Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home

วิดีทัศน์สาธิตการเตรียมตัวเข้าช่วยผ่าตัด

วิดีทัศน์สาธิตการเตรียมตัวเข้าช่วยผ่าตัด สำหรับนักศึกษาแพทย์ 
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียวใหม่  VDO

  • Written by Administrator
  • Hits: 417

Gestational Trophoblastic Tumor

โรคเนื้องอกของรก

(Gestational Trophoblastic Disease)

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

 นิยาม

  1. Gestational trophoblastic disease (GTD) เป็นคำที่กล่าวถึงโดยรวม ๆ ของโรคทั้งหมดที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของ trophablastic cells ที่มีต้นกำเนิดจากเนื้อรก จึงเป็นโรคที่สืบเนื่องจากการตั้งครรภ์
  2. Gestatinal trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN)  คือ GTD ที่มีความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็ง (malignant potential) ได้แก่ invasive mole, choriocarcinoma และ placental-site trophoblastic tumor ยังแบ่งออกเป็น 2 พวก คือ แบบไม่แพร่กระจาย (non metastasis) และแบบแพร่กระจาย (metastasis)
  3. Hydatidiform mole หรือ molar pregnancy หรือ ครรภ์ไข่ปลาอุก คือ โรคของเนื้อรกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ผิดปกติ โดยพบว่า chorionic villi มีลักษณะบวมน้ำ (hydropic degeneration) และมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้นของเซลล์ล์ (trophoblastic hyperplasia) และไม่พบหลอดเลือดของทารก แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ complete และ partial
  4. Invasive mole คือ hydatidiform mole ชนิดที่ hydropic villi ลุกลามเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรือเข้าสู่หลอดเลือด อาจแพร่กระจายออกนอกตัวมดลูกได้
  5. Choriocarcinoma เป็นคำที่เรียกตามรูปลักษณ์ (morphology) หมายถึง มะเร็งของ trophoblastic cell ที่มีความรุนแรงมากทั้ง cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast มีลักษณะและเจริญผิดปกติแบบมะเร็งเฉพาะที่มดลูก หรือแพร่กระจายทางกระแสโลหิต ไม่พบ chorionic villi
  6. Placental site trophoblastic tumor (PSTT) เป็น GTT ชนิดที่พบได้น้อย เซลล์ส่วนใหญ่เป็น intermediate trophoblast มีต้นกำเนิดมาจากบริเวณที่รกเกาะ  ถึงเป็นเนื้องอกชนิดที่ลุกลามเฉพาะที่ (localinvasive) เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ส่วนน้อยของผู้ป่วยที่โรคกระจายออกนอกมดลูก เซลล์พวกนี้สร้าง hPL ได้มากกว่า hCG และมักดื้อต่อยาเคมีบำบัด

 

การจำแนกโรคทางคลินิก

1. Hydatidiform mole (benign GTD)

  • Complete หรือ classic
  • Incomplete หรือ partial

2. GTT (malignant GTD)

  • Non-metastasis
  • Metastasis:  low risk (good prognosis)
                     high risk (poor prognosis)

อุบัติการณ์

1.   Hydratidiform mole    :        ประเทศสหรัฐฯ พบ 1 ต่อ 1,200 – 2,000 การตั้งครรภ์

                                                ประเทศไทย พบ 1 ต่อ 300 – 400 การคลอด

ปัจจัยที่มีผลต่ออุบัติการณ์

1.1    เศรษฐสังคม: อุบัติการณ์สูงสุดในเศรษฐานะสังคมต่ำ และในประเทศกำลังพัฒนา เช่น เอเชีย

1.2    อายุ: แนวโน้มพบในสตรีอายุ > 40 ปี  และ <  20 ปี  ส่วนอายุสามีไม่มีผล

1.3    ประวัติการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีโอกาสเป็นซ้ำ 0.5 – 2 %  20 - 40 เท่า  เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์โดยทั่วไป

1.4    ประวัติการแท้ง พบครรภ์ไข่ปลาอุกบ่อยขึ้น

1.5    ภาวะทุพโภชนาการ เช่น รับประทานอาหารที่มีโปรตีน และไขมันต่ำ ขาดเบต้าแคโรทีน

2.  GTT อาจเกิดตามหลังสภาวะต่อไปนี้ ในสัดส่วนดังนี้

2.1    Hydatidiform mole 50 %

2.2    Normal pregnancy 25 %

2.3    Spontaneous abortion หรือ ectopic pregnancy 25 %

 

Hydatidiform  Mole

1.  ลักษณะจำเพาะ

     1.1 Complete (classic) mole

  • Villi มีลักษณะ บวม และโตขึ้น
  • ไม่พบ villous blood vessels
  • มี proliferation ของ trophoblastic cell (ทั้ง syncytiotrophoblast และ cytotrophoblast) ที่บุ villi
  • ไม่พบ fetus, cord หรือ amniotic membrane
  • Karyotype ปกติ มักเป็น 46 XX (90 %), 46 XY พบน้อย (10 %) โครโมโซมทั้งหมดมา
  • จากบิดา (paternal origin), malignant sequale ของ 46 XY สูงกว่า 46 XX
  • อุบัติการณ์ของ postmolar complication สูง ได้แก่ postmolar GTD, hyperemesis, theca lutein cysts, hyperthyroidism etc.
  • โอกาสเกิด GTT ในภายหลัง ~ 20 %

     1.2  Incomplete (partial) mole

  • Vill มีลักษณะบวม มี focal trophoblastic proliferation (ส่วนใหญ่เป็น syncytiotrophoblast)
  • มี villi ปกติร่วมด้วย
  • มี fetus, cord และ amniotic membrane
  •  Karyotype ผิดปกติมักเป็น triploidy (69 XXX หรือ 69 XXY หรือ 69 XYY) โครโมโซม ทั้งหมดมาจาก duplicate paternal set และ haploid ovum
  •  ขนาดมดลูกมักเล็กกว่าอายุครรภ์
  • Postmolar GTD พบไม่บ่อย
  •  โอกาสเกิด GTT ในภายหลังพบน้อย (3.5 %)

2. อาการ

  • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด มักเกิดในไตรมาสแรก เป็นอาการที่พบมากที่ และ ½ ของผู้ป่วยจะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วย
  • มดลุกมักโตกว่าอายุครรภ์ พบได้ 50% อีก 25% ขนาดเท่ากับอายุครรภ์ และอีก 25% ขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
  • Hyperemesis gravidarum พบ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย
  • Preeclampsia ซึ่งพบได้เร็วในไตรมาสที่ 2 เป็นสิ่งเตือนใจให้สงสัย molar pregnancy
  • Clinical hyperthyroidism พบได้ในบางรายงาน (2-7%) เชื่อว่าเกิดจาก hCG ที่สูงขึ้นไปจับกับ TSH receptor site แล้วกระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์มีการทำงานมากกว่าปกติ (hyperfunction)
  • อาการปวดท้องสาเหตุจาก theca lutein cysts พบได้ 15% ของผู้ป่วย

3. การวินิจฉัย

  • อาการแสดงแรกสุดอาจเป็นเลือดออก หรือมีการหลุดออกมาของ vesicular tissue ให้เห็น (50% ของผู้ป่วย)
  • hCG titer > 100,000 uIU/ml ร่วมกับขนาดมดลูกโต และเลือดออก ถือว่าบ่งชี้ถึงครรภ์ไข่ปลาอุกอย่างมาก
  • Ultrasonography เห็นลักษณะ snowstorm สามารถวินิจฉัยได้ก่อนมีอาการ 10% ของผู้ป่วย ปัจจุบัน U/S  ทดแทนวิธีการวินิจฉัยอื่น ๆ ได้หมด

4. การบำบัดรักษา

4.1   การสืบค้น:   CBC c Platelet count, quantitative B-hCG level, chest radiography,

                                          coagulation studies, baseline renal function, serum chemistries, LFT, TFT

            :  U/S of pelvic and/or abdomen

            :   Liver scan                                             พิจารณาตามความเหมาะสม

            :   CT brain, chest/abdomen

4.2          Suction curettage เป็นการรักษาแบบปฐมภูมิเพื่อ evacuate mole สามารถทำได้ทุกอายุครรภ์ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหราชอาณาจักรแนะนำให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำหลังดูดเนื้อครรภ์ไข่ปลาอุกออกหมด เพื่อลดโอกาส embolization ยกเว้นกรณีตกเลือดมาก อาจเริ่มให้ oxytocin ก่อน

4.3          Primary hysterectomy อาจเลือกใช้ในกรณีต่อไปนี้ คือ ผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว, อายุ > 40 ปี มีสุขภาพเหมาะแก่การผ่าตัด หรือเป็น invasive mole ที่กินทะลุมดลูกจนตกเลือดในท้อง (hemoperitomeum)

  • ถ้าพบ theca lutein cysts ขณะผ่าตัดไม่ต้องทำอะไร เพราะจะยุบได้เองประมาณ 8
  • สัปดาห์ hCG ลดระดับสู่ปกติ  ยกเว้นในรายที่โตมาก ๆ อาจเจาะดูดน้ำออกขณะผ่าตัด
  • การติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดไม่แตกต่างจากในรายที่ได้รับการ suction evacuation เพราะแม้ว่าการผ่าตัดมดลูกจะลดการลุกลามเฉพาะที่ได้ถึง 80-90 % และระดับ hCG ลดลงเร็วขึ้น แต่ไม่สามารถป้องกันการแพร่กระจายได้

4.4          Prophylactic chemotherapy  ช่วยลด post molar GTT ในกลุ่ม high risk จาก 47% ลงเหลือ 14% จึงอาจเลือกให้ในกรณีเป็น high risk ที่ไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้ ส่วนการให้เป็นกิจวัตรทุกราย ไม่แนะนำเพราะ

  • 80% ของผู้ป่วย molar pregnancy มี spontaneous remission ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา
  • อีก 20% ของผู้ป่วยที่กลายเป็นมะเร็งเนื้อรก สามารถตรวจพบได้ด้วยการตรวจติดตาม
  • หาระดับ hCG และสามารถรักษาให้หายได้  ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดใน
  • ผู้ป่วย high risk ทุกราย เพราะทำให้เสี่ยงจากพิษของยาและทำให้มะเร็งดื้อยาได้ง่ายขึ้น

5. การติดตามการรักษา

     ระยะเวลาเฉลี่ยที่คาดว่า hCG จะกลับสู่ปกติ คือ 73 วัน  อย่างไรก็ตามระยะเวลานี้ขึ้นกับระดับ hCG ก่อนเริ่มรักษา ปริมาณ trophoblastic cell ที่หลงเหลืออยู่หลัง evacuation และระยะเวลาครึ่งชีวิตของ hCG เอง  การตรวจติดตามการรักษาควรมีแนวทาง ดังนี้

5.1    ตรวจวัด hCG ที่ 48 ชม. หลังการ evacuation จากนั้นตรวจซ้ำทุก 1 สัปดาห์  จนกว่าผลเป็นลบติดกัน 2ครั้ง  จากนั้นตรวจทุก 1-2 เดือนเป็นเวลา 1 ปี (โดยทุก 1 เดือน นาน 6 เดือน ต่อไปทุก 2 เดือน จนครบ 1 ปี)

5.2    ตรวจภายในเป็นระยะทุก 2 สัปดาห์  เพื่อดูขนาดมดลูก รังไข่ และการแพร่กระจายมายังอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง  หลังจากผลการตรวจเป็นปกติทุกอย่างให้ตรวจซ้ำทุก 3 เดือน

5.3    ตรวจภาพรังสีทรวงอกซ้ำ  กรณีที่ระดับ hCG คงที่หรือสูงขึ้น  เพื่อค้นหาว่ามีการกระจายไปที่ปอดหรือไม่

5.4    การให้ยาเคมีบำบัด พิจารณาให้ยาเมื่อ

  • ระดับ hCG สูงขึ้น คือ ระดับ hCG สูงขึ้นมากกว่าค่าเดิม 10% โดยตรวจยืนยันซ้ำอีก 1 ครั้ง ตามเกณฑ์ของ GOG
  • ระดับ hCG คงที่ (plateau) คือ ระดับ hCG เปลี่ยนแปลงไปน้อยกว่า 10% ของค่าเดิม ตามเกณฑ์ของ GOG) ติดต่อกัน 3 ครั้ง ในเวลา 2 สัปดาห์ (วันที่1, 8, 15)
  • ตรวจพบว่ามี metastases
  • ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma หรือ PSTT หรือ invasive mole

5.5    ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด แนะนำให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี ถ้ายังไม่ตั้งครรภ์ให้ตรวจ hCG  ซ้ำ  ทุก ๆ 6 เดือน ไปอย่างน้อย 5 ปี

 

6. Persistent GTD (PGTD) 

            การคงอยู่ของ trophoblastic cell  หลังเป็น molar pregnnayc  :-

6.1   ชื่อพ้องอื่น ๆ    :    persistent mole

                               persistent GTT

                               postmolar trophoblstic disease (PMTD)

6.2      การวินิจฉัย ใช้ระดับของ hCG ที่คงอยู่หรือสูงขึ้นเป็นเกณฑ์  โดยแพทย์ส่วนใหญ่ถือว่า plateau ตรวจพบ hCG คงที่ 3 ครั้งใน 2 สัปดาห์  บางท่านใช้ 4 ครั้งใน 3 สัปดาห์, 5 ครั้งใน 4 สัปดาห์ หรือ 9 ครั้ง ใน 8 สัปดาห์

6.3      ปัจจัยสำคัญที่ช่วยตัดสินใจว่าจะให้การรักษาเลย หรือติดตามต่อไป คือ ความสามารถในการมารับการตรวจติดตามการรักษาของผู้ป่วย

 

Gestational Trophoblastic Tumor (GTT)

 

1. Classification   :-

1.1   FIGO classification (Anatomical classification) 1992

Stage I:            Disease confined to the uterus

Stage II:           GTD extended outside of the uterus, but limited to the genital structures   (adnexa, vagina, broad ligament)

Stage III:          GTD extended to the lungs, with or without known genital tract involvement

Stage IV:          All other metastatic sites

Substages associated for each stage as follow:

            A    :     no risk factors present

            B    :     one risk factor

            C    :     both risk factors

Risk factors used to assign substages :

  1. Urinary hCG > 100,000 mIU/ml หรือ serum hCG > 40,000 mIU/ml
  2. Duration of disease > 6 months from termination of the antecedent pregnancy

 

1.2 Clinical classification of GTT (Hammond 1968)

1.2.1    Non metastasis

1.2.2    Metastasis

- Good prognosis (low risk)

  1. short duration: diseases present > 4 months
  2. pre-treatment serum hCG titer < 40,000 mIU/ml
  3. no prior chemotherapy

-   Poor prognosis (high risk)

  1. long duration: disease present >4 months
  2. pre-treatment serum hCG titer >40,000 mIU/ml
  3. brain or liver metastases
  4. failure of prior chemotherapy
  5. disease after term pregnancy

 

1.3 WHO prognostic index score (1983) = modification of Bagshawe’s scoring system. 

 

                                                                                                         SCORE

  PROGNOSTIC FACTORS    

                                                        0                         1                      2                         4

 

- Age (yr.)                                      < 39                    > 39                    -                             -

- Antecedent preg.             Hydatidiform  mole      Abortion             Term                          -

- Interval between end of              < 4                    > 4-6                7-12                    > 12

   antecedent preg. &

   start of chemo Rx. (mo.)    

- hCG                                           < 103                103 - 104          104 - 105                > 105

- ABO groups (male x female)                           O x A, A x O        B or AB

- Largest rumor, including              > 3                     3 – 5                  > 5

- Site of metastases                                                                  Spleen, kidney         GI tract,                                                                                                             liver, Brain

- No. of metastases                                                  1 – 3                4 – 8                     > 8

- Prior chemotherapy                                                                      1 drug              >2 drugs

Total score:  < 4  =  low risk ;  5-7 middle risk  ;  > 8  =  high risk

 

2. ลักษณะของโรค

2.1      เลือดออกผิดปกติจากมดลูก เกิดขึ้นได้ภายในเวลาสั้น ๆ หรือนานเป็นปี ๆ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ปกติหรือผิดปกติ

2.2      เลือดออกจากรอยโรคในอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง

2.3      การแพร่กระจายของโรค พบได้ใน

- GI tract

- Genitourinary system

- Liver

- Lung

- Brain

พบว่ามีภาวะเลือดออกเกิดขึ้นได้บ่อย ๆ ในรอยโรคเหล่านี้เพราะ trophoblastic cell มีคุณสมบัติลุกลามเข้าไปในหลอดเลือด อาการและอาการแสดงเกิดขึ้นตามอวัยวะที่มะเร็งแพร่กระจายไป

 

3. การวินิจฉัย

3.1      เมื่อมีลักษณะทางคลินิกน่าสงสัย การวัดระดับ hCG ใช้วินิจฉัยโรคโดยไม่จำเป็นต้องได้ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ

3.2      การสืบค้นในผู้ป่วย GTT

3.2.1        ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด

3.2.2        การตรวจเลือด  :  hCG level, CBC with platelet count, LFT, TFT, kidney function test, blood group

3.2.3        การตรวจทางรังสี

    • CXR
    • Brain :  CT scan หรือ brain scan
    • Liver :  CT scan หรือ liver scan

3.2.4        Pelvic ultrasound

3.2.5        EKG

3.2.6        การสืบค้นเมื่อมีข้อบ่งชี้

  • Whole lung tomograms หรือ CT scan
  • IVP
  • Selective arteriography
  • Lumbar puncture เพื่อวัดระดับ hCG ใน CSF
  • EEG

4. Non Metastasis GTT

    โรคจำกัดอยู่ในมดลูก พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้

        4.1   การรักษา:  ผลการรักษาหายเกือบ 100 %

              4.1.1  ยาเคมีบำบัด:   single agent chemotherapy

-  Metrotrexate

-  Actinomycin D

-  High dose metrotrexate with folinic acied rescue

-  Etoposide (VP-16)

ให้ยาจนกระทั่งระดับของ hCG มีผลปกติติดต่อกัน

4.1.2 การผ่าตัดมดลูก

- Primany hysterectomy พิจารณาในรายที่ไม่ต้องการบุตรโดยผ่าตัดในขณะที่ได้เคมี

-  บำบัดชุดแรก จุดประสงค์เพื่อทำลาย occult microscopic metastases ขณะผ่าตัดและป้องกัน trophoblastic embolization

-  Secondary hysterectomy พิจารณาในรายที่รักษาด้วย single agent chemotherapy ล้มเหลว

- การผ่าตัดมดลูกช่วยลดระยะเวลาของการให้ยาเคมีจนเกิด remission ลง

4.1.3        ผู้ป่วยที่รักษาด้วย single agent chemotherapy ล้มเหลวอาจลองเปลี่ยนเป็นยา single agent ตัวอื่น หากยังไม่ได้ผลควรให้ multi-agent chemotherapy เช่น MAC, EMA, EMACO  เป็นต้น

  4.2  การติดตามผู้ป่วย

4.2.1  ตรวจวัดระดับ hCG สัปดาห์ละครั้งเพื่อดูการตอบสนอง ถือว่า remission เมื่อระดับ hCG ปกติติดต่อกัน 3 ครั้งในช่วง 14 วัน (Day 1, 8, 15)

4.2.2  หลัง remission ตรวจวัด hCG ทุก 2 สัปดาห์เป็นเวลา 3 เดือน  จากนั้นทุก ๆ เดือนเป็นเวลา 3 เดือน  จากนั้นทุก ๆ 2 เดือนเป็นเวลา 6 เดือน  จากนั้นทุก ๆ 6 เดือนตลอดไป

4.2.3  ตรวจภายในเป็นระยะ ๆ

4.2.4  CXR เป็นระยะ ๆ

4.2.5  ควรคุมกำเนิดด้วย OC ภายหลังระดับ hCG เป็นลบอย่างน้อย 1 ปี

 

5. Metastatic GTT

        รอยโรคมีการแพร่กระจายออกนอกมดลูก  ผู้ป่วยอาจมีอาการต่าง ๆ เช่น hemoptysis (pulmonary  metastases) หรือ neurological signs (brain metastases)

        5.1   Good prognosis:    ผลการรักษาหายเกือบ 100 %

            5.1.1    รักษาด้วย single agent chemotherapy หลัง remission ให้ยาเคมีต่ออีก 2 ชุด

            5.1.2    การผ่าตัดมดลูกมีข้อพิจารณาเช่นเดียวกับ non-metastastic GTT

            5.1.3    การติดตามหลังรักษา เช่นเดียวกับ  nonmetastastic GTT

      5.2   Poor prognosis:    ผลการรักษาหายมากกว่า 70 % ของผู้ป่วย

    5.2.1    การรักษา: ปัญหาของการรักษาโรคในกลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยมักได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อนหน้านี้และ

เกิดการดื้อยา

            - Multiple modality approach

Multi-agent chemotherapy  : MAC, EMA, EMACO, EP-EMA, PVN, BEP, ICE, VIP

Surgery

Radiation

- เกณฑ์ในการเปลี่ยนยาเคมีบำบัด

ระดับ hCG ลดลงน้อยกว่า 25% หลังจากรักษา
ระดับ hCG สูงขึ้น
มีพิษของยารุนแรงจนไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดชนิดนั้นได้

-  ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาในสถาบันที่มีผู้เชี่ยวชาญโดยตรงในโรคนี้เพราะเสี่ยงจากพิษของยาสูง

-  อัตราอยู่รอดประมาณ 60-84 %

- การผ่าตัดมดลูกมักไม่ช่วยให้ผลลัพธ์การรักษาดีขึ้น

            5.2.2    การติดตามการรักษา

                        1.   หลังจากระดับ hCG เป็นลบติดต่อกัน 3 ครั้ง (remission) ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 ชุด

                        2.   ตรวจวัดระดับ hCG เช่นเดียวกับ non metastatic GTT

                        3.   CXR เป็นระยะ ๆ

                        4.   คุมกำเนิดภายหลังระดับ hCG เป็นลบอย่างน้อย 1 ปี

 

6.     อัตราการเกิดโรคซ้ำ

  • Non metastatic GTT   :    1-2 %
  • Good prognostic metastatic GTT   :  5 %
  • Poor prognostic metastatic GTT   :   สูงถึง  20 %

 

7.    ภาวะการเจริญพันธุ์หลังรักษา

7.1     โอกาสตั้งครรภ์คลอดทารกมีชีวิต ~ 80-85 %

7.2     ทารกที่เกิดจากมารดาที่รักษา GTT พบว่าอุบัติการณ์ของการตายคลอด, การคลอดก่อนกำหนด, การแท้ง, หรือความผิดปกติแต่กำเนิดไม่แตกต่างจากคนทั่วไป

7.3     เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันว่าทารกและรกปกติตั้งแต่เนิ่น ๆ หลังคลอดควรส่งตรวจรกทางพยาธิวิทยา และตรวจเลือดวัดระดับ hCG 6-8 wk หลังคลอด เพื่อยืนยันว่าไม่มีภาวะ choriocarcinoma ร่วมด้วย

 

Protocol  for Treatment of GTT

  • Stage 1

                        Initial:               Single agent chemotherapy or

Hysterectomy with adjuvant chemotherapy

                        Resistant:         combination chemotherapy

                                                Hysterectomy with adjuvant chemotherapy

                                                Local resection

                                                Pelvic infusion

  • Stage 2 & 3

                        Low risk *

                                    Initial:         Single agent chemotherapy

                                    Resistant:    Combination chemotherapy

                        High risk *

                                    Initial:         Combination chemotherapy

                                    Resistant:    2nd line combination chemotherapy

  • Stage 4

                        Initial:           Combination chemotherapy

                                    Brain:   Whole-heat  irradiation (3000 cCy)

                                                Craniotomy to manage complication

                                    Liver:    Resection to manage complication

                        Resistant *:   2nd line combination chemotherapy   

                                                Hepatic arterial infusion

 


            * Local resection optional

เอกสารอ้างอิง

  1. Pecorelli S, Creasman WT, Petterson F, Benedet JL, Shepherd JH, editors. FIGO Annual report on the result of treatment in gynecological cancer.  23 vol.  Salem : Isis Medical Media, 1998:129-35.
  2. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed.  Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77.
  3. DiSaia PJ, Creasman WT, eds.  Clinical gynecologic oncology.  5th ed. St. Louis : Mosey-Year Book; 1997:180-201.
  4. Berkowitz   RS, Goldstein DP.  Gestational trophoblastic disease.  In: Berek JS, Adashi EY, Hilliard PA, editors. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore : Williams & Wilkins; 1996:1261-82.
  5. Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, Herbot AL, editors. Comprehensive gynecology.  3rd ed. St. Louis : Mosey-Year Book; 1997:993-1008.

 

 

  • Written by ชัยเลิศ พงษ์นริศร
  • Hits: 18450

Myoma & Adenomyosis

Myoma & Adenomyosis

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

LEIOMYOMA

 

ความหมาย

        เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งพบได้ในอวัยวะทั่วร่างกายที่มีกล้ามเนื้อเรียบ  ในอุ้งเชิงกรานตำแหน่งที่พบได้มากที่สุดคือ ตัวมดลูก (uterine corpus) บางครั้งอาจพบที่ปากมดลูก,ท่อนำไข่หรือ round ligament ได้    มีหลายชื่อได้แก่ myoma, fibroma, fibromyoma, fibroleiomyoma หรือ fibroid แต่คำที่เหมาะสมที่สุดคือ leiomyoma เพราะบอกถึงจุดกำเนิดของเนื้องอกว่ามาจากกล้ามเนื้อเรียบ

 

อุบัติการณ์

         เป็นเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดทางนรีเวช  และยังเป็นเนื้องอกของมดลูกที่พบบ่อยที่สุดอุบัติการณ์สูงสุดในช่วง 40-50 ปี พบบ่อยในสตรีที่ยังไม่เคยตั้งครรภ์ (nullipara) อุบัติการณ์แน่นอนของโรคนี้ไม่ทราบ ประมาณว่า 20-25 % ของสตรีอายุมากกว่า 35 ปี มีเนื้องอกชนิดนี้อยู่ พบเนื้องอกนี้ในคนผิวดำมากกว่าผิวขาว 3-4 เท่า

 

สาเหตุ

         สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ  เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูกแต่ละก้อนมีต้นกำเนิดมาจากเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกเพียงหนึ่งเซลล์  (monoclonal)  พบประวัติเนื้องอกชนิดนี้ในครอบครัวได้บ่อย  บ่งชี้ว่า  gene encoding  อาจมีส่วนในการเกิดเนื้องอกชนิดนี้ ปัจจุบันเชื่อว่าเนื้องอกเริ่มต้นจาก somatic  mutationของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก (myocyte)  ภายใต้อิทธิพลของเอสโตรเจน  โปรเจสเตอโรน  และ growth factor เช่น EGF, IGF1, PDGF  ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนมีส่วนในการกระตุ้นให้เนื้องอกโตขึ้น  เพราะพบเนื้องอกชนิดนี้น้อยมากในวัยก่อนมีระดู  เนื้องอกเกิดและโตขึ้นในวัยเจริญพันธ์ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กลงภายหลังวัยหมดระดู  เนื้องอกโตขึ้นได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์และในสตรีที่รับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มีเอสโตรเจนขนาดสูง ความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้ลดลงในสตรีที่มีบุตรหลายคน  สูบบุหรี่  ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสตรีที่ไม่เคยมีบุตร อ้วน

 

ชนิดของเนื้องอก 

แบ่งตามตำแหน่งของเนื้องอกในมดลูก

  1. ชนิดอยู่ใต้เยื่อบุโพรงมดลูก เรียกว่า Submucous leiomyoma พบ 5-10 % อาจโตขึ้นและเกิดเป็น pedunculated submucous แล้วยื่นพ้นปากมดลูกลงไปในช่องคลอดเรียกว่า prolapse submucous leiomyoma
  2. ชนิดอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก เรียกว่า Intramural (interstitial) leiomyoma พบบ่อยที่สุด
  3. ชนิดอยู่ใต้เยื่อบุผิวมดลูก เรียกว่า Subserous (subperitoneal) leiomyoma แบ่งย่อยออกเป็น

-      pedunculated subserous leiomyoma

-      intraligamentary leiomyoma เกิดจาก subserous tumor โตเข้าไปใน broad  ligament อาจไปกดทับ ureter หรือเส้นเลือดในอุ้งเชิงกรานได้

-      parasitic leiomyoma พบน้อยมาก ก้อนเนื้องอกได้รับเลือดมาเลี้ยงจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น

            omentum, peritoneum, visceral organ อื่น ๆ จนในที่สุดขั้วหลุดออกจากตัวมดลูก

 

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

     เนื้องอกมักมีหลายก้อน, ขนาดต่าง ๆ กันเมื่อดูด้วยตาเปล่าเนื้องอกมีสีเทาอ่อน หรือขาวอมชมพูขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยง มี pseudocapsule หุ้มอยู่ ซึ่งเกิดจากก้อนเนื้องอกโตและไปกดเบียดกล้ามเนื้อมดลูกปกติที่อยู่รอบ ๆ จนแบน เมื่อผ่าออกดูหน้าตัดมีลักษณะ glistening white เห็นมัดกล้ามเนื้อเรียบเรียงกันเป็นวงๆ (fasciculated pattern)  คล้ายลายก้นหอย (whorl like)  ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์พบใยกล้ามเนื้อเรียบหลาย  ๆ ขนาดเรียงตัวไร้ทิศทางแน่นอน  (interlacing pattern) เซลล์รูปร่างคล้ายกระสวย (spindle)  มี elongated nucleus และมี mitosis น้อยกว่า 5 ต่อ 10 high power fields (HPF)

 

อาการและอาการแสดง

     ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ  มีเพียง 20-50 % เท่านั้นที่มีอาการ เช่น

  1. เลือดออกผิดปกติ: เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ โดยพบมากสุดคือ  menorrhagia แต่อาจมีอาการ metrorrhagia, menometrorrhagia หรือ intermenstrual bleeding ก็ได้
  2. อาการจากการกดเบียด (Pressure symptoms) : มักเป็นอาการเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะเช่น urgency, frequency of  urination, urinary incontinence, urinary retention ในรายที่ก้อนโตมากๆ อาจไปกดท่อไต โดยเฉพาะด้านขวาพบมากว่าด้านซ้าย 3-4 เท่า ทำให้เกิดภาวะ hydroureter และ  hydronephrosis  เนื้องอกอาจไปกด rectosigmoid colon เกิดอาการท้องผูก  นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเลือดคั่งในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิด varicosity และบวมที่ขาได้
  3. อาการปวดท้องหรือถ่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือ dyspareunia พบได้ประมาณ 1  ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ สาเหตุแห่งอาการปวดมีหลายสาเหตุ เช่น
    • อาการปวดระดู (dysmenorrheal) พบบ่อยที่สุด
    • twisted pedunculated subserous leiomyoma ซึ่งพบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ และหลังวัยหมดระดู
    • degeneration โดยเฉพาะอย่างยิ่ง carneous หรือ red degeneration  ซึ่งพบว่าปวดรุนแรงและมี peritoneal irritation เฉพาะที่ร่วมกับมีไข้ leukocytosis ได้
    • การติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง prolapsed pedunculated submucous type
  4. Abdominal distortion  คลำได้ก้อน firm, irregular nodula ทางหน้าท้อง
  5. Rapid growth เนื้องอกที่โตขึ้นเร็วในวัยก่อนหมดระดูอาจมีสาเหตุจากการตั้งครรภ์, การรับประทานยาคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนขนาดสูง ในสตรีวัยหมดระดูการที่เนื้องอกมีขนาดโตขึ้นควรสงสัยมะเร็งไว้ก่อน โดยอาจจะเป็น sarcomatous change ของ leiomyoma เองซึ่งอุบัติการณ์โดยรวมๆ ประมาณ 0.1-0.5 %
  6. ภาวะมีบุตรยาก มีสาเหตุมาจาก leiomyoma พบได้น้อย (2-10 % ของผู้ป่วย) เนื้องอกชนิด submucous หรือ intramural ขนาดใหญ่อาจเป็นสาเหตุของการแท้งได้
  7. ภาวะร่วมอื่น ๆ เช่น iron deficiency anemia, polycythemia, bowel  obstruction, ascites ฯลฯ

 

การวินิจฉัย

     มักอาศัยประวัติดังกล่าวร่วมกับการตรวจภายในพบมดลูกโต รูปร่างผิดปกติ ผิวไม่เรียบเป็นตะปุ่มตะป่ำ,

แข็ง บางครั้งอาจจำเป็นต้องทำการตรวจภายในขณะดมยาสลบ เช่น ในผู้ป่วยที่ยังโสด, อ้วนหรือหน้าท้องเกร็งมาก สำหรับการสืบค้นพิเศษเพิ่มเติมพิจารณาเลือกตรวจตามความจำเป็น ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง อาจเห็นลักษณะของหินปูนจับอยู่ในก้อนเนื้องอก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ช่วยแยกเนื้องอกมดลูกจากการตั้งครรภ์และเนื้องอกรังไข่ การตรวจ hysterosalpingography (HSG) และ hysteroscopy อาจช่วยวินิจฉัย submucous leiomyoma ได้ ส่วน CT และ MRI มีความแม่นยำมากขึ้นแต่แพงและไม่จำเป็นในการวินิจฉัย การขูดมดลูกพิจารณาทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติทุกราย อาจพิจารณาทำ IVP ในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่ในอุ้งเชิงกราน ที่สงสัยว่าจะมีการกดทับท่อไต  หรือมีความผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ การส่องกล้องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) อาจมีบทบาทในบางรายที่มีปัญหาเรื่องการวินิจฉัย

 

การเสื่อมสภาพของเนื้องอก (degeneration)

     พบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วย เกิดจากการที่เลือดมาเลี้ยงก้อนเนื้องอกลดลง พบได้ในภาวะต่อไปนี้ ได้แก่ ก้อนโตเร็ว ตั้งครรภ์ postmenopausal atrophy มีหลายรูปแบบดังนี้

  1. Hyaline degeneration พบบ่อยที่สุดประมาณ 65 % ถ้าเป็นมาก ๆ เกิด liquefaction necrosis ตามมาเรียกว่า cystic degeneration
  2. Myxomatous degeneration พบรองลงมาประมาณ 15 %
  3. Calcific (calcareous) degeneration พบประมาณ 10 % พบบ่อยในวัยหมดระดู
  4. Red (carneous) degeneration พบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ (5-10 % ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีเนื้องอก)
  5. อื่น ๆ : atrophic, septic, sarcomatous transformation

 

การรักษา

การรักษาขึ้นกับ อายุ  parity ความต้องการบุตร สุขภาพทั่วไปของผู้ป่วย ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก  แบ่งการรักษาเป็น 3 วิธีใหญ่ ๆ

1.      Expectant Therapy

เหมาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขนาดเนื้องอกไม่โต อายุเข้าใกล้วัยหมดดู โดยคาดว่าก้อนจะมีขนาดเล็กลง ควรเฝ้าดูอาการและตรวจติดตามอัตราการโตของเนื้องอกอย่างใกล้ชิดทุก 6-12 เดือน (หรือบ่อยขึ้นทุก 3-6 เดือน) โดยการตรวจภายในร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่เมื่อมีข้อบ่งชี้

ในรายที่ต้องการบุตร แนะนำให้รีบตั้งครรภ์

2.      การใช้ยารักษา

ปัจจุบันยาที่นำมาใช้ในการรักษาเนื้องอกมดลูกและมีรายงานว่าได้ผล คือ GnRH agonist ซึ่งชักนำให้เกิดภาวะ  hypoestrogenic  pseudomenopause  จึงทำให้เนื้องอกมีขนาดเล็กลงได้ พบว่าให้ยาไป 3 เดือน ก้อนเนื้องอกมีปริมาตรลดลง 40-60 % ของขนาดเริ่มแรก แต่อย่างไรก็ตามหลังหยุดยาประมาณ 6 เดือน ขนาดมักกลับมาเท่ากับก้อนการรักษา และยามีผลข้างเคียงที่สำคัญ  คือ osteoporosis, hot flush, mood change, vaginal dryners, libido ลดลง  จึงมักนิยมให้เป็นช่วงระยะเวลาสั้น  ๆ ก่อนผ่าตัด myomectomy  เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกลงทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้นและเสียเลือดน้อยลง  หรือใช้ในผู้ป่วยวัย perimenopause  ที่คาดว่าก้อนเนื้องอกจะเล็กลงเมื่อถึงวัยหมดระดูจริง

3.      การผ่าตัด

          พิจารณาในรายที่มีอาการผิดปกติ ดังนี้

  1. เลือดระดูออกมากผิดปกติจนเกิดภาวะเลือดจาง
  2. มีอาการเนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น มี obstructive uropathy
  3. มีอาการปวดท้องหรือปวดระดูมากอย่างเรื้อรัง
  4. ก้อนโตเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยหลังหมดระดู เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้
  5. Pedunculated subserous leiomyoma เพราะอาจมี complication ขึ้น
  6. ไม่แน่ใจการวินิจฉัย เช่น ไม่สามารถแยกจากเนื้องอกรังไข่ได้
  7. มีพยาธิสภาพอื่น ๆ ในช่องเชิงกรานร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัด
  8. ประวัติมีบุตรยาก หรือแท้งเป็นอาจิณที่ตรวจไม่พบสาเหตุอื่น ๆ

 

วิธีผ่าตัด

1. การตัดเฉพาะก้อนเนื้องอก (Myomectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรในอนาคตและมีเนื้องอกที่มีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น

อย่างไรก็ตาม ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยจะมีเนื้องอกโตขึ้นมาอีกและจำเป็นต้องตัดมดลูกในภายหลัง ปัจจุบันสามารถผ่าตัดก้อนเนื้องอกได้หลายทาง ได้แก่

  • Abdominal
  • Vaginal
  • Hysteroscopic
  • Laparoscopic

2. การตัดมดลูก (Hysterectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว และมีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น

  • Abdominal
  • Vaginal
  • Laparoscopic

 

II. ADENOMYOSIS

 

ความหมาย

โรคที่เกิดจากการที่มีเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands และ stroma) เข้าไปเจริญอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

  1. ชนิดกระจายอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทั่วไป เรียกว่า diffuse adenomyosis
  2. ชนิดที่จำกัดบริเวณและมีเปลือกหุ้ม (encapsulates) เรียกว่า adenomyoma

 

อุบัติการณ์

พบโรคนี้ประมาณ 20 % ของมดลูกที่ผ่าตัดออกมา, ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเป็น multiparas วัย 40-50 ปี

 

สาเหตุ

ทฤษฎีที่ยอมรับกันมากที่สุดเชื่อว่าเซลล์ต้นตอมาจาก mullerian duct  โดยเยื่อบุโพรงมดลูกชั้น basalis ได้แทรกตัวลงไปในกล้ามเนื้อมดลูก

 

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

     กล้ามเนื้อมดลูกจะหนาตัวขึ้นมาก แยกขอบเขตของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ยากเพราะไม่มี pseudo

capsule ผิวหน้าตัดไม่เรียบ ตะปุ่มตะป่ำ (knobby) คล้ายฟองน้ำ (spongy appearance)  อาจเห็น translucent tissue อยู่กระจัดกระจายทั่วไป   ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์จะวินิจฉัยโรคนี้เมื่อตรวจพบ endometrial glands และ stroma อยู่ลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกอย่างน้อย 1 low power field (LPF) หรือ > 4 mm  นับจากรอยต่อของเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก (endomyometrium junction)

 

อาการ

  • พบว่าไม่มีอาการได้บ่อย มักวินิจฉัยได้โดยบังเอิญจากพยาธิวิทยาของมดลูกที่ตัดออกมา
  • อาการที่จำเพาะกับโรคนี้คือ menorrhagia ร่วมกับอาการปวดระดู ซึ่งมักเกิดขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนมีเลือดระดู  และอาจคงอยู่จนกระทั่งระดูหายไป  อาการปวดระดูมักเกิดขึ้นเมื่อ   glandular invasion เข้าไปเกิน 80 % ของกล้ามเนื้อมดลูก  การที่มีเลือดระดูมามากเนื่องจากมีการเพิ่มพื้นที่ผิวของโพรงมดลูก ร่วมกับการที่กล้ามเนื้อมดลูกไม่สามารถหดรัดตัวได้ตามปกติ

 

อาการแสดง

มดลูกมีขนาดโตขึ้นทั่ว ๆ ไป มักโตไม่เกิน 2-3 เท่าของขนาดปกติ และโตในแนวหน้าหลัง  ด้านหลังมากกว่าด้านหน้า แข็งแต่อาจนุ่มกดเจ็บได้ในขณะที่มีระดู มดลูกมีลักษณะสมมาตร รูปร่าง globular เพราะส่วนใหญ่เป็นชนิด  diffuse type อาจมีลักษณะขรุขระคล้าย leiomyoma  ได้ถ้าเป็นแบบ  encapsulated adenomyoma

 

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ตรวจพบโดยบังเอิญในมดลูกที่ถูกผ่าตัดด้วยเพราะเป็น leiomyoma ทางคลินิกควรสงสัยโรคนี้ ในสตรีวัย 40-50 ปี ที่มีมดลูกโตทั่ว ๆ ไป และไม่ตั้งครรภ์ มีอาการปวดระดูและ menorrhagia การสืบค้น โดยวิธีพิเศษอื่น ๆ อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่ไม่แม่นยำนัก จึงไม่จำเป็นต้องตรวจเป็นกิจวัตร โดยทั่วไปจะสามารถวินิจฉัยได้ก่อนผ่าตัดเพียง 10 % ของผู้ป่วย   อย่างไรก็ตามการยืนยันการวินิจฉัยสามารถกระทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาของตัวมดลูกหลังผ่าตัดได้

 

การรักษา

พิจารณาจากอายุและความต้องการบุตรในอนาคต

1. การใช้ยารักษา

  • Progestin หรือ cyclic estrogen-progestin: ไม่ค่อยได้ผล
  • GnRH agonist: ระหว่างให้ยาอาการปวดหายไป ขนาดมดลูกเล็กลง 65 %  ใน  6 เดือน  แต่หลังหยุดยาอาการ dysmenorrhea และ menorrhagia เป็นกลับซ้ำมาอีก

2. การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy): ถือเป็น definitive treatment of choice สามารถทำได้ทาง

  • Vaginal
  • Abdominal
  • Laparoscopic

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri and myomectomy. In: Rock JA, Thompson JD, editors. Te Linde's operative gynecolgy. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:731-69.
  2. Hesla JS, Rock JA. Endometriosis. In: Rock JA, Thrompson JD, editors. Te Linde's operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:585-624.
  3. Mishell JR DR, Stenchever  MA, Droegemueller W, Herbst  AL, editors. Comprehensive gynecology.  3rd ed. St. Louis: Mosby, 1997:837-46.
  4. Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract symptoms and signs. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, editors. Novak's  gynecology. 12th ed. Baltimore: William & Wilkin, 1996 : 359-61, 374-5.
  5. DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis : Mosby, 1997: 255.
  6. Creasman WT. Disorders of the uterine corpus. In: cott JR, DiSaia PJ, Hammond  CB, Spellacy WN, editors Danforth's obstetrics and gynecology. 7th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994 : 925-55.

 

  • Written by ชัยเลิศ พงษ์นริศร
  • Hits: 43205

Ovarian Tumor

เนื้องอกของรังไข่

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

บทนำ

            มะเร็งรังไข่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งนรีเวช รองจากมะเร็งปากมดลูก และเป็นอันดับ 6 (ร้อยละ 4.3) ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย อุบัติการณ์มะเร็งรังไข่ปรับตามโครงสร้างอายุประชากร (age-standardized incidence rate, ASR) ของประเทศไทยเท่ากับ 4.5 ต่อ 100,000 คนต่อปี ซึ่งต่ำกว่าในประเทศอุตสาหกรรมตะวันตกมาก ในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่าร้อยละ 90 เป็นก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดา ตรงกันข้ามกับในสตรีวัยหมดระดูซึ่งมีเพียงร้อยละ 60 เป็นก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดา แม้ว่าการแยกก้อนเนื้องอกที่เป็นมะเร็งออกจากเนื้องอกธรรมดามีความสำคัญอย่างยิ่งยวดต่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม แต่ปัจจุบันยังไม่มีวิธีวินิจฉัยใดๆที่ไม่ลุกล้ำ (non invasive) และมีประสิทธิภาพในการแยกก้อนเนื้องอกชนิดธรรมดาจากก้อนที่เป็นมะเร็งได้ ในบรรดามะเร็งทางนรีเวช มะเร็งรังไข่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด มากกว่ามะเร็งนรีเวชอื่นๆ

พยาธิวิทยาและการแบ่งประเภทของเนื้องอกของรังไข่

            รังไข่นั้นพัฒนามาจากเซลล์ตั้งต้นสามชนิดคือ เซลล์เยื่อบุช่องว่างในตัวอ่อนทารกเพศหญิงระยะแรก (coelomic epithelium), primordial germ cells ซึ่งย้ายมาจาก yolk sac และ mesenchyme ที่บริเวณ genital ridge ดังนั้นจึงสามารถจำแนกเนื้องอกรังไข่ออกตาม histogenesis เป็น 5 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

  1. ต้นกำเนิดมาจากเซลล์เยื่อบุ coelomic epithelium หรือเรียกว่า common epithelial tumors พบบ่อยที่สุด(รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  2. ต้นกำเนิดมาจาก germ cells (รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  3. ต้นกำเนิดมาจาก specialized gonadal stroma หรือที่เรียกว่า sex-cord stromal tumors (รายละเอียดจะได้กล่าวต่อไป)
  4. ต้นกำเนิดมาจาก nonspecific mesenchyme เช่น  fibroma, hemangioma, leiomyoma, lipoma, lymphoma,  sarcoma
  5. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ทางเดินอาหาร (krukenberg), เต้านม, เยื่อบุโพรงมดลูก, lymphoma

            เนื้องอกของรังไข่ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial tumors) ซึ่งพบร้อยละ 60-65 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และประมาณร้อยละ 90 ของเนื้องอกของรังไข่ที่เป็นมะเร็ง  ส่วน germ cell tumors พบประมาณร้อยละ 30 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็น mature cystic teratomy (dermoid cysts) แม้ว่า germ cell tumors จะพบเพียงร้อยละ 1-3 ของเนื้องอกรังไข่ที่เป็นมะเร็งทั้งหมด แต่คิดเป็นร้อยละ 60ของมะเร็งรังไข่ของสตรีวัยเด็กและวัยรุ่น ส่วน sex-cord stromal tumors พบเป็นร้อยละ 8 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด

เนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian tumors)

เซลล์เยื่อบุ  primitive coelomic epithelium ในตัวอ่อนทารกเพศหญิงนั้น นอกจากเป็นเซลล์ตั้งต้นของรังไข่ แล้วยังเป็นต้นกำเนิดของเยื่อบุชนิดต่างๆของอวัยวะสีบพันธุ์สตรี (mullerian structures) ได่แก่ ท่อนำไข่ มดลูก ปากมดลูก ทำให้เซลล์เนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคล้ายคลึงเซลล์ปกติที่พบ เช่น มะเร็งชนิด well differentiated serous carcinoma คล้ายคลึงกับเยื่อบุท่อนำไข่ มะเร็งชนิด endometrioid tumors คล้ายคลึงกับเยื่อบุโพรงมดลูก องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกของรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวออกเป็น

  1. serous tumors
  2. mucinous tumors
  3. endometrioid tumors
  4. clear-cell tumors
  5. transitional cell (Brenner) tumors
  6. mixed epithelial tumors
  7. undifferentiated and unclassified tumors

 

เนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มนี้คือ serous tumors ประมาณร้อยละ 40-50 รองลงมาคือ mucinous พบประมาณร้อยละ 10 อาจมีขนาดใหญ่มากๆและอาจพบภาวะ pseudomyxoma ovrii และ peritoneii ร่วมได้ ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด endometrioid carcinoma นั้นอาจพบว่ามีมะเร็งชนิดเดียวกันที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้ (ส่วนใหญ่เป็น coincidental primary) มะเร็งชนิด endometrioid tumors พบร้อยละ 20 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ขณะที่ Brenner tumors นั้นส่วนใหญ่เป็น benign ถึงร้อยละ 99 สำหรับ clear-cell carcinoma นั้นพบร้อยละ 5-10 และมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุด พบเนื้องอกมะเร็งรังไข่ทั้งสองข้างได้บ่อย

แม้ว่าเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมนมักเป็นชนิด sex-cord stromal tumors แต่ในเนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวก็อาจสร้างฮอร์โมนได้ ส่วนอาการของ paraneoplastic syndromes พบได้น้อยมาก

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex-cord stromal tumors

            เนื้องอกชนิดนี้ประกอบขึ้นจากเซลล์หลายๆชนิดต่อไปนี้ร่วมกันได้แก่ granulosa cells, theca cells, Sertoli cells, Leydig cells, fibroblast หรือ precursors ของเซลล์เหล่านี้ องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกชนิดนี้ออกเป็น

  1. Granulosa-stromal cell tumors
  2. Sertoli-stromal cell tumors
  3. Gynandroblastoma
  4. Sex-cord tumor with annular tubules
  5. Unclassified sex-cord tumors
  6. Steroid cell tumors

 

เนื้องอกรังไข่ชนิด germ cell tumors

            ประมาณร้อยละ 30 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมดมีต้นกำเนิดมาจาก germ cells อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาเฉพาะมะเร็งรังไข่พบว่าต่ำกว่าร้อยละ 5 ที่เป็นชนิดนี้ อย่างไรก็ตามในสตรีอายุน้อยกว่า 20 ปี germ cell tumors เป็นเนื้องอกชนิดนี้พบบ่อยที่สุด องค์การอนามัยโลกแบ่งเนื้องอกชนิดนี้ออกเป็น

  1. Teratoma (immature, mature and monodermal)
  2. Dysgerminoma
  3. Yolk sac tunmor (endodermal sinus tumor)
  4. Embryonal carcinoma
  5. Polyembryoma
  6. Choriocarcinoma
  7. Mixed germ-cell tumors

Teratoma

เป็นเนื้องอกที่ประกอบขึ้นจากเนื้อเยื่อที่มาจากตัวอ่อน โดย mature cystic teratoma เป็นชนิดของ germ cell tumors ที่พบบ่อยที่สุดและ benign ส่วนใหญ่เป็นข้างเดียว แต่ร้อยละ 15-20 เป็นสองข้าง เนื้องอกรังไข่ชนิดนี้เป็นเหตุที่ทำให้รังไข่บิดขั้วได้บ่อยที่สุด อาจพบขนและฟันได้ภายในก้อน ซึ่งมองเห็นได้จากภาพถ่ายทางรังสีของช่องท้อง พบการกลายไปเป็นมะเร็ง (malignant transformation) ได้ถึงร้อยละ 2 โดยกลายไปเป็นเซลล์มะเร็งชนิดสแควมัสบ่อยที่สุด ส่วนมะเร็งชนิดที่มีเซลล์เนื้อเยื่อของไธรอยด์เด่น เรียกว่า struma ovarii เนื้องอก carcinoid tumors ที่รังไข่แบบปฐมภูมิยังจัดอยู่ในกลุ่มของ monodermal teratoma ที่แปรปรวนไปและมักมีพยากรณ์โรคที่ดี แต่เนื้องอก carcinoid tumors ที่รังไข่แบบทุติยภูมิมักแพร่กระจายมาจากทางเดินอาหารและมีพยากรณ์โรคที่แย่

 

Immature teratoma

เป็นมะเร็งรังไข่ที่พบบ่อยรองลงมาและคิดเป็นร้อยละ 20 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี เป็นข้างเดียว ปัจจุบันจัดแบ่งตาม grade ซึ่งขึ้นกับดีกรีของ differentiation และปริมาณของเนื้อเยื่อที่ immature

 

Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell tumor ที่พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยอยู่ในระยะที่หนึ่ง ตรงกันข้ามกับมะเร็งชนิด germ cell อื่นๆ ที่ร้อยละ 10-15 เป็นกับรังไข่ทั้งสองข้าง โดยข้างตรงข้ามมักมีมะเร็งที่ยังมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ร้อยละ 5-10 ของมะเร็งรังไข่ชนิดนี้เกิดในสตรีที่มี gonad ผิดปกติ เช่น androgen insensitivity syndrome หรือ gonadal dysgenesis

เมื่อพิจารณาถึง embryonic markers ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิด yolk sac จะมีระดับ alpha-fetoprotein (AFP) เพิ่มขึ้น แม้ว่าอาจจะมีระดับปกติก็ได้ สำหรับเนื้องอกรังไข่ชนิด embryonal carcinoma นั้นพบน้อยมาก มักมีการหลั่ง beta-human chorionic gonadotrophin (b-hCG) และอาจหลั่ง AFP ได้ด้วย เนื้องอกรังไข่ชนิด choriocarcinoma หลั่ง b-hCG ส่วน polyembroma หลั่ง b-hCG และ AFP พวกนี้พบได้น้อย ส่วนเนื้องอกรังไข่ที่พบบ่อยกว่าอย่าง immature teratoma และ pure dysgerminoma นั้นไม่สร้าง tumor markers

 

Gonadoblastoma

เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบน้อย ประกอบขึ้นด้วย germ cells และ sex-cord stromal elements มักพบในสตรีที่มีอายุในช่วง 10-20 ปี และมักมีรังไข่ที่ผิดปกติ ร้อยละ 80 เกิดขึ้นในสตรีที่มีภาวะ virilization เกิดขึ้น อีกร้อยละ 20 เกิดขึ้นในผู้ชายที่มีความผิดปกติในการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก พบว่า karyotype ที่พบได้บ่อยๆคือ 46 XY และ 45 XO/46XY (mosaic)

 

มะเร็งรังไข่แบบทุติยภูมิ

            ก้อนที่รังไข่มีสาเหตุมาจากการกระจายของมะเร็งจากอวัยวะอื่นๆ สูงถึงร้อยละ 10 บางครั้งเป็นอาการนำที่ตรวจพบก่อนที่จะวินิจฉัยมะเร็งต้นเหตุได้ ส่วนใหญ่มักแพร่กระจายมาจากมะเร็งของลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหาร และ อวัยวะสืบพันธุ์อื่นๆ บางครั้งเรียกก้อนมะเร็งรังไข่ทั้งสองข้างที่เกิดจากการแพร่กระจายมาจากมะเร็งกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่ และมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น signet-ring cells ว่า Krukenberg ตามชื่อของผู้บรรยายถึงมะเร็งรังไข่ทุติยภูมินี้

 

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบปฐมภูมิ

            เป็นมะเร็งที่เกิดกับเยื่อบุช่องท้องและ มีอาการและอาการแสดงคล้ายกับที่พบในมะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิดเยื่อบุผิว ดังนั้นสตรีที่ได้รับการผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้างอาจเกิดโรคที่มีลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ได้ การรักษาเช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิดเยื่อบุผิว

 

มะเร็งท่อนำไข่แบบปฐมภูมิ

            เป็นมะเร็งที่พบน้อยมากเพียงร้อยละ 0.3 ของมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ขอกล่าวในที่นี้เพราะมีอาการและอาการแสดงเช่นเดียวกับรังไข่ โดยมีอาการ triad ที่สำคัญสามประการคือ

  1. ตกขาวลักษณะเป็นน้ำปริมาณ เรียกว่า hydrops tubae profluens
  2. ปวดในอุ้งเชิงกราน
  3. ก้อนได้ในอุ้งเชิงกราน

 

ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบน้อย

            อาทิเช่น มะเร็งรังไข่แบบปฐมภูมิชนิด small-cell carcinoma และ sarcoma ซึ่งมีพยากรณ์โรคที่แย่มาก นอกจากนี้ lymphoma และ extramedullary leukemia อาจมาด้วยอาการของก้อนเนื้องอกของรังไข่ได้

 

ระบาดวิทยา อุบัติการณ์ และสาเหตุของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว

            อุบัติการณ์และอัตราตายขึ้นกับประเทศและเชื้อชาติ โดยทั่วไปมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวนั้นพบบ่อยที่สุดและก่อให้เกิดการเสียชีวิตมากที่สุดในประเทศอุตสาหกรรม ยกเว้นญี่ปุ่น ขณะที่มะเร็งไข่ชนิด  germ cells พบสูงถึงร้อยละ 15 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีผิวดำและเอเชีย

            ประมาณร้อยละ 40 ของเนื้องอกรังไข่ของสตรีวัยหลังหมดระดูเกิดจากมะเร็ง แต่ในสตรีวัยก่อนหมดระดู มีน้อยกว่าร้อยละ 10 ของเนื้องอกรังไข่เกิดจากมะเร็ง ส่วนใหญ่ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวพบในสตรีวัยหลังหมดระดู ขณะที่น้อยกว่าร้อยละ 1 ที่พบในสตรีอายุน้อยกว่า 21 ปี ในกลุ่มนี้ มากกว่าร้อยละ 60 ของมะเร็งรังไข่เป็นชนิด germ cells

 

สาเหตุ

 

  • ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม

สาเหตุที่แท้จริงของมะเร็งรังไข่ยังไม่ทราบ พบว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยของสิ่งแวดล้อมกับการเกิดของมะเร็งรังไข่ เช่น การบริโภคอาหารที่มีไขมันสูง อาหารที่มีเส้นใยและวิตามินเอต่ำ เพิ่มความเสี่ยงของโรคนี้ การใช้แป้งทาที่บริเวณอวัยวะเพศก็เพิ่มความเสี่ยงเช่นกัน ส่วนการบริโภคคาเฟอีน การสัมผัสกับ asbestos หรือการฉายรังสียังมีข้อมูลไม่ชัดเจน การติดเชื้อไวรัสบางชนิดเช่น คางทูม หัดและไข้หวัดใหญ่นั้นขณะนี้ยังไม่มีข้อสรุป

 

  • ปัจจัยทางด้านการเจริญพันธุ์และฮอร์โมน

เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าสตรีที่มีบุตรน้อยมีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น สันนิษฐานว่าส่วนหนึ่งเกิดจากความเสี่ยงที่เพิ่มจากภาวะ nulliparity เอง อย่างไรก็ตามหลักฐานแสดงชัดว่าการตั้งครรภ์เองสามารถป้องกันมะเร็งรังไข่ได้ และการยิ่งป้องกันมากขึ้นเมื่อจำนวนบุตรเพิ่มขึ้น การป้องกันนี้มีผลสูงสุดจากการตั้งครรภ์แรก การให้นมบุตรก็ช่วยลดความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เช่นกัน ข้อมูลเกี่ยวกับอายุที่มีระดูครั้งแรกและวัยหมดระดูกับการเกิดมะเร็งรังไข่ยังคงแตกต่างกัน มีบางรายงานว่าการทำหมันหญิงและการผ่าตัดมดลูกโดยอนุรักษ์รังไข่สามารถลดความเสี่ยงนี้ลงได้

      ข้อมูลจากการศึกษาแบบ case-control ยอมรับว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถป้องกันมะเร็งรังไข่ได้ และขึ้นกับระยะเวลาที่ใช้ ยิ่งนานยิ่งป้องกัน ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยา clomiphene เพื่อกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วยที่มีบุตรยากเป็นเวลานาน 12 เดือน พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกรังไข่ borderline อย่างไรก็ดี การศึกษาในเวลาต่อมา พบว่าแม้จะมีความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยารักษาภาวะมีบุตรยากและการเกิดเนื้องอก borderline และมะเร็งรังไข่ แต่เป็นผลเนื่องมาจาก nulliparity สรุปว่าขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงชัดเจนในเรื่องนี้

      แนวคิดที่พยายามอธิบายในเรื่องนี้คือการที่มีฮอร์โมนกระตุ้นทำให้มีการตกไข่ตามมาซึ่งก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่เยื่อบุผิว อาจเป็นเหตุให้เกิดโอกาสของ genetic damage ปัจจัยใดๆที่ลดจำนวนการตกไข่ลงจะลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ด้วย ในทางตรงกันข้าม การตกไข่อย่างต่อเนื่อง (incessant ovulation) ย่อมเพิ่มความเสี่ยงของโรคนี้

  • ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม

พบว่าบางครอบครัวมีแนวโน้มที่สมาชิกมีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น กลุ่มอาการมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมนี้มี 3 ประเภทคือ

  1. site-specific ovarian cancer กลุ่มนี้มะเร็งรังไข่จะแสดงออกในสมาชิกเพศหญิงหลายๆคนในครอบครัวสืบทอดกันมา เหมือนกับ autosomal dominant gene of high penetrance
  2. hereditary breast-ovarian cancer กลุ่มนี้จะพบมะเร็งเต้านมและ/หรือมะเร็งรังไข่ในสมาชิกของครอบครัว
  3. Lynch syndrome II (hereditary non-polyposis colon cancer, HNPCC) กลุ่มนี้มีแนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ในสมาชิกของครอบครัว

มะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมเหล่านี้พบไม่เกินร้อยละ 10 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ในปี 1994 ได้มีการค้นพบยีนที่เรียกว่า BRCA1 (BReast CAncer 1) gene ซึ่งต่อมาพบว่ามี mutation ได้มากกว่าร้อยชนิด ประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปีเกี่ยวข้องกับยีนนี้ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าความเสี่ยงโดยคะเนที่จะเป็นมะเร็งรังไข่หรือเต้านมของสตรีที่เป็นพาหะของยีนนี้เท่ากับร้อยละ 82 เมื่ออายุย่างเข้า 70 ปี แต่ส่วนใหญ่ของสตรีเหล่านี้ไม่เป็นโรค แสดงว่ายีนนี้มี penetrance ต่ำ ประมาณร้อยละ 42 สตรีที่เป็นพาหะของยีน BRCA2 ที่มี mutation ก็เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในเช่นกัน

สำหรับ hereditary non-polyposis colon cancer ได้รับการแบ่งออกเป็นสองกลุ่มอาการได้แก่ Lynch type I และ II โดยกลุ่มหลังนี้เกี่ยวข้องกับมะเร็งรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูก ปัจจุบันพบยีนที่เป็นต้นเหตุของโรคนี้ อย่างไรก็ดี ความเสี่ยงตลอดชีพที่แน่ชัดของสตรีที่เป็นพาหะยังไม่ทราบกัน แต่อาจสูงขึ้นเป็น 7 เท่าของสตรีที่ไม่เป็นพาหะ

มีการศึกษาแบบ case-control พบว่าในสตรีที่มาจากครอบครัวที่เป็นมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมเหล่านี้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดจะมีความเสี่ยงลดลง นอกจากนี้ยังพบว่าการทำหมันช่วยป้องกันมะเร็งในหมู่สตรีที่เป็นพาหะของยีน BRCA mutation ด้วย

 

การตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่

            ปัจจุบันยังมีข้อจำกัดทางด้านการตรวจทางพันธุกรรมอยู่ จึงแนะนำให้เสนอทางเลือกนี้ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งผลการตรวจมีผลต่อการดูแลรักษาทางการแพทย์เท่านั้น เนื่องจากสตรีที่มาจากครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นมะเร็งรังไข่เพียงคนเดียวมีความเสี่ยงตลอดชีพน้อยเพียงร้อยละ 3-4 เท่านั้น

            สตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่คือ ความเสี่ยงตลอดชีพมากกว่าร้อยละ 10 อาจได้ประโยชน์จากการตรวจคัดกรอง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลหรืออันตรายจากการตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไป จึงยังไม่แนะนำในขณะนี้ ต้องรอการศึกษาไปข้างหน้า แบบสุ่ม ในสตรีทั่วไปที่ไม่มีประวัติในครอบครัวซึ่งกำลังดำเนินการศึกษาอยู่

 

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูก

            ผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูกอาจมีอาการจากตัวก้อนเองหรือตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจภายในหรือการถ่ายภาพทางรังสี อาการจากก้อนเองได้แก่ การบิดขั้ว (torsion) การมีเลือดออกในก้อน (hemorrhage) และการแตกของก้อน (rupture) อาการที่พบบ่อยคือ ปวดท้องน้อยร้าวลงไปตามด้านในของขา การบิดขั้วอาจมีอาการปวดอย่างรุนแรงร่วมกับอาเจียน แม้ว่าการแตกของก้อนซีสท์ขนาดเล็กๆอาจจะไม่มีอาการใดๆได้ แต่โดยทั่วไปการแตกของก้อนมักมีอาการแสดงคือกดเจ็บที่ท้องร่วมกับ guarding และ rigidity ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่อาจมีอาการแสดงของ peritonitis โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าก้อนซีสท์นั้นมีสารที่ระคายเคืองอยู่ภายใน เช่น endometriotic cyst หรือ dermoid cyst ผู้ป่วยบางรายที่มีการแตกของก้อนอาจช็อกเพราะเสียเลือดในช่องท้อง

  

การสืบค้น

            การซักประวัติการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนมีความสำคัญ เพราะการวินิจฉัยมักขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกที่พบ ควรถามถึงระยะเวลาที่เป็นและการโตขึ้นของก้อน รวมทั้งอาการอื่นๆ ประวัติในอดีต ประวัติในครอบครัวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง ระยะเวลาที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นต้น ควรตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนักอย่างครบถ้วน

            ผู้ป่วยควรได้การตรวจเลือด เช่น complete blood count, serum amylase, urea, electrolytes และ liver function test (LFT) รายที่ก้อนเป็นแบบ complex mass ควรตรวจหา tumor markers ด้วย ถ้าไม่แน่ใจว่าจะตรวจ tumor marker ชนิดใดสามารถเก็บเลือดไว้ก่อนรอจนทราบผลการตรวจทางพยาธิวิทยาแล้วค่อยนำมาตรวจ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจว่าไม่ตั้งครรภ์ ตรวจปัสสาวะ อาจเพาะเชื้อถ้าจำเป็น การสืบค้นอื่นๆอาจทำได้ตามสภาวะของผู้ป่วย เช่นการทำ cross-match และ coagulation screening ในรายที่มีการเสียเลือดมาก

            การตรวจอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยเฉพาะการตรวจทางช่องคลอด จะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนและวัดขนาดได้ ถือเป็นการสืบค้นเดียวที่สำคัญที่สุดในการทำนายว่าก้อนนั้นเป็นมะเร็งหรือไม่ ส่วนใหญ่ของก้อนที่รังไข่เป็นซีสท์ ถ้าพบว่ามีเนื้อตันอยู่ทำให้โอกาสเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามก้อนเนื้องอกรังไข่ธรรมดาอาจมีลักษณะเนื้อตันได้ เช่น thecoma, fibroma และ Brenner tumors ลักษณะอื่นที่ชวนให้นึกถุงมะเร็งได้แก่ ผนังของก้อนหนา แผ่นกั้นภายในก้อน (septae) หนา การตรวจด้วย Doppler imaging ไม่ได้มีคุณสมบัติเหนือกว่าการตรวจดูลักษณะของก้อนด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงปกติ

            การตรวจเลือดวัดระดับของ CA 125 อาจนำไปสู่การเข้าใจผิดได้ เพราะร้อยละ 50 ของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งมีระดับ CA 125 ปกติ อย่างไรก็ตามเมื่อนำมาใช้ร่วมกับการตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูงและสภาวะหมดระดูในการประเมินความเสี่ยงต่อมะเร็งของผู้ป่วยที่เรียกว่า Risk of Malignancy Index (RMI) พบว่าเมื่อใช้จุดตัด (cut-off value) คะแนนเท่ากับ 200 จะมีความไวร้อยละ 87 ความจำเพาะร้อยละ 89 และมีค่าทำนายผลบวกเท่ากับร้อยละ 75 ทั้งนี้การคำนวณ RMI นี้ได้มาจากผลรวมคะแนนของระดับ CA 125 (คะแนนเท่ากับหน่วยเป็น unit ต่อ มิลลิลิตร) กับคะแนนจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (คะแนน 0, 1 หรือ 3) และสภาวะหมดระดู (วัยก่อนหมดระดูได้ 1 คะแนน วัยหลังหมดระดูได้ 3 คะแนน) โดยคะแนนจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นได้หนึ่งคะแนนต่อหนึ่งลักษณะที่ตรวจพบต่อไปนี้

  • ซีสท์ที่มีหลายๆห้องอยู่ภายใน (Multilocular cyst)
  • มีเนื้อตัน (Solid areas) อยู่ภายใน
  • เป็นกับรังไข่ทั้งสองข้าง (Bilateral lesions)
  • พบการแพร่กระจาย (Metastases)
  • มีภาวะมานน้ำ (Ascites)

การใช้ RMI นี้จะช่วยในการคัดแยกว่าผู้ป่วยรายใดควรได้รับการส่งต่อไปยังมะเร็งนรีแพทย์เพื่อรับการผ่าตัดกำหนดระยะโรค ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยต่อมะเร็งสามารถผ่าตัดโดยนรีแพทย์ทั่วไปได้

การดูแลและผ่าตัดแบบอนุรักษ์

            การดูแลรักษาขึ้นกับอาการนำและความเสี่ยงต่อมะเร็ง ส่วนใหญ่ของซีสท์ที่รังไข่ที่เกิดจากการทำหน้าที่ปกติ (functional cysts) นั้นสามารถรักษาแบบอนุรักษ์ได้ มักจะหายไปเองได้ภายในสองรอบระดูหลังจากให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดหรือเฝ้าสังเกตติดตาม การผ่าตัดนั้นจำเป็นในรายที่มีการอาการแบบเฉียบพลัน ส่วนรายที่มาด้วยอาการของช็อก ต้องได้รับการกู้ชีพโดยทันที

            มีรายงานถึงประโยชน์ของการผ่าตัดผ่านกล้องในด้านของความปลอดภัยและประสิทธิผล อย่างไรก็ดีนรีแพทย์ที่ทำผ่าตัดในรายงานเหล่านี้มีความเชี่ยวชาญและความชำนาญสูง บางครั้งเกิดผลเสียขึ้นในมะเร็งรังไข่ที่วินิจฉัยไม่ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจก่อนผ่าตัดอย่างเหมาะสมแล้วพบว่ามีความเสี่ยงของมะเร็งต่ำ สามารถพิจารณาผ่าตัดผ่านกล้องได้ อย่างไรก็ตามไม่ควรผ่าตัดผ่านกล้องและเจาะดูดน้ำจากซีสท์เพียงเพื่อวินิจฉัย เพราะการตรวจทางเซลล์วิทยาของน้ำในซีสท์มีค่าทำนายผลลบต่ำ การเจาะดูดซีสท์เองมีผลเสียต่อพยากรณ์โรคของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งเพราะทำให้น้ำในซีสท์รั่ว นอกจากนี้การเจาะดูดซีสท์ไม่มีประสิทธิผลในการรักษาเพราะส่วนใหญ่จะเป็นซ้ำอีก

            สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางต่อมะเร็งรังไข่นั้น อาจกระทำได้ในสถาบันที่มีแพทย์ที่ชำนาญ มีวิธีนำซีสท์ออกอย่างปลอดภัยและสามารถนำชิ้นเนื้อไปตรวจ frozen section ได้โดยทันที และพร้อมที่จะทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อกำหนดระยะโรคโดยทันทีในรายผลการตรวจเป็นมะเร็ง ส่วนผู้ป่วยทุกรายที่เป็นมะเร็งชัดเจนควรได้รับการส่งต่อไปยังมะเร็งนรีแพทย์ เพื่อรับการรักษาต่อไป บทบาทของการผ่าตัดผ่านกล้องในมะเร็งรังไข่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา

            ขณะที่ส่องกล้องตรวจในช่องท้อง ควรตรวจด้วยอย่างถี่ถ้วนและเก็บน้ำล้างช่องท้องมาตรวจทางเซลล์วิทยา ตัดชิ้นเนื้อจากบริเวณที่สงสัยว่ามะเร็งแพร่กระจายมาหรือบริเวณพื้นผิวที่ปุ่มของเนื้องอก (surface excrescences) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ถ้าไม่พบบริเวณใดๆเลยที่สงสัย จึงทำการผ่าตัดเลาะซีสท์ออก (cystectomy) หรือ ตัดรังไข่ (oophorectomy) ได้ตามข้อบ่งชี้

 

ลักษณะทางคลินิกและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่

 

ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัย

            มะเร็งรังไข่ปฐมภูมินั้นพบบ่อยที่สุดในสตรีอายุ 60-70 ปี มะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธ์กรรมมักปรากฏสตรีอายุน้อยกว่านี้ประมาณ 10 ปี ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไม่มีอาการและถ้ามีอาการ มักเป็นอาการที่ไม่จำเพาะและคลุมเครือ การวินิจฉัยจำเป็นต้องซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างครบถ้วน เพื่อแยกว่เป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาหรือไม่ และประเมินความพร้อมของร่างกายว่าสามารถทนต่อผ่าตัดได้หรือไม่

  

อาการ

            ผู้ป่วยที่เนื้องอกรังไข่จำกัดอยู่ภายในรังไข่ อาจมาด้วยอาการจากการกดเบียดของก้อน เช่น ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดถ่วงในอุ้งเชิงกราน เจ็บเวลาร่วมเพศ และอาการจากก้อนมีอุบัติเหตุ ในรายที่เป็นมากอาการมักเกิดจาการแพร่กระจายไปยังลำไส้และเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) กับภาวะมานน้ำ อาการที่พบเช่น ท้องอืด ท้องผูก อิ่มเร็ว และเบื่ออาหาร อาจทำให้วินิจฉัยผิดเป็นกลุ่มอาการลำไส้ไวเกิน (irritable bowel syndrome) อาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกรานอาจเกิดได้ บางรายอาจมาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้แต่พบน้อย

 

อาการแสดง

            การประเมินผู้ป่วยได้แก่ การตรวจคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้า รักแร้ และขาหนีบ การตรวจเต้านม ตรวจทรวงอกเพื่อหาว่ามีน้ำในช่องปอด (pleural effusion) และการตรวจท้องรวมถึงการคลำขนาดของตับ ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการดังกล่าวข้างต้น ต้องทำการตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนักด้วย การคลำพบก้อนแข็ง ขรุขระ  โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบร่วมกับก้อนในช่องท้องส่วนบนซึ่งอาจเป็นก้อนของโอเมนตัม (omental cake) ยิ่งทำให้ต้องสงสัยมะเร็งเพิ่มขึ้น

 

การสืบค้น

            การสืบค้นทำเพื่อประเมินความเสี่ยงของโรคมะเร็ง ประเมินความพร้อมของร่างกายต่อการผ่าตัดและดมยาสลบ และประเมินว่าจะทำผ่าตัดมากน้อยเท่าใดจึงจะเหมาะสม ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในอุ้งเชิงกรานรวมทั้งไตและตับด้วย การแพร่กระจายมายังตับเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ทุติยภูมิ ก่อนผ่าตัดควรตรวจว่ามีภาวะ hydronephrosis หรือไม่ ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอกทุกราย ตรวจเลือดวัดระดับ CA 125 และ carcinoembryonic antigen (CEA) โดยตัวหลังอาจช่วยบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิของทางเดินอาหาร ในสตรีที่อายุน้อย ควรตรวจเลือดวัดระดับของ AFP และ b hCG เพราะเนื้องอกชนิด germ cell พบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 20 ปีแรก นอกจากนี้ควรตรวจเลือด complete blood count, urea, creatinine, electrolytes และ LFT ด้วย

                        การตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) และ computerized tomography(CT) นั้นมักไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน แต่ MRI จะช่วยบอกถึงแนวของการผ่าตัด (surgical plane) ในรายที่มีก้อนตรึงแน่นในอุ้งเชิงกราน ส่วน CT ช่วยในการประเมินช่องท้องส่วนบน ในผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกทางช่องคลอด ควรได้รับการตรวจประเมินปากมดลูก มดลูก รวมถึงการสุ่มตัดเยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจ เพราะก้อนที่รังไข่อาจเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งปฐมภูมิที่ปากมดลูกหรือเยื่อบุโพรงมดลูกได้ การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนบนและส่วนล่างมีข้อบ่งชี้ในรายที่มีอาการสงสัยมะเร็งปฐมภูมิของทางเดินอาหาร

 

การกำหนดระยะโรคมะเร็งรังไข่ปฐมภูมิ

สมาพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติแนะนำให้กำหนดระยะมะเร็งรังไข่ปฐมภูมิ ขึ้นกับสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัด แต่การตรวจประเมินก่อนผ่าตัดนั้นจำเป็นต้องทำเพื่อหาว่ามีการแพร่กระจายออกนอกเยื่อบุช่องท้องหรือไม่ (extraperitoneal spread) การกำหนดระยะโรคที่แม่นยำนั้นสำคัญอย่างยิ่ง เพราะเป็นตัวบอกพยากรณ์โรคและความจำเป็นที่ต้องได้รับการรักษาเสริม จากรายงานของ FIGO พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีของมะเร็งรังไข่ระยะที่หนึ่งเท่ากับร้อยละ 70 ซึ่งต่างจากข้อมูลของผู้ป่วยที่ได้รับการกำหนดโรคอย่างถูกต้องที่มีอัตราร้อยละ 90 แสดงว่ามีสัดส่วนของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดกำหนดโรคที่เพียงพอ

 

เทคนิคของการผ่าตัดกำหนดระยะโรค

            ในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งรังไข่ ควรกรีดแผลผ่าตัดในแนวกลางลำตัวนั้นเพื่อให้แผลผ่าตัดที่กว้างเพียงพอต่อการกำหนดระยะโรค สำรวจผิวเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะภายในทั้งหมดอย่างเป็นระบบ ขั้นตอนของการผ่าตัดกำหนดระยะโรคมีดังต่อไปนี้

  1. ส่งตรวจสารน้ำจากช่องท้องหรือน้ำล้างช่องท้องไปด้วยทางเซลล์วิทยา
  2. ผ่าตัดมดลูกทั้งหมด (total abdominal hysterectomy, TAH) และตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral salpingo-oophorectomy, BSO)
  3. ผ่าตัดโอเมนตัม (omentectomy)
  4. ตัดเยื่อบุช่องท้องจากบริเวณที่สงสัยทั้งหมดหรือสุ่มตัดจากหลายๆที่ในกรณีที่ตรวจดูแล้วพบว่าเยื่อบุช่องท้องปกติ
  5. ตัดเนื้อเยื่อของกระบังลมไปตรวจทางพยาธิวิทยาหรือขูดบริเวณกระบังลมไปตรวจทางเซลล์วิทยา
  6. สุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองที่อุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ต้า

เหตุผลที่ต้องทำ TAH/BSO เพราะว่าอุบัติการณ์จะเป็นกับรังไข่ทั้งสองข้างสูง ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ และกระจายไปที่มดลูกได้บ่อย นอกจากนี้เยื่อบุโพรงมดลูกเองอาจเป็นตำแหน่งที่พบมะเร็งปฐมภูมิร่วม (coincidental primary carcinoma) ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามะเร็งที่รังไข่เป็นชนิด endometrioid สำหรับการตัดโอเมนตัมนั้น เพราะว่าเป็นตำแหน่งที่สำคัญในช่องท้องที่มะเร็งมักแพร่กระจายมา ส่วนใหญ่ตัดออกเฉพาะโอเมนตัมส่วนที่อยู่ต่ำกว่าลำไส้ใหญ่ (infra-colic omentectomy) แต่การตัดโอเมนตัมส่วนที่อยู่เหนือกว่าลำไส้ใหญ่ (supracolic omentectomy) นั้นอาจจำเป็นในบางรายที่ต้องการผ่าตัด cytoreduction ให้เพียงพอโดยการตัดเนื้องอกที่มองเห็นที่โอเมนตัมออกทั้งหมด การเก็บน้ำล้างช่องท้องมีประโยชน์ เพราะผู้ป่วยบางรายที่มะเร็งดูเหมือนระยะที่ Ia ขณะผ่าตัด อาจมีผลตรวจน้ำล้างช่องท้องให้ผลบวก ซึ่งมีผลสำคัญต่อการตัดสินใจให้การรักษาเสริม ข้อมูลจากการรวบรวมจาก 13 รายงานเกี่ยวกับอัตราการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (occult metastases) จากการผ่าตัดกำหนดระยะโรคอย่างครบถ้วนในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นมากกว่า 1,000 ราย ดังแสดง

 

ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (%)

Diaphragm

7.6

Omentum

7.1

Cytology

18.8

Peritoneum

9.8

Pelvic lymph nodes

8.9

Para-aortic lymph nodes

12.3

 

การตัดไส้ติ่งยังไม่ถือเป็นส่วนหนึ่งของการผ่าตัดกำหนดระยะโรคตามมาตรฐานที่ต้องทำทุกราย อย่างไรก็ตามไส้ติ่งเองเป็นตำแหน่งที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาบ่อยในรายที่มะเร็งเป็นมาก และมีรายงานว่ามะเร็งแพร่กระจายแบบซ่อนเร้นมาในสัดส่วนที่มากอย่างมีนัยสำคัญในมะเร็งรังไข่ที่ขณะผ่าตัดเป็นแค่ระยะที่ Ia เช่นกัน นอกจากนี้ รังไข่อาจเป็นมะเร็งทุติยภูมิที่เกิดจากการแพร่กระจายมาของมะเร็งปฐมภูมิของไส้ติ่งแต่พบน้อย และอาจพบร่วมกับภาวะ pseudomyxoma peritoneii

 

แนวทางดูแลรักษามะเร็งรังไข่ด้านต่างๆ

ขอแบ่งการดูแลมะเร็งรังไข่ออกเป็นหัวข้อย่อย 7 หัวข้อ

1.      การผ่าตัดปฐมภูมิ (primary surgery) ในมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวระยะต้น

วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดในมะเร็งระยะต้น คือ การหามะเร็งที่แพร่กระจายแบบซ่อนเร้นให้พบโดยการสำรวจช่องท้องอย่างละเอียดละออและเป็นระบบ รูปแบบการแพร่กระจายที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือผ่านไปตามผิวเยื่อบุช่องท้อง เรียกว่า transcelomic spreading วิธีนี้เซลล์มะเร็งจะกระจายและฝังตัวบนเยื่อบุช่องท้องไปตามทิศทางการไหลของน้ำในช่องท้อง (peritoneal fluid) การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ต้าก็พบบ่อยและอาจเกิดขึ้นได้ในมะเร็งรังไข่ที่ขณะผ่าตัดเป็นแค่ระยะที่ Iaได้เช่นกัน ดังนั้นการผ่าตัดเพื่อกำหนดโรคอย่างครบถ้วนจึงมีความสำคัญมาก ในอดีตช่วง 1965-1970 รายงานอัตราการรอดชีวิตของมะเร็งรังไข่ระยะต้นเท่ากับร้อยละ 60 และส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไม่ได้รับยาเคมีบำบัด ซึ่งต่างจากรายงานในยุคปัจจุบัน

การผ่าตัดมาตรฐานในมะเร็งรังไข่ระยะต้นได้รับกล่าวไปข้างต้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่อายุน้อยบางรายที่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้ แนะนำให้ผ่าตัดอย่างครบถ้วนขณะเดียวกันให้คำนึงถึงความเสี่ยงของการมีบุตรยากในอนาคต การส่งชิ้นเนื้อตรวจ frozen section อาจมีประโยชน์ถ้าผลเป็นมะเร็งแน่ชัด อย่างไรก็ตาม การที่ก้อนมะเร็งขนาดต่างๆกันและมีความหลากหลาย (heterogeneity) ทำให้มีสัดส่วนของผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่วินิจฉัยไม่ได้ การยืดเวลาที่จะผ่าตัดแบบที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นหมันออกไป ทำให้มีเวลาปรึกษากับผู้ป่วยเพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการผ่าตัดต่อไป ในระหว่างที่รอผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาขั้นสุดท้ายอยู่ การผ่าตัดเบื้องต้นในกรณีดังกล่าวควรประกอบด้วยการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคอย่างครบถ้วน ยกเว้นแต่การตัดมดลูกและรังไข่ด้านตรงข้ามภายหลังจากตรวจตราอย่างละเอียดแล้ว การตัดสินใจที่จะทำการผ่าตัดเพิ่มในภายหลังขึ้นกับการตัดสินใจร่วมกันของผู้ป่วยและคำแนะนำของทีมแพทย์สหสาขาที่เกี่ยวข้อง

ปัจจุบันถือการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเป็น gold standard ในการวินิจฉัยและกำหนดระยะโรคมะเร็งรังไข่ระยะต้น บทบาทของการผ่าตัดผ่านกล้องยังไม่มีข้อสรุป และยังอยู่ในระยะการศึกษาวิจัย

2.      การผ่าตัดปฐมภูมิ (primary surgery) ในมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวระยะที่เป็นมาก

การผ่าตัดในมะเร็งระยะที่เป็นมากมุ่งไปที่ การลดจำนวนเซลล์มะเร็งลง (tumor cytoreduction) โดยทั่วไป การผ่าตัดลดเซลล์มะเร็งนี้ประกอบด้วยการผ่าตัด TAH/BSO, complete omentectomy และ การตัดบริเวณใดๆก็ตามที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาออก

เป้าหมายของการผ่าตัด cytoreductive นี้คือ การตัดรอยโรคมะเร็งปฐมภูมิออกทั้งหมด และถ้าเป็นไปได้ ตัดรอยโรคมะเร็งที่แพร่กระจายไปออกทั้งหมดด้วย แต่ถ้าไม่สามารถตัดออกได้หมด เป้าหมายของการผ่าตัดอยู่ที่การตัดออกให้ได้มากที่สุดจนเหมาะสม (optimal) ในปี 1975 Griffiths เป็นคนแรกที่แนะนำว่าต้องมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่ใหญ่ที่สุดของมะเร็งที่เหลืออยู่ไม่เกิน 1.5 เซ็นติเมตร ถือว่าการผ่าตัดนั้น optimal ในปี 1983 Hacker และคณะ พบว่าในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเหลืออยู่ขนาดน้อยกว่า 0.5 เซ็นติเมตรมีระยะอยู่รอดมัธยฐานเท่ากับ 40 เดือน เทียบกับ 18 เดือนในรายที่มีมะเร็งเหลืออยู่ขนาด <1.5 เซ็นติเมตร และ 6 เดือนในรายที่มะเร็งเหลืออยู่ขนาด >1.5 เซ็นติเมตร จึงถือว่าการผ่าตัดลดเซลล์มะเร็งนี้เป็นการผ่าตัดมาตรฐานของมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมาก

การผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้ (respectability) หรือไม่ ขึ้นกับความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และตำแหน่งของก้อนมะเร็งเอง ถ้ามะเร็งนั้นกินอาณาบริเวณกว้างของบริเวณผิวด้านล่างของกระบังลม หรือกระจายไปตับ, porta hepatic หรือ root ของ mesentery ย่อมมีโอกาสน้อยที่จะผ่าตัดได้ optimal ข้อมูลจากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่าความเป็นไปได้ที่มะเร็งนรีแพทย์จะผ่าตัดได้ optimal มีร้อยละ 70-90 อย่างไรก็ดีอัตราการเกิดทุพพลภาพอันเกิดจากผ่าตัดมีประมาณร้อยละ 5 และอัตราตายจากการผ่าตัดประมาณร้อยละ 1 แม้ว่าพยากรณ์โรคขึ้นกับการเหลืออยู่ของมะเร็งหลังผ่าตัดเป็นสำคัญ แต่ยังขึ้นกับอายุของผู้ป่วย ปริมาณของน้ำในช่องท้อง และ performance status ดังนั้นการวางแผนการรักษาจึงต้องคำนึงถึงปัจจัยเหล่านี้

ชีววิทยาของเนื้องอกเองอาจเป็นตัวกำหนดว่าจะสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมดหรือไม่รวมทั้งบอกพยากรณ์โรคด้วย ในปี 1992 มีการทำ systemic review เกี่ยวกับการผ่าตัดในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากว่ามีประโยชน์หรือไม่ แนะนำว่าการผ่าตัด cytoreductive มีผลเพียงเล็กน้อยต่ออัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมาก แท้จริงแล้วไม่เคยมีหลักฐานเกี่ยวกับการผ่าตัดปฐมภูมิแบบก้าวร้าวนี้ที่ได้มาจากการศึกษาแบบสุ่มเลย อย่างดีที่สุดได้จากการศึกษาย้อนหลังแบบ case-control มีการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มเพียงการศึกษาเดียวที่แสดงผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่มเพื่อรับการผ่าตัดครั้งที่สอง ซึ่งเรียกว่า interval surgery มีอัตราการอยู่รอดดีขึ้น ดังนั้นการผ่าตัดแบบ cytoreductive นี้จึงเป็น gold standard ของการรักษา แต่ยังต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดปฐมภูมิกับการให้ยาเคมีบำบัดก่อนแล้วตามด้วยการผ่าตัด interval ต่อไป

3. ยาเคมีบำบัด

โดยทั่วไปยอมรับกันว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดอย่างครบถ้วนเป็นมะเร็งรังไข่ระยะที่ Ia และ Ib ชนิด low grade มีพยากรณ์โรคดีมากและไม่จำเป็นต้องรับการรักษาเสริมหลังผ่าตัด ข้อมูลจาก systemic review สนับสนุนการรักษาแบบนี้

อย่างไรก็ดี ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่มีปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดีอาจได้ประโยชน์จากการรักษาเสริม เพราะผู้ป่วยเหล่านี้ความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายแบบ micrometastases การศึกษาขนาดใหญ่  ICON 1 และ ACTION ซึ่งมีผู้ป่วยมากกว่า 900 คน แสดงให้เห็นว่าในกลุ่มที่ได้รับยาเคมีบำบัดเสริมมีอัตราอยู่รอดโดยรวมและ recurrenc-free survival ดีกว่า การศึกษาแบบ multivariate เกี่ยวกับปัจจัยพยากรณ์โรคในผู้ป่วยจำนวน 1,545 ราย พบว่าตัวทำนายอิสระที่บอกพยากรณ์โรคไม่ดีคือ degree of differentiation และการแตกของก้อน

การให้รังสีรักษาเสริมในมะเร็งรังไข่มีได้สองแบบคือ การฉายรังสีช่องท้องทั้งหมดหรือการให้ intraperitoneal radiocolloid (P32)  การฉายรังสีช่องท้องทั้งหมดนิยมใช้ในบางสถาบันในอเมริกาเหนือเพื่อรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดได้ optimal cytoreduction แต่ทั้งสองวิธีไม่ได้ข้อดีเหนือกว่ายาเคมีบำบัด จึงไม่แพร่หลาย การฉายรังสีอย่างเดียวประสิทธิภาพน้อยไม่เหมาะต่อการรักษาเสริมหลังผ่าตัด แต่อาจใช้เพื่อรักษาเพื่อบรรเทาอาการ (palliative) ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเกิดซ้ำเดี่ยวๆในอุ้งเชิงกราน เช่น ในรายที่มีเลือดออกจากก้อนที่ช่องคลอดส่วนยอดโดม (vaginal vault)

ยาเคมีบำบัดที่มีผลต่อมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวได้แก่

  • Alkylating agents (เช่น cyclophosphamide)
  • Platinum compounds (เช่น cisplatin และ carboplatin)
  • Anthracyclines (เช่น epirubicin)
  • Taxanes (paclitaxel และ docetaxel) และอื่นๆ

ส่วนใหญ่ของยาเคมีบำบัดบริหารทางหลอดเลือดดำ บางชนิดอาจใช้รับประทานได้ ส่วนบทบาทของการให้ยาเคมีบำบัดทางช่องท้องยังไม่ชัดเจนนัก

ยากลุ่ม alkylating agents เคยเป็นยาหลักที่ใช้รักษามะเร็งรังไข่ในอดีต มีอัตราการตอบสนองร้อยละ 40-50  ต่อมาเข้าสู่ยุคที่มียา platinum เป็นฐานหลัก มีอัตราการตอบสนองสูงขึ้นกว่าร้อยละ 70 การทำ systemic review จากการศึกษา 49 การศึกษา มีผู้ป่วยจำนวน 8,763 ราย ได้หลักฐานสรุปว่าการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นฐานหลักให้ผลดีกว่าไม่มี platinum เป็นฐานหลัก มีหลักฐานบางชิ้นที่แสดงว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มี platinum ร่วมอยู่ มีอัตราการอยู่รอดดีกว่าการให้ยา platinum เดี่ยวๆ การเปรียบเทียบประสิทธิผลระหว่างยา platinum กับ carboplatin พบว่าไม่แตกต่างกัน ดังนั้นตำรับยาส่วนใหญ่ในปัจจุบันจึงมีการใช้ยา carboplatin แทน platinum เพราะว่ามีข้อดีกว่าที่เป็นพิษน้อยกว่าต่อทางเดินอาหาร ไตและเส้นประสาทรอบนอก

การศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็น พบว่าการให้ยาร่วม cisplatin/paclitaxel มีอัตราการอยู่รอดดีกว่าการให้ยาร่วม cisplatin/cyclophosphamide ทั้งสองการศึกษารายงานว่าการตอบสนองทางคลินิก median progression-free survival และ อัตราการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วยในกลุ่ม cisplatin/paclitaxel ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลจากการศึกษาข้างต้น ทำให้มาตรฐานใหม่ของยาเคมีบำบัดในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือ สูตรยาร่วม platinum analogue กับ paclitaxel อย่างไรก็ดี การศึกษาขนาดใหญ่อย่าง ICON 3 ซึ่งมีผู้ป่วยมากกว่า 2,000 ราย พบว่ายาร่วม carboplatin/paclitaxel ไม่ได้มีข้อดีกว่าการให้ยา carboplatin เดี่ยวๆ ซึ่งท้าทายต่อมาตรฐานใหม่นี้ จึงมีการศึกษาเปรียบเทียบสูตรยา cisplatin/paclitaxel กับ carboplatin/paclitaxel แต่ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ในขณะนี้

ปัจจุบัน มาตรฐานการรักษาเสริมในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะต้นที่มีความเสี่ยงสูงคือ การให้ยาเคมีบำบัดสูตร carboplatin/paclitaxel หรือ carboplatin เดี่ยวๆ ก็ได้เป็นจำนวน 6 รอบ มักนิยมให้ carboplatin เดี่ยวๆในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายไม่ดีนัก สำหรับการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากแล้วก็ให้ยาตำรับเดียวกันนี้

ในมะเร็งรังไข่ระยะที่เป็นมากและไม่สามารถผ่าตัด optimal cytoreduction ได้นั้น บางที่แนะนำว่าควรให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดปฐมภูมิ เรียกว่า neoadjuvant chemotherapy เนื่องจากภายหลังได้รับยา มีสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดได้มากขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่าผลลัพท์ของการรักษาในกลุ่มนี้ไม่ต่างจากกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิ อย่างไรก็ดี ข้อมูลยังขัดแย้งกับรายงานก่อนหน้านี้ ขณะนี้มีการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มโดยการสนับสนุนของ the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) กำลังระหว่างดำเนินการ

การให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เป็นซ้ำ (recurrence) หรือโรคก้าวหน้า (progression) หลังให้ยาเคมีบำบัดตำรับมาตรฐานแล้ว เรียกว่า second-line chemotherapy พบว่าการตอบสนองต่อยาในกรณีนี้ต่ำกว่าการให้ยาครั้งแรกมาก (ร้อยละ 15-35 เมื่อเทียบกับร้อยละ 80) อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยที่มีช่วงปลอดโรค (disease free interval) หลังได้รับยาครั้งแรกยิ่งนาน ยิ่งมีอัตราการตอบสนองที่ดีกว่า พบว่าผู้ป่วยมะเร็งที่ไวต่อ platinum (หมายถึงผู้ป่วยที่มีช่วงปลอดโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือนหลังได้ยาเคมีบำบัดที่มี platinum เป็นฐาน) นั้นสามารถให้การรักษาซ้ำด้วย platinum หรือ paclitaxel ส่วนในรายที่ดื้อต่อ platinum นั้นจำเป็นต้องเปลี่ยนยาชนิดที่ไม่มีการดื้อข้าม (cross resistance) กับ platinumได้แก่ alkylating agents (เช่น liposomal doxorubicin), anthracyclines, topoisomerase inhibitors (เช่น etoposide, topotecan) และอื่นๆ เช่น  hexamethylmelamine, tamoxifen มีหลักฐานบางชิ้นจากการวิจัยแบบสังเกตพบว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เป็นซ้ำ มีการตอบสนองปานกลางยาต่อ tamoxifen ส่วนใหญ่นิยมให้ยาเดี่ยวๆ เพราะสะดวกต่อการบริหารและเป็นพิษต่ำ

4. การผ่าตัดทุติยภูมิเพื่อลดเซลล์มะเร็ง (secondary cytoreductive surgery)

เป็นการผ่าตัดซ้ำเข้าไปในผู้ป่วยที่ยังมีมะเร็งคงอยู่ (persistence) หรือมะเร็งเป็นซ้ำภายหลังผ่าตัดปฐมภูมิ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีความหลากหลายซึ่งอาจเป็นกรณีใดกรณีหนึ่งต่อไปนี้

  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด second-look laparotomy และพบว่ามีมะเร็งที่มองเห็นด้วยตาเปล่าอยู่
  • ผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งยังคงอยู่หลังจากสิ้นสุดการรักษาครั้งแรกครบสมบูรณ์ (persistence)
  • ผู้ป่วยที่มะเร็งเป็นซ้ำขึ้นมาใหม่หลังจากได้รับการรักษาครั้งแรกครบสมบูรณ์ (recurrence)
  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำเพื่อพยายามเอาก้อนมะเร็งออก หลังจากที่การผ่าตัดปฐมภูมิไม่ได้ optimal cytoreduction และเคยได้รับยาเคมีบำบัดหลายชุดหลังผ่าตัดแล้ว (interval debulking surgery)

 

ก. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด second-look laparotomy

การผ่าตัด second-look laparotomy หมายถึง การผ่าตัดซ้ำในผู้ป่วยมะเร็งที่เคยได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิและได้รับยาเคมีบำบำเสริมหลังผ่าตัดจนครบ ผู้ป่วยต้องไม่มีอาการใดๆและตรวจไม่พบหลักฐานทางคลินิกว่ามีมะเร็งคงอยู่ การผ่าตัดนี้เคยเป็นมาตรฐานการผ่าตัดในอดีต โดยมีวัตถุประสงค์เข้าไปดูผลของการรักษาว่ายังมีมะเร็งหลงเหลืออยู่หรือไม่ เพื่อพิจารณาหยุดยาเคมีบำบัดในกรณีที่ไม่พบมะเร็ง เพราะในอดีตนิยมให้ยากลุ่ม alkylating agents เป็นระยะเวลานานๆ

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการผ่าตัด second-look จะไม่พบมะเร็งก็ตาม แต่อัตราการเป็นมะเร็งซ้ำยังสูงอยู่อย่างมีนัยสำคัญ ประกอบกับไม่มีวิธีรักษาผู้ป่วยที่มีมะเร็งคงอยู่นี้ได้อย่างมีประสิทธิผล การผ่าตัดนี้จึงมีประโยชน์น้อยต่อผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่มีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตโดยรวม นอกจากนี้ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในปัจจุบันนั้นแตกต่างจากในอดีต ดังนั้นจึงเลิกการผ่าตัดชนิดไปแล้วและไม่มีบทบาทในการดูแลรักษามะเร็งรังไข่สมัยใหม่อีกต่อไป

ข. ผู้ป่วยที่มีมะเร็งคงอยู่หรือเป็นซ้ำภายหลังการรักษาปฐมภูมิครบ

ผู้ป่วยที่มีมะเร็งก้าวหน้าระหว่างที่ให้ยาเคมีบำบัด หรือมีมะเร็งคงอยู่ตอนสิ้นสุดการให้ยาเคมีบำบัดครบ หรือมีมะเร็งเกิดซ้ำเร็ว จะมีค่ามัธยฐานการอยู่รอดต่ำ การรักษาจึงมุ่งไปที่คุณภาพชีวิตที่เหมาะสมเท่านั้น จึงแทบไม่มีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัด cytoreduction ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ดี บางกรณีเช่นผู้ป่วยมะเร็งที่เคยหายจากโรคทางคลินิก (complete clinical response) ภายหลังการรักษาปฐมภูมิ และมีช่วงปลอดโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 24 เดือนแล้วจึงเกิดมะเร็งซ้ำแบบเฉพาะที่ อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดนี้

ค. ผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัด interval debulking surgery

Van der Burge และคณะรายงานผลการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเสริมจำนวน 3 รอบ (cisplatin/cyclophosphamide) ออกเป็นสองกลุ่มคือผ่าตัดและไม่ผ่าตัด โดยผู้ป่วยทุกได้รับการการผ่าตัดปฐมภูมิและเหลือมะเร็งมากกว่า 1 เซ็นติเมตร (suboptimal) พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำหลังได้ยาเคมีบำบัดมีอัตราอยู่รอดโดยปลอดโรคและโดยรวมนานกว่า ตลอดจนความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากมะเร็งน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ผ่าตัดซ้ำ

      แม้ว่าผลการศึกษาออกมาในทางบวก แต่ประสบการณ์ในการรักษาแบบนี้ยังมีน้อย ประกอบกับข้อมูลนี้ขัดแย้งกับการศึกษาจากประเทศสหรัฐฯ กระนั้นก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด interval debulking เอามะเร็งออกได้ (optimal) มีผลการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปฐมภูมิเอามะเร็งออกได้ (optimal) ดังนั้นในผู้ป่วยที่การผ่าตัดครั้งแรกเอามะเร็งออกไม่ได้ ทำได้เพียงแค่ตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ ควรได้รับยาเคมีบำบัดสามรอบแล้วกลับมาทำผ่าตัด cytoreduction ซ้ำก่อนที่จะให้ยาเคมีบำบัดต่ออีกสามรอบหลังผ่าตัด

5. การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ (palliative surgery)

ข้อบ่งชี้ส่วนใหญ่ของการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ คือภาวะลำไส้อุดตัน ซึ่งพบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งซ้ำ แต่อาจพบว่าเป็นอาการนำของผู้ป่วยบางราย ส่วนใหญ่เกิดการอุดตันของลำไส้เล็ก และประมาณหนึ่งในสามเกิดกับลำไส้ใหญ่ และมีส่วนน้อยเป็นทั้งสองที่ อย่างไรก็ดีผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่มีลำไส้เล็กอุดตันจำนวนมาก การอุดตันไม่ได้เกิดที่ตำแหน่งเดียว แต่บางโอกาสลำไส้เล็กทั้งหมดจะทำงานผิดปกติไปจากการที่มีมะเร็งกระจายไปที่เยื่อบุช่องท้องและเยื่อแขวนลำไส้อย่างมาก ที่เรียกว่า carcinomatous ileus ซึ่งไม่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้นการเลือกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญ การผ่าตัดอาจต้องมีการตัดต่อลำไส้ แต่ส่วนใหญ่จำเป็นต้องทำทางเบี่ยงให้ลำไส้ (bypass) และ/หรือทำปากทางออกให้ (stoma formation)

ค่ามัธยฐานการอยู่รอดสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการของลำไส้อุดตันคือ 3-12 เดือน ผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีได้แก่รายที่อายุน้อย ไม่อยู่ในสภาวะขาดอาหาร (ระดับอัลบูมินในเลือดปกติ) และไม่มีภาวะท้องมานน้ำที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากรายงานพบว่าอัตราการเกิดทุพพลภาพและเสียชีวิตเท่ากับร้อยละ 30 และ 10 ตามลำดับ

6.  การรักษาเนื้องอกรังไข่ชนิดที่พบน้อย

  • เนื้องอก borderline ovarian tumor

ประมาณร้อยละ 15 ของเนื้องอกรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวเป็น borderline tumor หรือเรียกอีกชื่อว่า tumor of low malignant potential (tumor of LMP) พบในสตรีที่มีอายุน้อยกว่ามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวและอาจพบขณะตั้งครรภ์ได้ มักพบในระยะต้นๆจึงมีพยากรณ์โรคดีมาก การผ่าตัดออกเป็นทางเลือกแรกของการรักษา เพราะยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาไปข้างหน้าที่แสดงว่าการรักษาเสริมช่วยยืดการอยู่รอด การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ในสตรีวัยก่อนหมดระดูที่ยังต้องการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์อาจทำได้ เพราะพบว่าอัตราการเป็นซ้ำต่ำกว่าร้อยละ 10 อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยกลุ่มย่อยจำนวนหนึ่งที่มีโรคก้าวหน้าอย่างรวดเร็วและมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยทั่วไปแนะนำให้ติดตามการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นเวลานาน เพราะอาจการเป็นซ้ำได้ในระยะยาว

  • เนื้องอก germ-cell tumor

การรักษามาตรฐานของเนื้องอกกลุ่มนี้ในปัจจุบันได้แก่ การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคและ cytoreduction ตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเสริม เนื่องจากเนื้องอกกลุ่มนี้มักเป็นในสตรีที่มีอายุน้อย การผ่าตัดโดยอนุรักษ์รังไข่ด้านตรงข้ามและมดลูกสามารถกระทำได้ อย่างไรก็ดีการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคที่ครบถ้วนสมบูรณ์มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะผู้ป่วยที่เป็นเพียง dysgerminoma ระยะ Ia และ immature teratoma ระยะ Ia grade I เท่านั้นไม่จำเป็นต้องให้การรักษาต่อ ส่วนผู้ป่วยที่เหลือควรได้รับยาเคมีบำบัดเสริม (bleomycin, etoposide และ cisplatin) อย่างน้อย 3 รอบขึ้นไป ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะหายจากโรคนี้และรายที่รอดชีวิตจะมีระดูและภาวะเจริญพันธุ์กลับมาปกติได้ในภายหลัง การติดตามผู้ป่วยมักใช้ tumor marker ช่วยในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

  • เนื้องอก sex-cord stromal tumors

แม้ว่ารายงานถึงเนื้องอกกลุ่มนี้ว่าพบบ่อยที่สุดในสตรีวัยหลังหมดระดู แต่ก็พบได้ในเด็กและวัยรุ่นได้ เป็นเนื้องอกรังไข่ที่ชอบสร้างฮอร์โมนที่สุดในบรรดาเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด มีความสัมพันธ์กับการพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ (hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่เป็น well-differentiated adenocarcinoma ร่วมด้วยได้ การรักษาหลักของเนื้องอกกลุ่มนี้คือ การผ่าตัด แต่ในรายที่เป็นระยะต้นและต้องการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ อาจรักษาโดยการตัดรังไข่ข้างที่เป็นข้างเดียวร่วมกับการสุ่มตัดเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ดี การติดตามผู้ป่วยมีความสำคัญเพราะการเป็นซ้ำในระยะยาวเป็นลักษณะที่เฉพาะของเนื้องอกชนิดนี้

  • ภาวะ pseudomyxoma peritoneii

ภาวะนี้เกิดขึ้นจากการสะสมของสารเจละติน (gelatinous substance)ในช่องท้อง พบว่าสัมพันธ์กับเนื้องอกชนิด mucinous ของไส้ติ่งและหรือรังไข่ พบน้อยมากและมีพยากรณ์โรคไม่ดี ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญโดยเร็ว การที่ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของรังไข่เป็น pseudomyxoma overii ก็ควรส่งต่อผู้ป่วยเช่นกัน

7. คุณภาพชีวิต (quality of life)

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มาเมื่อโรคเป็นมากและมักเสียชีวิตจากโรค แม้ว่าเป้าหมายที่สูงสุดของผู้ป่วยและแพทย์จะอยู่ที่การหายขาดจากโรค แต่ในความเป็นจริงส่วนใหญ่มิได้เป็นเช่นนั้น ดังนั้นจึงต้องพยายามอย่างมากที่จะให้เกิดความสมดุลระหว่างการดิ้นรนเพื่อไปสู่เป้าหมายนั้นกับการใช้เวลาที่เหลืออยู่ของชีวิตอย่างมีคุณภาพเหมาะสม การรักษาที่จำเพาะใดๆและผลที่สำคัญต่อโรคต้องได้รับเปรียบเทียบกับภาวะทุพพลภาพอันเกิดจากการรักษานั้นเสมอก่อนนำมาใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละคน เพราะว่าผู้ป่วยแต่ละคนมีจุดสมดุลที่แตกต่างกัน การให้ informed consent ของผู้ป่วยนอกเหนือจากการเขียนแล้ว ดีที่สุดแพทย์ควรที่จะได้ยินน้ำเสียงจากคำพูดของผู้ป่วยเองด้วย การตัดสินใจที่จะรักษาใดๆก็ตาม ควรตั้งอยู่บนความสมดุลระหว่างความเป็นไปได้และความต้องการของผู้ป่วยที่ไม่คลุมเครือ แต่มีความกระจ่างชัด

 

สรุป

การรักษามะเร็งรังไข่ยังมีความท้าทายและอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพต่างๆได้แก่ มะเร็งอายุรแพทย์ มะเร็งนรีแพทย์ รังสีแพทย์ พยาธิแพทย์ พยาบาลและผู้เชี่ยวชาญทางด้านการรักษาบรรเทาอาการต่างๆ

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H, et al. Cancer in Thailand 1988-1991. IARC technical report No.166. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1993.
  2. Reynolds K. Benign and malignant ovarian masses. In: Luesley DM, Baker PN, editors. Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG. 2nd ed. London: Arnold, 2004:735-48.
  3. DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 6th ed. St. Louis: Mosby, 2002:289-375.
  4. Scully RE, Sobin LN. Histological typing of ovarian tumors. In: World Health Organization International Classification of Tumors. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1999:28-36.
  • Written by ชัยเลิศ พงษ์นริศร
  • Hits: 46604

Pelvic Inflammatory Disease

ภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกราน

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

บทนำ

            ภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกราน หรือ pelvic inflammatory disease (PID) หมายถึง ภาวะอักเสบของอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ โดยตำแหน่งที่สำคัญคือ ท่อนำไข่ เมื่อเกิดการอักเสบจะเรียกว่า salpingitis จึงมีการใช้คำสองคำนี้ทดแทนกันไป แต่คำว่า PID นั้นมีความหมายกว้างกว่า salpingitis เพราะรวมถึงภาวะอักเสบติดเชื้อที่บริเวณหนึ่งบริเวณใดหรือร่วมกันของทางเดินอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนที่ต่อเนื่องกันไปตั้งแต่ มดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ และเยื่อบุช่องท้อง โดยทั่วไป PID มักใช้เรียกการติดเชื้อที่ผ่านขึ้นมาจากปากมดลูกและช่องคลอดเท่านั้น ไม่รวมถึงการติดเชื้อที่มาทางกระแสโลหิต เช่น วัณโรคของอวัยวะสืบพันธุ์ และไม่รวมถึงการติดเชื้อที่เกิดหลังคลอด (puerperal infection) หรือแท้งลูก (post-abortion infection)

            PID เป็นโรคที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ แต่พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ สตรีวัยก่อนมีระดู สตรีวัยหลังหมดระดู และสตรีที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ สตรีกลุ่มนี้ถ้ามีการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานมักเป็นแบบทุติยภูมิที่มีต้นเหตุจากการติดเชื้อในช่องท้องบริเวณอื่นกระจายมา เช่น ฝีไส้ติ่งแตก

 

อุบัติการณ์

อุบัติการณ์ที่แท้จริงของ PID ยังไม่ทราบ แต่โดยทั่วไปพบโรคนี้ได้ร้อยละ 5-20 ของผู้ป่วยนรีเวชที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล พบโรคนี้สูงสุดในช่วงอายุ 15-24 ปี คิดเป็นร้อยละ 70 ของผู้ป่วย

 

พยาธิกำเนิด

            ภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกรานเกิดจากการติดเชื้อร่วมกันของเชื้อโรคหลายชนิดที่เรียกว่า polymicrobial infection เชื้อโรคผ่านขึ้นไปจากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่างขึ้นไปยังอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนโดยไปตามเยื่อบุผิวที่ปกคลุมช่องคลอดและปากมดลูก ผ่านขึ้นไปยังโพรงมดลูก ท่อนำไข่ และเข้าสู่ช่องท้อง กระบวนการนี้เรียกว่า canalicular spreading ปกติเชื้ออสุจิ สี และเลือดระดูสามารถผ่านเข้าไปอยู่ในช่องท้องทางท่อนำไข่ จากการทดลองพบว่าเชื้อโรคสามารถผ่านเข้าไปได้ แต่ไม่ได้ทำให้เกิดการติดเชื้อเสมอไป ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรง จำนวนและ viability ของตัวเชื้อ และกลไกต่อต้านเฉพาะที่ของสตรีผู้นั้นเอง

  

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด canalicular spreading

 

1.      ปัจจัยทางเพศสัมพันธ์

พบโรคนี้น้อยมากในสตรีที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ พบว่าในสตรีที่มีสามีคนเดียวโรคนี้สัมพันธ์กับความถี่ในการร่วมเพศ เชื้ออสุจิอาจมีบทบาทในกระบวนการขนส่งเชื้อโรค เพราะเชื้ออสุจิที่มีเชื้อโรคเกาะติดอยู่สามารถวิ่งผ่านๆไข่ขาวและสารคัดหลั่งจากปากมดลูกได้ และยังตรวจพบเชื้ออสุจิที่มีเชื้อ Chlamydia trachomatis เกาะติดอยู่ในของเหลวใน cul-de-sac ของผู้ป่วยที่เป็น PID อย่างไรก็ตามบทบาทนี้ยังไม่แน่ชัดนัก เพราะพบว่าอาการของ PID อาจเริ่มขึ้นหลังจากมีเพศสัมพันธ์ไปแล้วนานหลายสัปดาห์ และการใช้ถุงยางอนามัยในสตรีที่มีการติดเชื้อหนองในแท้และหนองในเทียมอยู่ก่อน ไม่สามารถป้องกันการเกิด PID ได้

2.      หัตถการต่างๆ

หัตถการต่างๆที่มีผลต่อ cervical barrier เช่น การถ่างขยายและขูดมดลูก การชักนำให้เกิดการแท้ง การใส่ห่วงอนามัย การสุ่มตัดเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial biopsy) การฉีดสีตรวจโพรงมดลูก (hysterosalpingography) และ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscopy) สามารถชักนำเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่โพรงมดลูก ประมาณร้อยละ 15 ของสตรีที่เป็น PID มีสาเหตุจากการทำหัตถการเหล่านี้

3.      ฮอร์โมนเพศ

มูกปากมดลูกเปลี่นยแปลงตามระดับฮอร์โมนเพศในระหว่างรอบระดู พบว่าระยะที่มีเอสโตรเจนสูง มูกปากมดลูกมีปริมาณมาก ลักษณะเหลว ประกอบด้วยโมเลกุลของไกลโคโปรตีนที่เรียงกันเป็นแถวขนานกัน ทำให้รัวอสุจิผ่านเข้าไปได้ง่าย ตรงกันข้ามกับระยะที่มีโปรเจสเตอโรนสูง มูกปากมดลูกมีน้อย เหนียวข้น และโมเลกุลของไกลโคโปรตีนเรียงประสานเป็นร่างแห ป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิวิ่งผ่านเข้าไป ด้วยเหตุนี้ในระยะ  follicular phase โอกาสที่เชื้อโรคจะผ่านจากปากมดลูกเข้าสู่โพรงมดลูกจึงสูงกว่าระยะ luteal phase นอกจากนั้นโปรเจสเตอโรนเองยังทำให้เยื่อบุโพรงมดลูก inactive ซึ่งอาจมีผลยับยั่งการเกาะยึดของเชื้อแบคทีเรียอีกด้วย

4.      กลไกอื่นๆ

ในสตรีที่เป็น bacterial vaginosis (BV) อาจมีการรบกวนทางนิเวศวิทยาของเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด (normal flora) จึงทำให้มีแบคทีเรียก่อโรคเพิ่มจำนวนมากขึ้น ในสตรีที่ทำการสวนล้างช่องคลอดเป็นประจำก็เช่นกัน

 

เชื้อก่อโรค

            โรค PID มีสาเหตุจากการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด เชื้อที่พบเป็นเชื้อที่อาศัยอยู่ตามปกติในอวัยวะสืบพันธุ์ (endogenous) และเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เชื้อหนองในแท้ (Neisseria gonorrhoeae), เชื้อหนองในแท้ (Chlamydia trachomatis) โรค PID อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิด aerobes หรือ anaerobes เดี่ยวๆหรือร่วมกัน พบว่าสองในสามของผู้ป่วยมีเชื้อ anaerobes ร่วมด้วยเสมอ สำหรับเชื้อ aerobes ที่เกี่ยวข้องได้แก่ เชื้อกลุ่ม Enterobacteriaceae โดยเฉพาะอย่างยิ่ง  Escherichia coli กลุ่ม Staphylococcal species และ Streptococcal species รวมทั้ง enterococci ด้วย สำหรับเชื้อ anaerobes ได้แก่ Peptococci, Peptostrepto-cocci, anaerobic Streptococci, Prevotella species (Bacteroides species) และ  Gardnerella vaginalis นอกจากนี้แล้วเชื้อ Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis และ Ureaplasma urealyticum ก็อาจเป็นสาเหตุได้ในบางราย

            เชื้อที่เป็นตัวนำ เช่น N. gonorrhoeae หรือ C. trachomatis อาจเป็นตัวเริ่มลุกลามเข้าสู่อวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนก่อน เกิดการทำลายเนื้อเยื่อทำให้กลไกป้องกันเฉพาะที่ของเยื่อบุผิวท่อนำไข่เสีย เชื้ออื่นๆจึงเข้าร่วมผสมโรงในเวลาต่อมา การหาเชื้อที่เป็นต้นเหตุของ PID ทำได้ยาก ต้องอาศัยการเพาะเชื้อจากบริเวณที่ติดเชื้อโดยตรง นั่นคือเพาะเชื้อจาก exudate หรือเนื้อเยื่อของท่อนำไข่ หรือของเหลวจาก cul-de-sac ที่ได้มาจากส่องกล้องตรวจช่องท้องหรือผ่าตัดเปิดช่องท้อง ส่วนการเพาะเชื้อจากบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดไม่สามารถบอกเชื้อที่เป็นต้นเหตุได้แม่นยำ พบว่ามีเพียงร้อยละ 50 เท่านั้นที่พบว่าเชื้อที่เพาะจากปากมดลูกสัมพันธ์กับเชื้อที่ได้จากท่อนำไข่ แม้แต่การทำ culdocentesis เองเพื่อเก็บของเหลวจากช่องท้องมาเพาะเชื้อก็ยังมีปัญหาจากการปนเปื้อนของเชื้อโรคในช่องคลอด อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติควรเพาะเชื้อจากปากมดลูกเพื่อหาเชื้อหนองในแท้และควรตรวจหาเชื้อหนองในเทียมที่ปากมดลูกด้วย

ปัจจัยเสี่ยง

1.      กิจกรรมทางเพศ

PID เกี่ยวข้องโดยตรงกับติดเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ดังนั้นปัจจัยเกี่ยวกับกิจกรรมทางเพศ เช่น การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อย สำส่อนทางเพศ (มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4-6 เท่า) และการมีเพศสัมพันธ์บ่อยๆในสตรีที่มีคู่นอนคนเดียวมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

2.      อายุ

อุบัติการณ์ของ PID สูงสุดในช่วงอายุ 15-24 ปี โดยความเสี่ยงที่อายุ 15 ปีเท่ากับ 1 ต่อ 8 และที่อายุ 24 ปีเท่ากับ 1 ต่อ 80 สาเหตุที่สตรีอายุน้อยมีความเสี่ยงสูงกว่าเป็นเพราะว่าอุบัติการณ์ของโรคหนองในแท้และเทียมในสตรีอายุน้อยสูงกว่า เชื้อทั้งสองชนิดนี้ชอบอาศัยอยู่ที่เซลล์เยี่อบุคอลัมนาร์ ซึ่งในสตรีอายุน้อยเซลล์นี้จะอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก (ectocervix) ซึ่งตรงกันข้ามกับในสตรีอายุมากเซลล์นี้จะอยู่ลึกเข้าไปในช่องคอปากมดลูก (endocervical canal)

3.      วิธีคุมกำเนิด

การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดช่วยลดอัตราการเกิด PID ลงถึงร้อยละ 40-60 เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่ไม่คุมกำเนิด แม้จะพบว่าสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหนองในเทียมที่ปากมดลูกเพิ่มขึ้นก็ตาม แต่ลดความเสี่ยงที่จะเป็น PID ลง นอกจากนี้ยังพบว่าในสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด เมื่อเป็น PID อาการจะรุนแรงน้อยกว่าและพยากรณ์โรคด้านการเจริญพันธุ์ดีกว่าสตรีที่ไม่ได้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด กลไกในการป้องกันอาจเป็นได้สองทางคือ ทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้นจากฤทธิ์ของโปรเจสตินในยาเม็ดคุมกำเนิด และการที่มีระดูน้อยลงอาจทำให้การเกิด bacterial colonization ลดลง แต่การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดไม่สามารถป้องกัน PID ในสตรีที่ติดเชื้อหนองในแท้ได้ ดังนั้น กลไกที่แท้จริงจึงไม่ทราบ เป็นไปได้ว่ายาเม็ดคุมกำเนิดอาจมีอิทธิพลต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อหนองในเทียม จึงทำให้การอักเสบที่ท่อนำไข่ลดลง

การคุมกำเนิดด้วยวิธีกีดขวาง เช่น ถุงยางอนามัย diaphragms ช่วยลดความเสี่ยงต่อ PID ลงร้อยละ 60 โดยไปป้องกันปากมดลูกไม่ให้สัมผัสกับเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่วน spermicides เช่น  nonoxynol 9 ฆ่าได้ทั้งเชื้อแบคทีเรียและไวรัส ข้อมูลจากห้องปฏิบัติการพบว่ามีผลฆ่าเชื้อหนองในแท้ ซิฟิลิส เริม เอชไอวี mycoplasma รวมทั้ง Trichomonas vaginalis

การใช้ห่วงอนามัย เพิ่มความเสี่ยง PID 2-4 เท่า มากกว่าคนที่ไม่คุมกำเนิดหรือคุมกำเนิดวิธีอื่นๆ สตรีที่ใช้ห่วงชนิด Dalkon shield มีความเสี่ยงสูงกว่าห่วงชนิดอื่น โดยทั่วไปความเสี่ยงสูงสุดเกิดขหลังจากใส่ห่วงอนามัยเสร็จ โดยเฉพาะในช่วง 1-3 เดือนแรก ซึ่งสัมพันธ์กับการชักนำเชื้อโรคเข้าไปขณะสอดห่วงเข้าไป หลังจากนั้นความเสี่ยงจะลดลงบ้างแต่ยังคงมากกว่าคนที่ไม่ใส่ห่วง ความเสี่ยงที่ยังคงมีอยู่ในระยะหลังนี้อาจเกี่ยวข้องกับการมี colonization ของ เชื้อโรคที่ตัวห่วงและหางของมัน พบว่าในสตรีที่ยังไม่เคยมีลูกความเสี่ยงต่อ PID สูงกว่าสตรีที่มีลูกหลายคน บางการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของ PID จากการใช้ห่วงอนามัยนี้ไม่สูงเหมือนที่เคยเชื่อกัน ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงในการได้รับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของสตรีผู้นั้นเอง นอกจากนี้พบว่าห่วงอนามัยชนิด progesterone-medicated IUD มีความเสี่ยงต่อ PID น้อยกว่า copper IUD หรือ non-medicated IUD

4.      การทำหัตถการต่างๆ ที่มีการสอดเครื่องมือผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูกดังกล่าวมาแล้ว

5.      ประวัติเคยเป็น PID มาก่อน

พบว่าร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่เป็น PID แบบฉับพลัน จะเกิดการติดเชื้อที่ท่อนำไข่อีกข้างตามมา ไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่ชัด แต่อาจเกี่ยวข้องกับการสูญเสียกลไกป้องกันโดยธรรมชาติของท่อนำไข่ หรืออาจสัมพันธ์กับพฤติกรรมทางเพศของผู้ป่วยเองเช่น การติดเชื้อซ้ำจากคู่นอนที่ไม่ได้รับการรักษา

 

ลักษณะทางคลินิก

ภาวะ PID มีลักษณะทางคลินิกแตกต่างกันดังนี้

  • Gonococcal PID

มักมีอาการและอาการแสดงต่างๆเกิดขึ้นอย่างฉับพลันภายใน 48 ชั่งโมง เช่น ไข้สูง ตกขาวเป็นหนอง มี peritoneal signs บางครั้งมีคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยมักจะมาตรวจตั้งแต่แรกที่มีอาการ จึงตอบสนองต่อการรักษาเร็ว ไม่ค่อยเกิดเป็นฝีหนองตามมา

  • Chlamydial PID

มักมีอาการรุนแรงปานกลางและค่อยเป็นค่อยไป อาจมีอาการปวดท้องน้อยไม่รุนแรงแต่เรื้อรังมานาน อาจมีเลือดออกกะปริบกะปรอยร่วมด้วย ตรวจร่างกายไม่พบอาการแสดงที่เด่นชัด นอกจาก ESR สูงขึ้น แต่ท่อนำไข่มักมีอาการอักเสบรุนแรงและมีพังผืดเกิดขึ้น

  • Nongoccal nonchlamydial PID

มักเป็นแบบกึ่งฉับพลัน เกิดซ้ำได้บ่อย มักเริ่มมีอาการหลังมีระดูไปแล้วมากกว่า 14 วันต่างจากใน PID ที่เกิดจากเชื้อหนองในแท้และหนองในเทียมที่มักมีอาการภายใน 7 วันหลังมีระดู ผู้ป่วยมักมาตรวจหลังจากมีอาการได้ 5-7 วัน ไข้และอาการแสดงทางหน้าท้องไม่ค่อยเด่นชัด แต่ ESR มักสูงขึ้น การตอบสนองต่อการรักษาช้า พบว่าเกิดเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกรานได้บ่อย ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นซ้ำหลายๆครั้ง หรืออายุมากกว่า 30 ปี หรือตรวจพบฝีหนอง ต้องนึกถึงเชื้อชนิด กลุ่ม anerobess โดยเฉพาะอย่างยิ่ง bacteriodes species

 

ประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่เป็น PID มี ภาวะอักเสบรอบๆตับเกิดขึ้น และเกิดแผลเป็นขึ้นกลายเป็นfibrinous adhesion อยู่ระหว่างยอดโดมของตับกับกะบังลมมองดูคล้ายสายไวโอลิน (violin string) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องด้านบนขวา เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าลึก กดเจ็บที่ใต้ชายโครงขวาและมีการทำงานของตับผิดปกติเล็กน้อย เรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Fitz-Hugh-Curtis syndrome ผู้ป่วยมักมีประวัติเคยมีอาการและอาการแสดงของ PID มาก่อน บางครั้งถูกวินิจฉัยผิดเป็นโรคของถุงน้ำดีอักเสบหรือปอดบวมได้

 

การวินิจฉัย

            ในทางคลินิกนั้น การวินิจฉัย PID ให้ถูกต้องแม่นยำทำได้ค่อนข้างยาก เพราะไม่มีอาการและอาการแสดงที่ถือเป็น pathognomonic ในอดีตเคยวินิจฉัยโดยใช้ PID triad ได้แก่ อาการปวดท้องน้อย ไข้ และการมี leuko-cytosis แต่พบว่ามีเพียงร้อยละ 15-30 ของผู้ป่วยที่มีอาการทั้งสามประการนี้ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมักเป็น subclinical infection อาการมีตั้งแต่เล็กน้อยจนกระทั่งรุนแรง การวินิจฉัย PID ทางคลินิกนั้นมีค่าทำนายผลบวกเพียงร้อยละ 65-90 เมื่อตรวจส่องกล้องในช่องท้องกลับพบอย่างน้อยหนึ่งในสามเป็นโรคอื่นๆเช่น ไส้ติ่งอักเสบ ตั้งครรภ์นอกมดลูก endometriosis พังผืด และก้อนที่ปีกมดลูก ขณะที่ร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยที่เป็น PID ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกเป็นโรคอื่น ดังนั้นแนวทางในการวินิจฉัยโรคนี้ทางคลินิกที่ดี คือ ต้องมีความไวในการวินิจฉัยเพียงพอที่จะไม่พลาดในรายที่โรคไม่รุนแรง ขณะเดียวกันต้องมีความจำเพาะที่เพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ผู้ที่ไม่เป็น PID ได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น

 

ในปี 1983 Hager และคณะได้เสนอเกณฑ์ในการวินิจฉัย PID ทางคลินิกไว้ และต่อมาได้รับการพัฒนาจนเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ดังนี้

 

 เกณฑ์หลัก (major criteria): ต้องมีครบทั้ง 3 ข้อได้แก่

  1. Abdominal direct tenderness with/without rebound tenderness
  2. Tenderness with motion of the cervix and uterus
  3. Adnexal tenderness

เกณฑ์รอง (minor criteria): มีอย่างน้อยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

  1. วัดอุณหภูมิทางปาก (oral temperature >38.3° C หรือ > 101° F)
  2. พบ mucopurulent discharge ที่ผิดปกติบริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด
  3. ตรวจพบเม็ดเลือดขาวเมื่อตรวจสารคัดหลั่งของช่องคลอดในน้ำเกลือ (wet preparation) ด้วยกล้องจุลทรรศน์
  4. ตรวจพบ erythrocyte sedimentation rate สูงเพิ่มขึ้น
  5. ตรวจพบ C-reactive protein สูงเพิ่มขึ้น
  6. ตรวจทางห้องปฏิบัติพบว่ามีการติดเชื้อหนองในแท้หรือหนองในเทียมที่ปากมดลูก เช่น เมื่อเก็บตัวอย่างจากช่องคอปากมดลูกมาย้อม Gram stain พบว่ามีเชื้อรูปร่างแบบ diplococci แกรมบวกอยู่ภายในเซลล์ (intracellular)

 

Jacobson และคณะ ศึกษาอุบัติการณ์ของอาการและอาการแสดงต่างๆในผู้ป่วยที่ได้รับการส่องตรวจช่องท้องด้วย laparoscopy ยืนยันว่าเป็น PID เปรียบเทียบกับคนปกติ พบว่าไม่มีอาการใดที่โดดเด่นเลย ดังแสดงต่อไปนี้

 

สตรีที่เป็นPID

สตรีปกติ

อาการ

 

 

    ไข้และหนาวสั่น

41.0

20.0

    Proctitis

6.9

2.7

อาการแสดง

 

 

    Adnexal tenderness

92.0

87.0

    Palpable mass or swelling

49.4

24.5

    ESR > 15 mm/hr

75.9

52.7

    Abnormal discharge

63.2

40.2

    Temperature > 38° C

32.9

14.1

 ตารางที่ 1 เปรียบเทียบอุบัติการณ์ของอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่เป็น PID และคนปกติ

 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ พบภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดเพิ่มสูงขึ้นทั้งในสตรีที่เป็น PID และสตรีปกติ พบบ่อยว่า erythrocyte sedimentation rate (ESR) และ C reactive proten (CRP) นั้นสูงขึ้นในผู้ป่วย PID จึงอาจใช้ในการติดตามดูการตอบสนองต่อการรักษา แม้ว่าความจำเพาะจะต่ำ Perpert และคณะ ศึกษาพบว่าในผู้ป่วย PID เกือบทุกรายจะมีเม็ดเลือดขาวในตกขาวเพิ่มขึ้น เป็นการทดสอบที่มีความไวสูงที่สุดในการวินิจฉัย PID ส่วนการตรวจพบเม็ดเลือดขาวในเลือดเป็นการทดสอบที่มีความจำเพาะสูงที่สุดในการวินิจฉัย PID

มักพบมดลูกอักเสบร่วมกับปีกมดลูกอักเสบได้ถึงร้อยละ 70-85 ของผู้ป่วย ในบางรายที่มีแต่มดลูกอักเสบแต่อย่างเดียว อาจมีอาการคล้ายคลึงกันได้ เมื่อตรวจด้วยกล้องส่องตรวจช่องท้องจะพบว่าปกติ ในกรณีเช่นนี้การทำ endometrium biopsy อาจช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่มีข้อจำกัดที่ต้องใช้เวลานาน 2-3 วันในการรอผลทางพยาธิวิทยา

แม้ว่าการส่องกล้องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) เป็นวิธีวินิจฉัย PID ที่แม่นยำที่สุด เพราะมองเห็นบริเวณที่เกิดโรค และสามารถเก็บตัวอย่างจากท่อนำไข่หรือ cul-de-sac มาทำการเพาะเชื้อได้โดยตรง แต่ในทางปฏิบัติหัตถการนี้ไม่สามารถทำได้ทุกที่และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย กล้องส่องตรวจช่องท้องเองมีข้อจำกัดอยู่บ้างในการวินิจฉัย PID ระยะแรกที่มีแต่มดลูกอักเสบเท่านั้นดังกล่าว ดังนั้นโดยทั่วไป การวินิจฉัย PID อาศัยลักษณะทางคลินิกและการตรวจร่างกายเป็นหลัก ในรายที่มีปัญหาไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคนี้จากสภาวะอื่นๆที่ผ่าตัด รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือรายที่มีอาการทางคลินิดเกิดขึ้นซ้ำๆโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดเท่านั้น ที่จำเป็นต้องส่องกล้องตรวจช่องท้องเพื่อวินิจฉัย

 

ในปี 1980 Jacobson ได้เสนอเกณฑ์ในการวินิจฉัย PID ด้วยกล้องส่องตรวจช่องท้อง ดังนี้

เกณฑ์ขั้นต่ำที่ต้องมี ได้แก่

  1. ท่อนำไข่มีลักษณะแดง (Erythema)
  2. ท่อนำไข่มีลักษณะบวม (Edema and swelling)
  3. เห็นหนอง (Exudate)ไหลออกจากท่อนำไข่ส่วน fimbria หรือ อยู่บนเยื่อ serosa ที่บุท่อนำไข่

นอกจากนี้ยังแบ่งความรุนแรงของโรคออกตามสิ่งที่ตรวจพบดังนี้

  • น้อย คือ มีเกณฑ์ขั้นต่ำ  และมีท่อนำไข่ที่ไม่มีพังผืดเกาะและไม่ตัน
  • ปานกลาง คือ มีเกณฑ์ขั้นต่ำที่ชัดเจน และมีท่อนำไข่ที่มีพังผืดเกาะยึด ไม่ทราบว่าตันหรือไม่
  • รุนแรง คือ มีก้อนที่เกิดจากการอักเสบ (inflammatory mass) อยู่

การเจาะบริเวณ cul-de-sac ที่เรียกว่า culdocentesis ได้หนองหรือเอาน้ำในช่องท้องมาตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวได้ >30,000 เซลล์ต่อมิลลิลิตร ถือว่ามีการอักเสบของช่องท้อง (peritonitis) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและ CT อาจช่วยในการตรวจพบก้อนฝีหนอง (tuboovarian abscess, TOA) ในอุ้งเชิงกราน และใช้ติดตามการรักษาได้ แต่มีข้อจำกัดคือ ไม่สามารถแยกออกจากก้อนฝีหนองที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ได้

 

การวินิจฉัยแยกโรค

  1. ไส้ติ่งอักเสบ (acute appendicitis หรือ appendicial abscess)
  2. เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis หรือ endometrioma)
  3. การบิดขั้ว (torsion) หรือ การแตก (rupture) ของก้อนที่ปีกมดลูก
  4. การตั้งครรภ์นอกมดลุก (ectopic pregnancy)
  5. ภาวะติดเชื้อของทางเดินอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง

 

การรักษา

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบขนาดใหญ่พอที่จะยืนยันว่ายาปฏิชีวนะตำรับใดมีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษา PID รวมทั้งยังไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างยาปฏิชีวนะแบบฉีดและรับประทาน การศึกษาส่วนใหญ่ให้ยาฉีดหลังที่อาการผู้ป่วยดีขึ้นนานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ก่อนเปลี่ยนมาเป็นรับประทาน แต่อย่างไรก็ดีระยะดังกล่าวก็เป็นเพียงความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ดังนั้น หลักที่สำคัญของการรักษาที่ดีคือ หมั่นสังเกตการตอบสนองต่อยา การใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง (empiric treatment) การตรวจคู่นอนเพื่อหาและรักษาเชื้อหนองในแท้และเทียม ในอดีตที่ยาปฏิชีวนะยังมีประสิทธิภาพไม่ดี อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เป็น PID ประมาณร้อยละ 1 แต่ปัจจุบันแทบจะไม่มีการเสียชีวิตเกิดขึ้นเลย

 

          ในปี 2002 ศูนย์การควบคุมและป้องกันโรค (Certers for Disease Control and Prevention) หรือ CDC แห่งประเทศสหรัฐฯ ได้แนะนำตำรับยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการรักษา PID ดังนี้

 

I.  ตำรับยาฉีด

ยาฉีดตำรับ A:

    • Cefotetan 2 g IV every 12 hours หรือ
    • Cefoxitin 2 g IV every 6 hours

       ร่วมกับ

  • Doxycycline 100 mg orally หรือ IV every 12 hours

การฉีด doxycycline เข้าหลอดเลือดนั้น ก่อให้เกิดความเจ็บปวด ถ้าเป็นไปได้ จึงควรให้รับประทาน การให้ doxycycline ไม่ว่าวิธีฉีดหรือรับประทานพบว่าชีวปริมาณการออกฤทธิ์ (bioavailability)ไม่ต่างกัน

อาจหยุดยาฉีดได้หลังจากผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกดีขึ้นมาแล้ว 24 ชั่วโมง แล้วให้รับประทานยา doxycycline ต่อไปจนครบ 14 วัน ในกรณีที่มีก้อนฝีหนองเกิดขึ้น แพทย์ส่วนใหญ่ให้ clindamycin หรือ metronidazole ร่วมกับ doxycycline เพราะครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anerobes มากกว่า

ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ยา cepharosporin รุ่นที่สอง เช่น ceftizoxime, cdfotaxime และ ceftriaxone ยังมีจำกัด ซึ่งอาจมีประสิทธิภาพในการรักษา PID และนำมาทดแทน cefotetan หรือ cefoxitin ได้ อย่างไรก็ตาม ข้อด้อยของกลุ่มนี้คือมีฤทธิ์ต่อ กลุ่ม anerobes สู้ cefotetan หรือ cefoxitin ไม่ได้

 

ยาฉีดตำรับ B:    

  • Clindamycin 900 mg IV every 8 hours

         ร่วมกับ

  • Gentamicin loading does IV หรือ IM (2 mg/kg of body weight) followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg) every 8 hours. อาจให้แบบวันละครั้งแทนได้

สามารถหยุดยาฉีดได้ภายหลังอาการทางคลินิกของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว 24 ชั่วโมง แล้วให้ยา doxycycline 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ clindamycin 450 มิลลิกรัมวันละ 4 ครั้งต่อจนครบ 14 วัน ในกรณีที่มีก้อนฝีหนองเกิดขึ้น แพทย์ส่วนใหญ่ให้ clindamycin แทน doxycycline เพราะครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anerobes มากกว่า

 

ยาฉีดทางเลือกอื่นๆ:       

  • Ofloxacin 400 mg IV every 12 hours หรือ
  • Levofloxacin 500 mg IV once daily

ร่วมหรือไม่ร่วมกับ

  • Metronidazole 500 mg IV every 8 hours หรือ Ampicillin/Sulbactam 3 g IV every 6 hours

ร่วมกับ

  • Doxycycline 100 mg orally หรือ IV every 12 hours

แม้ว่าจะมีการศึกษาที่ให้ยา ofloxacin ฉีดตัวเดียว แต่เพื่อให้ครอบคลุมเชื้อ จึงอาจเพิ่มยา metronidazole เข้าไว้ในตำรับด้วย การศึกษาเบื้องต้นบ่งชี้ว่า levofloxacin มีประสิทธิภาพพอๆกับ ofloxacin และอาจใช้แทนกันได้ การที่ให้ได้วันละครั้งทำให้สะดวกต่อผู้ป่วยมากกว่า ส่วนยา ampicillin/sulbactam ร่วมกับ doxycycline มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อหนองในเทียม หนองในแท้ และ anaerobe รวมถึงผู้ป่วยที่มีก้อนฝีหนองด้วย

 

II.      ตำรับยารับประทาน

ยังมีข้อมูลที่จำกัดอยู่เกี่ยวกับการให้ยารับประทาน ผู้ป่วยที่ไม่มีการตอบสนองภายใน 72 ชั่วโมงหลังรักษาควรได้รับการประเมินซ้ำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเปลี่ยนเป็นยาฉีด

ยารับประทานตำรับ A:     

  • Ofloxacin 400 mg orally twice a day for 14 days หรือ
  • Levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days

ร่วมหรือไม่ร่วมกับ

  • Metrinidazole 500 mg orally twice a day for 14 days

การศึกษาพบว่ายา ofloxacin รับประทานวันละครั้ง มีฤทธิ์ต่อเชื้อหนองในแท้และหนองในเทียม อย่างไรก็ตาม ยานี้ไม่ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anaerobes อาจให้ยา metronidazole เพื่อชดเชยได้

ยารับประทานตำรับ B:     

  • Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose หรือ
  • Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally administered concurrently in single dose หรือ

ยาฉีดกลุ่ม 3rd generation cephalosporin อื่นๆ (e.g., ceftrizoxime หรือ cefotaxime)

ร่วมกับ

  • Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days

ร่วมหรือไม่ร่วมกับ

  • Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days

การเลือกยาชนิดของยา cephalosporin ในยาตำรับ B นี้ยังไม่แน่ชัด  เพราะยา cefoxitin นั้นมีฤทธิ์ต่อ anaerobe ดีกว่า ขณะที่ยา ceftriaxone มีฤทธิ์ต่อเชื้อหนองในดีกว่า ข้อมูลจากการศึกษาทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยที่เป็น PID มีการตอบสนองในระยะสั้นดีต่อการให้ยา cefoxitin ครั้งเดียว แต่ในทางทฤษฎียานี้ยังมีข้อจำกัดที่ไม่ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anaerobes ทั้งหมด อาจจำเป็นต้องให้ยา metronidazole ร่วมด้วย นอกจากนี้ยา metronidazole ยังออกฤทธิ์ต่อเชื้อ BV ซึ่งพบร่วมกับ PID ได้บ่อยๆ ยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษา PID โดยให้ยา cephalosporin แบบรับประทาน ข้อมูลเท่าที่มีบ่งชี้ว่าการให้รับประทานยา metronidazole ร่วมกับ doxycycline ภายหลังการรักษาด้วยยาฉีดนั้นมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

 

ยารับประทานทางเลือกอื่นๆ

แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับตำรับยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยนอกยังมีจำกัด มีการศึกษาถึงตำรับยาอื่นๆ เช่น การให้ยา Amoxicillin/clavulanic acid ร่วมกับ doxycline พบว่ามีผู้ป่วยมีการตอบสนองระยะสั้นดี อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยอาจมีผลข้างเคียงของระบบทางเดินอาหารได้ นอกจากนี้ มีการใช้ยา azithromycin รักษาการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ส่วนบน แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอต่อการแนะนำให้รับประทานเพื่อรักษา PID

แพทย์ส่วนใหญ่เห็นพ้องกันว่ายาที่ใช้รักษาควรเป็นตำรับยาที่มียาร่วมกันหลายชนิด ไม่ว่าจะรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน เนื่องจากการให้ยาเพียงชนิดเดียวมีโอกาสล้มเหลวสูงร้อยละ 15-20 และควรเริ่มให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วหลังจากที่มีลักษณะทางคลินิกเข้าเกณฑ์วินิจฉัยโรคนี้ได้ ตำรับยาต่างๆที่มีการศึกษามีอัตราการหายทางคลินิกร้อยละ 75-94 และมีอัตราการหายทางจุลชีววิทยาร้อยละ 71-100

 

เกณฑ์พิจารณาการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลและให้ยาปฏิชีวนะแบบฉีด รวมทั้งการเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด มีดังต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ไข้ขึ้นสูง  มีอาการแสดงของช่องท้องอักเสบ (peritoneal sings) หรือเกิดก้อนฝีหนอง
  2. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัด เพราะอาจเป็นโรคที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ไส้ติ่งอักเสบ
  3. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาได้ครบถ้วนตามที่ต้องการ
  4. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาติดตามการรักษาได้
  5. ผู้ป่วยที่รับประทานยารักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้น โดยประเมินซ้ำหลังได้รับยาไปแล้ว 24-72 ชั่วโมง
  6. ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV และมี CD4 ต่ำ หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
  7. ผู้ป่วยที่กำลังตั้งครรภ์ เพราะมีความเสี่ยงต่อครรภ์ด้วย
  8. ผู้ป่วยที่อยู่ในวัยรุ่น เพราะมักรับประทานไม่ครบและต้องการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์
  9. บางท่านแนะนำให้รับผู้ป่วยทุกรายที่ยังต้องการมีบุตรอยู่ไว้รักษาในโรงพยาบาล

ขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล ควรให้ความรู้เกี่ยวกับพยาธิกำเนิดของโรคนี้ จุดประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยลดพฤติกรรมเสี่ยง และตระหนักถึงอาการและอาการแสดงระยะเริ่มแรกของโรคนี้ ซึ่งมีความสำคัญต่อการรักษาในระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งป้องกันภาวะมีบุตรยากที่อาจเกิดตามมา

ภาวะ PID ที่เกิดในสตรีที่ใส่ห่วงอนามัย ในทางปฏิบัติมักเอาห่วงออก เพราะเชื่อว่าห่วงอนามัยอาจทำให้โรคหายช้าและไม่สนิท แม้ว่ายังไม่มีการศึกษายืนยัน บางท่านแนะนำให้รับผู้ป่วยที่มีห่วงอนามัยไว้รักษาในโรงพยาบาล

 

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลัง PID

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลัง PID ที่สำคัญคือ TOA เป็นก้อนฝีหนองที่เกิดจากท่อนำไข่ รังไข่ และลำไส้มาติดกัน มักพบในรายที่มีอาการมานานกว่า 1 สัปดาห์ ควรรักษา TOA นี้ด้วยยาปฏิชีวนะก่อน เพราะร้อยละ 75-80 ของผู้ป่วยตอบสนองต่อยาดี โดยเฉพาะก้อนที่มีขนาดเล็กกว่า 8 เซ็นติเมตร แต่ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อระวังกรณีก้อนรั่วหรือแตก ทำให้หนองกระจายออกไปในช่องท้อง ทำให้มีการอักเสบของช่องท้องทั้งหมด ผู้ป่วยจะมีอาการชีพจรเต้นเร็ว กดเจ็บและ rebound tenderness ทั่วบริเวณหน้าท้อง และมี septic shock ตามมา กรณีดังกล่าวต้องรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อเอาก้อนฝีหนองออก อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 5-10 นอกจากนี้พิจารณาผ่าตัดในรายที่ก้อนฝีหนองนั้นไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะภายใน 4-5 วัน ก้อนที่ทำให้มีอาการปวดท้องเรื้อรัง พบว่าร้อยละ 3 ของ TOA จะแตกและต้องผ่าตัดรักษาแบบฉุกเฉิน แต่ถ้ารวมผู้ป่วยที่มีปัญหายังคงมีก้อนอยู่และปวดท้องแบบเรื้อรังจนต้องมาผ่าตัดในระยะหลังอาจสูงถึงร้อยละ 30 บางท่านจึงแนะนำให้ผ่าตัดผู้ป่วยในระยะฉับพลันทุกราย เพราะอัตราการตั้งครรภ์ภายหลัง TOA มีเพียงร้อยละ 4 -15 แต่ยังไม่มีหลักฐานที่ดีพอเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาปฏิชีวนะจนผ่าตัดกับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ดังนั้นการตัดสินในรักษาด้วยยาและผ่าตัดควรพิจารณาเป็นกรณีๆไป

ในอดีตการผ่าตัดที่ใช้ในการรักษา PID ได้แก่การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างที่ติดเชื้อออก แต่ในปัจจุบันมีความจำเป็นน้อยที่ต้องผ่าตัดเช่นนี้ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ ในรายที่เป็นก้อนฝีหนองข้างเดียว การผ่าตัดปีกมดลูกข้างเดียวก็เพียงพอและให้ยาปฏิชีวนะต่อ แม้แต่ในรายที่จำเป็นต้องผ่าตัดปีกมดลูกออกทั้งสองข้าง ถ้าผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร ก็สามารถเก็บมดลูกไว้ได้สำหรับการตั้งครรภ์โดยการรับบริจาคไข่และทำเด็กหลอดแก้วในอนาคต นอกจากนี้มีการรักษาวิธีอื่นๆนอกจากการผ่าตัด เช่น การใช้กล้องส่องตรวจช่องท้องและระบายหนอง การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงนำทางในการเจาะดูดหนองออกผ่านทางช่องคลอด หรือการใส่สายสวนระบายหนองผ่านทางผิวหนังโดยอาศัยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือ CT scan นำทาง หลังจากก้อนฝีหนองยุบหายไป จึงค่อยมารักษาภาวะมีบุตรยากโดยการผ่าตัดหรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

  

การติดตามการรักษาและการป้องกัน

            ผู้ป่วย PID ทุกรายที่ได้รับการรักษาด้วยยาฉีดหรือรับประทาน ควรมาตรวจซ้ำหลังเริ่มรักษา 48-72 ชั่วโมง ถ้าอาการและอาการแสดงไม่ดีขึ้นเช่น ไข้ไม่ลง ปวดมากขึ้นหรือคงเดิม ยังคงมีอาการแสดงทางช่องท้อง อาจจำเป็นต้องสืบค้นเพิ่มเติมหรือผ่าตัด

            การตรวจและรักษาคู่นอนไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตามถือเป็นหัวใจของการรักษา เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ  โดยเฉพาะอย่างยิ่งคู่นอนในช่วงเวลา 60 วันก่อนผู้ป่วยเกิดอาการ ควรตรวจหาเชื้อหนองในแท้และเทียม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพศชายซึ่งมักไม่ค่อยมีอาการ บางท่านแนะนำให้รักษาคู่นอนของผู้ป่วยที่เป็น PID ครั้งแรก เพราะวิธีการตรวจหาเชื้อหนองในแท้และเทียมทั้งแบบเพาะเชื้อและไม่เพาะเชื้อล้วนแต่มีความไวต่ำทั้งสิ้น

            แพทย์ต้องตระหนักว่า PID นั้นเกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ดังนั้น การที่จะลดอุบัติการณ์ของ PID ลงได้นั้นต้องมียุทธวิธีในการลดการติดเชื้อหนองในแท้และเทียมลง การตรวจคัดกรองและรักษาผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อนี้จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ PID ได้ ผู้ป่วยที่เป็น PID จึงควรได้รับการตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่นกัน พบว่าอัตราการมี anti HIV บวกในผู้ป่วยที่เป็น PID เท่ากับร้อยละ 6-20.9

            ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำเพื่อหาเชื้อหนองในแท้และเทียมในผู้ป่วยอีกครั้ง ภายหลังสิ้นสุดการรักษาแล้ว 4-6 สัปดาห์

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของ PID

            โรค PID มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาว 4 ประการที่สำคัญ ได้แก่ โรคเป็นซ้ำ (recurrent PID) ปวดท้องเรื้อรัง ภาวะมีบุตรยาก และการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งมีอัตราการเกิดขึ้นสูงกว่าในคนปกติ ตารางที่ 5

 

ภาวะแทรกซ้อน

สตรีปกติ (%)

ผู้ป่วยที่เคยเป็น PID (%)

ปวดท้องเรื้อรังนาน > 6 เดือน

5.0

18.1

ท้องนอกมดลูก/ท้องปกติ

1/417

1/24

ภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากท่อนำไข่

0

17.3

 ตารางที่ 2  เปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวในผู้ป่วยที่เป็น PID กับสตรีปกติ

 

            พบว่า 1 ใน 4 ของสตรีที่เป็น PID มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวเกิดขึ้นอย่างน้อยหนึ่งประการ โรคนี้มักเป็นซ้ำได้อีกแม้ว่าจะได้รับการรักษาดีแล้ว ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยมีอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง โดยอาการปวดอาจเป็นครั้งคราว หรือเป็นรอบๆ หรือปวดตลอดเวลาและรุนแรงได้ สาเหตุการปวดอาจมาจากภาวะมีหนองคั่งในท่อนำไข่ หรือปวดจากพังผืดที่รัดรังไข่ ร้อยละ 25 ของการผ่าตัดทางหน้าท้องมีข้อบ่งชี้จาก PID และภาวะแทรกซ้อนระยะยาวดังกล่าว

            ผู้ป่วย PID มีความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากท่อนำไข่ตัน ซึ่งเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วยที่มีบุตรยากทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นผลสืบเนื่องมาจาก PID ความเสี่ยงของท่อนำไข่ตันนี้แปรผันตามจำนวนครั้งที่เป็นและความรุนแรงของโรค ตารางที่ 6 และ 7 นอกจากนี้ ความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุน้อย มีการติดเชื้อหนองในเทียม หรือเป็นก้อนฝีหนอง

 

จำนวนครั้งที่เป็น PID

อัตราการเกิดภาวะมีบุตรยาก (%)

1

12.8

2

35.5

3+

75.0

 

ตารางที่ 3  ความสัมพันธ์ระหว่าจำนวนครั้งที่เป็น PID กับอัตราการมีบุตรยาก

 

ความรุนแรงของโรค

อัตราการเกิดภาวะมีบุตรยาก (%)

Mild

2.6

Moderate

13.1

Severe

28.6

ตารางที่ 4  ความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงอของโรค กับอัตราการมีบุตรยาก

           

            ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังเป็น PID อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้นถึง 6-10 เท่า การศึกษาทางพยาธิวิทยาพบว่าอย่างน้อยร้อยละ 50ของการตั้งครรภ์นอกมดลูก เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่ซึ่งเคยเป็น PID มาก่อน พบว่าระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนกระทั่งเริ่มรักษามีความสำคัญ ยิ่งนานยิ่งพบภาวะมีบุตรยากและตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น ดังนั้นการเริ่มรักษาโดยเร็วที่สุดจึงเป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวได้ดีที่สุด

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Tuomala RE, Chen KT. Gynecologic infection. In: Ryan KJ, Berkowitz RS, Barbieri RL, Dunaif A, editors. Kistner’s gynecology and women’s health. 7th ed. St. Louis: Mosby, 1999:455-91.
  2. Westrom L, Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Mardh P, Sparling PF, et al, editors. Sexually transmitted disease. 3rd ed. New York: McGraw Hill, 0999:783-809.
  3. Center for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;(RR-6):48-51.
  4. Berek JS, Adashi Ey, Hillard PA. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:404-5, 435-8, 730.
  5. Martens MG. Pelvic inflammatory disease. In: Rock JA, Thompson JD, editors. Te Linde’s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:657-85.
  • Written by ชัยเลิศ พงษ์นริศร
  • Hits: 52263