Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home

CPG Introduction

ขอต้อนรับสู่เว็บบุ๊ค

"แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติกรรม"

 

วัตถุประสงค์

เพื่อเป็นคู่มืออ้างอิงและประกอบการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติศาสตร์ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน และนักศึกษาแพทย์ โดยเฉพาะ extern ที่ผ่าน ward สูติ-นรีเวช และเป็นที่ปรึกษาของสูติ-นรีแพทย์ทั่วไปที่จบไปแล้ว


คำนำ

เว็บบุ๊คนี้พัฒนาขึ้นโดยคณาจารย์ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นคู่มืออ้างอิง และประกอบการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติศาสตร์ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน และนักศึกษาแพทย์ ตลอดจนแพทย์สูติ-นรีเวช ที่จบไปแล้วก็สามารถเข้าถึงแนวทางร่วมสมัยนี้ได้ เนื่องจากแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยมีความหลากหลาย หลายอย่างที่ปรากฏในตำรา อาจไม่เหมาะกับโรงพยาบาลนี้ ทางภาควิชาจึงได้พยายามหาแนวทางที่เหมาะสมที่สุด โดยอาศัยหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ และความเหมาะสมกับภูมิภาคแถบนี้ มาประยุกต์สร้างแนวทาง และอาจปรับเปลี่ยนได้อีกในเวอร์ชั่นต่อไป พยายามเลือกเรื่องที่เป็นปัญหาบ่อย ๆ ในทางคลินิก เป็นเวอร์ชั่นที่ 1 ซึ่งยังขาดความสมบูรณ์ ไม่ครอบคลุมเนื้อหาอีกจำนวนมาก ในเวอร์ชั่นนี้ประกอบด้วย 10 เรื่องหลัก แต่ละเรื่องจะแบ่งออกเป็นสี่ส่วน คือ แนวทางปฏิบัติ ความรู้พื้นฐาน หลักฐานการศึกษา และคำถามเพื่อทบทวน ส่วนแรก หรือแนวทางปฏิบัติ คือ CPG ที่กระชับ ถือเป็นส่วนสำคัญที่สุดของเว็บบุ๊คนี้ ทีมงานจะพยายามอัพเดทเป็นระยะ ๆ และในการปรับปรุงครั้งต่อไปจะเพิ่มเติมเรื่องสำคัญอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ การคัดกรองธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ เป็นต้น

หวังเป็นอย่างยิ่งว่าสตรีตั้งครรภ์จะได้รับสิ่งที่ดีที่สุดจากโรงพยาบาลแห่งนี้

  • Written by MFM Team
  • Hits: 19149

CPG Cephalopelvic disproportion

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการวินิจฉัย CPD


การผิดสัดส่วนของศีรษะและช่องเชิงกราน/ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด
(Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to CPD or Lack of Progression)

คำจำกัดความ

Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึงมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้

การดำเนินการคลอดล้มเหลว (lack of progression) หมายถึงไม่มีความก้าวหน้าของการเปิด ปากมดลูก หรือการเคลื่อนต่ำลงของศีรษะทารก หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

CPD หรือ failure of progression อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ทารกตัวโตมาก ส่วนนำผิดปกติ การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

การวินิจฉัย CPD หรือ failure to progress

ที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้

  1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
  2. มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
  3. การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี protraction disorders หรือ arrest disorders


การวินิจฉัย CPD หรือ lack of progession จะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้

Literature Review

ภาคผนวก

คำจำกัดความการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดหมายถึงการคลอดทารกอายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือมากกว่า หรือมีน้ำหนักทารก ตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไป ผ่านการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) และการผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterotomy)

ข้อบ่งชี้

  1. ความผิดปกติของช่องทางคลอด เช่น
    • การผิดสัดส่วนของขนาดทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion; CPD)
    • กระดูกเชิงกรานแคบหรือรูปร่างผิดปกติ
    • ล้มเหลวจากการช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
    • เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่ขัดขวางการคลอด หรือทำให้เลือดออกมาก
  2. ความผิดปกติของทารก เช่น
    • ท่าของส่วนนำผิดปกติ เช่น persistent mento-posterior
    • แนวลำตัวผิดปกติ เช่น แนวขวาง
    • ส่วนนำผิดปกติ เช่น ส่วนนำเป็นก้น
    • รูปร่างลักษณะหรือขนาดผิดปกต เช่น ทารกตัวโตมาก แฝดติดกัน
  3. การตกเลือดก่อนคลอด (hemorrhage)
    • รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
    • รกเกาะต่ำ (placenta previa
  4. เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน (previous uterine surgery)
    • n การผ่าตัดคลอด (cesarean section)
    • n การผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterectomy)
    • n การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก (myomectomy)
    • n การเย็บซ่อมแซมปากมดลูก (cervical cerclage)
  5. ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress)
  6. ภาวะสายสะดือย้อย (prolapse of the umbilical cord)
  7. การติดเชื้อที่ไม่เหมาะสมสำหรับการให้คลอดทางช่องคลอด เช่น เชื้อเริมในช่องทางคลอด มารดาติดเชื้อ HIV
  8. อื่น ๆ ซึ่งควรพิจารณาร่วมกันโดยสูติแพทย์หลาย ๆ ท่าน เช่น การชักนำคลอดล้มเหลว, มารดากำลังจะเสียชีวิต (perimortem cesarean section), มะเร็งปากมดลูก

 

แนวทางเพิ่มเติมในการประยุกต์ใช้

  1. สิ่งที่ควรบันทึกในเวชระเบียน
    • การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ (rupture of membranes)
    • การให้ oxytocin เพื่อให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้น
    • อัตราการเต้นของหัวใจทารก ด้วยการฟังโดย stethoscope หรือบันทึกด้วย fetal monitor ทันทีก่อนที่จะเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัดคลอด
    • การตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกอีกครั้งก่อนทำการผ่าตัด
    • การมี molding หรือ caput
  2. การหดรัดตัวของมดลูกดีพอ หมายถึง
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจาก intrauterine pressure พบว่ามี interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือ
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจาก external tocodynamometer พบว่ามีปริมาณการหดรัดตัวมากกว่า 200 Montevideo unit หรือ
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจากการคลำมดลูกพบว่ามี interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงมากพอ (++ ถึง +++) คือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่
  3. การดำเนินการคลอดผิดปกติ (abnormal labor curve) ถือตามคำจำกัดความของ Friedman's curve ได้แก่ ในครรภ์แรกและครรภ์หลังวินิจฉัย protract of dilatation เมื่อปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.2 และ 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง protract of descent เมื่อเคลื่อนต่ำลงช้ากว่า 1 และ 2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงตามลำดับ วินิจฉัย arrest of dilatation เมื่อปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มเป็นเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง1-3 วินิจฉัย arrest of descent เมื่อไม่มีการเคลื่อนต่ำลงอยู่เป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง และวินิจฉัย failure of descent เมื่อไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาในช่วง deceleration หรือ second stage ทั้งในครรภ์แรกและครรภ์หลัง

หลักฐานทางวิชาการ

  1. อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ว่าในสถาบันใด ๆ ในโลกไม่ควรเกินร้อยละ 15(2) เนื่องจากการผ่าตัดคลอดที่เกินไปจากนี้มักจะเป็นการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น ไม่มีผลลดอัตราการตายปริกำเนิดหรือมารดา ส่วนสำคัญประการหนึ่งคือการวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosed) ของการผิดสัดส่วนของศีรษะและช่องเชิงกราน ดังนั้นการวินิจฉัยภาวะนี้แต่ละครั้งจำเป็นต้องรอบคอบเป็นอย่างยิ่ง
  2. หลักฐานการศึกษาพบว่า “2-hour rule” (2 ชั่วโมงที่ไม่มีการเปิดของปากมดลูก) ในการวินิจฉัย active-phase arrest อาจยังสามารถเฝ้ารอดูความก้าวหน้าของการคลอดได้ เช่น ยังไม่ทำการผ่าตัดคลอดจนกว่าการหดรัดตัวดี (เกิน 200 Montevideo units) อย่างน้อย 4 ชั่วโมง หรืออย่างน้อย 6 ชั่วโมงของการให้ oxytocin เสริม (กรณีการหดรัดตัวไม่ดี) ทำให้มีการคลอดทางช่องคลอดได้ถึงร้อยละ 92(3) โดยไม่มีผลเสียต่อมารดาและทารก ข้อมูลนี้จะช่วยให้แพทย์ปรับเปลี่ยนการวินิจฉัย abnormal labor curve ร่วมกับข้อมูลอื่น ๆ ทางคลินิกด้วย
  3. การหยุดชะงักของการคลอดในระยะที่สอง: ในกรณีที่ไม่ได้ยาชาทางไขสันหลัง ความยาวนานของการคลอดระยะที่สองปกติในครรภ์แรกประมาณ 54 นาที ครรภ์หลัง 19 นาที ถ้าได้ยาชาทางไขสันหลังระยะการคลอดจะยาวนานออกไปประมาณ 20-30 นาที(4;5) ACOG แนะนำว่าระยะที่สองยาวนานผิดปกติ (prolonged) เมื่อกินเวลานาน 2 ชั่วโมงขึ้นไป (3 ชั่วโมงกรณีได้รับ regional anesthesia) สำหรับครรภ์แรก และเมื่อกินเวลานาน 1 ชั่วโมงขึ้นไป (2 ชั่วโมงกรณีได้รับ regional anesthesia) สำหรับครรภ์หลัง(1) ซึ่งจะเพิ่มภาวะทุพลภาพแก่มารดาและทารก(6)
  4. “Active management of labor” อาจช่วยย่นระยะเวลาของการคลอดโดยเฉพาะในครรภ์แรก แต่ผลในการช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดไม่แน่นอน(7;8)
  5. การให้ oxytocin โดยเร็วในกลุ่มครรภ์แรกที่มี primary dysfunctional labor ไม่ช่วยลดการผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ แต่ช่วยย่นระยะเวลาของการคลอดลงได้ และอาจลดหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดลงได้(9)
  6. บทบาทของผู้ดูแลระยะคลอดมีความสำคัญมาก การอยู่ให้เป็นกำลังใจในระยะคลอดตลอดเวลา ไม่ละทิ้งสตรีระยะคลอดไปไหน มีผลดีต่อทั้งสุขภาพจิตและสุขภาพกาย ทั้งต่อมารดาและทารก ลดความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวด ะลดอัตราการผ่าตัดคลอด ลดอัตราหัตถการช่วยคลอด และอัตราการมี Apgar score ต่ำที่ 5 นาทีลงได้อย่างมีนัยสำคัญ(10-12)
  7. สตรีระยะคลอดควรได้รับข้อมูลว่าการเดินในระยะคลอดไม่ช่วยเร่งความก้าวหน้าของการคลอด และก็ไม่มีอันตรายในกระบวนการคลอด(13;14)
  8. การเจาะถุงน้ำจะช่วยเร่งความก้าวหน้าของการคลอดในระยะ active ลง และลดความจำเป็นในการให้ oxytocin ลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ช่วยลด dysfunctional labor(15) โดยไม่มีผลต่อ nonreassuring FHR แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีไข้ในมารดาได้(16) และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ถึงผลดีในทางคลินิกที่ชัดเจน(15)
  9. ประมาณร้อยละ 20 ของการคลอดมีปัญหา protract หรือ arrest of disorders(17)
  10. ท่าของส่วนนำที่ผิดปกติ เช่น occiput transverse หรือ occiput posterior จะยิ่งทำให้ระยะที่สองของการคลอดยืดออกไปอย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มผลเสียกับมารดา(18)
  11. การให้ opioid ทางหลอดเลือดดำในระยะที่สองอาจลดอัตราการทำหัตถการช่วยคลอด
  12. การให้สารน้ำให้เพียงพอในระยะคลอดอาจช่วยย่นระยะเวลาการคลอด และความถี่ของการคลอดติดขัดหรือความจำเป็นในการให้ oxytocin ลงได้(19)
  13. สำหรับกรณี prolonged latent phase โดยทั่วไปดูแลรักษาด้วยการเฝ้ารอ การให้กำลังใจมีผลดีต่อกระบวนการคลอด อย่างไรก็ตามโดยรวมแล้วมีความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดติดขัดในภายหลังสูงขึ้น และเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดมากขึ้นบ้าง(20) บางรายแนะนำให้ sedatives (เช่นมอร์ฟีน) สำหรับรายที่มีความจำเป็นต้องให้คลอดเร็ว เช่น severe preeclampsia ให้พิจารณาเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือ oxytocic drug
  14. การให้ epidural anesthesia ในระยะ latent phase มีข้อโต้แย้งกันอยู่ หลายท่านเชื่อว่าจะทำให้ยืดเยื้อ และเพิ่มการผ่าตัดคลอด แต่มีการศึกษาที่ยืนยันว่าไม่มีผลเพิ่มอัตราดังกล่าว(21) การให้ในระยะแรก (active phase) และระยะที่สองของการคลอดจะเพิ่มระยะเวลาจะเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกท่าผิดปกติ การใช้ oxytocin และหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด แต่ไม่เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดที่ชัดเจน(22;23)

 เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol 2003 Dec;102(6):1445-54.
  2. Appropriate technology for birth. Lancet 1985 Aug 24;2(8452):436-7.
  3. Rouse DJ, McCullough C, Wren AL, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. Obstet Gynecol 1994 Jun;83(6):937-40.
  4. Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989 Jul;74(1):85-7.
  5. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):128-34.
  6. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Jr., Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):585-6.
  7. Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992 Feb 13;326(7):450-4.
  8. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG 2000 Jul;107(7):909-15.
  9. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG 2008 Sep;115(10):1289-95.
  10. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003766.
  11. Kennell J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. JAMA 1991 May 1;265(17):2197-201.
  12. Gagnon AJ, Waghorn K. One-to-one nurse labor support of nulliparous women stimulated with oxytocin. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999 Jul;28(4):371-6.
  13. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998 Jul 9;339(2):76-9.
  14. Vallejo MC, Firestone LL, Mandell GL, Jaime F, Makishima S, Ramanathan S. Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001 Oct;95(4):857-61.
  15. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006167.
  16. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000015.
  17. Zhu BP, Grigorescu V, Le T, Lin M, Copeland G, Barone M, et al. Labor dystocia and its association with interpregnancy interval. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):121-8.
  18. Senecal J, Xiong X, Fraser WD. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):763-72.
  19. Eslamian L, Marsoosi V, Pakneeyat Y. Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women. Int J Gynaecol Obstet 2006 May;93(2):102-5.
  20. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993 Apr;81(4):486-91.
  21. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz NT, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005 Feb 17;352(7):655-65.
  22. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Nature):S69-S77.
  23. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000331.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

Loading...

  • Written by MFM Team
  • Hits: 48220

CPG Fetal Distress

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการวินิจฉัย Fetal Distress

Guideline for Diagnosis of Fetal Distress

 

คำจำกัดความ

ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) คือ ทารกที่อยู่ในภาวะที่แพทย์ไม่มั่นใจในความ ปลอดภัยของทารก (non-reassuring fetal status) และถ้าไม่ให้คลอดโดยเร็วทารกน่าจะ ได้รับอันตราย อย่างไรก็ตามในความเป็นจริงแล้วคำว่า fetal distress มิได้มีความแม่นยำหรือ ถูกต้องตรงกับ fetal asphyxia มากนัก หลายท่านจึงพยายามที่จะให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal status มากกว่า(1)

การวินิจฉัย

สามารถทำได้ด้วยการตรวจพบหลักฐานดังต่อไปนี้

ควรจำแนกกลุ่มสภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอดว่าอยู่ในสภาวะใด ปกติ ผิดปกติ หรือก้ำกึ่ง กรณีผิดปกติหรือก้ำกึ่งถือว่าเป็น non-reassuring FHR แต่การจะวินิจฉัย fetal distress ควรย้ำเฉพาะกลุ่มผิดปกติ ซึ่งการจำแนกกลุ่มทั้งสาม ให้ถือเกณฑ์ตาม NICHD และ ACOG ซึ่งถือตามการแปลผล FHR ระบบสามลำดับขั้น(2;3)

Category I

เป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้

  • Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
  • Baseline FHR variability: moderate
  • Late or variable decelerations: absent
  • Early decelerations: present or absent
  • Accelerations: present or absent

Category II

เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทำนายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Baseline rate
    • Bradycardia not accompanied by absent baseline variability
    • Tachycardia
  • Baseline FHR variability
    • Minimal baseline variability
    • Absent baseline variability not accompanied by recurrent decelerations
    •  Marked baseline variability
  •  Accelerations
    • Absence of induced accelerations after fetal stimulation
  • Periodic or episodic decelerations
    • Recurrent variable decelerations accompanied by minimal or moderate baseline variability
    • Prolonged deceleration _2 minutes but _10 minutes
    • Recurrent late decelerations with moderate baseline variability
    • Variable decelerations with other characteristics, such as slow return to baseline, “overshoots,” or “shoulders”

Category III

เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Absent baseline FHR variability and any of the following:
    • Recurrent late decelerations
    • Recurrent variable decelerations
    • Bradycardia
    • Sinusoidal pattern

Literature Review

ภาคผนวก

นิยามศัพท์

  1. Fetal distress : เป็นภาวะที่บ่งชี้ว่าทารกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้น ไม่มีคำ จำกัดความที่เป็นสากล แต่นิยมใช้กันแพร่หลายมาก บางสถาบัน (ACOG) พยายามให้หลีก เลี่ยงการใช้คำว่า fetal distress ให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal status แทน อย่างไรก็ ตาม non-reassuring fetal status ส่วนมากมีความหมายว่ามีความเสี่ยงมากขึ้น เป็นข้อบ่งชี้ เตือนใจให้ระมัดระวังในการติดตามหรือแก้ไขแบบประคับประคองมากกว่า มิได้หมายความว่า ทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายทุกรายไป เพียงบางรายของกลุ่มนี้เท่านั้นที่สมควรผ่าตัดคลอด (ตามเกณฑ์ของ ACOG) หลายท่านจึงได้เน้นว่า fetal distress หมายถึง non-reassuring fetal status ที่มีหลักฐานว่าน่าจะมีอันตรายจริง ถ้าปล่อยให้การคลอดดำเนินต่อไป โดยไม่แทรกแซงการรักษา(1) ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัย fetal distress โดยเข้มงวดมากขึ้น หรือกลุ่มผิดปกติ (Category III ตาม NICHD)(3) คือถือเฉพาะเมื่อมี moderate-to-severe variable deceleration with absent beat-to-beat variability, late deceleration with absent variability หรือ fetal bradycardia จะพบได้เพียงร้อยละ 1 เท่านั้น(4)
  2. Baseline FHR : คือค่าประมาณโดยเฉลี่ยของ FHR (ที่แปรปรวนขึ้นลงขนาด 5 ครั้งนาที) โดยพิจารณาในช่วง 10 นาทีซึ่งไม่รวม 1) periodic / episodic changes 2) ช่วงที่มี marked variability และ 3) ช่วงของ baseline ที่ต่างกันเกินกว่า 25 ครั้งนาทีในช่วง 10 นาทีใด ๆ ถ้า baseline ต่ำกว่า 110 bpm เป็นเวลานาน 10 นาทีขึ้นไป ให้แปลว่า bradycar-dia ถ้ามากกว่า 160 bpm ให้แปลว่า tachycardia (ACOG ให้คำจำกัดความของ severe bradycardia ว่าหมายถึงอัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 80 ครั้งนาที(5)
  3. Baseline FHR variability : คือความแปรปรวนขึ้นลง (fluctuations) บน baseline FHR ของสองวงจรต่อนาทีหรือมากกว่า การขึ้นลงเหล่านี้มีขนาดและความถี่ไม่สม่ำเสมอ และบอกปริมาณของขนาด (amplitude of peak-to-trough) ได้ด้วยสายตาเปล่า ในรูปของ beat per minute (bpm) ดังนี้ (6)
    • Amplitude range undetectable (ตรวจไม่ได้): แปลผล absent FHR variability
    • Amplitude range ที่ตรวจได้ แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm: minimal FHR variability
    • Amplitude range 6-25 bpm: moderate FHR variability
    • Variability range เกิน 25 bpm: marked FHR variability
  4. Late deceleration of FHR : คือการลดลงชนิดค่อยเป็นค่อยไป (gradual) ที่มองเห็น ด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจาก onset ลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลา 30 วินาทีหรือมากกว่า) ต่ำและกลับคืนสู่ baseline ซึ่งสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก จุดเริ่มมีการลดลงยืดออกห่าง จากจุดเริ่มมีการหดรัดตัว (delayed in timing) กล่าวคือจุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และการกลับคืน ของ FHR เกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และการสิ้นสุดการหดรัดตัวตามลำดับ ขนาดของการ ลดลงคำนวณจาก baseline ใหม่สุด(5;6)
  5. Variable deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงอย่างฉับพลัน (abrupt) ที่มองเห็น ด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที) มี การลดลงต่ำกว่า baseline 15 bpm หรือมากกว่า กินเวลานาน 15 วินาทีหรือมากกว่า และ น้อยกว่า 2 นาทีนับจาก onset จนถึงกลับสู่ baseline เมื่อ variable decelerations มีความ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก onset, depth และ duration มักจะแปรไปตามการหดรัดตัว ของมดลูกที่สอดคล้องกันนั้น
    • Significant variable deceleration ถือตามคำจำกัดความของ ACOG ในปี 1995 คือถือ เอาอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่ลดลงมาอยู่ระดับต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที และนานเกิน 60 วินาที(5)
    • Non-reassuring variable deceleration หมายถึง variable deceleration ที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ (7)
      • Significant variable deceleration (ดังที่กล่าวมาข้างต้น)
      • FHR baseline เพิ่มขึ้น (tachycardia)
      • FHR variability ลดลง (minimal to absent)
      • FHR slow return (poor recovery)
  6. Prolonged deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงของ FHR ที่มองเห็นด้วยสาย ตาเปล่า ลดลงต่ำกว่า baseline โดยขนาดของการลดลงเท่ากับ 15 bpm หรือมากกว่า กิน เวลายาวนานเกิน 2 นาที แต่น้อยกว่า 10 นาทีนับจาก onset จนถึงการกลับคืนสู่ baseline ถ้า prolonged deceleration ที่กินเวลา 10 นาทีหรือมากกว่าถือว่าเป็น baseline change(6;7)
  7. Sinusoidal pattern: มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้ (8)
    • มีอัตราการเต้นของหัวใจทารก 120-160 ครั้งต่อนาที
    • Amplitude 5-15 ครั้งต่อนาที
    • Long-term variability 2-5 รอบต่อนาที
    • Short-term variability มีน้อยมากหรือไม่มี
    • อัตราการเต้นของหัวใจแกว่งเป็นรูป sine wave ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
    • ไม่มี acceleration

หลักฐานทางวิชาการ

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ

  1.  มีความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารกที่บ่งชี้ว่าอาจมีภาวะเครียดเกิดขึ้นกับทารก ควรให้การรักษาแบบประคับประคองร่วมด้วยเสมอ ได้แก่(6;7)
    • ให้มารดานอนตะแคงซ้าย
    • หยุดให้ oxytocin
    • ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือย้อย
    • ให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม intervillous perfusion หรือแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะที่ เกิดจาก regional anesthesia
    • ให้ออกซิเจนแก่มารดาทางหน้ากาก 8-10 ลิตรต่อนาที
    • amnioinfusion ในกรณี significant variable deceleration หรือ ให้ bricanyl ในกรณี late deceleration
    • แจ้งวิสัญญีแพทย์ หรือวิสัญญีพยาบาลให้เตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
    • บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วย CTG หรือฟังด้วย stethoscope หรือ Doppler device ในห้องผ่าตัดก่อนที่จะเตรียมทำความสะอาดหน้าท้อง
    • เตรียมกุมารแพทย์ หรือแพทย์ที่สามารถช่วยกู้ชีวิตทารกได้
  2.  Non-reassuring fetal status: กลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง หรือ Category II ถือเป็น non-reassuring fetal status แต่มิได้หมายความว่าจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทุกราย(6;7) ต้องพิจารณาเป็นราย ๆ ไป เช่น
    • late deceleration ที่ variability ปกติ และจะคลอดภายในไม่ช้า (ไม่เกิน 60 นาที) สามารถรอให้คลอดทางช่องคลอดได้ ตราบเท่าที่ variability ยังคงปกติ หรือตอบสนอง ต่อการกระตุ้น หรือมี acceleration
    • Significant variable deceleration ที่ baseline FHR และ baseline variability ปกติ และคาดว่าจะคลอดในเวลาสั้น ๆ อาจให้คลอดทางช่องคลอดได้
  3. ภาวะขี้เทาเหนียวข้นในน้ำคร่ำในระยะ active ของการคลอด ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อ fetal distress แต่ถ้าสามารถติดตาม FHR pattern อย่างใกล้ชิดด้วย CTG ก็สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้
  4. ในกรณีอัตราการเต้นของหัวใจช้า (bradycardia หรือ prolonged deceleration) ควรเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดไว้ก่อน ถ้าหากความผิดปกติของการเต้นของหัวใจเข้าเกณฑ์ fetal distress จะได้สามารถผ่าตัดได้ทันที โดยไม่ต้องรอนาน
  5. Non-reassuring FHR pattern ที่พบ acceleration หรือการตอบสนองต่อการกระตุ้น หรือมี moderate variability บ่งชี้ว่าขณะนั้นทารกยังไม่มีสภาพกรด ดังนั้นอาจสามารถรอได้ ถ้าคาดว่าการคลอดจะเกิดขึ้นในเวลาไม่นาน (30-60 นาที)
  6. การวินิจฉัย fetal distress มิได้หมายความว่าคลอดออกมาทารกต้องมีสภาพกรดหรือคะแนน Apgar score ต่ำ เพราะแนวทางที่วางไว้นี้คือการคาดการณ์ล่วงหน้าว่าถ้าไม่ได้รับการแก้ไข ทารกจะถูกกดรุแรง จึงควรให้คลอดก่อนที่จะถูกกดรุนแรง แนวทางฉบับนี้ต้องการให้คลอด ทารกที่ปกติ หรือถูกกดน้อยที่สุด โดยอาศัยหลักการ early detection
  7. Single deceleration หรือ intermittent deceleration ในรายที่มี long-term variability ปกติจะไม่มีความสำคัญ เพราะไม่ได้แสดงถึงทารกอยู่ในภาวะเครียด และทารกที่อัตราการเต้น ของหัวใจกลับสู่ภาวะปกติได้จะไม่มีอันตราย
  8. ในบางกรณี CTG ที่ผิดปกติพบในทารกทีมีความพิการโดยกำเนิดได้บ่อย กรณีที่สงสัยอาจ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่จะพิจารณาทำผ่าตัดคลอด
  9. ทารกปกติในช่วงระยะที่สองของการคลอด เกือบทุกรายจะมี deceleration ได้ทั้ง variable, prolonged deceleration หรือ bradycardia ซึ่งอาจเกิดจากการกดศีรษะ หรือกด สายสะดือ ซึ่งมักจะไม่ใข่ข้อบ่งชี้ที่จะต้องช่วยทำคลอดชนิดเร่งด่วน การวินิจฉัยทารกอยู่ในภาวะ เครียดในช่วงนี้ต้องดูจากการที่ FHR variability หายไป ร่วมกับอัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำ กว่า 90 ครั้งต่อนาที หรือตรวจ fetal scalp blood pH

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG committee opinion. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Number 197, February 1998 (replaces no.137, April 1994). Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1998 Jun;61(3):309-10.
  2. Ross MG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2009Jan;113(1):230.
  3. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008 Sep;112(3):661-6.
  4. Dellinger EH, Boehm FH, Crane MM. Electronic fetal heart rate monitoring: early neonatal outcomes associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):214-20.
  5. ACOG technical bulletin. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. Number 207--July 1995 (replaces No. 132, September 1989). Int J Gynaecol Obstet 1995 Oct;51(1):65-74.
  6. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997 Dec;177(6):1385-90.
  7. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH, et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000 Nov;183(5):1049-58.
  8. Freeman RK, Garite RK, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring. 2 ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 1991.
  9. Modanlou HD, Freeman RK, Ortiz O, Hinkes P, Pillsbury G, Jr. Sinusoidal fetal heart rate pattern and severe fetal anemia. Obstet Gynecol 1977; 49(5):537-541.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

 

Loading...

  • Written by MFM Team
  • Hits: 47056

CPG Breech Presentation

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการผ่าตัดทำคลอดทารกท่าก้น

(Clinical Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to Breech Presentation)

 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกมีส่วนนำเป็นก้น

  1. ครรภ์เดี่ยว ครบกำหนด และยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด
    • ให้โอกาสผู้คลอดกำหนดเลือกทางคลอดเองขณะฝากครรภ์
    • ทางเลือกที่แนะนำ (recommeneded) ทำ external cephalic version
    • ทางเลือกที่แนะนำ (recommended) กำหนดนัดผ่าตัดคลอด
    • ทางเลือกรอง (alternative) วางแผนให้คลอดท่าก้นทางช่องคลอด กรณีที่มีความพร้อม
  2. ท่าก้นในกรณีอื่น นอกเหนือจากข้อ 1 เช่น กรณีครรภ์ครบกำหนดที่มาถึงโรงพยาบาลขณะที่มีความก้าวหน้าของการคลอดแล้ว หรือรายที่เคยวางแผนไว้ให้คลอดทางช่องคลอดควรพิจารณาผ่าตัดคลอดในกรณีที่
    1. ทารกตัวโต คะเนน้ำหนักทารกตั้งแต่ 3,500 กรัมขึ้นไป
    2. ขนาดหรือรูปร่างช่องเชิงกรานมารดาผิดปกติ
    3. ทารกมีการเงยของศีรษะ
    4. ท่าก้นชนิด footling
    5. การดำเนินการคลอดผิดปกติในระยะ active phase
    6. ทารกคลอดก่อนกำหนดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ซึ่งเข้าสู่ระยะคลอดแล้ว
    7. อื่น ๆ ที่ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ได้แก่ ทารกท่าก้นที่ต้อง ชักนำคลอด ทารกโตช้าในครรภ์ ประวัติทางสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูง หรือต้องการทำหมัน

Literature Review

ภาคผนวก

คำจำกัดความ

ทารกส่วนนำเป็นก้น คือ ทารกที่ใช้ก้น หรือส่วนล่างของลำตัวเป็นส่วนนำ แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ

  1. Frank breech ทารกมีการงอของข้อสะโพกทั้งสองข้างและเหยียดข้อเข่าทั้งสองข้าง ทำให้เท้าของทารกอยู่ชิดหน้า
  2. Complete breech ทารกมีการงอของข้อสะโพกทั้งสองข้าง แต่ข้อเข่าจะงอเพียง ข้างเดียว หรือทั้งสองข้างก็ได้
  3. Incomplete breech ทารกมีข้อสะโพกเหยียดอย่างน้อยหนึ่งข้าง และเท้าของทารกข้าง เดียวหรือสองข้าง หรือเข่าข้างเดียวหรือสองข้างอยู่ต่ำกว่าก้น อาจเป็น footling หรือ knee presentation 

ความสำคัญ

  • เพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด
  • เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อ
    • สายสะดือย้อย
    • คลอดติดหัว (head entrapment)
    • ความพิการโดยกำเนิดที่พบร่วมได้บ่อยขึ้น

ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

  • ทารกตัวโต ประเมินจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือประเมินจากการตรวจหน้าท้องโดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ในกรณีที่ประเมินได้ชัดเจน
  • อุ้งเชิงกรานผิดปกติ ได้จากการประเมินโดยการตรวจภายในโดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ ในกรณีที่ผลการตรวจภายในก้ำกึ่ง หรือประเมินยาก อาจใช้ X-ray pelvimetry ควรถือว่าช่องเชิงกรานไม่เหมาะสมสำหรับการคลอดท่าก้นเมื่อพบลักษณะ android หรือ platypelloid หรือช่องเชิงกรานแคบ โดยมีหลักฐานคือ pelvic inlet มีแนวเส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลังน้อยกว่า 10.5 เซนติเมตร หรือ แนวขวางน้อย 11 เซนติเมตร หรือ midpelvis มีแนวเส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลังน้อยกว่า 11.5 เซนติเมตร หรือ แนวขวางน้อยกว่า 10 เซนติเมตร
  • ทารกมีการเงยของศีรษะ : ประเมินจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ X-ray pelvimetry พบมุมระหว่าง cervical spine กับ thoracic spine มากกว่า 90 องศา
  • การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือ labor Friedman’s curve ผิดปกติ ในระยะ active phase (โดยไม่ต้องมีการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกแก้ไข)
  • ทารกคลอดก่อนกำหนด ให้ประเมินน้ำหนักทารกจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
  • ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดท่าก้น
    • มดลูกผิดปกติ เช่น bicornuate หรือ septate uterus
    • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกรกผิดปกติ เช่น รกเกาะต่ำ รกเกาะตำแหน่งคอร์นู
    • ครรภ์หลัง ๆ ที่หน้าท้องหย่อน
    • ปริมาณน้ำคร่ำมาก หรือน้อยผิดปกติ
    • เชิงกรานแคบ
    • ทารกผิดปกติ เช่น hydrocephalus, anencephaly หรือ sacrococcygeal teratoma

หลักฐานทางวิชาการ

  1.  หลักฐานการศึกษาที่สำคัญ จากการศึกษาใหญ่แบบสุ่มซึ่งเปรียบเทียบการคลอดท่าก้นโดยการวางแผนผ่าตัดตอนครบกำหนด เทียบกับการวางแผนให้คลอดทางช่องคลอด พบว่าอัตราการตายปริกำเนิด ภาวะทุพพลภาพรุนแรง ในกลุ่มผ่าตัดคลอดต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 1.6 เทียบกับร้อยละ 5.0) ในขณะที่อัตราการตายและภาวะทุพพลภาพในมารดาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(1) ผลการศึกษานี้สอดคล้องกับ meta-analysis ที่ได้รายงานไว้ก่อนหน้านั้น(2) แม้จะทำการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แล้ว ก็ยังพบว่าการคลอดทางช่องยังคงเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของการตายปริกำเนิด(1;3)
  2.  วิธีที่ดีที่สุดของการคลอดทารกท่าก้นที่อายุครรภ์ยังน้อยยังคงมีข้อโต้แย้ง หรือรายงานขัดแย้งกันอยู่ ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างการวางแผนคลอดด้วยการผ่าตัด หรือวางแผนให้คลอดทางช่องคลอด พบว่าไม่ต่างกันในบางรายงาน(4) แต่บางรายงานพบว่าการผ่าตัดให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า กรณีนี้จึงควรพิจารณาหลายปัจจัยร่วมกันในการเลือกทางคลอด เช่น ประสบการณ์การช่วยคลอดท่าก้น ชนิดของท่าก้น
  3. การหมุนเปลี่ยนท่าทารกจากท่าก้นเป็นท่าศีรษะ (อายุครรภ์ 36 สัปดาห์หรือมากกกว่า) จะช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ตามที่มีการรายงานกันไว้ส่วนใหญ่มีอัตราประสบความสำเร็จแปรปรวนจากร้อยละ 60-80(5;6) เนื่องจากความเสี่ยงจากการหมุนมีน้อย และอัตราการผ่าตัดคลอดลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นควรเสนอการหมุนแก่สตรีที่มีทารกท่าก้นขณะครรภ์ใกล้ครบกำหนดทุกราย
  4. ปัญหาสำคัญประการหนึ่งของการคลอดท่าก้น คือการติดหัว (head entrapment) ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่คลอดขณะปากมดลูกเปิดไม่หมด โดยกรณี footling breech หรืออายุครรภ์น้อย ทำให้เพิ่มอัตราการเสียชีวิต กรณีนี้อาจแก้ปัญหาเฉพาะหน้าด้วยการตัดปากมดลูก (ตัดที่ 2, 10, 6 นาฬิกา : Dührssen incisions) การให้ยาคลายมดลูก (terbutaline 0.25 มก. ฉีดใต้ผิวหนัง หรือ 2.5-10 ไมโครกรัม IV) ก็มีประโยชน์ ถ้าล้มเหลวอาจผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องช่วยชีวิต (Zavanelli maneuver)(7) สถานที่ที่ไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัดอาจทำ symphiotomy ซึ่งทำได้ง่ายและรวดเร็ว(8-10)

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.
  2. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 1995 Jun;85(6):1047-54.
  3. Su M, McLeod L, Ross S, Willan A, Hannah WJ, Hutton E, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5.
  4. Robilio PA, Boe NM, Danielsen B, Gilbert WM. Vaginal vs. cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: a population-based study. J Reprod Med 2007 Jun;52(6):473-9.
  5. Mahomed K, Seeras R, Coulson R. External cephalic version at term. A randomized controlled trial using tocolysis. Br J Obstet Gynaecol 1991 Jan;98(1):8-13.
  6. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):235-7.
  7. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. Obstet Gynecol 1999 Feb;93(2):312-7.
  8. Bjorklund K. Minimally invasive surgery for obstructed labour: a review of symphysiotomy during the twentieth century (including 5000 cases). BJOG 2002 Mar;109(3):236-48.
  9. Sunday-Adeoye IM, Okonta P, Twomey D. Symphysiotomy at the Mater Misericordiae Hospital Afikpo, Ebonyi State of Nigeria (1982-1999): a review of 1013 cases. J Obstet Gynaecol 2004 Aug;24(5):525-9.
  10. Verkuyl DA. Think globally act locally: the case for symphysiotomy. PLoS Med 2007 Mar 27;4(3):e71.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

Loading...

 
  • Written by MFM Team
  • Hits: 32891

CPG Postpartum Hemorrhage

Clinical Practice Guideline

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

  • ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและให้ความระวังหรือตื่นตัว เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโตมาก เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน เลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดต่ำในราย preeclampsia รุนแรงเป็นต้น
  • แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่ำ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงยิ่งขึ้นเมื่อมีการเสียเลือด เช่น แก้ปํญหาภาวะซีดจากสาเหตุต่าง ๆ หรือ แก้ปัญหาเลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดต่ำเป็นต้น

ระยะคลอด

  • หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น คลอดยาวนาน ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูกนาน ๆ
  • เตรียมพร้อมเป็นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง (ทีมแพทย์ ธนาคารเลือด)
  • เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (เช่น ขนาดเข็มเบอร์ 18)

ระยะที่สามของการคลอด

  • ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า (หรือหลังคลอดเด็ก) 10 ยูนิต IM หรือหยดทาง IV 100-150 มล./ชม. ในน้ำเกลือ 10-20 ยูนิต/ลิตร และให้ต่อในช่วงหลังคลอด 1-2 ชั่วโมง
  • Controlled cord traction: clamp สายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps วางมืออีกข้างเหนือกระดูกหัวหน่าว และ stabilize มดลูกโดยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนลงมา คงสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล แบบ counteraction (เช่น Brant-Andrews maneuver) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดไว้ก่อน รอทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป
  • ตรวจรกให้สมบูรณ์
  • นวดมดลูกหลังคลอดรกตามความเหมาะสม ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
  • เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตการช่วย ให้เช็คปากมดลูกด้วย)

 

แนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

 

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

1. การกู้ชีพเบื้องต้น

  •  เปิดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (เช่นอย่างน้อยเบอร์ 18) / ให้น้ำเกลือ
  • ดมออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ

2. การประเมินสาเหตุ (4T’s)

  • การหดรัดตัวของมดลูก (tone)
  • การตรวจรก (tissue)
  • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (trauma)
  • การแข็งตัวของเลือด (thrombin) 

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  •  CBC
  • การแข็งตัวของเลือด
  • หมู่เลือด / จองเลือด

 

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก

1. การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (Tone)

  •  นวดคลึงมดลูก
  • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์
  • Bimanual compression

2. รกไม่คลอด/คลอดไม่หมด (Tissue)

  • ล้วงรก
  • ขูดมดลูก กรณีรกไม่ครบ ทำด้วยความระมัดระวัง แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ (หรืออาจเช็คด้วยอัลตราซาวด์พบว่ามีชิ้นเนื้อค้าง)

3. บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (Trauma)

  •  เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด อาจต้องดมยาสลบและเย็บทางช่องคลอด แต่กรณีฉีกขาดสูงถึง broard ligament จะต้องเปิดเย็บทางหน้าท้อง
  • มดลูกแตก มักจะต้องตัดมดลูก แต่อาจพิจารณาเย็บซ่อมได้เป็นราย ๆ ไป
  • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น

4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombin)

  • แก้ไข / ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน
  • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

1. ขอความช่วยเหลือ

  • แพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์
  •  ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (มีการประสานงานกับฝ่ายรับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย และใช้มาตรการลดการมีเลือดออกระหว่างการส่งตัว)

 2. ปฏิบัติการกู้ชีพ

  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
  • ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

3. วิธีการหยุดเลือด

3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
  • B-Lynch sutures (ทางเลือก)
  • Uterine temponade / embolization (ทางเลือก)
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
  • Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก: ข้อมูลยังมีน้อย และราคาแพงมาก)

3.2 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal) กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด

 

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

  • แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
  • ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa (ข้อมูลมีน้อยและราคาแพง)

Literature Review

ภาคผนวก

การประมาณการเสียเลือด:

อาศัยทักษะทางคลินิกเป็นสำคัญ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ถือว่าเป็น PPH เมื่อมีเลือดออก 500 มล.ขึ้นไปหลังคลอดรกนั้น ประเมินได้ยาก การคะเนปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงถึงร้อยละ 30-50 การดูระดับฮีโมโกลบิน/ฮีมาโตคริต ก็มักจะไม่สะท้อนความเข้มข้นเลือดในร่างกายขณะนั้น อาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงอาการจนกว่าจะเสียเลือดเกินร้อยละ 15 ควรพิจารณาให้เลือดเมื่อเห็นว่ามีเลือดออกปริมาณมากหลังคลอดรกจนทำให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น วิงเวียน หน้ามืด เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว หรือปัสสาวะน้อยลง

ปัจจัยสำคัญของพยากรณ์ที่ดี

คือการวินิจฉัยให้เร็วที่สุด (ปัญหามักจะเกิดในชั่วโมงแรกหลังคลอด) ดูแลอย่างตื่นตัว และเป็นทีม และไม่ปล่อยให้มีการช็อคจากการเสียเลือดเกิดขึ้น การปล่อยให้มีการเสียเลือดจนสัญญาณชีพเปลี่ยน จะยิ่งทำให้มดลูกไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้น ยิ่งทำให้ไม่แข็งตัวเป็นวงจรเลวร้าย จึงสำคัญมากที่ไม่ยอมปล่อยให้เลือดออกจนช็อค

ยาสำหรับการหดรัดตัวของมดลูก (สำหรับการรักษา PPH)

  • Oxytocin 
    • IV: 10-40 ยูนิตในน้ำเกลือ หรือ Lactated Ringer’s 1 ลิตร หยดต่อเนื่อง
    • IM: 10 ยูนิต
  • Methylergonovine: IM หรือ IV ช้า ๆ 0.2 มก. ซ้ำได้ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง
  • 15-methyl PGF2a: IM: 0.25 มก. ซ้ำได้ทุก 15-90 นาที ไม่เกิน 8 ครั้ง บ่งห้ามให้ในโรคหืด ควรหลีกเลี่ยงในโรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ
  • Dinoprostone: สอดช่องคลอด/ทวารหนัก 20 มก. ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมง หลีกเลี่ยงในรายความดันต่ำ
  • Sulprostone: 500 ไมโครกรัม (หยดทาง IV ใน 100 ไมโครกรัม / 1 ชม.) หลีกเลี่ยงในโรคหืด ควรหลีกเลี่ยงในโรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
  • Misoprostol: 800-1000 ไมโครกรัม สอดทางทวารหนัก

การล้มเหลวในการรักษาด้วยให้ยา:

ลำดับการให้ยาหดรัดตัวมดลูก ให้ไปนานเพียงใด หรือให้ยากี่ตัวจึงถือว่าล้มเหลว ยังไม่มีข้อสรุป แนะนำว่าให้ oxytocin 20 ยูนิตในน้ำเกลือ (หรือ Ringer’s lactate) 1000 มล.หยดรวดเร็วพร้อมกับ methylergonovine 0.2 มก. IV ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน เช่น 15-methyl PGF2a (Hemabate) 0.25 มก IM(1) หรือ sulprostone 500 ไมโครกรัมหยดทาง IV ใน 1 ชั่วโมง(2) หรือ misoprostol 800-1000 ไมโครกรัม ทางทวารหนัก(3;4) การตัดสินใจรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเร็วช้าเพียงใดควรพิจารณาเป็นกรณีไป ขึ้นกับปริมาณเลือดที่ออก ความสามารถในการให้เลือดทดแทน แต่ไม่รอให้มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพที่แย่ลง และต้องได้รับการดูแลอย่างตื่นตัวตลอดเวลา อย่างไรก็ตามหลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว

  • ขณะเดียวกันให้มีมาตรการเพื่อการเสียเลือดน้อยที่สุด เช่น การบีบกด อัดแน่นผ้าก๊อซ และ/หรือ vasopressin ให้น้ำและองค์ประกอบเลือดเพื่อคงสภาพการไหลเวียนเลือดและการแข็งตัวของเลือด
  • กลุ่มนี้จะต้องร่วมกันดูแลเป็นทีมอย่างตื่นตัว (สูติแพทย์ท่านที่สอง วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ธนาคารเลือด และหน่วยผู้ป่วยหนัก)

การรักษามดลูกหดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่าง ๆ :

รายที่เลือดไม่หยุดเมื่อรักษาจำเพาะแล้ว ทางเลือกของขั้นตอนการรักษาต่อไปขึ้นกับทักษะ ประสบการณ์ และความพร้อมทางเทคโนโลยี และมีความจำเป็นต้องตรวจติดตามต่อเนื่อง รวมทั้งสารน้ำและองค์ประกอบเลือด และความเชี่ยวชาญทั้งหมดที่มี (Level III) วิธีการผ่าตัดห้ามเลือดขึ้นกับทักษะประสบการณ์ของผู้ดูแล ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแนะนำการเย็บผูกเส้นเลือดมดลูกเป็นลำดับแรก เนื่องจากทำได้เร็วกว่า ง่ายกว่า ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผูก internal iliac artery และรายงานผลประสบผลสำเร็จสูง (มากกว่าร้อยละ 96)(5-7)

เมื่อล้มเหลวในการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์วิธีใดวิธีหนึ่ง (uterine vessels ligation, internal iliac ligation, B-Lynch suture, embolization) ควรพิจารณาตัดมดลูก ไม่ควรเปลี่ยนวิธีอนุรักษ์

การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (tamponade): อาจทำในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือซื้อเวลาระหว่างรอการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่อยู่ระหว่างการส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีความพร้อมมากกว่า มีหลายเทคนิค เช่น การอัดด้วย condom-balloon ซึ่ง inflate ด้วยน้ำเกลือจนเกิดแรงดันกดผนังมดลูกแน่น

การส่งตัวผู้ป่วยในกรณีไม่พร้อม: มีการประสานงานอย่างดีกับสถานที่รับ ควรมีแพทย์ไปด้วย ให้เลือด ห้ามเลือด (นวด หรือ bimanual compression) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแพ็คด้วย condom-balloon ในโพรงมดลูก รักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด


หลักฐานทางวิชาการ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด

จากการศึกษาการคลอด 154,311 ราย เมื่อเปรียบเทียบรายที่ตกเลือดหลังคลอด 666 รายกับกลุ่มควบคุม (ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด) พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตกเลือดหลังคลอดเรียงตามลำดับได้ดังนี้(8)

  • Retained placenta (OR 3.5, 95%CI 2.1-5.8)
  • Failure to progress during the second stage of labor (OR 3.4, 95%CI 2.4-4.7)
  • Placenta accreta (OR 3.3, 95%CI 1.7-6.4)
  • Lacerations (OR 2.4, 95%CI 2.0-2.8)
  • Instrumental delivery (OR 2.3, 95%CI 1.6-3.4)
  • Large for gestational age newborn (eg, >4000 g) (OR 1.9, 95%CI 1.6-2.4)
  • Hypertensive disorders (OR 1.7, 95%CI 1.2-2.1)
  • Induction of labor (OR 1.4, 95%CI 1.1-1.7)
  • Augmentation of labor with oxytocin (OR 1.4, 95%CI 1.2-1.7)

การป้องกัน PPH

  • แพทย์ควรประเมินสตรีตั้งครรภ์ถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการมี PPH และวางแผนการดูแลรักษาหรือเฝ้าระวัง (Level III)
  • Active management ของระยะที่สาม: ประกอบด้วย oxytocin, early cord clamping และ controlled cord traction ช่วยป้องกัน PPH ได้อย่างมีนัยสำคัญ (Level I)
  • การให้ยา oxytocin กระตุ้นมดลูกเป็นกิจวัตรในระยะที่สามของการคลอดช่วยลดความเสี่ยงของ PPH ลงได้ถึงกว่าร้อยละ 40 ประมาณว่าการให้ 22 รายจะป้องกัน PPH ได้ 1 ราย(9) (Level I) การให้ oxytocin ป้องกัน PPH ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการมีรกค้าง หรือระยะเวลาที่สามของการคลอด(9) ไม่เพิ่มความดันโลหิตหรือมดลูกหดเกร็งเหมือนกับกลุ่ม ergot(9)
  • สำหรับการให้ ergot หรือให้ยาฉีดพรอสตาแกลนดิน หรือ oxytocin ร่วมกับ ergot ยังไม่พบว่ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ไปกว่าการให้ oxytocin อย่างเดียว แต่มีแนวโน้มฤทธิ์ข้างเคียงสูงกว่า(Level II)
  • การให้ misoprostol ในระยะที่สามของการคลอดเพื่อป้องกัน PPH พบว่าไม่มีประโยชน์ และอาจมีฤทธิ์ข้างเคียงได้(10) (Level I)
  • การให้นมบุตรในระยะแรกคลอดโดยเร็ว ไม่ช่วยป้องกัน PPH(11) (Level I)
  • การนวดมดลูก น่าจะมีประโยชน์ ตรวจรกและเช็คช่องทางคลอดส่วนล่างอย่างรอบคอบ กรณีมีหัตถการช่วยคลอดควรตรวจเช็คปากมดลูกและช่องคลอดส่วนบนด้วย (Level III)

การรักษา PPH

  • การดูแลแบบประคับประคอง/กู้ชีพ(12): การเริ่มต้นรักษา PPH ควรรวมถึงการตรวจให้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ตามด้วยปฏิบัติการกู้ชีพโดยเร็ว นวดมดลูก เปิดเส้นเลือดขนาดใหญ่ (IV access) และประเมินหาสาเหตุของ PPH ไปพร้อม ๆ กัน และสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Level III)
  • Bimanual compression น่าจะมีประโยชน์โดยเฉพาะในช่วงซื้อเวลาระหว่างยาออกฤทธิ์ ระหว่างรอผ่าตัดเป็นต้น (Level III)
  • การรักษามดลูกหดตัวไม่ดีด้วยยา:
    • การหยด oxytocin ทาง IV(13) (Level III)
    • Prostaglandins options:(1;3;4;14)
      • PGF2a (0.5-1 มก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูก (Level III)
      • 15-methyl-PGFa (0.25 มก.) ฉีดเข้ากล้าม หรือกล้ามเนื้อมดลูก (Level I-b)
      • Misoprostol สอดทางทวารหนัก 800-1000 ไมโครกรัม(3;4) (Level I-A
  • Uterine tamponade(15;16): กรณีเลือดออกไม่หยุดจากการให้ยา อาจควบคุมโดยแพ็คก๊อซอัดแน่น หรือเทคนิค tamponade ต่าง ๆ (Sengstaken-Blakemore tube, SOS Bakri tamponade balloon) (Level III) เป็นเทคนิคที่ง่าย ราคาถูก และประสบความสำเร็จสูงคือประมาณร้อยละ 80(17)
  • Uterine artery / ovarian vessels ligation(5-7) (Level III) วิธีการเย็บผูกเส้นเลือดมดลูก วิธีดั้งเดิมมีการเลาะแยกเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ ผู้มีประสบการณ์สูงแนะนำว่าอาจใช้วิธีเย็บรวบอย่างง่าย เย็บรวมทั้งเส้นเลือดดำและแดง ทำโดยจับมดลูก exposed ให้เห็นเส้นเลือดมดลูกที่ทอดตามแนวด้านข้างมดลูกแถวระดับ lower segment (ถ้าผ่าตัดคลอด ตำแหน่งที่จะผูกอยู่บริเวณ 2-3 ซม.ใต้ต่อแผลที่ตัวมดลูก) อาจจำเป็นต้องเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ ใช้เข็ม atraumatic ขนาดใหญ่ติดไหมละลาย ตักเข็มที่กล้ามเนื้อมดลูกด้านในต่อเส้นเลือดมดลูก 2-3 ซม. อ้อมนอกต่อเส้นเลือดดังกล่าว ผ่าน broard ligament ที่บริเวณไม่มีเส้นเลือด ทำทั้งสองข้าง ถ้าไม่เป็นผลอาจเย็บเพิ่มอีกหนึ่งเข็มที่ตำแหน่งต่ำกว่าเดิม 3-5 ซม.(ทั้งสองข้าง) หรืออาจเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ที่ตำแหน่งใกล้ท่อนำไข่ ชิดยอดมดลูก (high ligation) เท่าที่มีข้อมูลไม่พบว่าการผูกเส้นเลือดดังกล่าวมีผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์หรือผลต่อการตั้งครรภ์ในภายหลัง(18)
  • Internal iliac artery ligation(19-23) การเย็บผูกเส้นเลือดนี้จะลด pulse pressure ในเส้นเลือดที่มดลูก มีประสิทธิภาพในการรักษาการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัว (Level II-3) แต่ต้องการทักษะในการผ่าตัดสูง และอาจมีอันตรายบาดเจ็บต่อเส้น iliac veins จึงได้รับความนิยมน้อยลงและหันมานิยมเย็บเส้นเลือดมดลูกแทน(24) ทำได้ยากในเวชปฏิบัติทั่วไป และโอกาสประสบความสำเร็จแปรปรวน ร้อยละ 42-100(19;22;23)
  • B-Lynch sutures(25-28) B-Lynch sutures เป็นเทคนิคใหม่ที่ใช้ในการรักษา PPH จากมดลูกไม่แข็งตัว (Level III) เป็นการเย็บผูกเพื่อบีบมัดตัวมดลูกและเลือดออกน้อยลง จากประสบการณ์นับ 1000 ครั้งพบว่าได้ผลดี มีล้มเหลวเพียง 7 ราย(25) เป็นวิธีใหม่ที่กำลังได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ เป็นวิธีการผ่าเปิดส่วนล่างของมดลูก แล้วเย็บ suture ผ่านผนังมดลูกด้านหลัง แล้วอ้อมผ่านด้านหลังมดลูกและยอดมดลูกกลับมาด้านหน้า ทำทั้งสองด้าน การเย็บโดยไม่เปิดมดลูกส่วนล่างเลยก็ทำได้เช่นกัน(25;27) เท่าที่มีข้อมูลพบว่าการเย็บบีบกดมดลูกไม่มีผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ในภายหลัง(29) แม้จะมีรายงานการเกิด necrosis ของมดลูกได้ในน้อยรายก็ตาม(30)
  • Arterial embolisation(31;32) (Level III) อาจเลือกทำในกรณีที่มีความพร้อม ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพดี แต่มีเลือดออกเรื่อย ๆ โดยเฉพาะรายที่ไม่ออกมากเกินไป
  • ตัดมดลูก (total / subtotal)(33;34) อาจจำเป็นในการช่วยชีวิตในกรณี PPH เพื่อควบคุมการมีเลือดออกให้เร็วที่สุด อาจทำแบบ total หรือ subtotal (Level II-3)
  • Abdominal Packing: กรณีเลือดออกหลังตัดมดลูกไปแล้วอาจควบคุมโดยการแพ็คอัดแน่น เพื่อซื้อเวลาให้ระบบไหลเวียนเลือดและการแข็งตัวเลือดกลับคืนสู่สภาพปกติ (Level II-3) ในกรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจากผิว raw surface แม้ตัดมดลูกไปแล้ว พบในกรณีมี DIC เกิดขึ้น อาจต้องอัดก๊อซแน่นในช่องท้องเพื่อห้ามเลือด แล้วค่อยเปิดเข้าไปเอาแพ็คออกทีหลัง (24 ชั่วโมงต่อมา หลังแก้ไขการแข็งตัวเลือดดีขึ้นแล้ว) มีหลายเทคนิคในการแพ็ค เช่น pack and go-back(35) หรือ umbrella packing วิธีหลังนี้มีการใช้ Kerlix gauze หรือก๊อซผูกกันยาวพับเป็นระเบียบในถุงพลาสติคปลอดเชื้อ อัดแน่นในอุ้งเชิงกรานโดยให้ปลายถุงพลาสติคยื่นเป็นด้ามร่มผ่านออกไปทางช่องคลอด และถ่วงน้ำหนักดึงต้าน pelvic floor ที่ปลายถุงพลาสติค ในเวลาต่อมาเมื่อเลือดหยุดดีแล้วค่อยเปิดถุงดึงก๊อซออกจากถุงผ่านทางช่องคลอดโดยไม่ต้องเปิดหน้าท้อง(36)
  • Recombinant activated factor VIIa: เป็นยาที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐเอมริกาในการใช้รักษาการเสียเลือดจากฮีโมฟิลเลีย มีรายงานประสบความสำเร็จในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากมดลูกไม่แข็งตัว รกติดหรือมดลูกแตก(37-39) ขนาดที่ใช้คือ 16.7 to 120 มคก/กก.ฉีดทุก 2 ชั่วโมงจนควบคุมการตกเลือดได้ ซึ่งมักจะใช้เวลา 10-40 นาทีของการให้ครั้งแรก(38;39) แต่ยานี้ราคาแพงมากและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ thromboembolism ได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Hayashi RH, Castillo MS, Noah ML. Management of severe postpartum hemorrhage with a prostaglandin F2 alpha analogue. Obstet Gynecol 1984 Jun;63(6):806-8.
  2. Phuapradit W, Saropala N, Rangsipragarn R. Treatment of atonic postpartum hemorrhage with a prostaglandin E2 analogue. J Med Assoc Thai 1993 Jun;76(6):303-7.
  3. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El RH, et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep;80(9):835-9.
  4. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):212-4.
  5. O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995 Mar;40(3):189-93.
  6. O'Leary JL, O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966 Apr 1;94(7):920-4.
  7. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):694-700.
  8. Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005 Sep;18(3):149-54.
  9. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
  10. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Dec;100(6):1301-12.
  11. Bullough CH, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 1989 Sep 2;2(8662):522-5.
  12. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006 Oct;108(4):1039-47.
  13. DARO AF, GOLLIN HA, LAVIERI V. A management of postpartum hemorrhage by prolonged administration of oxytocics. Am J Obstet Gynecol 1952 Nov;64(5):1163-6.
  14. Bruce SL, Paul RH, Van Dorsten JP. Control of postpartum uterine atony by intramyometrial prostaglandin. Obstet Gynecol 1982 Jun;59(6 Suppl):47S-50S.
  15. Hester JD. Postpartum hemorrhage and reevaluation of uterine packing. Obstet Gynecol 1975 May;45(5):501-4.
  16. Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug;169(2 Pt 1):317-21.
  17. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Vernier C, Arulkumaran S. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(8):849-55.
  18. Sentilhes L, Trichot C, Resch B, Sergent F, Roman H, Marpeau L, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2008 May;23(5):1087-92.
  19. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985 Sep;66(3):353-6.
  20. Das BN, Biswas AK. Ligation of internal iliac arteries in pelvic haemorrhage. J Obstet Gynaecol Res 1998 Aug;24(4):251-4.
  21. Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988 Jul;28(3):213-20.
  22. Likeman RK. The boldest procedure possible for checking the bleeding--a new look at an old operation, and a series of 13 cases from an Australian hospital. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992 Aug;32(3):256-62.
  23. Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989 Feb;29(1):22-5.
  24. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007 Mar;114(3):356-61.
  25. Allam MS, Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005 Jun;89(3):236-41.
  26. Goddard R, Stafford M, Smith JR. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1998 Jan;105(1):126.
  27. Price N, Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med 2005 Jul;50(4):148-63.
  28. Holtsema H, Nijland R, Huisman A, Dony J, van den Berg PP. The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Jul 15;115(1):39-42.
  29. Baskett TF. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: efficacy, morbidity, and subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2007 Jul;110(1):68-71.
  30. Gottlieb AG, Pandipati S, Davis KM, Gibbs RS. Uterine necrosis: a complication of uterine compression sutures. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 2):429-31.
  31. Pelage JP, Le DO, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998 Aug;208(2):359-62.
  32. Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, Okamura H. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol 1991 Jan;77(1):160-3.
  33. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28(6):472-81.
  34. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr., Safon LE, Saltzman DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1443-8.
  35. Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, Barton DP, Gleeson N, Roberts WS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: "pack and go back". Gynecol Oncol 1996 Sep;62(3):390-5.
  36. Hallak M, Dildy GA, III, Hurley TJ, Moise KJ, Jr. Transvaginal pressure pack for life-threatening pelvic hemorrhage secondary to placenta accreta. Obstet Gynecol 1991 Nov;78(5 Pt 2):938-40.
  37. Welsh A, McLintock C, Gatt S, Somerset D, Popham P, Ogle R. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008 Feb;48(1):12-6.
  38. Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007 Jan;114(1):8-15.
  39. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van GH, Mercier F, et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1270-8.

Quiz

แบบทดสอบ

แบบทดสอบมีการสุ่มข้อสอบจำธนาคารข้อสอบมาจำนวน 5 ข้อ เป็นข้อสอบประเภทหลายตัวเลือก แต่มีคำตอบที่ถูกต้องเพียงข้อเดียว

 

Loading...

 

  • Written by MFM Team
  • Hits: 32316