Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

19June2018

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Overactive bladder (OAB)

Overactive bladder (OAB)

Overactive bladder (OAB)

พญ.ญาดา ทองอยู่
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร


ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactivebladder : OAB) เป็นปัญหาที่พบบ่อย ซึ่งพบได้ในทุกเพศทุกวัยโดยพบมากในผู้หญิงและพบเพิ่มขึ้นตามอายุแม้ว่าภาวะนี้จะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตแต่ก็ก่อให้เกิดผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมแก่ผู้ป่วยคู่สมรสครอบครัวและสังคมเป็นอย่างมาก(1)ผลกระทบทางด้านร่างกายเนื่องจากความรู้สึกปวดปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืนทำให้ผู้ป่วยต้องเร่งรีบที่จะไปปัสสาวะ เสี่ยงต่อกระดูกหักจากการลื่นหกล้มรบกวนการนอนหลับมีผลต่อความสะอาดของช่องคลอดและขาหนีบผิวหนังอักเสบส่วนผลกระทบด้านสังคมทำให้การใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย เช่น การเดินทางการพบปะผู้คน เปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกอับอาย สูญเสียความมั่นใจวิตกกังวลแยกตัวไม่เข้าสังคมมีอารมณ์ซึมเศร้านอกจากนี้ผลกระทบทางด้านเศรษฐกิจ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการใช้ผ้าอนามัยผ้าอ้อม

ความหมาย

ตามนิยามของ International Continence Society (ICS) : 2002(2)

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactive bladder : OAB)หมายถึงกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย

  • ปัสสาวะเร่งรีบ (urgency) คือ ความรู้สึกปวดอยากปัสสาวะอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันและไม่สามารถรั้งรอต่อไปได้ ต้องรีบเข้าห้องนํ้าอย่างเร่งด่วน
  • อาจจะมีปัสสาวะเล็ดราด (urge incontinence) ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
  • ปัสสาวะบ่อย (frequency)การที่ต้องปัสสาวะหลายครั้งมากเกินกว่าปกติในช่วงกลางวัน (มากกว่า 7 ครั้งต่อวัน)
  • ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (nocturia) การที่ต้องปัสสาวะในช่วงกลางคืนหลังจากหลับและต้องตื่นมาปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้งมีการรบกวนการนอนปกติ
  • ไม่มีภาวการณ์ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือพยาธิสภาพอื่น

ระบาดวิทยา

กลุ่มอาการกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน พบได้ในทุกช่วงอายุเมื่ออายุมากขึ้น จะพบกลุ่มอาการนี้มากขึ้นเช่นกัน แต่อุบัติการณ์จะพบมากในช่วงอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปจากการศึกษาในอังกฤษและอเมริกา (3, 4)พบความชุกในชายและหญิงใกล้เคียงกัน คือ ชาย 4.4–9.3% , หญิง 4.1–10.8 % ยุโรป 16% และเอเชีย 53.1%สำหรับประเทศไทยมีความชุกประมาณ 21.3% (5)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เกิดจากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะบีบตัวบ่อยและเร็วกว่าปกติซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากระบบประสาทที่กล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะผิดปกติทำให้กล้ามเนื้อบีบตัวบ่อยและไวกว่ากำหนดโดยที่ยังมีปริมาณปัสสาวะไม่มากพอที่จะทำให้รู้สึกปวดปัสสาวะ

ปัจจัยเสี่ยง(1)พบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อน อายุมากขึ้น ภาวะอ้วน (Obesity )ภาวะท้องผูกเรื้อรัง และผู้ที่เคยมีประวัติการปัสสาวะที่ผิดปกติในวัยเด็ก

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การปัสสาวะที่เกิดขึ้นอย่างปกติ จะต้องประกอบด้วยการทำงานที่สัมพันธ์ของระบบประสาทส่วนกลาง ส่วนปลาย กระเพาะปัสสาวะ และช่องทางออกของปัสสาวะ(outlet) ได้แก่Bladder neck , Urethra และ Urethral sphincter(6)

ระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการปัสสาวะ ประกอบด้วย สมองและไขสันหลัง โดยสมองส่วนที่สำคัญอยู่ที่ pontine micturition center และไขสันหลังระดับ Lumbar และ Sacralระบบประสาทส่วนปลาย ประกอบด้วย Somatic และ Autonomic ( Sympathetic และParasympathetic ) มีการเชื่อมต่อ คือ sympathetic (Hypogastric nerve, T11-L2) ควบคุมบริเวณฐานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ส่วนparasympathetic (pelvic nerve, S2-4) ควบคุมบริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary)(7)

สารสื่อประสาทที่สำคัญ(7)

  • Sympathetic  noradrenaline (NA)
    • β3 adrenergic receptor → bladder smooth muscle→relax
    • α1 adrenergic receptor → urethral smooth muscle → contract
  • Parasympathetic → acetylcholine (ACh) → M3 muscarinic receptor→ bladder smooth muscle→ bladder contraction
  • Somatic → Ach → nicotinic cholinergic receptor→ external sphincterstriated muscle →contraction

OAB 1

ภาพที่ 1 แสดงระบบประสาทส่วนปลายที่ควบคุมการปัสสาวะ และสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้อง

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

กลไกการปัสสาวะประกอบด้วย 2 ขั้นตอน(7)

1.Urine storage

เมื่อมีปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น กระเพาะปัสสาวะจะขยาย เกิดการกระตุ้น sympathetic ทำให้กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะคลายตัว ส่วนระบบประสาท somatic จะกระตุ้นให้ external urethral sphincter หดตัว (voluntary)

2.Voiding

เมื่อถึงเวลา และสถานที่ที่เหมาะสม ระบบ Parasympathetic จะทำงาน กระตุ้น bladder และ urethral smooth muscle โดย pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ทำให้มีการปัสสาวะในเวลาและสถานที่ที่เหมาะสม

OAB 2

ภาพที่ 2 แสดงกลไกการควบคุมการกลั้นและการปัสสาวะ

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

ทฤษฎีการเกิด Overactive bladder

ถึงแม้ว่าสาเหตุการเกิด Overactive bladder จะยังไม่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตามได้มีการอธิบายทฤษฎีการเกิด Overactive bladder 4 ทฤษฎี ดังนี้(2)

Mechanism of OAB
1 Neurogenic theory • ลดสัญญาณการยับยั้งกระเพาะปัสสาวะ
• เพิ่มสัญญาณการกระตุ้น voiding reflex
2 Myogenic theory • เพิ่มความไวต่อการตอบสนองต่อ Achของ detrusor muscle
• เพิ่มการทำงานอัตโนมัติของกระเพาะปัสสาวะ
3 Autonomous bladder theory • กระตุ้นการทำงานของกระเพาะปัสสาวะโดยการกระตุ้น muscarinic
4 Afferent signalling theory • กระเพาะปัสสาวะบีบตัวได้เองขณะ filling
• เพิ่มสัญญาณความรู้สึกปัสสาวะขณะ filling

การวินิจฉัย

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน วินิจฉัยโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ คือ ปัสสาวะเร่งรีบ ปัสสาวะบ่อยในช่วงกลางวันและกลางคืนดังที่ได้กล่าวข้างต้น ซึ่งข้อมูลส่วนใหญ่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ดังนั้นประวัติที่สำคัญ คือ

  • อาการทางระบบปัสสาวะ : ความรู้สึกอยากปัสสาวะ ความเร่งรีบ ความรุนแรงของอาการ ความถี่ของการปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืน ความสามารถในการกลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะเล็ด จำนวนการใช้ผ้าอนามัย/ผ้าอ้อมต่อวันความรุนแรงของอาการที่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
  • ประวัติทั่วไป : โรคประจำตัวยาประจำที่อาจส่งผลให้ปัสสาวะบ่อยขึ้น
  • ประวัติทางสูตินรีเวช : การคลอดบุตร การผ่าตัด
  • ประวัติเพื่อช่วยในการแยกโรคอื่นๆ เกี่ยวกับ การรับรู้ , โรคทางระบบประสาท , โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน , โรคมะเร็ง
  • ประวัติการดื่มน้ำ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับอาการปัสสาวะ รวมถึงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู่หรือไม่

การตรวจร่างกาย

  • ตรวจร่างกายทั่วไป
  • Abdomen& bladder : ก้อนในช่องท้อง ไส้เลื่อน กระเพาะปัสสาวะโป่ง
  • ระบบประสาท
  • ตรวจภายในเพื่อแยกโรคpelvic organ prolapse , vaginal atrophy , stress incontinence
  • ตรวจทางทวารหนัก(กรณีผู้ป่วยชาย)ประเมิน size & consistency of prostate , anal tone & sensation

การตรวจเพิ่มเติม

แบ่งเป็น Simpleและ Advanced test

Simple test

  • ตรวจปัสสาวะ / เพาะเชื้อในปัสสาวะ เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือด หรือน้ำตาลปนในปัสสาวะ
  • Bladder diaryเป็นการบันทึกการปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการ คือ frequency , urgency , nocturia, การมีปัสสาวะเล็ดและความถี่ , จำนวนผ้าอนามัยหรือผ้าอ้อม , ปริมาณปัสสาวะแต่ละครั้ง , ปริมาณน้ำที่ดื่มโดย The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) แนะนำให้ทำการบันทึกอย่างน้อย 3 วัน นอกจากนี้ยังช่วยประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้การเปรียบเทียบบันทึกปัสสาวะก่อนและหลังการรักษา ช่วยในการแยกโรค PolyuriaPolydipsia และ Diabetes insipidus ได้

OAB 3

ภาพที่ 3 แสดง bladder diary

Berek JS. Berek&Novak's Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.

  • การทำอัลตราซาวด์bladder scan ประเมิน postresidual volume (PVR)เนื่องจากการมีปัสสาวะค้างอาจส่งผลให้เกิดกระเพาะปัสสาวะบีบตัวได้ไม่จำเป็นต้องทำในกรณีที่รักษาด้วยการประคับประคองแล้วได้ผล

Advanced testทำเมื่อการรักษาด้วยการประคับประคองหรือการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

  • Urodynamic study
  • Cystoscopy
  • Renal and bladder ultrasound
  • Urine cytology

การรักษาแบ่งเป็น

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และควบคุมปริมาณนํ้าดื่ม

เป็นการรักษาที่ง่ายต่อการนำไปใช้ ไม่รบกวนผู้ป่วย ไม่มีผลข้างเคียง สามารถลดความถี่ของปัสสาวะเล็ดลงได้ 80% (8-10)ทำได้โดยการจำกัดปริมาณน้ำดื่มเริ่มต้นที่ 2 ลิตร/วัน และค่อยๆลดลงจนเหลือประมาณ 1 ลิตร/วัน หรือลดปริมาณน้ำดื่มลง 25%(3)ทานอาหารที่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ เช่น ผัก ผลไม้ 300-500 มิลลิลิตร งดสารบางอย่างที่มีฤทธิ์ขับปัสสาวะเช่นชากาแฟ แอลกอฮอล์ งดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก

2. การฝึกกลั้นปัสสาวะ( Bladder training)

เป็นการฝึกเพิ่มช่วงระยะเวลาของการเข้าห้องนํ้าให้ห่างออกไปเช่นจากเดิมต้องเข้าทุกๆ 1ชั่วโมงให้เพิ่มเป็น 1 ชั่วโมงครึ่งและเพิ่มเป็น 2 ชั่วโมงตามลำดับเป็นการฝึกให้กระเพาะปัสสาวะเก็บปัสสาวะให้มากพอโดยไม่มีการบีบตัวไวกว่าปกตินอกจากนี้การรักษาด้วยการฝึกกลั้นปัสสาวะร่วมกับการรักษาด้วยยา จะยิ่งมีประสิทธิภาพที่ดีขึ้น

3. ใช้ยาควบคุมการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ(2)

  • ยากลุ่ม Anticholinergic Drug จะออกฤทธิ์คลายการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะทำให้ลดการบีบตัวที่ไวเกินปกติแต่มีผลข้างเคียง คือ ปากแห้ง ตาแห้ง ปัสสาวะค้าง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ท้องผูก การรับรู้เปลี่ยนแปลงไป ยาที่ใช้ เช่น Oxybutynin (non selectiveM3 antagonist) Darifenacin (selective M3 antagonist) , Tolterodine , Fesoterodine, Solifenacin, Trospium
  • ยากลุ่ม β 3-adrenoceptor agonist เช่น Mirabegronออกฤทธิ์โดยการลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ ลดความดันภายในกระเพาะปัสสาวะ ผลข้างเคียง คือ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว ปากแห้ง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

4. การฉีดสาร Botulinum toxin

Botulinum toxin เป็นสารพิษที่สร้างมาจากแบคทีเรีย Clostridium botulinumโดยจะออกฤทธิ์ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาท Acethylcholineจาก presynacticที่ควบคุมระบบประสาทParasympathetic ทำให้ไม่เกิดการทำงานของระบบประสาท Parasympathetic จึงไม่มีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ วิธีการรักษา คือ ฉีด Botulinum toxin เข้าไปที่บริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจะออกฤทธิ์ในการคลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะได้นานประมาณ 6 เดือน

5. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทSacral (Sacral nerve stimulation)

จะช่วยลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะลงการรักษาโดยวีธีนี้ต้องมีการผ่าตัดฝังตัวกระตุ้นสัญญาณไฟฟ้าที่หน้าท้องและกระดูกก้นกบจะต้องมีการทดสอบในช่วงแรกว่าได้ผลจึงผ่าตัดฝังเครื่องชนิดถาวรซึ่งอยู่ได้ประมาณ 5 ปีการรักษาวิธีนี้มีราคาแพง

6. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทtibial (Percutaneous tibial nerve stimulation)

ใช้แผ่นไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทtibia เชื่อว่ากลไกเนื่องจากเส้นประสาท posterior tibial nerveถูกควบคุมผ่าน ไขสันหลังส่วน S3 ซึ่งมีผลควบคุมกระเพาะปัสสาวะด้วยเช่นกัน ทำได้โดยติดแผ่นไฟฟ้ากระตุ้นบริเวณด้านล่างต่อ medial malleolusทำการกระตุ้นสัปดาห์ครั้ง ครั้งละละ 30 นาที เป็นเวลา 12 สัปดาห์

7. Transdermal amplitude-modulated signal (TAMS)

เป็นวิธีการกระตุ้นเส้นประสาท pudendalโดยใช้แผ่นกระตุ้นแปะที่บริเวณหลัง และเปลี่ยนสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยกลไก คือ ช่วยยับยั้งC-fibre afferent ที่จะไปกระตุ้น detrusor overactivity

8. การผ่าตัด

การผ่าตัดมีผลแทรกซ้อนมากและนิยมทำในรายที่ใช้ยาแล้วไม่ได้ผล

  • Augmentation cystoplastyการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วนหรืออาจนำลำไส้เล็กบางส่วนมาเย็บต่อกับกระเพาะปัสสาวะเพื่อทำให้การบีบตัวไม่มีผลทำให้ปวดปัสสาวะบ่อย

OAB 4

ภาพที่ 4 แสดง Augmentation cystoplasty

  • Conduit diversion / urinary diversion ผ่าตัดนำกระเพาะปัสสาวะออก และต่อท่อไตเข้ากับลำไส้เล็กเพื่อใช้เป็นกระเพาะปัสสาวะแทน

OAB 5

ภาพที่ 5 แสดง conduit diversion

www.cancerresearchuk.org

เอกสารอ้างอิง

  1. Arnold J. Overactive bladder syndrome , Management and treatment options. Australian Family Physician 2012;41(11).
  2. Mohamed Ismail HH, Paul Abrams. Update on the Management of Overactive Bladder Syndrome. European Urological Review. 2012;7(1):70-3.
  3. Milsom I AP, Cardozo L ,. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int, 2001;87(9):760-6.
  4. Stewart WF VRJ, Cundiff GW, . Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol, 2003;20(6):327-36.
  5. สมพร ชินโนรส สไ, วชิร คชการ. ประสบการณ์การมีอาการ วิธีจัดการกับอาการ และคุณภาพชีวิตของผู้หญิง มีปัญหากระเพาะปัสสาวะไวเกิน. Rama Nurs 2008;14(2):226-41.
  6.  Berek JS. Berek&Novak's Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.
  7. Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June ; 9(6): 453–466.
  8.  Burgio KL GP, Johnson TM 2nd et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the male overactive bladder treatment in veterans (MOTIVE) trial. J Am Geriatr Soc. 2011;2209(59).
  9. Goode PS BK, Locher JL et al. Urodynamic changes associated with behavioral and drug treatment of urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc. 2002;808(50).
  10. Kaya S ATaBS. Comparison of different treatment protocols in the treatment of idiopathic detrusor overactivity: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;327(25).

Login Form