Cervical Cancer

 มะเร็งปากมดลูก: Cervical Cancer

ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

  • บทนำ
  • ภาระและอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย
  • สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก
  • การป้องกันมะเร็งปากมดลูก
  • การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก
  • การวินิจฉัยแยกโรค
  • พยาธิวิทยา
  • การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก
  • การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก
  • การรักษา
  • การตรวจติดตามและการกลับเป็นซ้ำ
  • บทสรุป
  • เอกสารอ้างอิง

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งในสตรีทั่วโลกรองมาจากมะเร็งเต้านม แต่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีเป็นอันดับ 3 ในการเสียชีวิตจากมะเร็งของสตรีทั่วโลกรองมาจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด ในปัจจุบันมีการศึกษาทางการแพทย์ยืนยันแล้วว่าสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ที่ปากมดลูก องค์ความรู้ดังกล่าวนี้มีความสำคัญอย่างมากในการพัฒนาวิธีการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ผนวกกับความก้าวหน้าในการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีและยาเคมีบำบัดทำให้ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น มีภาวะแทรกซ้อนลดลงและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ภาระและอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย

สำนักงานวิจัยมะเร็งนานาชาติ (International Agency for Research on Cancer, IARC) ขององค์การอนามัยโลก ได้รายงานสถิติของผู้ป่วยมะเร็งทั่วโลกในปี พ.ศ.2553 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 530,000 คนต่อปี ซึ่งประมาณร้อยละ 85 อยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนา และมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 275,000 คนต่อปี ซึ่งประมาณร้อยละ 88 อยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนาเช่นกัน(1) ดังตารางที่ 1

สำหรับในประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับที่ 2 รองมาจากมะเร็งเต้านมและปัจจุบันยังคงเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ โดยมีอุบัติการณ์ปรับมาตรฐานตามอายุ (age-standardized incidence rate) เท่ากับ 24.5 ต่อประชากรสตรี 100,000 คนต่อปี ในแต่ละปีมีจำนวนผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 10,000 คน และมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 5,200 คน หรือประมาณร้อยละ 52 (1) ดังตารางที่ 1 ถ้าคิดเป็นวันแล้วจะตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในสตรีไทยวันละประมาณ 27 คนและมีสตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเฉลี่ยวันละ 14 คน ในการเสียชีวิตจากมะเร็งของสตรีไทยนั้น สตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเป็นอันดับ 2 รองมาจากมะเร็งตับ (1)

ตารางที่ 1. อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย(1)

 

รายใหม่

  เสียชีวิต
  จำนวน อุบัติการณ์ * จำนวน

อุบัติการณ์ *

ทั่วโลก 529,828 15.3 275,128 7.8
ประเทศที่พัฒนาแล้ว 76,507 9.0 33,159 3.2
ประเทศที่กำลังพัฒนา 453,321 17.8  241,969 9.8
ประเทศไทย 9,999  24.5 5,216 12.8

  * ต่อประชากรสตรี 100,000 คนต่อปี

 

สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก

จากหลักฐานทางไวรัสวิทยา ทางชีววิทยาโมเลกุล ทางคลินิก และทางระบาดวิทยา พบว่าสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ชนิดก่อมะเร็ง จากการตรวจชิ้นเนื้อมะเร็งปากมดลูกของผู้ป่วย 22 ประเทศ จำนวนมากกว่า 1,000 ราย รวมทั้งจากประเทศไทยโดยตรวจด้วยวิธี polymerase chain reaction (PCR) พบว่าตรวจพบ DNA ของเชื้อ HPV สูงถึงร้อยละ 99.7(2) การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูง(high-risk) หรือชนิดก่อมะเร็ง(oncogenic)โดยเฉพาะการติดเชื้อแบบฝังแน่น(persistent) ที่ปากมดลูก เป็นขั้นตอนสำคัญของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ส่วนใหญ่ของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศจะเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายที่มีเชื้อ HPV ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทั้งในผู้หญิงและในผู้ชาย มะเร็งปากมดลูกจึงเป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์

จากการที่ เชื้อ HPV เป็นสาเหตุจำเพาะของมะเร็งปากมดลูก สาเหตุหรือปัจจัยอื่น ๆ ของมะเร็งปากมดลูกเป็นปัจจัยที่ทำให้ปากมดลูกมีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มากขึ้นหรือง่ายขึ้น เช่น การมีคู่นอนหลายคน การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย หรือการตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อย เป็นต้น ปัจจัยนอกจากนี้เป็นเพียงปัจจัยส่งเสริม (predisposing factors) หรือปัจจัยร่วม (co-factors) ที่ทำให้การติดเชื้อ HPV คืบหน้าหรือดำเนินโรคต่อไปจนเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ปัจจัยเหล่านี้อาจกล่าวได้ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ของการเป็นมะเร็งปากมดลูก หรือทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น 3 ชนิดใหญ่ ๆ คือ ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย และปัจจัยอื่น ๆ(3) ดังตารางที่ 2

 

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก(3)

1. ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช

  • การมีคู่นอนหลายคน
  • การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย
  • การตั้งครรภ์หรือมีลูกหลายคน
  • การมีประวัติเป็นกามโรค
  • การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน
  • การไม่มารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก

2. ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย

  • สตรีที่มีสามีเป็นมะเร็งขององคชาต
  • สตรีที่แต่งงานกับชายที่เคยมีภรรยาเป็นมะเร็งปากมดลูก
  • ผู้ชายที่เคยเป็นกามโรค
  • ผู้ชายที่มีประสบการณ์ทางเพศตั้งแต่อายุน้อย
  • ผู้ชายที่มีคู่นอนหลายคน

3. ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ

  • การสูบบุหรี่
  • ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
  • สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ
  • พันธุกรรม
  • การขาดสารอาหารบางชนิด

 


 

ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช

ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวชส่วนใหญ่แล้วเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมทางเพศของสตรี ได้แก่(3-5)

  1. การมีคู่นอนหลายคน ความเสี่ยงจะสูงขึ้นตามจำนวนของคู่นอนที่เพิ่มขึ้น
  2. การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย การมีเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่นช่วงอายุ 14-17 ปี โดยเฉพาะในช่วง 1 ปีแรกหลังจากเริ่มมีระดู จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น เนื่องจากเป็นช่วงที่เซลล์เยื่อบุผิวปากมดลูกมีการกลายรูปจาก columnar epithelium เป็น squamous epithelium อย่างมาก ช่วงที่เซลล์มีการกลายรูปนี้จะมีความไวสูงต่อสารก่อมะเร็งโดยเฉพาะเชื้อ HPV
  3. การตั้งครรภ์หรือมีลูกหลายคน จำนวนครั้งของการคลอดลูกมีชีพมากกว่า 4 ครั้ง จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 2-3 เท่า
  4. การมีประวัติเป็นกามโรค การติดเชื้อกามโรคบางชนิด เช่น herpes simplex, syphilis, gonorrhea, nongonococcal infection, trichomoniasis, candidiasis และ condyloma acuminata อาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV สูงขึ้นด้วย
  5. การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน ความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่ติดเชื้อ HPV จะสูงขึ้นตามระยะเวลาที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ = 0.9, 1.3 และ 2.5 ถ้าใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดนานไม่เกิน 5 ปี นาน 5-9 ปี และนานกว่า 10 ปี ตามลำดับ การคุมกำเนิดแบบขวางกั้น (barrier method) เช่น ถุงยางอนามัย หรือแผ่นครอบปากมดลูกช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก
  6. การไม่มารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกยังคงสูงอยู่ในประเทศไทย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่เคยมารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก หรือ Pap smear เลย

สำหรับปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับระดูและการเจริญพันธุ์ เช่น อายุเมื่อมีระดูครั้งแรก อายุเมื่อหมดระดู จำนวนครั้งของการแท้งเอง และการทำแท้ง จำนวนครั้งของการผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้อง ไม่มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการเป็นมะเร็งปากมดลูก

ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย(3-5 )

ภูมิภาคที่มีอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกสูงจะมีอุบัติการณ์ของมะเร็งองคชาตสูงด้วยเช่นกัน สตรีที่แต่งงานกับผู้ชายที่เป็นมะเร็งองคชาตมีความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น รวมทั้งสตรีที่แต่งงานกับผู้ชายที่เคยมีภรรยาเป็นมะเร็งปากมดลูกจะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้นด้วย คู่นอนของสตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกอาจจะมีประวัติว่ามีคู่นอนหลายคน หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โรคหนองใน เริม หรือหูดหงอนไก่ และชอบเที่ยวโสเภณี ซึ่งจะมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV ผู้ชายเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีการติดเชื้อ HPV อยู่ในท่อปัสสาวะ ที่องคชาต หรือที่อวัยวะเพศภายนอกแต่ไม่มีอาการ

ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ(3-5)

  1. การสูบบุหรี่ สตรีที่ติดเชื้อ HPV ถ้าสูบบุหรี่ด้วยจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 2-10 เท่า ขึ้นกับปริมาณและระยะเวลาที่สูบ สตรีที่ไม่ได้สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่โดยอ้อม ก็มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก
  2. ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ สตรีที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันสตรีที่ได้รับการปลูกถ่ายไต และสตรีที่ติดเชื้อ HIV จะมีความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ HPV แบบฝังแน่น และเป็นมะเร็งปากมดลูกได้สูงขึ้น
  3. สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ มีความชุกของการติดเชื้อ HPV สูงกว่าและมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 5 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่มีฐานะสูงกว่า
  4. พันธุกรรม จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า มะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นได้บ่อยในมารดาและพี่สาว หรือน้องสาวของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ทั้งนี้อาจจะเป็นผลจากการมีหน่วยพันธุกรรมที่ไวต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกหรืออาจจะเป็นผลจากสิ่งแวดล้อมในครอบครัวที่เหมือนกันก็ได้ อย่างไรก็ตามผลของกรรมพันธุ์ต่อมะเร็งปากมดลูกมีน้อยมากจนไม่น่าวิตกกังวล
  5. การขาดสารอาหารบางชนิด การรับประทานอาหารที่มีวิตามินเอ วิตามินซี และกรดโฟลิคต่ำ อาจเกี่ยวข้องกับการเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่โดยทั่วไปแล้ว การขาดสารอาหารดังกล่าวมีผลน้อยมากต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก

การรับประทานฮอร์โมนรักษาในสตรีวัยหมดระดูไม่มีผลต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก สตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกสามารถรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนได้ตามข้อบ่งชี้จำเป็นของการให้ฮอร์โมนรักษา

การป้องกันมะเร็งปากมดลูก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกมีจุดประสงค์หลักเพื่อลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก การป้องกันแบ่งออกเป็น 3 ระดับคือ(3)

  1. การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) คือ การหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV เช่น การละเว้นการมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัยคุมกำเนิด การซื่อสัตย์ต่อคู่นอนโดยการมีคู่นอนคนเดียวและหลีกเลี่ยงคู่นอนที่มี
    • คู่นอนหลายคน และ การฉีด HPV vaccine เพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ HPV
  2. การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) คือ การตรวจหาและรักษาความผิดปกติในระยะเริ่มแรกของการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเรียกว่าระยะก่อนมะเร็ง (precancerous) หรือระยะก่อนลุกลาม (pre-invasive) ได้แก่
    • การตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology) หรือ Pap smear ซึ่งเป็นการตรวจหาความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกที่เป็นผลจากการติดเชื้อ HPV เพื่อทำการสืบค้นและรักษาไม่ให้ดำเนินโรคเป็นมะเร็งปากมดลูก
    • การตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุ์ก่อมะเร็งที่ปากมดลูก หรือ HPV DNA testing เป็นการตรวจหาขั้นตอนแรกสุดของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการติดเชื้อ HPV
    • การตรวจวิธีอื่น ๆ เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู เป็นต้น
    • การป้องกันทุติยภูมินี้เป็นการตรวจหาความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูกหลังจากมีการติดเชื้อ HPV แล้ว ซึ่งแต่ละวิธีมีความแม่นยำ ความไว ข้อดีและข้อด้อยแตกต่างกัน
  3. การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention) คือ การรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค และการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก

ขั้นตอนสำคัญของการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ การวินิจฉัย และการตรวจประเมินระยะของมะเร็ง ซึ่งประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจทางรังสี นอกจากเป็นการประเมินระยะของมะเร็งแล้ว ยังเป็นการตรวจหาภาวะแทรกซ้อน และโรคประจำตัวของผู้ป่วย ก่อนที่จะวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะทางคลินิก(3)

อาการของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะมากหรือน้อยขึ้นกับระยะและลักษณะของก้อนมะเร็ง มะเร็งในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการผิดปกติ แต่อาจตรวจพบจากการตรวจคัดกรอง การทำ Pap smear และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ร่วมกับการทำ biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา อาการที่อาจจะพบในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่

1. การตกเลือดทางช่องคลอด (vaginal bleeding) เป็นอาการที่พบได้มากที่สุดประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่มีอาการ ลักษณะของการตกเลือดอาจจะเป็น เลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) เลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (postcoital bleeding) ตกขาวปนเลือด (bloody leukorrhea) เลือดออกสด ๆ เป็นก้อนเลือด หรือเลือดออกหลังวัยหมดระดู(postmenopausal bleeding)

ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่เลือดจะออกบ่อยและนาน บางครั้งเหมือนมีเลือดระดูออกมากและนานผิดปกติ ถ้าเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็งฉีกขาด เลือดจะออกตลอดเวลาจนผู้ป่วยซีดหรือช็อคได้ ในประเทศไทยสตรีที่มีเลือดออกผิดปกติหลังวัยหมดระดู ต้องทำการตรวจภายในเพื่อวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งปากมดลูกก่อนที่จะทำการสืบค้นหาสาเหตุของการตกเลือดต่อไป

การตกเลือดทางช่องคลอดพบได้บ่อยในก้อนมะเร็งแบบงอกจากผิวปากมดลูก (exophytic tumor) ถ้ามีการติดเชื้อ anaerobic bacteria ร่วมด้วยจะมีเลือดออกปนหนองมีกลิ่นเหม็นรุนแรงมาก ถ้าก้อนมะเร็งอุดตันรูปากมดลูกทำให้เลือดระดูไหลออกไม่ได้ มดลูกจะมีขนาดโตขึ้นจากการมีเลือดคั่งอยู่ในโพรงมดลูก เรียกว่า “hematometra” ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยจะกลายเป็นหนองในโพรงมดลูก เรียกว่า “pyometra”

2. อาการในระยะหลังเมื่อมะเร็งลุกลามมากขึ้น

  1. ถ้ามะเร็งลุกลามไปที่เนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrium) จนถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน (pelvic sidewall) จะไปกดเบียดอวัยวะที่ อยู่ระหว่างนั้น ได้แก่
    • ท่อไต เกิดอาการของทางเดินปัสสาวะอุดตันจนไตบวมน้ำ (hydronephrosis) และไตข้างนั้นหยุดทำงาน ถ้าไตหยุดทำงานทั้ง 2 ข้างจะมีอาการของภาวะไตวาย ได้ ภาวะไตบวมน้ำจะวินิจฉัยได้จากการทำ intravenous pyelogram (IVP) ซึ่งเป็นการสืบค้นเพื่อกำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
    • หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง ถ้าอุดตันผู้ป่วยจะมีอาการขาบวมและต่อมน้ำเหลืองโต โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองข้างมดลูก (parametrial nodes) ซึ่งจะคลำได้จากการตรวจภายใน และการตรวจทางทวารหนัก
    • เส้นประสาทและกระดูก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดรุนแรงมากบริเวณหลัง ก้นกบ และต้นขา
  2. ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหน้าของปากมดลูกไปยังกระเพาะปัสสาวะอาจจะมีอาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย หรือปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่งจะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปยังกระเพาะปัสสาวะจะตรวจได้จากการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)ซึ่งเป็นการสืบค้นเพื่อกำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
  3. ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหลังของปากมดลูกไปยังลำไส้ตรง (rectum) อาจจะมีอาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระบ่อย ถ่ายลำบาก หรือท้องผูก เลือดออกทางทวารหนัก หรืออุจจาระออกทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่งจะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่ว ระหว่างลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปที่ไส้ตรงจะตรวจได้จากการตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) การส่องกล้องตรวจลำไส้ตรง (proctoscopy) และการสวนแบเรียม ตรวจทางรังสี (barium enema)
  4. ถ้ามะเร็งลุกลามลงมาตามผนังช่องคลอดอาจมีเลือดออกหรือคลำได้ก้อนทางช่องคลอด
  5. ถ้ามะเร็งลุกลามออกไปนอกเชิงกราน
    • การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอด ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ อาจมีอาการไอแห้ง ๆ หรือไอเป็นเลือด ปอดเป็นอวัยวะนอกเชิงกรานที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปได้มากที่สุดโดยไปตามกระแสเลือด
    • การแพร่กระจายไปที่กระดูก ที่พบมากที่สุด คือ กระดูกสันหลังบริเวณเอวข้อที่ 5 (L5) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังรุนแรง

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะสุดท้ายจะมีอาการซีด น้ำหนักลด ผอมแห้ง อ่อนเพลีย และมีอาการของภาวะไตวายหรือยูรีเมีย (uremia)

ลักษณะของก้อนมะเร็ง

มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกจะอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป( transformation zone )แล้วจึงขยายลุกลามออกไปที่ปากมดลูกส่วนอื่น ลักษณะของก้อนมะเร็งปากมดลูกขึ้นกับ อัตราการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง ปริมาณเลือดที่มาหล่อเลี้ยง ตำแหน่งเริ่มแรกที่เป็นมะเร็ง ระยะเวลาที่เป็นมะเร็ง ความดุร้ายของเซลล์มะเร็งในการลุกลามหรือแพร่กระจาย ภูมิคุ้มกันของเนื้อเยื่อปากมดลูกในการยับยั้งการลุกลามของเซลล์มะเร็ง และทิศทางการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งว่าเป็นแบบแทรกซึม (infiltrative) หรือแบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุ (exophytic) หรือทั้ง 2 อย่าง

ลักษณะของก้อนมะเร็งปากมดลูก (gross appearance) แบ่งออกเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ คือ(3)

  1. แบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุปากมดลูก (exophytic type)
  2. แบบแทรกซึมเข้าไปในเนื้อปากมดลูก (infiltrative หรือ endophytic type) มะเร็งอาจจะลุกลามทำลายเนื้อปากมดลูกจนแหว่งเป็นแผลลึก (ulcerative type) ได้

มะเร็งปากมดลูกแบบ exophytic มักวินิจฉัยได้ง่ายจากการตรวจด้วยตาเปล่า เป็นแบบที่พบได้บ่อยที่สุด อาจจะมองเห็นเป็นก้อนมะเร็งผิวขรุขระคล้ายดอกกะหล่ำ (cauliflower mass) หรือนิ้วมือเล็ก (polypoid mass) ก็ได้ มะเร็งปากมดลูกชนิดนี้มักมีเนื้อเปื่อยยุ่ย เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส หรือเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ถ้าก้อนมะเร็งเกิดขึ้นภายในปากมดลูก (endocervix) จะถ่างขยายปากมดลูกออกไปจน

ปากมดลูกป่องออกคล้ายถังเบียร์ (barrel-shaped) ได้

มะเร็งปากมดลูกแบบ infiltrative ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กมากอาจมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ดูคล้ายปากมดลูกปกติ ทำให้วินิจฉัยโรคผิดพลาดได้ ถ้าตรวจภายในไม่ละเอียด ถ้าไม่มีแผลลึกผู้ป่วยอาจจะไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเลย

วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามประกอบด้วยขั้นตอนและหลักการสำคัญ ดังนี้(3-5)

1. การตรวจภายในพบก้อนมะเร็งปากมดลูกชัดเจน ซึ่งต้องยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการทำ biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ก่อนที่จะวางแผนการรักษาต่อไป

2. การตรวจทางเซลล์วิทยา หรือผล Pap smear ผิดปกติ ซึ่งต้องทำการตรวจภายในดูปากมดลูก อย่างละเอียด ถ้าไม่พบความผิดปกติต้องตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไปร่วมกับการทำ biopsyเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา

3. หัตถการอื่น ๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่

  • การขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage)
  • การตัดปากมดลูกออกด้วยห่วงไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure ,LEEP)
  • การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด ( cold knife conization, CKC)

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกต้องได้จากการทำ biopsy เพื่อตรวจยืนยันทางพยาธิวิทยาก่อนให้การรักษา การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับรอยโรคบริเวณปากมดลูกที่อาจทำให้ดูคล้ายกับมะเร็งปากมดลูกจากการตรวจด้วยตาเปล่า ได้แก่(3)

  1. หูดหงอนไก่ (condyloma acuminata)
  2. เยื่อบุต่อมยื่นออกมาด้านนอก (cervical eversion หรือ ectopy)
  3. ปากมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อต่าง ๆ ที่ทำให้ปากมดลูกบวมแดงคล้ายมะเร็ง เช่น แผลริมอ่อน (chancroid) เชื้อหนองใน (gonococcal cervicitis) พยาธิใบไม้ในช่องคลอด (trichomonas cervicitis) เชื้ออมีบา (amebic cervicitis) และเชื้อวัณโรค (tuberculous cervicitis) เป็นต้น
  4. มะเร็งที่ลุกลามมาจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ มะเร็งช่องคลอด มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ และมะเร็งไส้ตรง เป็นต้น
  5. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากที่อื่น เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphoma)
  6. ภาวะอื่น ๆ ที่พบน้อย ได้แก่ endometriosis, choriocarcinoma, และการตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (cervical pregnancy) เป็นต้น

พยาธิวิทยา

มะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่มาจาก squamous epithelium และ glandular epithelium พยาธิวิทยาของมะเร็งปากมดลูกแบ่งตามชนิดของเซลล์มะเร็งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ(6)

1. Squamous cell carcinoma ได้แก่

  • Microinvasive squamous cell carcinoma
  • Invasive squamous cell carcinoma
  • Verrucous carcinoma
  • Warty (condylomatous) carcinoma
  • Papillary squamous cell (transitional) carcinoma
  • Lymphothelioma – like carcinoma

2. Adenocarcinoma ได้แก่

  • Mucinous adenocarcinoma

Encocervical type
ntestinal type
Signet – ring type

  • Endometrioid adenocarcinoma

Endometrioid adenocarcinoma with squamous metaplasia

  • Clear cell adenocarcinoma
  • Minimal deviation adenocarcinoma

Endocervical type (adenoma malignum)
Endometrioid type

  • Well – differentiated villoglandular adenocarcinoma
  • Serous adenocarcinoma
  • Mesonephric carcinoma

3. Epithelial tumors ชนิดอื่นๆได้แก่

  • Adenosquamous carcinoma
  • Glassy cell carcinoma
  • Clear cell adenosquamous carcinoma
  • Muco epidermoid carcinoma
  • Adenoid cystic carcinoma
  • Adenoid basal carcinoma
  • Typical carcinoid tumor
  • Atypical carcinoid tumor
  • Large cell neuroendocrine carcinoma
  • Small cell carcinoma
  • Undifferentiated carcinoma

ในสมัยก่อนร้อยละ 90-95 ของมะเร็งปากมดลูกเป็นชนิด squamous cell carcinoma และที่เหลือเป็น adenocarcinoma แต่ในปัจจุบันพบว่าร้อยละ 80-85 เป็นชนิด squamous cell carcinoma และร้อยละ 15-18 เป็นชนิด adenocarcinoma เนื่องจากรอยโรคก่อนมะเร็งของ adenocarcinoma ซึ่งก็คือ adenocarcinoma in situ (AIS) ตรวจคัดกรองได้ยากจากการทำ Pap smear เพราะรอยโรคมักอยู่ในแอ่ง(glandular crypts) และ ใน endocervical canal ชนิดของมะเร็งปากมดลูกที่เหลือเป็นมะเร็งที่พบได้น้อย

ชนิดมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จากการรวบรวมผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่ พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552 จำนวน6,603 ราย พบว่าประมาณร้อยละ 80 เป็นชนิด squamous cell carcinoma ดังตารางที่ 3

 

ตารางที่ 3 ชนิดมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552

พยาธิวิทยา จำนวน (ร้อยละ)
Squamous cell CA 5,301 (80.3)
Adenocarcinoma 960 (14.5)
Adenosquamous CA 162 (2.5)
Neuroendocrine tumor 128 (1.9)
อื่น ๆ 52 (0.8)
รวม 6,603 (100)

ที่มา : รายงานประจำปีหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – 2552

 

การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก

การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกมี 3 ทาง คือ(3-5)

1. การลุกลามโดยตรง (direct invasion) ไปยังเนื้อเยื่อใกล้เคียง ได้แก่

1.1 ด้านข้างไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก(parametrium) ซึ่งแบ่งออกเป็น

- ด้านหน้าคือ vesicocervical ligaments และ vesicovaginal ligaments

- ด้านข้างคือ cardinal ligaments ซึ่งยึดระหว่างด้านข้างของปากมดลูกกับผนังด้านข้างของเชิงกราน ภายในเนื้อเยื่อนี้มีต่อมน้ำเหลือง ท่อน้ำเหลือง เส้นเลือด และท่อไต parametrium ด้านข้างเป็นด้านที่มะเร็งปาก มดลูกลุกลามมามากที่สุด

- ด้านหลังคือ uterosacral ligaments และ rectouterine ligaments

1.2 ด้านบนเข้าไปในโพรงมดลูกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและขึ้นไปถึงตัวมดลูกได้ มักพบในกรณีที่รอยโรคอยู่ภายในปากมดลูก

1.3 ด้านหน้าเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจทำให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดและเกิดรูรั่วได้

1.4 ด้านหลังเข้าไปในลำไส้ตรง อาจทำให้ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดและเกิดรูรั่วได้

1.5 ด้านล่างลงมาในผนังช่องคลอด

การลุกลามของมะเร็งปากมดลูกขึ้นไปในเยื่อบุโพรงมดลูกมักตรวจพบหลังจากผ่าตัดมดลูกออกมาแล้ว แม้ว่าการลุกลามดังกล่าวจะมีผลต่อการพยากรณ์โรค แต่ก็ไม่มีผลต่อการเลือกวิธีการรักษาจึงไม่ได้นำมาพิจารณาในการแบ่งระยะของมะเร็ง

2. การแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลือง (lymphatic spreading) เริ่มแรกจะไปตามท่อน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลืองในพารามีเทรียมก่อน แล้วจึงแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองกลุ่มอื่น ๆ ต่อไป อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขึ้นกับขนาดของก้อนมะเร็ง และระยะ ของมะเร็ง ดังตารางที่ 4 การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกไปยังต่อมน้ำเหลือง แบ่งออกได้ 2 กลุ่ม คือ

2.1 กลุ่มปฐมภูมิคือต่อมน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปก่อนที่จะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองกลุ่มทุติยภูมิได้แก่ต่อมน้ำเหลือง parametrial, obturator, hypogastric, external iliac และ presacral

2.2 กลุ่มทุติยภูมิ ได้แก่ ต่อมน้ำเหลือง common iliac ,inguinal และ para-aortic

โดยทั่วไปการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกจะไปยังกลุ่มปฐมภูมิก่อนที่จะไปยังกลุ่มทุติยภูมิ การแพร่กระจายไปยัง par-aaortic lymph nodes โดยไม่แพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes พบเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ถ้ามะเร็งแพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes จะมีโอกาสแพร่กระจายไปที่ para-aortic lymph nodes ได้สูงถึง 1 ใน 4 หรือร้อยละ 25 จึงต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณนี้ด้วย ถ้าตรวจพบว่ามะเร็งแพร่กระจายไปที่ pelvic lymph nodes ในขณะผ่าตัด

3. การแพร่กระจายทางกระแสเลือด (hematogenous spreading) มักพบในระยะท้าย ๆ ของมะเร็ง

เมื่อมะเร็งลุกลามออกนอกเชิงกราน ถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าไปในเส้นเลือด การพยากรณ์โรคจะไม่ดี การแพร่กระจายของมะเร็งทางกระแสเลือด มักพบร่วมกับการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองด้วย อวัยวะที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายทางกระแสเลือดมากที่สุด คือ ปอด

ตารางที่ 4 อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองของมะเร็งปากมดลูก(3-5,7,8)

ระยะ อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง (ร้อยละ)
I  
         IA1 1
                 - ไม่มี LVSI 0.3
                 -  มี LVSI 3
         IA2 7 – 8
                 - ไม่มี LVSI 3
                 -  มี LVSI 15
         IB1 15 – 25
         IB2 30 – 50
II 25 – 30
III 45
IVA 60

การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก

การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกเป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก เรียกว่า “clinical staging” ซึ่งสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics หรือ FIGO) ได้กำหนดขึ้นและปรับปรุงล่าสุดในปี พ.ศ.2552 โดยแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังตารางที่ 5

ตารางที่ 5 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้กำหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) ปี พ.ศ.2552 (9,10)

ระยะ I มะเร็งจำกัดอยู่ภายในปากมดลูกเท่านั้น การลุกลามไปที่ตัวมดลูกไม่นำมากำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
      ระยะ IA มะเร็งระยะลุกลามที่ตรวจพบโดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่านั้น  ถ้าเห็นรอยโรคชัดเจน แม้ว่าจะมีการลุกลามเพียงเล็กน้อยให้กำหนดเป็นมะเร็งระยะ IB การลุกลามของมะเร็งลงไปในสโตรมา (stroma) มีความลึก ≤ 5.0 มม. และความกว้าง ≤7.0 มม.
              ระยะ IA1 การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก ≤3.0 มม. และความกว้าง ≤ 7.0 มม.
              ระยะ IA2 การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก> 3.0 มม. แต่ ≤ 5.0 มม. และความกว้าง ≤7.0 มม.
      ระยะ IB มะเร็งจำกัดอยู่ภายในปากมดลูก หรือรอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าระยะ IA
              ระยะ IB1 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≤4.0 ซม.
              ระยะ IB2 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด > 4.0 ซม.
ระยะ II มะเร็งลุกลามออกนอกปากมดลูกแต่ไม่ถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน มะเร็งลุกลามช่องคลอดแต่ลงมาไม่ถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด
      ระยะ IIA ไม่มีการลุกลาม parametrium ชัดเจน แบ่งออกเป็น2 ระยะย่อย คือ
              ระยะ IIA1 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≤ 4.0 ซม.
              ระยะ IIA2 ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด >4.0 ซม.
ระยะ IIB มีการลุกลาม parametrium ชัดเจน
ระยะ III  มะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน การตรวจทางทวารหนักไม่พบช่องว่างระหว่างก้อนมะเร็งกับผนังด้านข้างของเชิงกราน หรือ มะเร็งลุกลามถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด ถ้ามีภาวะไตบวมน้ำ(hydronephrosis)หรือไตไม่ทำงาน(nonfunctioning kidney)ให้กำหนดอยู่ในระยะ III ยกเว้นว่าเกิดจากสาเหตุอื่น
      ระยะ IIIA มะเร็งลุกลามไม่ถึงผนังด้านข้างของเชิงกรานแต่ลงมาถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด
      ระยะ IIIB มะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน และ/หรือ มีภาวะไตบวมน้ำหรือไตไม่ทำงาน
ระยะ IV  มะเร็งลุกลามออกไปนอกอุ้งเชิงกราน หรือลุกลามเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรง ภาวะเยื่อบุบวมบุลลัส (bullous edema)ไม่ถือว่าเป็นระยะ IV
      ระยะ IVA มะเร็งแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง
      ระยะ IVB มะเร็งแพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลเช่น ปอด และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง

การตรวจและการสืบค้นที่ FIGO กำหนดให้ทำในการแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกได้แก่

1. การตรวจร่างกายทั่วไป คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า และบริเวณขาหนีบ

2. การตรวจภายใน การตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนัก (rectovaginal examination) ตรวจดูและคลำบริเวณปากมดลูก ประเมินลักษณะและขนาดของก้อนมะเร็ง รวมทั้งประเมินการลุกลามของมะเร็งที่ผนังช่องคลอดและparametrium การตรวจทางทวารหนัก จะช่วยประเมินขนาดของก้อนมะเร็งโดยรวม และการลุกลามได้แม่นยำกว่าการตรวจ parametrium ทางช่องคลอด

3. การสืบค้นอื่น ๆ ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) การถ่ายภาพรังสีโครงกระดูก (skeletal x-ray) การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)การส่องกล้องตรวจลำไส้ตรง (proctoscopy) การทำintravenous pyelogram และการสวนตรวจทวารด้วยแบเรียม (barium enema)

4. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ชิ้นเนื้ออาจจะได้มาจากการทำcervical biopsy การทำbiopsyโดยใช้คอลโปสโคปชี้นำ (colposcopically-directed biopsy) การทำendocervical curettage และการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (knife conization) ห่วงไฟฟ้า (electrical loop) หรือเลเซอร์ (laser)

5. การสืบค้นที่ FIGO ถือว่าข้อมูลที่ได้จากการสืบค้นเหล่านี้ไม่เปลี่ยนแปลงระยะของมะเร็งปากมดลูก แต่มีประโยชน์ในการประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง ขนาดของก้อนมะเร็งและการวางแผนดุแลรักษา เนื่องจากการสืบค้นเหล่านี้ไม่สามารถทำได้ทุกสถาบัน ได้แก่ lymphangiography ,arteriography, venography, laparoscopy, ultrasonography, computerized tomography และ magnetic resonance imaging

6. มะเร็งปากมดลูกชนิด microinvasive adenocarcinoma ให้แบ่งระยะเหมือน squamous cell carcinoma

จากการรวบรวมผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 6,581 รายที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในช่วงปี พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552 พบว่าประมาณ 3 ใน 4 อยู่ในระยะที่ I และ II ดังตารางที่ 6

ตารางที่ 6 จำนวนผู้ป่วยในแต่ละระยะของมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ระยะ จำนวน  (ร้อยละ)
I 2,448  (37.1)
II 2,346  (35.6)
III 1,514   (23.0)
IV 283  (4.3)
รวม 6,581  (100.0)
ที่มา : รายงานประจำปี หน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – 2552.

 

การรักษา

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามโดยทั่วไปแล้วขึ้นกับ(3-5)

  1. ระยะของมะเร็ง การผ่าตัดใช้รักษาผู้ป่วยในระยะที่ I และระยะที่ IIA บางรายส่วนรังสีใช้รักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก มักใช้ในระยะที่ IIB ขึ้นไปและระยะที่ I และ IIA ที่มีข้อบ่งห้ามในการผ่าตัด
  2. อายุ สุขภาพ หรือโรคประจำตัวของผู้ป่วย ถ้าอายุน้อยและเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึงระยะ IIA นิยมรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์การทำงานของรังไข่และผนังช่องคลอด ถ้ามีโรครุนแรงที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึง IIA จะเลือกรักษาด้วยรังสี
  3. ความต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ซึ่งพิจารณาเฉพาะในระยะ IA และ IB บางรายเท่านั้น
  4. ความพร้อมของสถาบันและความสามารถของแพทย์ผู้ดูแลรักษา ได้แก่ อุปกรณ์การรักษาด้วยรังสี ธนาคารเลือด วิสัญญีแพทย์ และศักยภาพของแพทย์ในการผ่าตัดมะเร็ง เป็นต้น

วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูก

แบ่งออกเป็น 4 วิธี ตามระยะของมะเร็ง ( ดังตารางที่ 7) ได้แก่ (3-5,11)

1. การผ่าตัด (surgical treatment) ใช้สำหรับมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I เป็นส่วนใหญ่และในระยะที่ IIA บางราย

2. รังสีรักษา (radiation therapy) ใช้รักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก

3. เคมีบำบัด (chemotherapy) ใช้รักษาในระยะลุกลามมาก (advanced stage) และในกรณีที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ (recurrent tumor) ที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น

4. การรักษาร่วม (combined treatment) โดยใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น

  • การให้เคมีบำบัดพร้อมกับรังสีรักษา เรียกว่า “concurrent chemoradiation” ปัจจุบันเป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามที่จะรักษาด้วยรังสี ซึ่งแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา
  • การให้ยาเคมีบำบัดก่อนการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานเช่น ก่อนผ่าตัด เรียกว่า “neoadjuvant chemotherapy” มีจุดประสงค์เพื่อทำให้ก้อนมะเร็งเล็กลงหรือ ระยะของมะเร็งลดลงทำให้สามารถผ่าตัดได้(operable)และอาจจะช่วยทำลายเซลล์มะเร็งที่เริ่มแพร่กระจายและยังมีขนาดเล็ก (micrometastasis) ประสิทธิผลของการให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดอาจจะสูงขึ้นจากการที่ยาสามารถไปออกฤทธิ์ได้มากขึ้นเพราะยังไม่มีการรบกวนเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็ง
  • การให้รังสีรักษาเมื่อพบว่ามะเร็งแพร่กระจายออกไปนอกปากมดลูกหลังการผ่าตัด เรียกว่า “adjuvant radiation therapy” ซึ่งปัจจุบันจะให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา
  • การให้ยาเคมีบำบัดก่อนหรือหลังรังสีรักษา ปัจจุบันไม่นิยมใช้รักษามะเร็งปากมดลูก เพราะไม่ได้ทำให้ประสิทธิผลของการรักษาสูงขึ้น และอาจมีผลเสียต่อการรักษา

ตารางที่ 7 วิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก (3-5,11)

ระยะ วิธีการรักษา
IA1*  
-  ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์  การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย
-  ไม่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์  การตัดมดลูกออกแบบธรรมดา 
IA2*  
-  ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์  การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยขนาดใหญ่ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน
-  ไม่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์  การตัดมดลูกออกแบบกึ่งถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน
IB1  
-  ไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด การตัดมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน หรือ การผ่าตัด radical trachelectomy ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานในกรณีต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์และก้อนมะเร็งมีขนาดเล็ก
-  มีข้อห้ามในการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือ การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียว
IB2 การรักษาด้วยรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือ การตัดมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับ การเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน หรือ  การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดในบางกรณีที่เลือกเฟ้น
IIA 1-IIA2  พิจารณาเหมือนในระยะ IB2
IIB การรักษาด้วยรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดในบางกรณีที่เลือกเฟ้น
IIIA-IIIB การรักษาด้วยรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือ การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียว
IVA การรักษาด้วยรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือ การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียว หรือ การผ่าตัด pelvic exenteration ในบางกรณีที่เลือกเฟ้น 
IVB ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษาแบบประคับประคองในบางกรณีและการรักษาแบบประคับประคอง
* พิจารณาเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานถ้ามีการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าไปในหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (lymph-vascular space invasion, LVSI )

 

มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1(3-5)

การวินิจฉัย

ต้องวินิจฉัยจากการทำ diagnostic conization หรือ LEEP เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาและพบว่า มะเร็งลุกลามทะลุ basement membrane ลงไปในสโตรมา ? 3 มม. และความกว้างของการลุกลาม < 7.0 มม. ถ้ามองเห็นรอยโรคด้วยตาเปล่าแม้ว่าจะลุกลามเพียงเล็กน้อยให้จัดอยู่ในระยะ IB ถ้าตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ อาจจะบอกระยะที่แน่นอนของโรคไม่ได้ เพราะรอยโรคที่หลงเหลืออยู่ที่ปากมดลูกอาจจะรุนแรงกว่าที่ตรวจพบจากชิ้นเนื้อก็ได้ อาจทำการตัดออกซ้ำ (repeat excision) เพื่อตรวจหาความรุนแรงของรอยโรคที่แน่นอนก่อนวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป การมี LVSI ไม่มีผลต่อการแบ่งระยะของมะเร็ง แต่มีผลต่อการวางแผนการรักษา

ความสำคัญ

ปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุดของมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง อุบัติการณ์นี้ขึ้นกับการมี LVSI ดังตารางที่ 3

การรักษา

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ขึ้นกับ ความต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ การมี LVSI การตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ ผลการทำ ECC หลังการทำ diagnostic conization หรือ LEEP และ ความน่าเชื่อถือในการมารับการตรวจติดตามผลการรักษา

วิธีการรักษาแบ่งออกเป็น 2 วิธี ได้แก่

1. การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย พิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

ไม่มี LVSI ไม่มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลลบ และผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาในระยะยาวได้ ถ้าตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ หรือผลการทำ ECC ให้ผลบวกควรทำ conization ซ้ำ เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนก่อนที่จะตรวจติดตาม หรือทำผ่าตัดมดลูกออกต่อไป

2. การตัดมดลูกออกแบบธรรมดา (simple hysterectomy) อาจจะตัดมดลูกออกทางหน้าท้อง

ทางช่องคลอด หรือผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้องก็ได้ พิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ มี LVSI มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย การทำ ECC ให้ผลบวก และผู้ป่วยไม่สามารถมารับการตรวจติดตามผลในระยะยาว ควรพิจารณาเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานถ้ามี LVSI ร่วมด้วย ปัจจัยที่บ่งบอกว่า อาจมีรอยโรคหลงเหลือ ได้แก่ การตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลบวกและการมี LVSI ร่วมด้วย

มะเร็งปากมดลูกระยะ IA2(3-5)

การวินิจฉัย

ต้องวินิจฉัยจากการทำ diagnostic conization หรือ LEEP เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาและพบว่ามีการลุกลามของมะเร็งทะลุชั้น basement membrane ลงไปในสโตรมาระหว่าง 3.1-5.0 มม. และมีความกว้างของการลุกลาม < 7.0 มม.

ความสำคัญ

อุบัติการณ์ของมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองสูงกว่าระยะ IA1 คือ ประมาณร้อยละ7-8 ปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง ซึ่งขึ้นกับความลึกของการลุกลามสโตรมา และการมี LVSI เนื่องจากมะเร็งระยะ IA2 มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองได้สูงขึ้น ดังนั้นไม่ว่าจะรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 ด้วยการผ่าตัดแบบใด จะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานด้วยเสมอ สำหรับอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium นั้นพบได้น้อยเพียงร้อยละ 0.5 เท่านั้น

การรักษา

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 มี 3 แนวทาง คือ

1. การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน อาจจะพิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ไม่มี LVSI ไม่มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลลบ ผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาในระยะยาวได้ และเข้าใจความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ การเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานอาจจะเลาะทางแผลผ่าตัดนอกเยื่อบุช่องท้อง หรือเลาะโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้องเพื่อลดการเกิดพังผืดในเชิงกรานซึ่งอาจจะทำให้มีลูกยากได้ ถ้าผลการตรวจทางพยาธิวิทยาไม่พบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ และไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง สามารถตรวจติดตามและให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ได้

2. การตัดมดลูกออก ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน การตัดมดลูกออกอาจจะตัด

  • แบบธรรมดาหรือนอกพังผืด (simple / extrafascial) หรือ
  • แบบกว้างหรือกึ่งถอนรากถอนโคน (extended / modified radical) เพราะอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium พบได้เพียงร้อยละ 0.5 เท่านั้น

3. รังสีรักษา พิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรครุนแรงที่เป็นข้อห้ามในการผ่าตัด

มะเร็งปากมดลุกระยะ IB-IIA(3-5,11)

มะเร็งปากมดลูกระยะ IB แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ย่อย คือระยะ IB1 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด < 4 ซม.) และระยะ IB2 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด > 4 ซม.) ส่วนมะเร็งปากมดลูกระยะ IIA แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ย่อย คือระยะ IIA1 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด < 4 ซม.) และระยะ IIA2 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด > 4 ซม.) ถึงแม้ว่ามะเร็งจะอยู่ในระยะ IB เหมือนกัน แต่มะเร็งปากมดลูกระยะ IB1 และระยะ IB2 ก็มีอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium(ร้อยละ15-30 เปรียบเทียบกับร้อยละ 30-60) อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง(ร้อยละ15-25 เปรียบเทียบกับร้อยละ 30-50) และการพยากรณ์โรค (อัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 80-90 เปรียบเทียบกับร้อยละ 60-70)แตกต่างกันมาก(3-5)

ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง ถ้าไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจะมีอัตราการอยู่รอด 5 ปี สูงถึงร้อยละ 85-95 แต่ถ้ามีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองอัตราการอยู่รอด 5 ปีจะลดลงเหลือเพียงร้อยละ 40-60 เท่านั้น(3-5)

การรักษา

วิธีมาตรฐานในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB-IIA มี 3 วิธี คือ

1. การผ่าตัดมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน (radical hysterectomy & pelvic lymphadenectomy, RHPL) ซึ่งอาจจะทำผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง(laparotomy) ผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) หรือผ่านหุ่นยนต์ (robotic) ในปัจจุบันมีการทำผ่าตัดมะเร็งปากมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (fertility-sparing) เช่นการผ่าตัด radical trachelectomy ซึ่งจะทำในกรณีที่เลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม การผ่าตัดแบบอนุรักษ์เส้นประสาท (nerve-sparing) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของการเกิด bladder dysfunction และ colorectal dysfunction หลังผ่าตัด

2. การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียวหรือการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation, CCRT) ซึ่งนิยมให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatinum เป็นหลัก

3. การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด RHPL (neoadjuvant chemotherapy, NACT) พิจารณารักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 และIIA2 ที่ต้องเลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม(11-14)

ข้อดีของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด(3)

1. การทราบระยะที่แน่นอนของมะเร็ง สามารถตรวจการแพร่กระจายและการลุกลามของมะเร็งได้ โดยเฉพาะการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และการลุกลาม parametrium

2. การอนุรักษ์รังไข่ สามารถเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมนได้

3. การอนุรักษ์ผนังช่องคลอด หลังผ่าตัดผนังช่องคลอดยังคงมีความยืดหยุ่น ไม่แห้งหรือตีบแข็ง

4. ก้อนมะเร็งบางชนิดที่อาจดื้อต่อรังสีรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกสามารถลดปัญหาการคงอยู่ และการคืบหน้า ของมะเร็งปากมดลูกที่รักษาไม่หายด้วยรังสีได้

5. ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาสั้นกว่า การผ่าตัดใช้เวลาในการรักษาและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ 10-14 วัน ในขณะที่การรักษาด้วยรังสีจะใช้ระยะเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์

6. การรักษาโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วย ถ้ามีโรคทางนรีเวชที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอยู่แล้ว เช่น เนื้องอกมดลูก หรือเนื้องอกรังไข่ ก็สามารถรักษาไปพร้อมกันในการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด มักเกิดในระยะแรกหลังการผ่าตัดและสามารถรักษาแก้ไขได้ เช่น การติดเชื้อและ การตกเลือด เป็นต้น ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามักเกิดขึ้นในระยะหลัง และรักษาไม่ค่อยหายขาด เช่น การถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดจากการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และ การถ่ายอุจจาระเป็นเลือดจากการอักเสบของลำไส้ตรง (radiation proctitis) เป็นต้น

8. ความพึงพอใจ ผู้ป่วยบางคนรู้สึกพึงพอใจที่ก้อนมะเร็งได้ถูกผ่าตัดออกไปจากร่างกาย ในขณะที่การรักษาด้วยรังสี ปากมดลูก และมดลูกยังคงอยู่ที่เดิม

ข้อเสียหรือข้อด้อยของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด

1. ระยะของมะเร็ง ไม่สามารถรักษามะเร็งปากมดลูกได้ทุกระยะ สามารถใช้รักษาได้ในระยะที่ I ถึงระยะ IIA บางรายเท่านั้น

2. ความพร้อมของการผ่าตัด สามารถใช้รักษาได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมในการผ่าตัดมะเร็งเท่านั้น เช่น มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยานรีเวช วิสัญญีแพทย์ อุปกรณ์ผ่าตัด และคลังเลือด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น(3-5)

1. ภาวะแทรกซ้อนในขณะผ่าตัด ได้แก่

1.1 การตกเลือด จากการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของเส้นเลือด

1.2 การบาดเจ็บต่ออวัยวะในเชิงกราน เช่น ท่อไต และ กระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้แก่

2.1 ภาวะแทรกซ้อนของกระเพาะปัสสาวะ

  • การทำหน้าที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (bladder dysfunction)
  • รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

2.2 ภาวะแทรกซ้อนของท่อไต อาจเกิด

  • รูรั่วระหว่างท่อไตกับช่องคลอด ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
  • การตีบแคบของท่อไต(ureteric stricture) ทำให้ท่อไตและไตบวมน้ำ จนไตทำงานบกพร่องได้

2.3 ถุงน้ำเหลือง (lymphocyst) เกิดจากการสะสมของสารน้ำในช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้อง

2.4 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(febrile morbidity) พบได้ประมาณร้อยละ 25-30 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อในเชิงกราน การติดเชื้อของแผลผ่าตัดและภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

2.5 ภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด (venous thrombosis)

2.6 ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดในปอด (pulmonary embolism) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะvenous thrombosis มีประวัติ embolism และมี varicose vein

2.7 การตกเลือดหลังผ่าตัดพบได้น้อย

ปัจจัยพยากรณ์โรค

หลังผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอาจแบ่งผู้ป่วยออกได้เป็น 3 กลุ่ม ตามปัจจัยเสี่ยงทางพยาธิวิทยา (pathological risk factors) ของการพยากรณ์โรค ได้แก่(3-5)

1. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง(high-risk) คือ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ได้แก่ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองซึ่งเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด การลุกลาม parametrium และการตรวจพบมะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ(positive surgical margins) ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต้องให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันหรือลดการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งในปัจจุบันจะแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเสมอ(15,16)

2. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงปานกลาง(intermediate-risk) คือ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ได้แก่ การลุกลามหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (LVSI) การลุกลามสโตรมาชั้นลึก (deep stromal invasion) สำหรับขนาดของก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 4 ซม (bulky tumor) บางท่านจัดให้อยู่ในกลุ่มนี้ด้วย ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงปานกลางอาจพิจารณาให้รังสีรักษาร่วมด้วยหลังผ่าตัด ซึ่งอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ดูแลรักษา

3. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงต่ำ (low-risk) คือ ผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูง และ ปัจจัยเสี่ยงปานกลาง กลุ่มนี้จะมีอัตราการอยู่รอด 5 ปี สูงที่สุด คือมากกว่าร้อยละ 90-95

มะเร็งปากมดลูกระยะ IIB – IVA

วิธีมาตรฐานของการรักษามะเร็งที่ลุกลามออกนอกปากมดลูกแล้ว คือ การรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด( concurrent chemoradiation) ซึ่งพบว่าทำให้อัตราการอยู่รอดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียว ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ และการเสียชีวิตจากมะเร็งลดลงถึงร้อยละ 30-50 เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียว ยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ควรมียา cisplatinum เป็นหลัก(17-24)

การรักษาด้วยรังสีร่วมกับเคมีบำบัดทำให้อัตราการอยู่รอดสูงขึ้นและการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว (17-24) ดังนั้นในปัจจุบันจึงถือว่าการรักษาด้วยรังสีร่วมกับเคมีบำบัดเป็นวิธีมาตรฐานของการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม

การให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatinum เป็นหลักก่อนผ่าตัด RHPL (neoadjuvant chemotherapy) อาจพิจารณารักษาในมะเร็งปากมดลูกระยะ IIB ที่เลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม การรักษาด้วยวิธีนี้ถ้าสามารถทำผ่าตัดได้ (resectable)พบว่าทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยสูงขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลงร้อยละ35 เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว(12) อย่างไรก็ตามเมื่อเปรียบเทียบการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวกับการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดพบว่า อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยไม่แตกต่างกัน(25,26)การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดสำหรับมะเร็งปากมดลูกระยะ IIB-IIIB ในปัจจุบันยังถือว่าเป็นการรักษาวิธีหนึ่งที่ใช้เปรียบเทียบในงานวิจัยเพี่อพัฒนาประสิทธิภาพการรักษามะเร็งปากมดลูกเท่านั้น

มะเร็งปากมดลูกระยะ IVB

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะ IVB มีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาอาการ (palliative aim) เป็นหลัก มะเร็งที่อยู่ในเชิงกรานอาจจะรักษาโดยการฉายรังสีจากภายนอกเพื่อลดอาการตกเลือด และความทรมานของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรงจากมะเร็งแพร่กระจายไปที่กระดูก การรักษาด้วยรังสีค่อนข้างได้ผลดีในการบรรเทาอาการปวดกระดูก(3-5)

การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอดถ้ามีเพียงก้อนเดียว และไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดอาจพิจารณาทำผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งในเนื้อปอดออกเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอดได้นานขึ้น แต่กรณีดังกล่าวนี้พบได้น้อยเพราะมักจะมีมะเร็งแพร่กระจายไปที่อื่นด้วย จึงไม่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด เพราะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูงมากควรเลือกรักษาด้วยยาเคมีบำบัดก่อน

ยาเคมีบำบัดแบบชนิดเดียวที่ใช้ได้ผลดีในการรักษามะเร็งปากมดลูก คือ cisplatinum ซึ่งมีอัตราการตอบสนองประมาณร้อยละ 20-30 แต่ระยะเวลาตอบสนองค่อนข้างสั้น มีพิสัยตั้งแต่ 4-6 เดือน และระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีชีวิตรอดประมาณ 6-9 เดือน การให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดที่มี cisplatinum ร่วมด้วย ถึงแม้ว่าจะมีอัตราการตอบสนองสูงกว่า และระยะเวลาการอยู่รอดอย่างปลอดโรค นานกว่าการให้ยา cisplatinum อย่างเดียว แต่ระยะเวลาการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วยไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรงและอายุมากกว่าจะมีชีวิตรอดได้นานกว่า อวัยวะที่เคยได้รับรังสีมาก่อนจะมีอัตราการตอบสนองต่ำกว่าอวัยวะที่ไม่เคยได้รับรังสี

การตรวจติดตามและการกลับเป็นซ้ำ

หลังจากรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัดหรือรังสีแล้ว จำเป็นต้องตรวจติดตามผลการรักษาเป็นระยะ ๆ จุดประสงค์ของการตรวจติดตามมี 5 ประการ คือ(3-5)

1. เพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำ

2. เพื่อตรวจหาและรักษาภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

3. เพื่อตรวจหาและรักษาโรคทางอายุรกรรมอื่น ๆ เมื่อสตรีอายุมากขึ้นเช่นโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและอาการของวัยหมดระดู เป็นต้น

4. เพื่อตรวจหามะเร็งปฐมภูมิอื่นที่อาจพบในภายหลังจากเป็นมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งปากช่องคลอด เป็นต้น

5. เพื่อให้กำลังใจและความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วย เกี่ยวกับโอกาสหายจากโรคเมื่อติดตามผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ เช่น ถ้าติดตามผู้ป่วยถึง 2 ปีแล้ว ไม่พบการกลับเป็นซ้ำ จะมีโอกาสหายจากโรคมากกว่าร้อยละ 80 เป็นต้น

ความถี่ของการตรวจติดตามขึ้นกับความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและดุลพินิจของแพทย์ โดยทั่วไป ถ้ามีการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดมะเร็งปากมดลูกจะเกิดขึ้นดังนี้

  • ร้อยละ 50-60 จะเกิดขึ้นภายใน 1 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา
  • ร้อยละ 70-80 จะเกิดขึ้นภายใน 2 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา
  • ร้อยละ 95-100 จะเกิดขึ้นภายใน 5 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา

ความถี่ในการนัดตรวจติดตามจึงบ่อยในช่วง 2 ปีแรก โดยทั่วไปจะนัดตรวจทุก 3 เดือน ในปีที่ 1 ทุก 4 เดือน ในปีที่ 2 และ ทุก 6 เดือน ในปีที่ 3-5 หลังจากปีที่ 5 แล้วจะนัดตรวจทุก 1 ปี เพราะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำน้อย ด้วยเหตุนี้ การรายงานประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งปากมดลูกหรือการพยากรณ์โรคจึงนิยมใช้จำนวนร้อยละของผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่รอดเกิน 5 ปี หรือ 5- year survival เป็นเกณฑ์

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากมดลูก แบ่งตามตำแหน่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. การกลับเป็นซ้ำภายในเชิงกราน (pelvic หรือ loco-regional recurrence) แบ่งย่อยออกเป็น

  • การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (local recurrence) คือ การกลับเป็นซ้ำบริเวณปากมดลูก ผนังช่องคลอด และparametrium
  • การกลับเป็นซ้ำที่ด้านข้างของเชิงกราน (pelvic sidewall recurrence) ส่วนใหญ่เป็นการกลับเป็นซ้ำของต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ในบริเวณนี้
  • การกลับเป็นซ้ำตรงกลาง (central recurrence) หมายถึง การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และการกลับเป็นซ้ำที่กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง

2. การกลับเป็นซ้ำนอกเชิงกราน (extrapelvic recurrence) หรือการกลับเป็นซ้ำที่อวัยวะห่างไกล (distant recurrence) จะพบที่ปอดมากที่สุด รองลงมาพบที่ต่อมน้ำเหลืองรอบเส้นเลือด aorta และต่อมน้ำเหลืองบริเวณแอ่งกระดูกไหปลาร้า

การกลับเป็นซ้ำประมาณร้อยละ 50-75 พบภายในเชิงกราน และร้อยละ 25-50 พบนอกเชิงกราน ดังนั้นการตรวจติดตามผู้ป่วยจึงต้องเน้นการตรวจภายในบริเวณเชิงกราน และการตรวจหาอาการแสดงของการแพร่กระจายนอกเชิงกรานด้วย การกลับเป็นซ้ำภายในเชิงกรานอาจจะปรากฏขึ้นก่อนการกลับเป็นซ้ำนอกเชิงกราน

การตรวจติดตามเพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากมดลูกประกอบด้วย(3)

1. การซักประวัติ เกี่ยวกับอาการทั่วไปและอาการของการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่

  • อาการทั่วไป ได้แก่ อาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย และน้ำหลักลด
  • ระบบหายใจ ได้แก่ อาการไอ หรือไอเป็นเลือด หอบเหนื่อย และเจ็บหน้าอก
  • ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ท้องเสีย ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ท้องอืด แน่นท้อง หรือระบบย่อยอาหารผิดปกติ
  • ระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ อาการปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และปัสสาวะเป็นเลือด
  • ระบบอวัยวะเพศ ได้แก่ การตกเลือด หรือมีของไหลออกทางช่องคลอด อาการปวดแน่นในเชิงกราน
  • ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกได้แก่ อาการปวดขา ปวดหลัง ปวดต้นขาและขาบวม เป็นต้น

2. การตรวจร่างกายทั่วไปร่วมกับการตรวจภายในได้แก่

  • การคลำต่อมน้ำเหลืองที่แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้าและบริเวณขาหนีบ
  • การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินก้อนเนื้องอกบริเวณปากมดลูก parametrium และในอุ้งเชิงกราน

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

  • การทำ Pap smear บริเวณช่องคลอดและปากมดลูก(ถ้ารักษาด้วยรังสี)
  • การถ่ายภาพรังสีทรวงอกปีละครั้ง
  • การตรวจอื่น ๆ พิจารณาตามข้อบ่งชี้ เช่น CT scan หรือ MRI ของช่องท้องหรือเชิงกรานในกรณีที่สงสัยมะเร็งกลับเป็นซ้ำ

การรักษามะเร็งปากมดลูกกลับเป็นซ้ำขึ้นกับปัจจัย 4 ประการ คือ(3)

1. สุขภาพโดยรวม(performance status)ของผู้ป่วยที่จะสามารถรับการรักษาด้วยการผ่าตัด รังสีรักษา หรือเคมีบำบัด

2. ขอบเขต(extent)และตำแหน่ง(site)ของการกลับเป็นซ้ำหรือ การแพร่กระจาย

3. วิธีการรักษาที่ได้รับครั้งแรก(primary treatment)ก่อนการกลับเป็นซ้ำนั้น เป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือรังสี

4. ความพร้อมของสถาบันในการรักษาด้วยการผ่าตัด รังสีหรือเคมีบำบัด

ถ้าผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี และสถาบันมีความพร้อมในการรักษาแล้ว แนวทางการดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกที่กลับเป็นซ้ำจะแบ่งตามตำแหน่งที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ และการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับครั้งแรก ดังตารางที่ 8

 

ตารางที่ 8 แนวทางการรักษามะเร็งปากมดลูกกลับเป็นซ้ำ

ตำแหน่งที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ วิธีการรักษาครั้งแรก แนวทางการรักษา
ในเชิงกราน รังสีรักษา การผ่าตัด*
ในเชิงกราน การผ่าตัด รังสีรักษา**
นอกเชิงกราน - เคมีบำบัด  ±  รังสีรักษา
* การตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานออกแบบถอนรากถอนโคน (pelvic exenteration)    ** อาจร่วมกับการให้เคมีบำบัด

สรุป

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับสองรองมาจากมะเร็งเต้านมในมะเร็งของสตรีไทย สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก เกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งบริเวณปากมดลูก การป้องกันมะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น3ระดับ การป้องกันปฐมภูมิ คือ การหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV การป้องกันทุติยภูมิ คือ การตรวจหาและรักษาความผิดปกติในระยะเริ่มแรกของการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเรียกว่าระยะก่อนมะเร็ง หรือระยะก่อนลุกลาม เพื่อไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม การป้องกันตติยภูมิ คือ การรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค และการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี

มะเร็งปากมดลูก แบ่งออกเป็น 2 ระยะใหญ่ ๆ คือ ระยะก่อนลุกลามและระยะลุกลาม อาการที่พบมากที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ การตกเลือดทางช่องคลอด การวินิจฉัยต้องได้ชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคก่อนให้การรักษา การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกอาศัยข้อมูลทางคลินิก การรักษามะเร็งปากมดลูกขึ้นกับระยะของมะเร็ง สุขภาพของผู้ป่วย ความสามารถของแพทย์และความพร้อมของสถาบัน วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น 4 วิธี คือ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด และการรักษาร่วมโดยใช้หลายวิธีร่วมกัน หลังจากสิ้นสุดการรักษาต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจเป็นระยะ ๆ เพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง ตรวจหาและรักษาภาวะแทรกซ้อน ตรวจหาและรักษาโรคทางอายุกรรม ตรวจหาและรักษามะเร็งปฐมภูมิที่อาจเกิดขึ้นจุดประสงค์ประการสุดท้ายคือ การให้กำลังใจและความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C , Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 .Lyon, France: Internati onal Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr

2. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999 ; 189 : 12-9.

3. จตุพล ศรีสมบูรณ์. มะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยและการรักษา. กรุงเทพฯ : พี.บี.ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์, 2547 : 1-227.

4. Randall ME, Michael H, Long HIII, Tedjarati S. Uterine cervix. In: Barakat RR, Markman ME, Randall ME, editors.Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:623-

81.

5. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic

oncology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010 : 341-95.

6. Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5th ed. New York : Springer – Verlag ; 2002 : 325 – 81.

7. Bidus MA, Elkas JC. Cervical and vaginal cancer. In : Berek JS, editor. Berek & Novak ’ s gynecology.14th ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007 : 1403-56.

8. Hacker NF. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Practical gynecologic oncology. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2005 : 337-96.

9. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obstet.

2009;105(2):103-4

10. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix Int J Gynecol Obstet. 2009

;105(2):107-8.

11. Ngan HYS. FIGO Cancer Committee guidelines for early cervical cancer management. In: Global guidance for

cervical cancer prevention and control. FIGO 2009: 69-70.

12. Tierney J, Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.

Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of

individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470–86.

13. Benedetti-Panici PL, Zullo MA, Muzii L, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery

in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:467–70.

14. Rydzewska L, Tierney J, Vale CL, Symonds PR. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for

cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007406.

15. Rosa DD, Medeiros LR, Edelweiss MI, Bozzetti MC, Pohlmann PR, Stein AT, et al. Adjuvant platinum-based

chemotherapy for early stage cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005342.

16. Rogers L, Siu SS, Luesley D, Bryant A, Dickinson HO. Adjuvant radiotherapy and chemoradiation after surgery for

cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007583.

17. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL 3rd, et al. Cisplatin, radiation, and

adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma.

N Engl J Med. 1999;340:1154-61.

18. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999; 17:1339–48.

19. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally

advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1144–53.

20. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1137–43.

21. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of thecervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606–13.

22. Green J, Kirwan J, Tierney J, Vale C, Symonds P, Fresco L, Williams C, Collingwood M. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002225.

23. Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M ,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer--a meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 ;14(3):203-12.

24. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC).Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jan 20;(1):CD008285

25. Duenas-Gonzalez A, Lopez-Graniel C, Gonzalez-Enciso A, Mohar A, Rivera L, Mota A, et al. Concomitant chemoradiation versus neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervical carcinoma: results from two consecutive phase II studies. Ann Oncol 2002; 13:1212–9.

26. Modarress M, Maghami FQ, Golnavaz M, Behtash N, Mousavi A, Khalili GR et al. Comparative study of chemoradiation and neoadjuvant chemotherapy effects before radical hysterectomy in stage IB-IIB bulky cervical cancer and with tumor diameter greater than 4 cm. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:483–8.