Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

19January2019

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review ภาวะขนดก (Hirsutism)

ภาวะขนดก (Hirsutism)

ภาวะขนดก (Hirsutism)

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
อ.พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี

INTRODUCTION

Hirsutism (ภาวะขนดก) คือ การที่ผู้หญิงมีขนมากเกินไป มีลักษณะคล้ายกับที่พบในเพศชาย พบได้ประมาณ ร้อยละ 5-10 ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์(1) ภาวะขนดก อาจจะเป็นเพียงอาการแสดงเริ่มแรกของการที่ร่างกายมีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (มีสิวและศีรษะล้านแบบชาย)

HAIR GROWTH CYCLE

มนุษย์เกิดมามีรูขุมขนประมาณ 5 ล้านรูขุนขนทั่วร่างกาย โดยอยู่ที่หนังศีรษะประมาณ 8-15 x 104 รูขุมขน ขนแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ ชนิด vellus เป็นขนละเอียด นิ่ม สีอ่อน กับ ชนิด terminal เป็นขนหยาบ หนา แข็ง ยาว สีเข้ม(2) ในช่วงชีวิตหนึ่ง จำนวนรูขุมขนจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ขนาดของรูขุมขนและชนิดของขนสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามปัจจัยต่างๆ เช่น ฮอร์โมนแอนโดรเจน เป็นต้น

ขนประกอบด้วย 3 ระยะ(3)

  1. ระยะ telogen (quiescent phase) คือ ระยะพักของขน ขนจะค่อนข้างสั้น ใช้เวลา 3-4 เดือน
  2. ระยะ anagen (growth phase) คือ ระยะที่ขนมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว ใช้เวลา 2-3 ปี
  3. ระยะ catagen (involution phase) คือ ระยะที่ขนเริ่มหยุดการจริญเติบโต ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์

ในบางตำแหน่งของร่างกาย ฮอร์โมนก็มีส่วนในการควบคุมการเจริญเติบโตของขน ฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขนาดรูขุมขน ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของขน และเพิ่มสัดส่วนระยะเวลาในช่วง anagen ของขนชนิด terminal เพิ่มขึ้น(4) ดังนั้นฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มากเกินในผู้หญิงจะเพิ่มการเจริญเติบโตของขนในตำแหน่งที่มีความไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจน ได้แก่ ริมฝีปากบน คาง ลำคอ กลางหน้าอก ช่วงท้องส่วนบน หลังและก้น แต่บริเวณศีรษะจะมีผมน้อยลง เนื่องจากระยะเวลาที่ผมอยู่ในช่วง anagen สั้นลง

ฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยเฉพาะ DHT จำเป็นสำหรับการพัฒนาของขนชนิด terminal และการพัฒนาของต่อมไขมันบริเวณรูขุมขน(5) โดยส่งผลให้ขนชนิด vellus เปลี่ยนไปเป็นชนิด terminal ในช่วงก่อนวัยเจริญพันธุ์ บริเวณผิวหนังส่วนที่ไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจน จะมีขนชนิด vellus และต่อมไขมันบริเวณรูขุมขนขนาดเล็ก เมื่อฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้นจะมีการพัฒนาของขนไปเป็นชนิด terminal ในตำแหน่ง sexual hair area(ในผู้หญิงปกติพบบริเวณรักแร้และหัวหน่าว) การพัฒนาของขนในลักษณะเพศชายเกิดขึ้นในตำแหน่งที่ได้รับอิทธิพลจากฮอร์โมนแอนโดรเจน ในผู้ป่วยที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินอาจมีประวัติมีขนขึ้นเร็วกว่าอายุ 8 ปี (premature pubarche)(6)

สเตียรอยด์ฮอร์โมนอื่นๆ ที่มีผลต่อการเจริญของขน เช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีผลตรงข้ามกับฮอร์โมนแอนโดรเจน คือ ทำให้ขนโตช้าและบาง, ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนไม่มีผลต่อการโตของขน

DEFINITIONS

  • Hyperandrogenemia คือการที่ผู้หญิงมีการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนมากเกิน ทำให้เกิดภาวะขนดก สิว ศีรษะล้านแบบผู้ชาย (androgenic alopecia) และมีกล้ามเนื้อเหมือนเพศชาย (virilization)
  • Hirsutism (ภาวะขนดก) คือการที่ผู้หญิงมีขนชนิด terminal เจริญเติบโตมากเกินในลักษณะเหมือนเพศชาย(1)
  • Virilization คือผู้หญิงที่มีกล้ามเนื้อเหมือนเพศชาย เสียงห้าว ศีรษะล้าน เต้านมฝ่อ clitoris ขนาดใหญ่(1, 7)
  • Masculinization คือ ลักษณะของผู้ชาย(8)

Modified scale of Ferriman and Gallway เป็นวิธีที่ใช้ในการแบ่งเกรดการเจริญเติบโตของขน การให้ Grade ของบริเวณที่มีขนขึ้น ตั้งแต่ 0 ถึง 4 โดยมีบริเวณที่ใช้ประเมินอยู่ 9 แห่ง (ริมฝีปากบน คาง หน้าอก หน้าท้องส่วนบน-ส่วนล่าง หลังส่วนบน-ส่วนล่าง ต้นแขน ต้นขา) ซึ่งถือเป็นบริเวณที่มีความไวต่อฮอร์โมน Androgen(7) จากนั้นนำคะแนนที่ได้มารวมกัน แยกประเภทเป็น Mild, Moderate และ Severe Hirsutism โดยแบ่งคะแนนเป็น ≥ 8 - 15 และ > 15 ตามลำดับ โดยผู้หญิงร้อยละ 95 จะมีคะแนนน้อยกว่า 8 ซึ่งวิธีนี้มีข้อจำกัดเนื่องจากแต่ละเชื้อชาติมีการแสดงออกของการเจริญเติบโตของขนที่แตกต่างกัน(1)

การผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้นในผู้หญิงที่มีภาวะขนดก ส่วนมากเป็นชนิดเทสโทสเตอโรน แต่การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนก็ไม่สามารถทำให้ค่า serum total testosterone สูงเกินค่าปกติได้ เนื่องจากฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนส่วนหนึ่งจับอยู่กับโปรตีนที่ชื่อ sex hormone binding globulin (SHBG) การที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงขึ้นส่งผลให้ SHBG ลดลง ทำให้การขับฮอร์โมนแอนโดรเจนออกจากร่างกายเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นมีการเปลี่ยนแปลงไปเป็นรูป dihydrotestosterone (DHT) โดยเอนไซม์ 5 alpha reductase ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายรวมทั้งบริเวณรูขุมขนด้วย(9) ฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง DHT เป็นตัวที่ออกฤทธิ์รุนแรงในการเปลี่ยนขนชนิด vellus ไปเป็นขนชนิด terminal(6)

สภาวะที่ไม่ใช่ภาวะขนดกที่แท้จริง แต่มีลักษณะการเจริญเติมโตของขนโดยทั่วไปที่ต้องแยกออกจากกัน มี 2 สภาวะ ได้แก่(1)

  1. ขนไม่ขึ้นกับฮอร์โมนแอนโดรเจน เป็นขนอ่อนชนิด vellus ที่ขึ้นปกคลุมทั่วร่างกาย ในเด็กทารกเรียกขนชนิดนี้ว่า lanugo
  2. Hypertrichosis เป็นภาวะที่มีการเจริญของขนเพิ่มขึ้นทั่วร่างกาย เกิดจากยา เช่น phenyltoin, penicillamine, diazoxide, minoxidil และ cyclosporine และพบได้ในภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ, ขาดสารอาหาร, anorexia nervosa, porphyria, dermatomyositis และ paraneoplastic syndrome

ETIOLOGY

ภาวะขนดกเกิดจากฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดและความไวในการตอบสนองต่อฮอร์โมนแอนโดรเจนของรูขุมขน โดยฮอร์โมนแอนโดรเจนที่หลั่งออกมามากเกินมีได้หลายรูปแบบ(7)

  • Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) : สร้างจากต่อมหมวกไต 100% ค่าปกติ คือ 100-350 ug/dL
  • Dehydroepiandrosterone (DHEA) : สร้างจากต่อมหมวกไต 50% และรังไข่ 20% อีก 30% มาจากการเปลี่ยนแปลงของ DHEA-S ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) ค่าปกติ คือ 1-10 ng/mL
  • Androstenedione : สร้างจากต่อมหมวกไต 50% และรังไข่ 50% ค่าปกติ คือ 20-250 ng/dL
  • ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน : สร้างจากต่อมหมวกไต 25% และรังไข่ 25% อีก 50% มาจากการเปลี่ยนแปลงของ Androstenedione ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) ค่าปกติ คือ 20-80 ng/dL

DHEA และ DHEA-S เป็นฮอร์โมนแอนโดรเจนที่สร้างจากต่อมหมวกไต มีฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนไม่แรง และมีส่วนน้อยที่เปลี่ยนไปเป็น androstenedione และเปลี่ยนต่อไปเป็น ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (สามารถเปลี่ยนไปเป็น estrone และ estradiol ต่อไป) ที่ต่อมหมวกไตและเนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) รวมทั้งบริเวณรูขุมขนและอวัยวะเพศภายนอก นอกจากนี้ ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสามารถเปลี่ยนไปเป็น dihydrotestosterone (DHT) ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายดังที่กล่าวมา ดังนั้น ภาวะ hirsutism และ virilization พบได้ในฮอร์โมนแอนโดรเจนจากต่อมหมวกไตมากเกิน (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง androstenedione , testosterone)(1)

สาเหตุของภาวะขนดกในผู้หญิง ที่พบบ่อยได้แก่(1)

  1. Polycystic ovarian syndrome
  2. Idiopathic hirsutism
  3. Nonclassic 21-hydroxylase deficiency

สาเหตุอื่นๆ ที่พบได้ ได้แก่

  1. ยา : danazol, phenothiazine, valproic acid, carbamazepine, clonazepam และ fluoxetine(10, 11)
  2. Congenital adrenal hyperplasia (ที่พบบ่อย คือ 21-hydroxylase deficiency)
  3. Hyperthecosis
  4. Ovarian tumors : Sertoli-Leydig cell tumors, Granulosa-Theca cell tumors, Hilus cell tumors
  5. Adrenal tumors
  6. Severe insulin resistance syndromes, hyperandrogenism - insulin resistance - acanthosis nigricans (HAIR-AN) syndrome
  7. Hyperprolactinemia
  8. Cushing's syndrome

I. Polycystic ovarian syndrome (PCOS) หรือ ภาวะถุงน้ำรังไข่

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในผู้หญิงที่มีภาวะขนดก ผู้ป่วยจะมีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ มีการตกไข่ลดลง มักมีภาวะอ้วนและมีความเสี่ยงกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มขึ้น และลักษณะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน ทั้งลักษณะอาการทางคลินิก (ขนดก สิว ศีรษะล้านแบบผู้ชาย) และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ (ค่า serum androgen concentration สูงขึ้น)

จากการศึกษาในผู้หญิงอังกฤษ 350 คน(12) พบว่าผู้ป่วยที่เป็น PCOS ครึ่งหนึ่งมีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ และ ร้อยละ 90 มีภาวะขนดก

การวินิจฉัย PCOS ใช้เกณฑ์ของ Rotterdam PCOS diagnostic criteria มี 2 ใน 3 ข้อ(13)

  1. มีภาวะตกไข่น้อยลงหรือไม่ตกไข่เรื้อรัง (oligomenorrhea and/or anovulation)
  2. มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (excess androgen activity) : จากอาการแสดงหรือผลตรวจเลือด
  3. อัลตร้าซาวด์พบถุงน้ำรังไข่เล็กๆ จำนวนมาก (polycystic ovary)

การวินิจฉัยต้องแยกสาเหตุอื่นออกไปก่อน ได้แก่ Nonclassical CAH, Cushing syndrome, Androgen secreting tumors และ Hyperprolactinemia

ผู้ป่วย PCOS ที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน จะเริ่มแสดงอาการเมื่อเริ่มเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่และต่อมหมวกไตจะเพิ่มขึ้นในวัยเจริญพันธุ์ ในวัยสูงอายุต้องพิจารณาสาเหตุจากเนื้องอกของรังไข่และต่อมหมวกไต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ภาวะขนดกเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหรือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอที่เกิดขึ้นทันทีทันใด

II. Idiopathic hirsutism หรือภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ

การวินิจฉัยภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุในผู้หญิงเมื่อมีอาการขนดก โดยที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนปกติ ไม่มีภาวะประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ และไม่สามารถหาสาเหตุของภาวะขนดกได้(14-16) ผู้หญิงที่เคยวินิจฉัยภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อพิจารณาตาม Rotterdam PCOS diagnostic criteria จะพบว่า ร้อยละ 90 ของผู้หญิงที่มีภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย PCOS(17)

III. Congenital adrenal hyperplasia หรือต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิด

ภาวะต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิดจะมีการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมากเกินซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของภาวะนี้ โดยปกติความผิดปกตินี้จะตรวจพบได้ตั้งแต่กำเนิดหรือในช่วงทารก แต่ชนิด nonclassic (late-onset) จะพบในผู้หญิงที่เข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะขนดก อาจมาด้วยเป็นสาวก่อนวัย (precocious puberty) จะพบว่ามีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอหรือไม่มีประจำเดือน มีสิว แต่ไม่มีอาการขาดฮอร์โมนคอร์ติซอล อุบัติการณ์ของภาวะต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิดในผู้หญิงที่มีขนดกพบร้อยละ 1-15(18-21) ส่วนใหญ่เกิดจากขาดเอ็นไซม์ 21-hydroxylase(P450c21) ส่งผลให้ 17-hydroxyprogesterone และ androstenedione ซึ่งเป็นสารตั้งต้นมีปริมาณมากขึ้น ส่วนชนิด nonclassic การสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอลไม่ชัดเจนเนื่องจากยังมีการทำงานของเอนไซม์ได้บ้าง(1)

กรตรวจ serum 17α – hydroxyprogesterone (17-OHP) สามารถแยกโรคได้ โดย ค่าน้อยกว่า 200 ng/dL จะไม่นึกถึง nonclassical CAH, ค่าที่มากกว่า 800 ng/dL สามารถวินิจฉัย ขาดเอ็นไซม์ 21-hydroxylase , ค่าระหว่าง 200-800 ng/dL จำเป็นต้องตรวจ ACTH stimulation test ต่อ โดยพบว่าถ้าค่า 17-OHP มากกว่า 1500 ng/dL จะช่วยวินิจฉัยโรคนี้(7)

IV. Ovarian tumor หรือเนื้องอกรังไข่

ภาวะขนดกเกิดจากเนื้องอกที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะเกิดในวัยสูงอายุและมีอาการของโรคอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับเกิดจากถุงน้ำรังไข่ เนื้องอกรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนพบได้ร้อยละ 5 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด(1) ได้แก่ Sertoli-Leydig cell tumors(androblastoma, arrhenoblastoma), Granulosa-Theca cell(stromal cell) tumors และ hilus cell tumors ผู้ป่วยจะมี serum testosterone > 150-200 ng/dL(5.2-6.9 nmol/L) [ในผู้หญิงปกติค่า upper limit ของ serum testosterone คือ 80 ng/dL](1) ควรทำอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด เพื่อตรวจหาเนื้องอกรังไข่เหล่านี้

V. Adrenal tumors หรือเนื้องอกของต่อมหมวกไต

เนื้องอกของต่อมหมวกไตเป็นสาเหตุฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินที่พบได้น้อย adrenal adenomas มีเพียงส่วนน้อยที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยหลั่ง testosterone ส่วนมาก adrenal carcinomas จะหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน (ส่วนมากหลั่ง DHEA, DHEA-S) และฮฮร์โมนคอร์ติซอล ดังนั้นผู้ป่วยจะมาด้วยอาการของฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินและอาการของ Cushing's syndrome มะเร็งของต่อมหมวกไตอาจจะไม่สามารถเติมซัลเฟตให้ DHEA ดังนั้น ค่า serum DHEA-S ที่ปกติจึงไม่สามารถตัดโรคมะเร็งต่อมหมวกไตได้ ในทางตรงกันข้ามค่า serum DHEA-S สูงขึ้นจะสงสัยมะเร็งต่อมหมวกไต โดยเฉพาะค่า DHEA-S สูงกว่า 700 ug/dL ต้องทำอัลตร้าซาวด์และ/หรือเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง เพื่อตรวจหาเนื้องอกต่อมหมวกไต(7)

VI. Cushing's disease

เป็นโรคที่มีการทำงานของต่อมหมวกไตมากเกินเนื่องจากเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่หลั่ง ACTH มากเกิน ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนและคอร์ติซอลมากผิดปกติ ส่งให้ให้เกิดภาวะขนดก ถึงแม้ว่าผู้หญิงส่วนใหญ่ที่เป็น Cushing's disease จะมีภาวะขนดก ในทางตรงกันข้ามผู้หญิงที่มีภาวะขนดก มีเพียงส่วนน้อยที่เป็น Cushing's disease ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการอ้วนบริเวณกลางลำตัว (central obesity), มีไขมันสะสมบริเวณแก้ม (moon face) และบริเวณลำคอ (buffalo hump), มีการฝ่อของผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเกิดเป็น bruising และ purple striae, มีสีผิวคล้ำขึ้นในบริเวณที่โดนแสงแดด

ผู้ป่วยที่นึกถึงโรคนี้สามารถตรวจคัดกรองเบื้องต้นได้ 3 วิธี(7) คือ

  1. 24-hour urinary free cortisol excretion : มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ ถือว่าผิดปกติ
  2. late-night salivary cortisol level : ดูเทียบกับค่าปกติของแต่ละห้องปฏิบัติการ
  3. overnight dexamethasone suppression test : ค่าปกติ น้อยกว่า 1.8 mg/dL

การวินิจฉัยจะใช้ผลการตรวจที่ผิดปกติ 2 วิธีขึ้นไป

VII. Hyperthecosis

เป็นความผิดปกติของรังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง มีการหลั่งฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเพิ่มขึ้นจาก luteinized thecal cells ในสโตรมา ผู้ป่วยจะค่อยๆมีขนดกมากขึ้น และมี virilization

VIII. Severe insulin resistance syndromes

ผู้ป่วยจะมีกลุ่มอาการที่ดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรงและมีอินซูลินในกระแสเลือดขนาดสูงมักจะมีขนดก การที่อินซูลินในกระแสเลือดมีปริมาณสูง ทำให้รังไข่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง โดยผ่านทางตัวรับของ theca-cell สำหรับอินซูลินและ insulin-like growth factor-1 นอกจากนี้อินซูลินสามารถลด sex hormone-binding globulin ในกระแสเลือด ทำให้เพิ่มสัดส่วนของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนอิสระ (free tertosterone) และการที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงขึ้นจะมี positive feedback ทำให้ดื้อต่ออินซูลินมากขึ้น ส่งผลให้ความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น(7)

กลุ่มอาการดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรงจะรวมความผิดปกติทางพันธุกรรมของตัวรับอินซูลิน การสร้างภูมิต้านทาน (antibodies) ต่อตัวรับอินซูลิน และรวมกลุ่มอาการอื่นๆของ lipoatrophy, lipodystrophy

IX. Drugs

การรักษาด้วยฮอร์โมนแอนโดรเจน (ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน หรือ DHEA) มีความสัมพันธ์กับภาวะขนดก เช่นยา Danazol เป็นยาที่ใช้ในอดีตในการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะขนดก ยาอื่นๆที่มีผลทำให้ขนดกเช่น Norethandrolone, Methyltestosterone, Phenytoin, Diozoxide, Cyclosporine และ Minoxidil(7)

การซักประวัติ

  • ประวัติทั่วไป
  • ประวัติประจำเดือนและวิธีคุมกำเนิด
  • ประวัติเกี่ยวกับอาการขนดก อายุที่เริ่มเป็น ความรุนแรงของอาการขนดกที่เพิ่มขึ้น(rate of progression of hisutism), วิธีกำจัดขนที่ใช้และความถี่ในการกำจัดขน
  • ประวัติการใช้ยาและอาหารเสริม
  • ประวัติครอบครัว : เรื่องขนดก, ประวัติประจำเดือนมาผิดปกติ, การมีบุตรยาก, ความอ้วน

การตวจร่างกาย

  • ตรวจร่างกายทั่วไป รวมทั้งค่าดัชนีมวลกาย (BMI)
  • ประเมินความรุนแรงของภาวะขนดก : modified Ferriman – Gallwey score และตรวจอาการทางผิวหนังที่ผิดปกติอื่นๆ เช่น สิว, seborrhea, temporal blading, acanthosis nigricans, striae เป็นต้น
  • ตรวจหน้าท้อง (abdominal mass)
  • ตรวจเต้านม (breast atrophy, galactorrhea)
  • ตรวจอวัยวะเพศภายนอก (clitoromegaly) และตรวจภายใน (pelvic mass)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

โดยทั่วไป จะตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของภาวะขนดกระดับ moderate – severe hirsutism, อาการเกิดขึ้นเร็ว หรือมีอาการแสดงของ virilization โดยตรวจ serum testosterone, serum DHEA-S เป็นต้น ส่วนการตรวจเพิ่มเติมอย่างอื่นขึ้นกับสาเหตุของภาวะขนดกที่คิดถึง แต่เนื่องจากภาวะขนดกในคนไทยและคนจีนไม่แสดงออกชัดเจนนัก จึงต้องประเมินระดับแอนโดนเจนในเลือดด้วย(10, 11)

Treatment (การรักษา)

ภาวะ Hirsutism มักจะพบแบบที่ไม่รุนแรง และต้องการการรักษาด้วยการให้ความมั่นใจ (Reassurance) และการรักษาในด้านความสวยความงามเท่านั้น แต่บางกรณี ที่ภาวะนี้รุนแรงจนกระทบต่อสภาวะทางจิตใจอย่างชัดเจน และต้องการการดูแลรักษาที่มากกว่าปกติ เช่น การใช้ยา เป็นต้น

ในการพิจารณาทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะขนดก จะมีประเด็นที่ต้องพิจารณา ดังนี้

  1. ความรุนแรง (Degree) ของภาวะขนดก ผู้ป่วยอยู่ในความรุนแรงระดับใด?(22) จากแนวปฏิบัติ ของ สมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ ปี2008 (2008 Endocrine Society Guideline) การตัดสินใจในการรักษา ควรยึดตามระดับความรุนแรง และประเมินว่าขนส่วนเกินในบริเวณใดที่ส่งผลรบกวนกับผู้ป่วย
  2. ผู้ป่วยมีโรค" ถุงนํ้าในรังไข่" ร่วมด้วยหรือไม่ ? (PCOS: Polycystic Ovary Syndrome) เนื่องจากผู้ที่มีภาวะ Hirsutism ประมาณ 70-80 %(22) จะพบว่าป่วยเป็นโรค PCOS ร่วมด้วย เรามักจะแนะนำให้ผู้ป่วยทำการลดนํ้าหนักเป็นอันดับแรก (Initial step) เนื่องจากการลดนํ้าหนัก จะส่งผลในการเพิ่มการตอบสนองต่อความไวของอินซูลิน, ลดปริมาณฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือด (Serum Androgen) และในบางรายสามารถทำให้เกิดการตกไข่ได้อีกครั้ง
  3. เป้าหมายและความคาดหวังของผู้ป่วยที่มีต่อการรักษาเป็นเช่นไร? ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยตั้งความคาดหวังต่อการรักษาอยู่บนพื้นฐานความเป็นจริง การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าการรักษาโดยการใช้ยา ไม่ได้ทำให้ขนหยุดเจริญเติบโตอย่างสมบูรณ์ แต่จะทำให้ขน งอกช้าลงและมีลักษณะที่หยาบน้อยลง ช่วยลดการรักษาด้วยการใช้วิธีการเสริมความงามอื่นๆ เช่น การโกนขน การถอนขน และการแว็กซ์ขน

หลังจากได้พูดคุยทำความเข้าใจกับผู้ป่วยตามหัวข้อที่กล่าวมาในข้างต้นแล้ว ในลำดับถัดไปจะเป็นการพิจารณาทางเลือกในการรักษา รวมถึงการใช้ยาและวิธีการกำจัดขนโดยตรง (Methods of Direct Hair Removal) เช่นProteopilation และ Electrolysis

INDICATION FOR TREATMENT (ข้อบ่งชี้ในการเริ่มต้นรักษา)

การเลือกผู้ป่วยในการรักษาใช้หลักของ Modified Ferriman and Gallway Score และอีกวิธี คือ มุ่งเน้นความสนใจไปที่ความรู้สึกพึงพอใจของผู้ป่วย (Patient's sense of well-being) การเน้นความสนใจไปที่ความรู้สึกพึงพอใจของผู้ป่วย(23) โดยมีเหตุผลมาจาก

  • แพทย์ส่วนใหญ่ไม่คุ้นเคยกับการประเมินคะแนนโดยใช้ Modified Ferriman - Gallwey Score
  • ปัญหาเรื่องเชื้อชาติในกลุ่มตัวอย่างของ Modified Ferriman - Gallwey Score เนื่องจากทำการศึกษาในกลุ่มประชากร Caucasian Woman ทำให้การนำไปประยุกต์ใช้กับกลุ่มประชากรเชื้อชาติอื่นๆ ทำได้ยากและขาดความน่าเชื่อถือ ดังที่กล่าวข้างต้นแต่ละเชื้อชาติมีการแสดงออกของการเจริญเติบโตของขนที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น ในหญิง Asia ที่มีภาวะ Hyperandrogenemla จะมีโอกาสเกิดภาวะขนดกได้น้อยกว่าในกลุ่ม Caucasian(10, 11, 24)
  • ถึงแม้ภาวะขนดก จะถูกให้นิยามเมื่อมีคะแนนมากกว่า 8 คะแนนขึ้นไป ในเพศหญิงส่วนใหญ่ที่มีคะแนนมากกว่า 3 คะแนน ยังคงรู้สึกว่าตนเองมีภาวะขนดก(25) และต้องการการรักษา เนื่องจากรู้สึกไม่ชอบใจและรู้สึกไม่พอใจกับลักษณะการงอกของขน
  • ผู้ป่วยส่วนมากมักได้รับการรักษาทางด้านความสวยงาม (Cosmetic Measures) มาก่อนที่จะมารับการปรึกษาจากแพทย์ ทำให้การประเมิน Score ดังกล่าวทําได้ยาก และขาดความแม่นยำ

ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม "Patient - important hirsutism" แม้ว่าในกลุ่มนี้จะมีการดูแลในด้านความสวยงาม (Cosmetic) อยู่ก่อนแล้ว แต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาด้วยการใช้ยาหรือการถอนขนโดยตรง อย่างใดอย่างหนึ่ง[2] อย่างไรก็ตามผู้ป่วยหญิงส่วนใหญ่ที่มีภาวะขนดก จะมีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง และประสบปัญหาในเรื่องการงอกซํ้าของขน หากรักษาด้วยวิธีการถอนขนโดยตรงเพียงอย่างเดียว ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้รักษาด้วยการใช้ยาควบคู่ไปด้วย

MONITORING RESPONSE (การติดตามการตอบสนองต่อการรักษา)

การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยผู้ป่วยเป็นผู้ประเมิน นับเป็นการประเมินที่สำคัญที่สุด โดยการนัดติดตามอาการในแต่ละครั้ง ผู้ป่วยควรทำการประเมินการรักษาว่าใช้วิธีการรักษาภาวะขนดกด้วยการโกนขน, การถอนขน, การแว็กซ์ขนลดลงหรือไม่

นอกจากนี้ได้มีการนำการประเมินแบบ Ferriman - Gallwey Score มาใช้ โดยมีการบันทึกค่าเริ่มต้นครั้งแรก และค่าที่เปลี่ยนไปในการนัดติดตามแต่ละครั้ง

ในการตรวจติดตามการรักษาโดยทั่วไปไม่แนะนำการติดตามการตอบสนองการรักษาด้วยยา โดยการวัดระดับ ฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือด นอกเสียจากว่าไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือภาวะขนดกมีอาการแย่ลง หรือตรวจร่างกายไม่เห็นการแสดงของภาวะแอนโดรเจนเกินตั้งแต่แรก

Duration of Therapy (ระยะเวลาของการรักษา)

โดยทั่วไปแล้วหลังจากเริ่มการรักษาโดยการใช้ยา จะเห็นผลการเปลี่ยนแปลงชัดเจนเมื่อรักษาเป็นระยะเวลา 6 เดือน(22) ทั้งนี้เนื่องจาก Half-Life ของรูขุมขน (hair follicle) จะมีอายุประมาณ 6 เดือน ดังนั้นหากเกินระยะเวลา 6 เดือนไปแล้ว ผู้ป่วยรู้สึกว่าการรักษายังไม่น่าพอใจ หรือต่ำกว่าระดับที่ควรจะเป็น (Suboptimal) ผู้รักษาอาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยา เปลี่ยนยา หรือเพิ่มยาอีกชนิดร่วมด้วยก็ได้ การรักษาโดยการใช้ยาจะใช้ต่อเนื่องจนกว่าจะหมดวัยเจริญพันธุ์หรือจนกว่าจะรักษาต้นเหตุของการเกินภาวะขนดกได้ โดยทั่วไปแล้วหากกำจัดสาเหตุไม่ได้ ภาวะขนดกจะยังคงอยู่ตลอดช่วงวัยนี้ และจะมีอาการกลับมาได้อีกหลังจากที่หยุดยา

หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ จะต้องหยุดการรักษาโดยการใช้ยา เนื่องจากยา Antiandrogen เป็นข้อห้ามในหญิงที่ต้องการมีบุตร เพราะส่งผลเสียต่อการพัฒนาของทารกเพศชายในครรภ์ (male sexual development)(22)

I. การรักษาโดยวิธีการไม่ใช้ยา (Nonpharmacologic Methods)

1.1 Cosmetic Methods

เป็นการใช้วิธีทางกายภาพในการกำจัดขนหรือทำให้เห็นน้อยลง เช่น การโกนขน , การถอนขน, การแว๊กซ์ขน โดยใช้วิธีนี้วิธีเดียวหรือให้การรักษาโดยการใช้ยาร่วมด้วยก็ได้

1.2 Permanent hair Reduction (วิธีการกำจัดขนถาวร)

เป็นวิธีการกำจัดขนโดยตรง รวมถึงการใช้ Electrolysis และวิธี Photoepilation (เช่นการใช้ Laser หรือ Intense pulsed light) วิธีการเหล่านี้จัดอยู่ในประเภทการกำจัดขนถาวร แต่ผู้ป่วย 25% มีขนงอกขึ้นขึ้นมาใหม่หลังหยุดการรักษา 6 เดือน(7) และผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะ Hyperandrogenemia จะประสบปัญหา ขนงอกซํ้าที่เกิดจากการกระตุ้นโดยฮอร์โมนแอนโดรเจนจากภายในร่างกายเอง ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถป้องกันได้โดย การใช้ยาไปกดการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนจากภายในร่างกาย

II. การรักษาโดยวิธีการใช้ยา (Pharmacologic Management)

การรักษาภาวะขนดกจะเริ่มด้วยการใช้ยาคุมกำเนิดเป็นอย่างแรก (first line) หากเกิน 6 เดือนแล้วยังพบว่าผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ จะมีการเพิ่มยา Antiandrogen ตัวอื่นๆในการรักษา ส่วนยาในกลุ่ม Insulin lowering Agents ยังไม่ได้รับการพิจารณาว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกทั่วไป

2.1 ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral Contraceptives)

การรักษาโดยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแนะนำให้ใช้ชนิดฮอร์โมนรวม (Estrogen – Progestin) เป็นตัวเลือกแรกในการรักษา วิธีนี้นอกเหนือจากมีประโยชน์ในด้านการคุมกำเนิดและการทำให้รอบเดือนมาปกติ (Cycle Management) ยังได้ประโยชน์ในการรักษาภาวะขนดก โดยมีกลไกดังนี้(7)

  • ลดการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน Luteinizing (LH) ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้า เนื่องจากการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน จะมีความสัมพันธ์กันกับระดับของ LH ใน LH-dependent ovarian androgen production
  • Estrogen ทำหน้าที่กระตุ้นการสังเคราะห์ Sex hormone - binding globulin (SHBG) ที่ตับ ส่งผลให้มีปริมาณของระดับ Serum free testosterone ลดลง
  • ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน (DHEA-S) จากต่อมหมวกไต
  • โปรเจสตินยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ 5α-reductase ที่ผิวหนัง ทำให้การสร้าง DHT ลดลง

โดยกลไกหลักของยาเม็ดคุมกำเนิดในการรักษาภาวะขนดกคือ 2 ข้อแรก และพบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำให้ผลการรักษาเรื่องขนดกไม่แตกต่างกัน(7) มักจะเริ่มด้วยสูตรยาที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol 30 ถึง 35 mcg และในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีแนะนำให้ลดขนาดยาลงเหลือ 20 mcg สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน สามารถใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเดียวอย่างหรือยาฉีดคุมกำเนิด (medroxyprogesterone acetate)แทนได้

นอกจากนี้การใช้ยาคุมกำเนิดแบบชนิดแผ่นแปะผิวหนัง (transdermal contraceptive patch) หรือแบบสอดทางช่องคลอด (vaginal contraceptive ring) ก็ยังใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน

หลังรักษาด้วยวิธีทานยาคุมกำเนิด พบว่า 60 -100 % ในผู้ป่วยหญิงที่มีปัญหาฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน มีการลดลงของขนอย่างมีนัยสําคัญ(26) แม้ว่าผลการศึกษา (Clinical trial) เกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการรักษาภาวะขนดกจะมีอยู่อย่างจำกัด โดย Evidence ที่ดีที่สุดมาจาก Pooled analysis ของ 2 การศึกษา ที่ทำในผู้ป่วยหญิง 34 ราย โดยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอก พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดมีการลดลงของ Modified Ferriman - Gallwey Score อย่างชัดเจน(23, 27)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย พบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดประเภท estrogen-progestin ที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำมีความปลอดภัยในผู้ป่วยถุงน้ำรังไข่และมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน และส่งผลในการป้องกันการเกิดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial Hyperplasia)

โดยทั่วไปแล้วควรเลือกใช้ ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี progestin with Low androgenicity หรือโปรเจนตินที่มีฤทธิ์ยับยั้งแอนโดรเจน เช่น Cyproterone acetate, Drospirenone หรือ chlormadione

2.2 Antiandrogen Therapy

ถึงแม้ว่า Antiandrogens จะเป็นวิธีการรักษาภาวะขนดก ที่มีประสิทธิภาพ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เพียงชนิดเดียวในการรักษา (Monotherapy) เนื่องจากผลข้างเคียงที่มีต่อการพัฒนาอวัยวะเพศภายนอกของทารกชายในครรภ์ ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมีบุตรได้ หรือผู้ที่ใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เชื่อถือได้ สามารถใช้ Antiandrogens เป็นการรักษาเพียงอย่างเดียวได้

อย่างไรก็ตามยาในกลุ่มนี้มักใช้กับผู้ป่วยที่รักษาโดยวิธีการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดมากกว่า 6 เดือนแต่ยังมีผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ โดยใช้ร่วมกับยาเม็ดคุมกำเนิด

ยาในกลุ่ม Antiandrogens มีดังนี้

1. Spironolactone

เป็น Aldosterone antagonist และมีฤทธิ์ Androgen receptor antagonist เนื่องจากมีลักษณะทางโครงสร้างที่คล้ายคลึงกันกับโปรเจสติน โดยแย่ง Dihydrotestosterone (DHT) ในการจับกับตัวรับแอนโดรเจน และยับยั้งเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างแอนโดรเจนที่รังไข่และต่อมหมวกไต เป็นยา antiandrogens ที่นิยมใช้มากที่สุด

ขนาดยาที่นิยมใช้ คือ 50-100 mg 2 ครั้งต่อวัน(7) เห็นผลการรักษาหลังจากใช้ยาอย่างน้อย 6 เดือน

ผลข้างเคียงของยาที่พบได้ เช่น ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (ค่าโพแทสเซียมในกระแสเลือดสูง เป็นผลข้างเคียงที่พบน้อย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องตรวจดูค่าโพแทสเซียมในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ)

2. Cyproterone acetate (CPA)

เป็นอนุพันธ์ของ 17- hydroxyprogesterone มีผลแย่ง DHT ในการจับกับตัวรับแอนโดรเจน และลดปริมาณ Serum LH และการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนของรังไข่ โดยจะใช้ในปริมาณตํ่า (2 mg) เท่ากับที่เป็นองค์ประกอบของโปรเจสตินในยาเม็ดคุมกำเนิด (Diane) หรือจะใช้ในปริมาณสูง (12.5 ถึง 100 mg) ในการรักษาแบบ monotherapy หรือใช้ร่วมกับ ฮอร์โมนเอสโตรเจน(7) ยาชนิดนี้ไม่มีขายในสหรัฐอเมริกา แต่มีในเกือบทุกประเทศทั่วโลก

ผลข้างเคียงของยาที่พบได้ เช่น อ่อนเพลีย บวม น้ำหนักขึ้น คัดเต้านม หมดความต้องการทางเพศ

3. Finasteride

ยับยั้ง Type 2 5α- reductase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีหน้าที่เปลี่ยนเทสโทสเตอโรนให้เป็น dihydrotestosterone (DHT) ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดกมีความเกี่ยวข้องกับเอนไซม์ 5α-reductase Type 1 และ Type2(22)

ขนาดยาที่ใช้ คือ 5 mg ต่อวัน

ยา Dutasteride ยับยั้งเอนไซม์ทั้ง Type 1 และ 2 5α-reductase ยาชนิดนี้ใช้สำหรับรักษาโรคต่อมลูกหมากโต แต่ยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาภาวะขนดกในผู้หญิง(22)

การใช้ยานี้ในการรักษาภาวะขนดกจำเป็นต้องคุมกำเนิดร่วมด้วย เนื่องจาก DHT มีความจำเป็นในการพัฒนาอวัยวะเพศภายนอกของทารกชายในครรภ์

4. Flutamide

เป็นยาในกลุ่ม Nonsteroidal androgen receptor antagonist ยาชนิดนี้ใช้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ได้มีการนำมาใช้รักษาภาวะขนดก โดยเป็นการใช้ในลักษณะ off-label

ขนาดยาที่ใช้ คือ 250-750 mg ต่อวัน ในการยับยั้งการโตของขน(7)

ผลข้างเคียงของยา คือ พิษต่อตับอย่างรุนแรง (severe hepatotoxicity) ถึงขั้นตับวายได้

5. Drosperidone

เป็นโปรเจสตินที่ใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด มีฤทธิ์ antiandrogen อย่างอ่อน ขนาดยาที่ใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม คือ 3 mg และไม่ใช้ยานี้เป็นยาตัวเดียว

จากการศึกษาแบบ Meta-analysis ของ Cyproterone acetate และ Spironolactone ข้อมูลจากการทดลองที่ผ่านมา พบว่าการใช้ยาทั้ง 2 ชนิด มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกเหนือกว่าการใช้ยาหลอก(28, 29)

การใช้ antiandrogen therapy ร่วมกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด มีประสิทธิภาพเหนือกว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเพียงอย่างเดียว(7)

2.3 ยาลดระดับ Insulin (Insulin - Lowering drugs)

ยา metformin และ rosiglitasone ใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และสามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยถุงน้ำรังไข่ ให้กลับมาตกไข่ เนื่องจากยาลดระดับของอินซูลินและฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือด แต่ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกไม่ชัดเจน(30)

วิธีการรักษาอื่น

จะพิจารณานำมาใช้เมื่อไม่ได้ผลการรักษาหรือผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ หลังใช้วิธีการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกับยาต้านแอนโดรเจน เป็นเวลา 6 เดือน

1. GnRH agonist

ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Leuprolide, Nafarelin, Goserelin ในผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะขนดก การฉีด gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist จะไปยับยั้ง Gonadotropin และการสร้างแอนโดรเจนของรังไข่ จึงลดการงอกของขน ยากลุ่มนี้ทำให้เกิดภาวะขาดเอสโตรเจน จนส่งผลข้างเคียงของอาการวัยทองและภาวะกระดูกพรุนได้ ดังนั้นการใช้ยาในกลุ่ม GnRH agonist ร่วมกับการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือใช้ร่วมกับยาเม็ดคุมกำเนิด จะช่วยแก้ปัญหาเกี่ยวกับ ผลข้างเคียงของภาวะขาดเอสโตรเจน โดยที่ไม่ลดประสิทธิภาพของยา GnRH agonist

ไม่แนะนำให้ใช้ GnRH agonist เป็นแนวทางการรักษาโดยทั่วไป เนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับผลข้างเคียงและราคายาที่ค่อนข้างสูง นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาอื่นที่รักษาได้ผลเช่นเดียวกัน(23)

2. Glucocorticoids

Glucocorticoid จากภายนอกร่างกาย มีผลในการยับยั้งการสร้างของ Hypothalamic corticotropin-releasing hormone (CRH) , Pituitary corticotropin (ACTH) และยับยั้งการสร้างแอนโดรเจนจากต่อมหมวกไต ช่วยทำให้เกิดการตกไข่ได้ในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase (CYP21A2) ในผู้ป่วย classic CAH และเป็นการรักษาภาวะขนดกในผู้ป่วย nonclassical CAH

มี 2 การศึกษาที่เป็น RCT และ non-RCT เกี่ยวกับการใช้ Glucocorticoid ในการรักษาภาวะขนดกในผู้หญิง nonclassical CAH ที่ขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase (CYP21A2) พบว่า Glucocorticoid ประสิทธิภาพมากกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด หรือยาต้านแอนโดรเจน (antiandrogens) ในการลดปริมาณของแอนโดรเจนในกระแสเลือด ที่สร้างจากต่อมหมวกไต (dehydroepiandrosterone และ dehydroepiandrosterone sulfate [DHEA และ DHEAS]) แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่า cyproterone acetate หรือยาต้านแอนโดรเจนในการลดภาวะขนดก(31, 32)

ยาชนิดนี้จึงใช้ในรายที่ไม่ตอบสนองหรือดื้อต่อยาเม็ดคุมกำเนิดยาต้านแอนโดรเจน

3. การรักษาโดยการใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน (Multidrug therapy)

มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาหลายชนิดรวมกันในการรักษาภาวะขนดก ได้แก่

  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด estrogen-progestin ร่วมกับ metformin และ flutamide ในขนาดต่ำ(33-35)
  • การใช้ metformin ร่วมกับ flutamide(36, 37)
  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด estrogen-progestin ร่วมกับ metformin ในการรักษาผู้ป่วยวัยรุ่นที่มีภาวะขนดกและประจำเดือนมาน้อยกว่าปกติ (Oligomenorrhea)(38)

การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันนี้มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดก ยา flutamide ช่วยลดปริมาณไขมันภายในร่างกาย (Visceral fat) และยา metformin ยังยังช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินอีกด้วย แต่ไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้เป็นยาหลักในการรักษาภาวะขนดก เนื่องจาก flulamide มีผลเสียต่อตับ

4. Topical therapy (ยาทารักษาเฉพาะที่)

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ 13.9% Eflornithine hydrochloride (13.9% cream) หรือ Vaniqa เป็นยาทาเฉพาะที่ ทาวันละ 2 ครั้ง นิยมใช้ทารักษาภาวะขนดกที่หน้า โดยไปยับยั้งเอนไซม์ ornithine decarboxylase ซึ่งมีความจำเป็นในการงอกของขน ยานี้มีผลข้างเคียง คือ การแสบร้อนผิวหนัง(39-41)

References

  1. Robert L Barbieri M. Pathogenesis and causes of hirsutism. UpToDate Literature review current through: Mar 2014.
  2. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000;21(4):363-92.
  3. Paus R, Cotsarelis G. The biology of hair follicles. N Engl J Med. 1999;341(7):491-7.
  4. Messenger AG. The control of hair growth: an overview. J Invest Dermatol. 1993;101(1 Suppl):4S-9S.
  5. Bergler-Czop B, Brzezinska-Wcislo L. Dermatological problems of the puberty. Postepy Dermatol Alergol. 2013;30(3):178-87. doi: 10.5114/pdia.2013.35621. Epub 2013 Jun 20.
  6. Essah PA, Wickham EP, 3rd, Nunley JR, Nestler JE. Dermatology of androgen-related disorders. Clin Dermatol. 2006;24(4):289-98.
  7. Marc A. Fritz MLS, MD. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility : Hirsutism:The biology of hair growth; the evaluation and management of hirsutism. 8 ed.
  8. http://dict.longdo.com/search/-masculinization.
  9. Labrie F. Intracrinology. Mol Cell Endocrinol. 1991;78(3):C113-8.
  10. Bode D, Seehusen DA, Baird D. Hirsutism in women. Am Fam Physician. 2012;85(4):373-80.
  11. Somani N, Harrison S, Bergfeld WF. The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther. 2008;21(5):376-91. doi: 10.1111/j.529-8019.2008.00219.x.
  12. O'Driscoll JB, Mamtora H, Higginson J, Pollock A, Kane J, Anderson DC. A prospective study of the prevalence of clear-cut endocrine disorders and polycystic ovaries in 350 patients presenting with hirsutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;41(2):231-6.
  13.  Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.
  14. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev. 2000;21(4):347-62.
  15. Glickman SP, Rosenfield RL. Androgen metabolism by isolated hairs from women with idiopathic hirsutism is usually normal. J Invest Dermatol. 1984;82(1):62-6.
  16. Moore A, Magee F, Cunningham S, Culliton M, McKenna TJ. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol (Oxf). 1983;18(4):391-9.
  17. Adams J, Polson DW, Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6543):355-9.
  18. Chetkowski RJ, DeFazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58(4):595-8.
  19. Dewailly D, Vantyghem MC, Lemaire C, Dufosse F, Racadot A, Fossati P. Screening heterozygotes for 21-hydroxylase deficiency among hirsute women: lack of utility of the adrenocorticotropin hormone test. Fertil Steril. 1988;50(2):228-32.
  20. Hawkins LA, Chasalow FI, Blethen SL. The role of adrenocorticotropin testing in evaluating girls with premature adrenarche and hirsutism/oligomenorrhea. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74(2):248-53.
  21. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, Billaud L, Vincens M, Boucekkine C, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313(4):224-31.
  22. Robert L Barbieri M. Treatment of hirsutism. UpToDate : Literature review current through: Mar 2014.
  23. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-20. doi: 10.210/jc.2007-437. Epub 8 Feb 5.
  24. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167(6):1807-12.
  25. DeUgarte CM, Woods KS, Bartolucci AA, Azziz R. Degree of facial and body terminal hair growth in unselected black and white women: toward a populational definition of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(4):1345-50. Epub 2006 Jan 31.
  26. Burkman RT, Jr. The role of oral contraceptives in the treatment of hyperandrogenic disorders. Am J Med. 1995;98(1A):130S-6S.
  27. Porcile A, Gallardo E. Long-term treatment of hirsutism: desogestrel compared with cyproterone acetate in oral contraceptives. Fertil Steril. 1991;55(5):877-81.
  28. Brown J FC, Lee O, et al. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev 2009; : CD000194
  29. Van der Spuy ZM, le Roux PA. Cyproterone acetate for hirsutism. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD001125.
  30. Cosma M, Swiglo BA, Flynn DN, Kurtz DM, Labella ML, Mullan RJ, et al. Clinical review: Insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1135-42. doi: 10.210/jc.2007-429. Epub 8 Feb 5.
  31. Frank-Raue K, Junga G, Raue F, Vecsei P, Ziegler R. [Therapy of hirsutism in females with adrenal enzyme defects of steroid hormone biosynthesis: comparison of dexamethasone with cyproterone acetate]. Klin Wochenschr. 1990;68(12):597-601.
  32. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, Raux-Demay MC, et al. Cyproterone acetate versus hydrocortisone treatment in late-onset adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(3):642-6.
  33. Ibanez L, De Zegher F. Flutamide-metformin therapy to reduce fat mass in hyperinsulinemic ovarian hyperandrogenism: effects in adolescents and in women on third-generation oral contraception. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4720-4.
  34. Ibanez L, de Zegher F. Ethinylestradiol-drospirenone, flutamide-metformin, or both for adolescents and women with hyperinsulinemic hyperandrogenism: opposite effects on adipocytokines and body adiposity. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(4):1592-7.
  35. Ibanez L, De Zegher F. Flutamide-metformin plus an oral contraceptive (OC) for young women with polycystic ovary syndrome: switch from third- to fourth-generation OC reduces body adiposity. Hum Reprod. 2004;19(8):1725-7. Epub 2004 Jun 30.
  36. Gambineri A, Patton L, Vaccina A, Cacciari M, Morselli-Labate AM, Cavazza C, et al. Treatment with flutamide, metformin, and their combination added to a hypocaloric diet in overweight-obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, 12-month, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):3970-80. Epub 2006 Jul 25.
  37. Ibanez L, Ong K, Ferrer A, Amin R, Dunger D, de Zegher F. Low-dose flutamide-metformin therapy reverses insulin resistance and reduces fat mass in nonobese adolescents with ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2600-6.
  38. Mitkov M, Pehlivanov B, Terzieva D. Combined use of metformin and ethinyl estradiol-cyproterone acetate in polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;118(2):209-13.
  39. Hassan A, Gordon CM. Polycystic ovary syndrome update in adolescence. Curr Opin Pediatr. 2007;19(4):389-97.
  40. Moura HH, Costa DL, Bagatin E, Sodre CT, Manela-Azulay M. Polycystic ovary syndrome: a dermatologic approach. An Bras Dermatol. 2011;86(1):111-9.
  41. Pasquali R, Gambineri A. Therapy in endocrine disease: treatment of hirsutism in the polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2013;170(2):R75-90. doi: 10.1530/EJE-13-0585. Print 2014 Feb.

Login Form