าอายุครรภ์ มีถุงน้ำรังไข่ ครรภ์เป็นพิษ คอพอกเป็นพิษ อาการอาเจียนรุนแรงหรือ trophoblastic embolization มักพบใน complete mole มากกว่า partial mole เนื่องจากภาวะ complete mole มีระดับฮอร์โมน hCG สูงกว่าใน partial mole โดยส่วนใหญ่ partial mole มักมาด้วยแท้งค้างหรือ missed abortion และการวินิจฉัยภาวะ partial mole มักได้จากการขูดมดลูก (12)

 

การวินิจฉัย

อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายในและการตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติมเช่น

  1. 1.      การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เป็นวิธีที่ช่วยในการวินิจฉัยได้แม่นยำและไม่เจ็บตัว เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด

* ลักษณะของอัลตราซาวน์ใน complete mole

  • snow storm pattern: เห็นเป็น numerous cystic echo-densities กระจายทั่วไปในโพรงมดลูก
  • ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก
  • ไม่มีน้ำคร่ำ
  • พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst มักเป็น 2 ข้าง

* ลักษณะของอัลตราซาวน์ใน partial mole

  • ตรวจพบ cystic spaces เฉพาะที่ในเนื้อรกและ/หรือมีการเพิ่มขึ้นของ echogenicity ของ chorionic villi (swiss cheese pattern)
  • พบส่วนของทารก
  • พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง
  • มีอัตราส่วนความยาวของถุงน้ำการตั้งครรภ์ด้าน transverse ต่อ anteroposterior มากกว่า 1.5
  • ไม่พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst

 

 2. การตรวจระดับฮอร์โมน hCG การตรวจหาระดับของฮอร์โมน hCG ร่วมกับการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก วิธีในการตรวจหาที่มีคุณค่ามากและมีความไวสูง คือ radioimmunoassay (RIA) หรือ enzyme-immunoassay (EIA) ซึ่งสามารถตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือดและปัสสาวะได้แม้ในปริมาณน้อยมากเพียง 2-5 หน่วย/ลิตร ในครรภ์ปกตินั้นระดับ hCG จะสูงสุดตอนอายุครรภ์ 8 – 11 สัปดาห์ มีระดับอยู่ระหว่าง 27,300 – 233,000 หน่วย/ลิตร (13;14)แต่โดยทั่วไปมักไม่เกิน 100,000 หน่วย/ลิตร มีส่วนน้อยที่จะสูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร อย่างไรก็ตามในครรภ์แฝดอาจสูงกว่านี้ได้เช่นกัน แต่ถ้าตรวจพบ hCG สูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร ให้สงสัยว่าอาจจะเป็น GTD ได้

3. Amniography คือการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพรังสี สีจะไปเคลือบรอบ ๆ พวงถุงน้ำเห็นเป็นลักษณะแบบแมลงแทะ (moth–eaten) หรือรังผึ้ง (honeycomb) ในปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้วิธีนี้ในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกเนื่องจากเป็นหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกาย เจ็บตัว

4. การตรวจทางพยาธิวิทยา ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก

 

แนวทางในการดูแลรักษา

หลักการรักษาประกอบด้วย 3 ขั้นตอนคือ

  • Ø การประเมินผู้ป่วย
  • Ø การยุติการตั้งครรภ์
  • Ø การติดตามผล

1. การประเมินก่อนการรักษา

หลังจากวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก ควรประเมินผู้ป่วยว่ามีภาวะแทรกซ้อนอย่างอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ครรภ์เป็นพิษ คอพอกเป็นพิษ ซีด หรือเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ โดยสิ่งที่ต้องตรวจประเมิน ได้แก่

  • การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (การตรวจนับเม็ดเลือด การวิเคราะห์ปัสสาวะ การตรวจหาอิเลคโตรไลท์)
  • การทำงานของตับ ไต และต่อมธัยรอยด์
  • ระดับฮอร์โมน beta-hCG
  • การแข็งตัวของเลือด (coagulogram)
  • ภาพรังสีทรวงอก
  • การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอุ้งเชิงกราน

 

2. การยุติการตั้งครรภ์

หลังจากตรวจประเมินและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนแล้วจึงพิจารณายุติการตั้งครรภ์ ซึ่งมี 2 วิธีหลักคือ

1. Suction curettage เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุดในการยุติการตั้งครรภ์ ในผู้ป่วยที่ยังต้องการมีลูกอีก สามารถทำได้ไม่ว่ามดลูกจะมีขนาดใหญ่เท่าใดก็ตาม วิธีการประกอบด้วย 4 ขั้นตอน คือ :-

 

1.1 Oxytocin infusion แนะนำให้ก่อนให้ยาระงับความรู้สึก

1.2 Cervical dilatation ถ่างขยายปากมดลูก จนกว้างเพียงพอที่จะใส่ท่อดูดสุญญากาศ (cannula) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12 มม. ได้

1.3 Suction curettage ดูดเนื้อ mole ออกจากโพรงมดลูก มดลูกจะลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว สอดท่อดูดให้ปลายโผล่พ้น internal os เข้าไปเล็กน้อย ไม่ควรใส่ลึกกว่านี้เพราะเมื่อดูด mole จนมดลูกลดขนาดลงปลายท่ออาจทำให้มดลูกทะลุได้ ถ้าขนาดของมดลูกโตกว่า 14 สัปดาห์ ควรใช้อีกมือหนึ่งช่วยคลึงนวดบริเวณยอดมดลูก (Hansen maneuver) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ

1.4 Sharp curettage เมื่อดูดเนื้อ mole ออกหมดแล้วจึงขูด chorionic tissue ที่อาจจะตกค้างอยู่ออกด้วย curette ขนาดใหญ่ ไม่จำเป็นต้องขูดแรง ส่งชิ้นเนื้อที่ได้จากการดูดและการขูดมดลูกเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา

2. การตัดมดลูกออก (Hysterectomy) พิจารณาทำในกรณีที่อายุมากกว่า 40 ปี หรือผู้ป่วยไม่ต้องการมีลูกแล้ว(complete family)หรือมีอาการตกเลือดรุนแรงจากมดลูกทะลุ โดยทำผ่าตัดเอามดลูกรวมทั้งเนื้อ mole ออก (mole in situ) ควรเก็บรังไข่ไว้แม้ว่าจะมี theca lutein cysts ถ้าถุงน้ำรังไข่ใหญ่มากอาจเจาะดูดเอาน้ำออก การตัดมดลูกออกจะตัดปัญหาเรื่อง GTD ลุกลามเฉพาะที่แต่ไม่ได้ป้องกันการแพร่กระจายของโรคยังต้องติดตามการรักษาและตรวจระดับฮอร์โมน hCG

 

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน (Prophylactic Chemotherapy)

ในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดป้องกันก่อนทำหัตถการยังไม่สามารถสรุปได้ว่าควรให้หรือไม่ เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำว่าการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันมีประโยชน์เพื่อให้มียาเคมีบำบัดอยู่ในกระแสเลือดในขณะที่ทำหัตถการโดยหวังว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกชนิดลุกลามเฉพาะที่และชนิดแพร่กระจาย(15) แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่เห็นด้วยเนื่องจาก

1. การให้ยาดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการกลายเป็นมะเร็งได้ทุกราย

2. ส่วนใหญ่แล้วร้อยละ 80–90 ของผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกจะหายได้เอง หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว มีเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น ที่กลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ซึ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยยาเคมีบำบัดที่มีอยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกร้อยละ 80-90 มาเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัดโดยไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาได้สม่ำเสมอ

3. แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน จะช่วยลดการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ แต่มีข้อเสียคือ

ผู้ป่วยเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ ถ้าผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษา เนื่องจากมะเร็งดื้อต่อยา ระยะเวลาในการติดตามผู้ป่วยจนกระทั่งวินิจฉัยการกลายเป็นมะเร็งไข่ (persistent GTD) ใช้เวลานานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัดป้องกัน ผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดป้องกันระดับของ hCG จะลดลงสู่ระดับปกติช้ากว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ยาเคมีบำบัดทำให้ใช้เวลาติดตามผู้ป่วยนานขึ้น และถ้าผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกอาจต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษาเนื่องจากมะเร็งดื้อยา

4. การให้ยาเคมีบำบัดป้องกันอาจทำให้เกิดความรู้สึกชะล่าใจ ทำให้ติดตามการรักษาไม่เต็มที่

5. แม้ว่าผลในระยะยาวของการให้ยาเคมีบำบัดจะมีน้อย แต่ก็ไม่ควรให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกซึ่งส่วนใหญ่เป็นสตรีที่อายุน้อยมาเสี่ยงต่อยาดังกล่าวโดยไม่จำเป็น

Goldstein และ Berkowitz ได้กำหนดเกณฑ์ในการแบ่งผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงไว้ดังนี้คือ

1. ระดับของ beta-hCG ในเลือดก่อนรักษา มากกว่า 100,000  mIU/ml

2. ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์

3. ขนาดของ theca lutein cyst โตมากกว่า 6 ซม.

4. ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี

5. ผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้ร่วมด้วย

  • มีประวัติเคยเป็นครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน
  • คอพอกเป็นพิษ
  • ครรภ์เป็นพิษ
  • Trophoblastic embolization
  • Disseminated intravascular coagulation

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงดังกล่าว ถ้าไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกัน มีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ประมาณร้อยละ 40 ถ้าให้ยาเคมีบำบัดป้องกันแก่ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกทุกรายพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกลงได้จากร้อยละ 18.6 เหลือร้อยละ 4 (15) แต่เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกตามความเสี่ยงแล้วพบว่า

1. กลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำ การให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันไม่ได้ช่วยลดอัตราการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก

2. กลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงสูง การให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกัน ช่วยลดอัตราการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้อย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้นในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันจึงอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการตรวจติดตามตรวจระดับของฮอร์โมน beta-hCG (2)

 

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน

  • Actinomycin D 13 ไมโครกรัม /กก./วัน นาน 5 วัน หรือ
  • Methotrexate 1มก./ กก. วันที่ 1, 3, 5, 7 ร่วมกับ folinic acid 0.1 มก./ กก. วันที่ 2, 4, 6, 8,

ทำ suction curettage หรือตัดมดลูกออกในวันที่ 3 ของการให้เคมีบำบัดป้องกัน

วิธีการให้:

1. ประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา ตรวจ CBC platelet count, BUN, Cr และ liver function test

2. เริ่มยา 3 วันก่อนยุติการตั้งครรภ์

3. ทำการ suction curettage หรือตัดมดลูกออก ในวันที่ 3

4. ติดตามผู้ป่วยตามแผนการรักษาต่อไป

 

การติดตามผู้ป่วย

มีจุดประสงค์เพื่อเฝ้าระวังการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกและสามารถวินิจฉัยภาวะมะเร็งไข่ปลาอุกตั้งแต่เริ่มแรก ในปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจติดตาม คือการตรวจการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน beta-hCG แนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วย คือ

1. ตรวจระดับ beta-hCG ทุกสัปดาห์ จนปกติอย่างน้อย 3 ครั้ง จากนั้นตรวจเดือนละครั้งจนครบ 6 เดือน ต่อไปตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 1 ปี

2. ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี โดยเลือกวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด ไม่แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดเพราะมีความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ โดยทั่วไปการกลายเป็นมะเร็งในครรภ์ไข่ปลาอุกมักเกิดภายใน 6 เดือนหลังจาก molar evacuation(16;17)

 

ผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและการดูแลรักษา

สตรีที่เคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมักจะกลัวจนไม่กล้าที่จะตั้งครรภ์อีก เนื่องจากกลัวที่จะเป็นซ้ำ โดยทั่วไปจะแนะนำว่าแม้ว่าอัตราเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าของสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป บางรายงานพบสูงถึง 20-40 เท่า หรือประมาณร้อยละ 1.3 ของการตั้งครรภ์ แต่ก็สามารถที่จะตรวจพบและรักษาได้ตั้งแต่เริ่มแรก การดูแลผู้ป่วยเมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

1. ให้มาฝากครรภ์ทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์

2. ตรวจยืนยันการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีก

3. หลังคลอดหรือแท้งก็ตาม ต้องตรวจรกหรือ conceptive products อย่างละเอียด

4. ตรวจหาระดับของ hCG 6 สัปดาห์ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี trophoblastic neoplasia หลงเหลืออยู่

สำหรับผลต่อภาวะเจริญพันธุ์นั้น พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยาก การคลอดก่อนกำหนด ทารกตายคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด และภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ในครรภ์ต่อไปไม่ได้สูงขึ้น

 

โอกาสดำเนินโรคไปเป็นมะเร็ง 

ความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็งใน complete mole พบได้ร้อยละ 15 – 25 โดยเป็นแบบลุกลามเฉพาะที่ในโพรงมดลูก(nonmetastatic) ร้อยละ 15 และลุกลามไปที่อวัยวะอื่น(metastatic) ร้อยละ 4 ใน partial mole มีความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็งน้อยกว่าใน complete mole โดยพบได้ร้อยละ 3 – 6 และมักเป็นแบบไม่กระจายไปที่อื่น(nonmetastatic) ระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยาของครรภ์ไข่ปลาอุก (histological grading) ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่สามารถใช้ลักษณะทางพยาธิวิทยาในการทำนายการคืบหน้าเป็น malignant GTD ในภายหลังได้

       

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคไปเป็นมะเร็งใน complete mole(2)

  1. ระดับฮอร์โมน hCG สูงมากกว่า 100,000 mIU/ml
  2. ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
  3. มีถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst ขนาดมากกว่า 6 ซม.
  4. อายุมาก

 

Postmolar gestational trophoblastic neoplasia

เกณฑ์การวินิจฉัยถูกกำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (FIGO)  (18)

  1.  เมื่อเจาะตรวจระดับฮอร์โมน hCG ทุกสัปดาห์ทั้งหมด 4 ครั้งระยะเวลา 3 สัปดาห์ (วันที่ 1, 7, 14, 21) พบว่าระดับ hCG ไม่ลดลงหรือไม่เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 10 (Plateau hCG)
  2. เมื่อเจาะตรวจระดับฮอร์โมน hCG ทุกสัปดาห์ทั้งหมด 3 ครั้งระยะเวลา 2 สัปดาห์ (วันที่ 1, 7, 14) พบว่าระดับ hCG เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 10 (Rising hCG)
  3. ระดับฮอร์โมน hCG  ยังสามารถตรวจพบได้ 6 เดือนหลังจาก molar evacuation
  4. ตรวจพบ choriocarcinoma จากการตรวจทางพยาธิวิทยา

 

Invasive mole

            Invasive mole หรืออีกชื่อเรียกว่า chorioadenoma destruens คือ ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุกที่มี hydropic villi ขนาดใหญ่ มีการแบ่งตัวจำนวนมากของเซลล์ trophoblasts และพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก การวินิจฉัยภาวะนี้จากการขูดมดลูกมักทำได้ยากเพราะมีส่วนน้อยที่จะพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกจากการขูดมดลูกส่วนใหญ่มักวินิจฉัยภาวะนี้ได้จากการตัดมดลูก

 

 

 

รูปที่4: Invasive mole มีการลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

 

รูปที่ 5: ภาพพยาธิวิทยาของ invasive mole มีการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

มะเร็งไข่ปลาอุก(Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN)

           

มะเร็งไข่ปลาอุกสามารถเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก(after molar pregnancy) หรือ ตามหลังการตั้งครรภ์ชนิดอื่น (after nonmolar pregnancy) ซึ่งมักเป็น choriocarcinoma เสมอ

  • มะเร็งไข่ปลาอุกที่เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (After molar pregnancy) พบว่าร้อยละ 15 เป็นลุกลามเฉพาะที่ (nonmetastatic) และอีกร้อยละ 5 เป็นแบบกระจายไปที่อื่น (metastatic)ซึ่งมักเกิดจาก choriocarcinoma
  • มะเร็งไข่ปลาอุกที่เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ชนิดอื่น (After nonmolar pregnancy) มักเป็น choriocarcinoma เสมอ มีส่วนน้อยที่จะเป็น placental site trophoblastic tumor (PSTT)

 

Choriocarcinoma

       พบได้ประมาณ 1 ต่อ 16,000 ของการตั้งครรภ์ปกติ และ 1 ต่อ 40 ของ complete mole โดยร้อยละ 50 ของ choriocarcinoma เกิดตามหลัง complete mole ร้อยละ 25 เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติและร้อยละ 25 เกิดตามหลังการแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก

       อาการทางคลินิกมักมาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดแต่อาจมีอาการจากการกระจายของมะเร็งไปที่อื่น เช่น หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก จากการที่มะเร็งกระจายไปที่ปอด หรือ มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด เจ็บบริเวณลิ้นปี่ หรือเจ็บใต้ชายโครงขวา เป็นต้น

 

การกำหนดระยะของโรค ที่นิยมกันมีอยู่ 3 ระบบคือ

1. Clinical classification system ของ Hammond (1973) แบ่งตามสิ่งตรวจพบทางคลินิกเพื่อบอกพยากรณ์โรค

2. FIGO staging system ของสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (FIGO) เป็นการแบ่งระยะตามกายวิภาคของมะเร็งที่แพร่กระจายไป ซึ่งได้ปรับปรุงในปี 2543

3. Modified WHO Prognostic Scoring system เปนวิธีที่ใช้ในปัจจุบันเพราะบอกพยากรณ์ของโรคและใช้วางแผนการรักษาได้ดีกว่า

 

1.      Clinical classification (Hammond classification)  แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ nonmetastatic GTT และ metastatic GTT โดย metastatic GTT แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อยคือ กลุ่มพยากรณ์โรคดี (good prognosis) และ กลุ่มพยากรณ์โรคไม่ดี (poor prognosis) ดังตารางที่ 2 จุดอ่อนของการแบ่งวิธีนี้คือไม่ได้กล่าวถึงจำนวนและขนาดของมะเร็งที่แพร่กระจายไปตามอวัยวะต่าง ๆ ซึ่งมีผลต่อการบอกพยากรณ์โรค

 

ตารางที่ 2 : Hammond classification

Category

Criteria

I. Nonmetastatic GTT

II. Metastatic GTT แบ่งเป็น 2 กลุ่ม

กลุ่มพยากรณ์โรคดี (Good prognosis):

 

 

 

 

 

     กลุ่มพยากรณ์โรคไม่ดี (Poor prognosis):

โรคจำกัดอยู่เฉพาะที่ตัวมดลูก

โรคกระจายออกนอกตัวมดลูก

        -  โรคปรากฏมานานน้อยกว่า 4 เดือน

        -   ระดับ hCG ในเลือดก่อนการรักษาน้อยกว่า 40,000 หน่วย / ลิตร

        -   ไม่มีการกระจายไปที่สมองหรือตับ

        -   ไม่เคยตั้งครรภ์ครบกำหนดมาก่อน                            

       -   ไม่เคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน

 

        -   โรคปรากฏมานานกว่า 4 เดือน หลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ครั้งสุดท้าย

         -  ระดับ beta–hCG ในเลือดก่อนการรักษา

             มากกว่า 40,000 หน่วย / ลิตรหรือ

         -  มีการแพร่กระจายไปยังตับหรือสมอง

         -  เคยล้มเหลวจากการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน

         -   เป็นตามหลังครรภ์ครบกำหนด

 

 

กลุ่ม nonmetastatic GTT มีระยะของโรคเท่ากับระยะที่ I ในFIGO classification มีพยากรณ์โรคที่ดีมาก ในกลุ่ม nonmetastatic GTT และ กลุ่ม metastatic GTT ที่มีพยากรณ์โรคดีสามารถรักษาได้ด้วยเคมีบำบัดชนิดเดียวแต่กลุ่ม metastatic GTT ที่มีพยากรณ์โรคไม่ดีควรรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหลายชนิด จุดอ่อนของการแบ่งความรุนแรงของโรคตาม Hammond คือไม่ได้กล่าวถึงจำนวนและขนาดของมะเร็งที่แพร่กระจายไปตามอวัยวะต่าง ๆ ซึ่งมีผลต่อการพยากรณ์โรคด้วย

 

2.      Anatomical classification (FIGO staging) สหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (FIGO) แบ่งระยะของโรคตามกายวิภาคที่มีการกระจายของมะเร็งดังตารางที่ 3 

 

ตารางที่ 3 : FIGO staging

ระยะของโรค

การกระจายของโรค 

I

II

 

III

IV 

เนื้องอกจำกัดอยู่เฉพาะภายในโพรงมดลูก

เนื้องอกกระจายออกนอกมดลูกแต่จำกัดอยู่ในอวัยวะสืบพันธ์                              (ปีกมดลูก ช่องคลอด broad ligament)

เนื้องอกกระจายไปที่ปอด

เนื้องอกกระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่น สมอง, ตับ, ไต หรือ ลำไส้ เป็นต้น

  

3. Modified WHO Prognostic Scoring System

 เป็นระบบการให้คะแนนเพื่อบอกพยากรณ์โรคและสามารถบอกแนวโน้มของการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ซึ่ง WHO ได้นำมาปรับใหม่ เป็นระบบการประเมินที่อาศัยตัวแปรจากทั้งลักษณะทางคลินิกและพยาธิวิทยามาประกอบกันทั้งหมด 8 ปัจจัย ถ้าคะแนนรวมกัน < 7 หมายถึง ความเสี่ยงต่ำ(low risk) สามารถรักษาโรคมะเร็งไข่ปลาอุกโดยใช้ยาเคมีบำบัดชนิดเดียว (single agent chemotherapy)  ถ้าคะแนน ≥ 7 หมายถึง ความเสี่ยงสูง (high risk) ควรได้รับการรักษาโดยใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิด(combination chemotherapy) การรายงานระยะของโรคด้วยวิธีนี้ ให้เขียนระยะของโรค(stage) เป็นเลขโรมัน ตามด้วยเครื่องหมาย : และตามด้วยตัวเลขที่บอกความเสี่ยง เช่นเป็นมะเร็งระยะที่ 4 ที่มีคะแนนความเสี่ยงเท่ากับ 10 ให้เขียนรายงานว่า stage IV : 10

  

ตารางที่ 4 : Modified WHO Prognostic Scoring System

 

ปัจจัย

คะแนน

0

1

2

4

1.อายุ (ปี)

2.การตั้งครรภ์ครั้งก่อน

3.ระยะเวลาจากการสิ้นสุดครรภ์ก่อนจนถึงเริ่มให้เคมีบำบัด(เดือน)

4.ระดับ hCG หน่วย/ลิตร

5.ขนาดเนื้องอกที่ใหญ่ที่สุด(ซม.)

(รวมทั้งในมดลูก)

6.ตำแหน่งการแพร่กระจาย

7.จำนวนการแพร่กระจาย

8.การได้เคมีบำบัดมาก่อน

 

< 40

ครรภ์ไข่ปลาอุก

< 4

 

< 1,000

3 – 4

 

ปอด, ช่องคลอด

0

-

≥  40

แท้ง

4 – 6

 

1,000 – 10,000

5

 

ม้าม, ไต

1 – 4

-

-

ครรภ์ครบกำหนด

7 – 12

 

> 10,000 - 100,000

-

 

ลำไส้

4 – 8

ยา 1 ชนิด

-

-

> 12

 

>100,000

-

 

สมอง, ตับ

> 8

≥ 2 ชนิด

 

*Score < 7 : ความเสี่ยงต่ำ (low risk)          Score   7 : ความเสี่ยงสูง (high risk)

           

 

Nonmetastatic GTT

ครรภ์ไข่ปลาอุกที่ดำเนินโรคกลายเป็นมะเร็งของเนื้อรกที่ลุกลามเฉพาะที่พบได้ร้อยละ 15 โดยพยาธิวิทยาในตัวมดลูกอาจพบลักษณะของ hydatidiform mole หรือ choriocarcinoma ก็ได้ แต่ถ้าเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ชนิดอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ครรภ์ไข่ปลาอุกจะมีพยาธิวิทยาแบบ choriocarcinoma เสมอ ลักษณะทางคลินิกของ nonmetastatic GTT มีดังต่อไปนี้

 

  • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  • อาจมีถุงน้ำรังไข่ชนิด theca lutein cysts
  • มดลูกเข้าอู่ไม่ดี ยังคงมีขนาดใหญ่อยู่ (subinvolution)
  • ระดับ hCG ยังคงสูงอยู่ ซึ่งถือเป็นเกณฑ์สำคัญในการวินิจฉัย

มะเร็งของเนื้อรกอาจจะลุกลามจนทะลุกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้มดลูกแตกและตกเลือดในช่องท้องได้ และอาจลุกลามทะลุเข้าสู่หลอดเลือดของมดลูก(uterine vessels) ทำให้ตกเลือดรุนแรง บาง รายมีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อ เช่น หนองไหลออกทางช่องคลอด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการมีเนื้อตาย

 

Metastatic GTT

ครรภ์ไข่ปลาอุกสามารถดำเนินโรคไปเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกแบบแพร่กระจายได้ร้อยละ 3 - 6 แต่โดยส่วนใหญ่มะเร็งไข่ปลาอุกแบบแพร่กระจายมักพบใน choriocarcinoma ซึ่งมีแนวโน้มจะแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วทางหลอดเลือด มะเร็งเนื้อรกมักมีลักษณะเลือดมาเลี้ยงมากและเลือดออกง่าย อวัยวะที่มีมะเร็งของเนื้อรกแพร่กระจายที่พบได้บ่อยที่สุด คือ ปอด (ร้อยละ 80) รองลงมาคือ ช่องคลอด (ร้อยละ 30) อุ้งเชิงกราน (ร้อยละ 20) สมอง (ร้อยละ 10) ตับ (ร้อยละ 10) ลำไส้, ไต, ม้าม, (น้อยกว่าร้อยละ 5)

อาการและอาการแสดง 

ขึ้นอยู่กับตำแหน่งหรืออวัยวะที่มะเร็งแพร่กระจาย

1. การแพร่กระจายไปที่ปอด พบได้ประมาณร้อยละ 80 ของ metastatic GTT ผู้ป่วยอาจมีอาการ เจ็บหน้าอก ไอ หอบเหนื่อย หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด หรือบางรายไม่มีอาการแต่ตรวจพบพยาธิสภาพในปอดจากการตรวจรังสีทรวงอก ในผู้ป่วยที่มี metastatic GTT ที่กระจายมาที่ปอดบางรายอาจไม่มี GTT เหลืออยู่ในมดลูกแล้วจึงอาจไม่มีอาการทางระบบสืบพันธุ์เลย

      ภาพรังสีทรวงอกใน metastatic GTT ที่กระจายมาที่ปอดสามารถพบได้ 4 ลักษณะดังต่อไปนี้

  • Snowstorm pattern หรือ alveolar pattern
  • Discrete rounded densities
  • Pleural effusion
  • Embolic pattern จากการที่มีการอุดตันจากเส้นเลือดในปอด(pulmonary artery occlusion)

2. การแพร่กระจายไปที่ช่องคลอด พบได้ร้อยละ 30 ของ metastatic GTT มักกระจายมาที่ตำแหน่ง fornices และใต้ต่อท่อปัสสาวะ(suburethral) ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือมีหนองไหลออกทางช่องคลอด จากการตรวจภายในอาจมองเห็นติ่งก้อนแดง ๆ มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงมาก เลือดออกง่าย ถ้าตัดชิ้นเนื้อจะทำให้เลือดออกได้ง่าย และออกมากจนเป็นอันตรายได้ ในทางปฏิบัติไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา ให้เจาะเลือดตรวจหาระดับของ hCG หรือตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ก่อน

3. การแพร่กระจายไปที่ตับ พบได้ร้อยละ 10 ของ metastatic GTT มักพบในรายที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว การพยากรณ์โรคไม่ดี ผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่เนื่องจากก้อนมะเร็งยืดขยายเยื่อหุ้มตับ บางครั้งก้อนมะเร็งในตับมีเลือดออกมากจนทำให้ตับแตกและเลือดออกในช่องท้อง

4. การแพร่กระจายไปที่สมอง พบได้ร้อยละ 10 มักพบในกรณีมะเร็งลุกลามมากแล้ว ผู้ป่วยอาจมีอาการทางระบบประสาทได้หลายรูปแบบ เช่น ชัก หมดสติ (จากการมีเลือดออกในสมอง) และความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่สมองเกือบทุกรายจะมีการแพร่กระจายไปที่ปอดหรือช่องคลอดร่วมด้วย



การวินิจฉัย 

ควรประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียดดังนี้

1. การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจหาร่องรอยการมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ

2. การตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือด

3. การทดสอบการทำงานของตับ ไต ต่อมธัยรอยด์ ถ้าการทำงานของตับผิดปกติ ควรตรวจตับด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ CT scan เพื่อตรวจการแพร่กระจายของ GTT

4. การตรวจความเข้มข้นของเลือด จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด

5. การประเมินการแพร่กระจายของ GTT โดยตรวจ

  • ภาพรังสีทรวงอก ถ้าตรวจพบมีการแพร่กระจายของมะเร็งมาที่ปอดควรตรวจ CT scan ของสมองและในช่องท้องเพิ่มเติมเพราะอาจจะพบการกระจายมาที่สมองและตับร่วมด้วย
  • คลื่นเสียงความถี่สูง หรือ CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกราน เพื่อตรวจหา GTT ในตัวมดลูกและช่วยในการตรวจหาเนื้องอกที่ดื้อยาเคมีบำบัดในมดลูกด้วย
  • CT scan หรือ MRI ของสมอง

โดยทั่วไปถ้าผลการตรวจภายในและผลตรวจภาพรังสีทรวงอกปกติ มักจะไม่พบการกระจายของมะเร็งไข่ปลาอุกไปที่อื่น 

 

การรักษา GTT

GTT ระยะที่ 1 (nonmetastatic GTT) แนวทางในการรักษาขึ้นกับความต้องการมีลูกของผู้ป่วย

1. ถ้าไม่ต้องการมีลูกแล้ว อาจพิจารณารักษาโดยการตัดมดลูกร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด 1 ชนิด(single agent chemotherapy) เช่น methotrexate, actinomycin -  D, etoposide หรือ 5 – fluorouracil (5 - FU)

การให้ยาเคมีบำบัดมีจุดประสงค์เพื่อ

1. ลดการแพร่กระจายของ GTT ขณะที่ทำการผ่าตัด

2. ทำลายเซลล์มะเร็งที่อาจแพร่กระจายออกไปแล้วก่อนผ่าตัด หรือแพร่กระจายในขณะผ่าตัด

3. รักษาระดับยาเคมีบำบัดไว้ในร่างกายในขณะผ่าตัดเพราะอาจมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง  ขณะผ่าตัด

 

ใน nonmetastatic GTT มีการศึกษาที่พบว่าการตัดมดลูกช่วยลดระยะเวลาและปริมาณของการให้ยาเคมีบำบัด(19;20) และการตัดมดลูกยังมีบทบาทในผู้ป่วยที่เป็น nonmetastatic GTT ที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและมีรอยโรคอยู่เฉพาะในมดลูก

2.ถ้าผู้ป่วยยังต้องการมีลูกแนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิดอาจพิจารณาให้ methotrexate หรือ actinomycin -  D ในกรณีที่ไม่หายขาดก็ยังสามารถรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดยาเคมีบำบัดหรือใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด(combination chemotherapy) ถ้าไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดอาจพิจารณาทำ local uterine resection โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง, MRI หรือ arteriogram ช่วยตรวจหาตำแหน่งรอยโรคที่ดื้อต่อการรักษาก่อนผ่าตัด

เคมีบำบัดที่แนะนำใน nonmetastatic GTT

 แนะนำให้ใช้ยา methotrexate (MTX) ร่วมกับ folinic acid เพราะมีพิษจากยาน้อย ถ้าดื้อยาให้เปลี่ยนไปเป็น actinomycin-D หรือ EMA-CO regimen ต่อไป

  1. Methotrexate:  0.4 มก. / กก. (สูงสุด 30 มก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เป็นเวลา 5 วัน ทุกสองสัปดาห์ หรือ
  2. Methotrexate: 1-1.5 มก. /กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ ในวันที่ 1, 3, 5 และ 7 ร่วมกับ citrovorum factor rescue (leucovorin) 0.1-0.15 มก. /กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในวันที่ 2, 4, 6, และ 8  หรือ
  3. Methotrexate: 30 - 50 มก./ตร.ม. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกสัปดาห์ หรือ
  4. Actinomycin D: 10-12 ไมโครกรัม/กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 5 วัน ทุก 1 สัปดาห์ หรือ
  5. Actinomycin D: 1.25 มก./ตร.ม. ทางหลอดเลือดดำทุกหนึ่งสัปดาห์

การรักษาใน nonmetastatic GTT มีพยากรณ์โรคที่ดีมาก มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 5 (21;22)

GTT ระยะที่ 2 และ 3

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ: แนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิด โดยเริ่มด้วย Methotrexate ร่วมกับให้ folinic acid (MTX-FA) ถ้าดื้อยาอาจเปลี่ยนเป็น actinomycin–D ถ้าดื้อต่อยาทั้งสองชนิดให้ใช้ EMA-CO regimen พิจารณาทำ local resection ตามความจำเป็น

กลุ่มความเสี่ยงสูง: ให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด โดยเริ่มด้วย EMA-CO regimen ถ้าใช้ไม่ได้ผลให้รักษาด้วย EMA- EP regimen พิจารณาทำ local resection ตามความจำเป็น

 

ตารางที่ 5: EMA-CO Regimen*

วันที่ให้ยา

ขนาด 

วันที่ 1 Etoposide (E)

             Actinomycin D (A)

             Methotrexate (M)

100 มก. / ตร.ม. ให้หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ นาน 30 นาที

0.5 มก. / ตร.ม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

100 มก. / ตร.ม. IV ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ 200 มก./ตร.ม. ตามด้วยการหยดทางหลอดเลือดดำใน 12 ซม.

วันที่ 2 Etoposide (E)

         Actinomycin D

         Folinic acid

100 มก. / ตร.ม. หยดทางหลอดเลือดดำใน นาน 30 นาที

0.5 มก. / ตร.ม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

15 มก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมง 4 ครั้ง เริ่มหลัง methotrexate 24 ชั่วโมง

วันที่ 8 Cyclophosphamide ( C )

         Vincristine (O; Oncovin)

600 มก. / ตร.ม. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

1.0 มก. / ตร.ม. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

 

* ให้ซ้ำรอบใหม่ในวันที่ 15, 16 และ 22 (ทุก 2 สัปดาห์)

  

ตารางที่ 6:  EMA - EP Regimen

วันที่ให้ยา

ขนาด 

วันที่ 1 Etoposide (E)

             Actinomycin D (A)

             Methotrexate (M)

100 มก. / ตร.ม. ให้หยดเข้าทางหลอดเลือดดำ นาน 30 นาที

0.5 มก. / ตร.ม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

100 มก. / ตร.ม. IV ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ 200 มก./ตร.ม. ตามด้วยการหยดทางหลอดเลือดดำใน 12 ซม.

วันที่ 2 Etoposide (E)

         Actinomycin D

         Folinic acid

100 มก. / ตร.ม. หยดทางหลอดเลือดดำใน นาน 30 นาที

0.5 มก. / ตร.ม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

15 มก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมง 4 ครั้ง เริ่มหลัง methotrexate 24 ชั่วโมง

วันที่ 8 Etoposide (E)

         Cisplatin (P)

100 มก. / ตร.ม. หยดทางหลอดเลือดดำใน นาน 30 นาที

80 มก. / ตร.ม. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ

 

* ให้ซ้ำรอบใหม่ในวันที่ 15, 16 และ 22 (ทุก 2 สัปดาห์)



ในกรณีที่มะเร็งแพร่กระจายมาที่ช่องคลอดอาจตกเลือดได้มาก รักษาโดยการกดห้ามเลือดด้วยผ้ากอส หรือ wide local excision หรือ การทำ embolization ของเส้นเลือดแดง hypogastric การให้เคมีบำบัดจะช่วยลดปริมาณเลือดมาเลี้ยงที่เนื้องอก การตัดมดลูกออกแนะนำให้ทำในรายที่มีเลือดออกมาก หรือมีมะเร็งอยู่ที่ตัวมดลูกมาก ซึ่งจะช่วยลดจำนวนครั้งของการให้เคมีบำบัดลงด้วย   

ผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายมาที่ปอดและมีการดื้อต่อการให้ยาเคมีบำบัดอาจพิจารณาทำการผ่าตัดทรวงอก(thoracotomy) เพื่อเอาส่วนเนื้อมะเร็งที่ดื้อต่อการรักษาออก(resistant focus) แต่การรักษาด้วยวิธีนี้จะต้องแน่ใจว่ามีมะเร็งที่ดื้อต่อการรักษาอยู่เฉพาะบริเวณปอดเท่านั้นและมีปริมาณไม่มากสามารถผ่าตัดออกได้หมด ในผู้ป่วยบางรายที่ติดตามการรักษาแล้วพบว่าระดับฮอร์โมน hGG ลงสู่ระดับปกติแต่ยังพบมีรอยโรคที่ปอดจากภาพรังสีทรวงอกอาจเนื่องมาจากเป็น fibrotic pulmonary nodules

          การรักษา GTT ระยะที่ 2 และ 3 มีพยากรณ์โรคที่ดี  มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 5(21) 

 

GTT ระยะที่ 4 (High-Risk GTT)

แนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัดหลายชนิด(combination chemotherapy) โดยเริ่มด้วย EMA-CO regimen ถ้าใช้ไม่ได้ผลให้รักษาด้วย EMA- EP regimen โดยในผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกับรังสีรักษาหรือการผ่าตัด

ในผู้ป่วยที่มะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับและดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหลายชนิด อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดทางเส้นเลือดในตับ(hepatic arterial infusion of chemotherapy) ส่วนการผ่าตัดตับ(hepatic resection) มีบทบาทในกรณีที่มะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับและมีเลือดออกมากหรือมีส่วนของมะเร็งที่ดื้อต่อการรักษาอยู่เฉพาะที่ตับ (resistant focus)

ในกรณีที่มะเร็งแพร่กระจายไปยังสมอง แนะนำให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิด(combination chemotherapy) ร่วมกับการฉายรังสีทั่วสมอง 3,000 เซนติเกรย์ (แบ่งให้ 10 ครั้ง ) และบางรายอาจต้องผ่าตัด craniotomy ในกรณีที่มีเลือดออกในสมองมากหรือมีส่วนของมะเร็งที่ดื้อต่อการรักษาอยู่เฉพาะที่สมอง (resistant focus)

GTT ในกลุ่มความเสี่ยงสูงนี้สามารถรักษาได้ ร้อยละ 70 - 85 (23;24) แต่โอกาสกลับเป็นซ้ำของโรคอาจสูงถึงร้อยละ 13 (21)

 

ตารางที่ 7 : แนวทางการรักษามะเร็งไข่ปลาอุก(2) 

 

ระยะของโรค 

การรักษา 

ระยะที่ 1 (nonmetastatic)

       เริ่มต้น(Initial)

 

       ดื้อต่อการรักษา (Resistant)

 

ยาเคมีบำบัด 1 ชนิด หรือ การตัดมดลูกร่วมกับให้ยาเคมีบำบัด 1 ชนิด (single agent)

ยาเคมีบำบัดหลายขนาน (combination chemotherapy)

การตัดมดลูกร่วมกับยาเคมีบำบัด 1 ชนิด

การตัดมดลูกเฉพาะที่(local resection)ถ้าต้องการมีลูก

ระยะที่ 2 และ 3 

      ความเสี่ยงต่ำ(Low risk)

             เริ่มต้น(Initial)

             ดื้อต่อการรักษา(Resistant)

      ความเสี่ยงสูง

             เริ่มต้น(Initial)

             ดื้อต่อการรักษา(Resistant)

 

 

ยาเคมีบำบัด 1 ชนิด

ยาเคมีบำบัดหลายขนาน(combination chemotherapy)

 

ยาเคมีบำบัดหลายขนาน(combination chemotherapy)

Second – line combination chemotherapy

ระยะที่ 4 

       เริ่มต้น(Initial)

       กระจายมาที่สมอง

 

       กระจายมาที่ตับ

      ดื้อต่อการรักษา(Resistant)

 

ยาเคมีบำบัดหลายขนาน(combination chemotherapy)

Whole brain radiation (3,000 cGy)

Craniotomy ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน

Resection ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน

Second – line combination chemotherapy

Hepatic arterial infusion

 

   

ยาเคมีบำบัดแบบหลายขนานแบบอื่น ๆ (Other combination chemotherapy)

        ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ได้รับยาเคมีบำบัดหลายขนานแบบที่แนะนำ คือ EMA - COแล้วดื้อต่อการรักษา ยังพบว่ามียาเคมีบำบัดหลายขนานแบบอื่น ๆ ที่อาจนำมาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วย เช่น

  •  EMA – EP
  • PVB (Cisplatin, Vinblastin และ Bleomycin )
  • BEP (Bleomycin, Etoposide และ Cisplatin)
  • MAC (Methotrexate, Actinomycin และ Cyclophosphamide)
  • ICE (Ifosfomide, Carboplatin และ Etoposide)

 

การให้ยาเคมีบำบัดต่อหลังจาก hCG ปกติ (Maintenance Chemotherapy)

หลังจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลดลงมาในระดับปกติ จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาดและไม่กลับเป็นซ้ำอีก การที่ระดับของ hCG <1 หน่วย/ลิตร ไม่ได้แสดงว่าผู้ป่วยหายขาด (complete remission) แล้ว เนื่องจาก

1. อาจมีเซลล์หลงเหลืออยู่อีก 104–105 เซลล์ หรือ 10,000-100,000 ซึ่งสามารถสร้าง hCG ได้

 1 หน่วย/วัน เซลล์ 104-105 ตัวนี้ มีปริมาตรของก้อนมะเร็งไม่เกิน 1 ลบ.มม.

2. Trophoblastic cells ไม่สามารถสร้าง hCG ได้ทุกเซลล์ มีเพียงร้อยละ 30 เท่านั้นที่สามารถสร้าง hCG ได้

ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อทำลายเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่ ซึ่งไม่สามารถตรวจพบได้จากการวัดระดับของ hCG ในกระแสเลือด ถ้าไม่ได้รับการรักษาต่อเซลล์ที่หลงเหลืออยู่นี้จะสามารถแบ่งตัวต่อไปจนสร้าง hCG ได้มากพอที่จะปรากฏในกระแสเลือด ซึ่งมักใช้เวลาไม่เกิน 3 เดือน เนื่องจาก trophoblastic cells สามารถแบ่งตัวได้รวดเร็วมาก มี doubling time เพียง 1.5 วัน

 

หลักการให้ยาเคมีบำบัดแบบ maintenance (10) 

  1. Nonmetastatic GTT (ระยะที่ 1)                         : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 1 รอบ
  2. มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงต่ำ (คะแนน < 7)        :  ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบ
  3. มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงสูง (คะแนน ≥ 7)        :  ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

 

การติดตามผู้ป่วย(2) 

หลังจากให้ยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลงมาสู่ระดับปกติและผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดแบบmaintenance ตามคำแนะนำแล้วให้ตรวจหาระดับ hCG ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งปกติ 3 สัปดาห์ติดต่อกันหลังจากนั้นให้ตรวจทุกเดือน 12 เดือนติดต่อกัน แต่ในระยะที่ 4 แนะนำให้ตรวจนานถึง 24 เดือน เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง ในระหว่างที่ติดตามการรักษาให้คุมกำเนิดเป็นเวลา 1 ปี โดยเลือกวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นต้น

 

ภาวะเจริญพันธุ์หลังการรักษา GTT

ผู้ป่วยที่หายขาดจากการรักษา GTT แล้ว อุบัติการณ์ของภาวะมีลูกยากไม่ได้สูงขึ้น โดยทั่วไปจะสามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ตามปกติ แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำ ร้อยละ 1 - 2 สำหรับความพิการโดยกำเนิดไม่ได้สูงขึ้น ถ้าตั้งครรภ์ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงโดยเร็ว เพื่อยืนยันว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติ และช่วยวินิจฉัยแยกครรภ์ไข่ปลาอุกด้วย ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์หลังคลอดหรือแท้งควรส่งตรวจทางพยาธิวิทยาอย่างละเอียด สำหรับทารกที่เกิดจากมารดาที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา GTT มาก่อน จากการติดตามในระยะยาวเปรียบเทียบกับเด็กทั่วไปพบว่ามีพัฒนาการด้านสติปัญญา และการเจริญเติบโตเหมือนกับเด็กทั่วไป นอกจากนี้ไม่พบว่ามีความผิดปกติทางโครโมโซมอย่างมีนัยสำคัญ (6)

 

Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)

เป็นมะเร็งของเนื้อรกที่พบได้น้อย การเกิดขึ้นของมะเร็งชนิดนี้มักจะเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ครบกำหนดนานหลายเดือนหรือหลายปี แต่อาจเกิดตามหลังการแท้งหรือการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกก็ได้ มะเร็งชนิดนี้สร้าง hCG ได้น้อยเนื่องจากส่วนประกอบส่วนใหญ่เป็นเซลล์ intermediate cytotrophoblast แทบจะไม่พบเซลล์ syncytiotrophoblast  การตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่าส่วนใหญ่ประกอบด้วยเซลล์ intermediate cytotrophoblast ไม่พบ chorionic villi การย้อม immunohistochemistry พบว่าย้อมติด human placental lactogen (hPL) และ placental alkaline phosphatase (PAP) โรค PSTT มักไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ส่วนใหญ่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูก ร้อยละ 30 พบว่ามีการกระจายไปที่อวัยวะอื่นเมื่อวินิจฉัยโรค (25)

 

ลักษณะทางคลินิก 

  • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  • ขาดประจำเดือน (amenorrhea)
  • ตรวจภายในมดลูกมีขนาดโต
  • อัลตราซาวน์พบว่ามีก้อนในโพรงมดลูก (hyperechoic intrauterine mass) อาจพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก(myometrial invasion)

 

รูปที่ 6: ภาพอัลตราซาวน์แสดง hyperechoic intrauterine mass ในโพรงมดลูกของ PSTT

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

 

 

รูปที่ 7: ภาพอัลตราซาวน์แสดง hyperechoic intrauterine mass ในโพรงมดลูกของ PSTT

จาก  Elvin JA, Crum CP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasia. In: Crum CP, Lee KR. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. Philadelphia 2006:995-1039.

ปัจจัยบอกพยากรณ์โรคไม่ดี ได้แก่ 

  • อายุมาก
  • ระยะเวลาระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งก่อนและเมื่อวินิจฉัยโรค PSTT นาน
  • เนื้อมะเร็งมีขนาดใหญ่
  • ระดับ hCG ก่อนการรักษาสูง
  • ลักษณะทางพยาธิวิทยาพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก, mitotic index สูงหรือ coagulative tumor necrosis

 

Epitheloid trophoblastic tumor (ETT)

            เป็นโรคที่พบได้น้อยของมะเร็งเนื้อรก มักเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ครบกำหนดแต่อาจเกิดตามหลังการแท้งหรือครรภ์ไข่ปลาอุกก็ได้ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด การตรวจระดับ hCG มักไม่เกิน 2,500 หน่วย / ลิตร

            การตรวจทางพยาธิวิทยาพบ intermediate trophoblast ร่วมกับ cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast โรค ETT อาจจะวินิจฉัยสับสนกับ squamous cell carcinoma เนื่องจากมักพบที่บริเวณคอมดลูก (endocervix) หรือ มดลูกส่วนล่าง(lower uterine segment)    

 

Human chorionic gonadotropin( hCG)

       Human chorionic gonadotropin (hCG) ผลิตโดยเซลล์ trophoblasts มีโครงสร้างประกอบด้วยกรดอะมิโน 145 หน่วย ของสายเบต้า (Beta subunit) และ กรดอะมิโน 92 หน่วยของสายอัลฟา (Alpha subunit) โดยสายเบต้าจะมีลักษณะจำเพาะ ส่วนสายอัลฟามีความคล้ายคลึงกับฮอร์โมน LH (luteinizing hormone), ฮอร์โมน FSH (Follicle stimulating hormone) และ ฮอร์โมนTSH(Thyroid stimulating hormone)

       ในกระแสเลือดมี hCG หลาย isoforms เช่น regular hCG, hyperglycosylated hCG, hCG free beta - subunit หรือ nicked hCG เป็นต้น โดยส่วนใหญ่มี 2 แบบ คือ  regular hCG ซึ่งผลิตโดย syncytiotrophoblast และ hyperglycosylated hCG ผลิตโดย cytotrophoblast ในครรภ์ไข่ปลาอุกส่วนใหญ่จะพบ regular hCG ส่วนใน invasive mole และ choriocarcinoma จะพบ hyperglycosylated hCG เป็นส่วนใหญ่

 

Phantom hCG

            เป็นปรากฏการณ์ ผลบวกเทียมของการตรวจระดับฮอร์โมน hCG (false positive hCG) ซึ่งเกิดจากการมี heterophilic antibodies ในซีรั่มของผู้ป่วยทำให้ interfere กับการตรวจระดับฮอร์โมน hCG (hCG immunometric sandwich assays) มักพบว่าระดับ Phantom hCG ในเลือดไม่สูงมากนักโดยทั่วไปมักไม่เกิน 300 mIU / ml แพทย์ควรสงสัยภาวะดังกล่าวในผู้ป่วยที่มีระดับ hCG ต่ำ ๆ ตลอดและไม่ตอบสนองต่อการรักษา สามารถแยกภาวะดังกล่าวได้โดยการส่งปัสสาวะตรวจ hCG ซึ่งจะให้ผลลบเนื่องจาก heterophilic antibodies ไม่ถูกขับออกมาในปัสสาวะ เนื่องจากโมเลกุลใหญ่มากจนไม่สามารถผ่าน glomerular basement membrane ของไตได้ การวินิจฉัย Phantom hCG ควรวินิจฉัยแยกโรคครรภ์ไข่ปลาอุกและภาวะตั้งครรภ์ด้วยและการวินิจฉัย Phantom hCG ได้ทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการตัดมดลูกหรือให้เคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็นได้(26)

 

Hook effect

       เป็นปรากฏการณ์ผลลบเทียมของการตรวจระดับฮอร์โมน hCG (false negative hCG) ซึ่งเกิดจากการมีระดับ hCG ที่สูงมาก ๆ ทำให้แอนติบอดี้ที่ใช้ใน immunoradiometric assays มีความอิ่มตัวจนไม่สามารถตรวจระดับ hCGได้ โดยทั่วไปมักเกิด hook effect เมื่อระดับ hCG สูงมากกว่า 500,000 mIU / mL ดังนั้นในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ GTT และคิดว่าอาจเกิด  hook effect แนะนำให้บอกห้องปฏิบัติการให้ทำ 1: 1,000 dilution (14)

 

 เอกสารอ้างอิง

 

  (1)   Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003 Nov;4(11):670-8.

  (2)   Ross S.Berkowitz, Donald P.Goldstein. Gestational Trophoblastic Disease. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1581-603.

  (3)   Altman AD, Bentley B, Murray S, Bentley JR. Maternal age-related rates of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1):244-50.

  (4)   Smith HO. Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends. Clin Obstet Gynecol 2003 Sep;46(3):541-56.

  (5)   Bagshawe KD, Dent J, Webb J. Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83. Lancet 1986 Sep 20;2(8508):673-7.

  (6)   Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med 1998 Jan;43(1):81-6.

  (7)   Berkowitz RS, Cramer DW, Bernstein MR, Cassells S, Driscoll SG, Goldstein DP. Risk factors for complete molar pregnancy from a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1985 Aug 15;152(8):1016-20.

  (8)   Berkowitz RS, Bernstein MR, Harlow BL, Rice LW, Lage JM, Goldstein DP, et al. Case-control study of risk factors for partial molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995 Sep;173(3 Pt 1):788-94.

  (9)   Stackievicz R, Drucker L, Zemer R, Klein A, Markovitch O, Yarkoni S. Cytokeratin 20 as a biomarker of gestational trophoblastic disease: diagnostic and prognostic significance. Gynecol Oncol 2002 Oct;87(1):34-8.

(10)   Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol 2004 Jun;93(3):575-85.

(11)   Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995 Nov;86(5):775-9.

(12)   Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR. Natural history of partial molar pregnancy. Obstet Gynecol 1985 Nov;66(5):677-81.

(13)   Batzer FR. Hormonal evaluation of early pregnancy. Fertil Steril 1980 Jul;34(1):1-13.

(14)   Cole LA. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites. Clin Chem 1997 Dec;43(12):2233-43.

(15)   Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol 1995 Apr;22(2):157-60.

(16)   Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and long-term followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975 Jan;45(1):1-8.

(17)   Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):591-5.

(18)   Kohorn EI. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and critical assessment. Int J Gynecol Cancer 2001 Jan;11(1):73-7.

(19)   Hammond CB, Weed JC, Jr., Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1980 Apr 1;136(7):844-58.

(20)   Suzuka K, Matsui H, Iitsuka Y, Yamazawa K, Seki K, Sekiya S. Adjuvant hysterectomy in low-risk gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 2001 Mar;97(3):431-4.

(21)   Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer 1990 Sep 1;66(5):978-82.

(22)   Roberts JP, Lurain JR. Treatment of low-risk metastatic gestational trophoblastic tumors with single-agent chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 1996 Jun;174(6):1917-23.

(23)   Curry SL, Blessing JA, DiSaia PJ, Soper JT, Twiggs LB. A prospective randomized comparison of methotrexate, dactinomycin, and chlorambucil versus methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, melphalan, hydroxyurea, and vincristine in "poor prognosis" metastatic gestational trophoblastic disease: a Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 1989 Mar;73(3 Pt 1):357-62.

(24)   Evans AC, Jr., Soper JT, Clarke-Pearson DL, Berchuck A, Rodriguez GC, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease metastatic to the central nervous system. Gynecol Oncol 1995 Nov;59(2):226-30.

(25)   Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard RGNJ, Wells M, Coleman R, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005 Dec;99(3):603-7.

(26)   Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998 Nov;71(2):325-9.