Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home

Screening for Fetal Down Syndrome

กลุ่มอาการดาวน์ (Down Syndrome):  

สิ่งที่ควรรู้สำหรับสูติแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป

 

พรรณี  ศิริวรรธนาภา และ เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บันทึกจากใจ 

            จากวันที่ลูกเกิด จนถึงวันนี้ก็ 2 ปี 9 เดือนแล้วนะที่แม่ได้ทำหน้าที่ของความเป็นแม่ให้ลูกเอิง  ลูกรู้หรือไม่ว่าแม่ต้องการมีลูกมาก อีกทั้งครอบครัวของพวกเราก็ต้องการหลานคนแรกเช่นกัน  เวลาแม่ไปฝากท้องทุกครั้งก็จะมีคุณพ่อ  คุณตา  คุณยาย  คุณน้าไปด้วยเสมอ  แม่ดูแลเอาใจใส่การตั้งครรภ์เป็นอย่างดีมาก  แต่แม่ก็มีปัญหาตลอดการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะแพ้ท้องมากและนาน กรวยไตอักเสบจนต้องนอนพักในโรงพยาบาล  แพ้ยาที่หมอให้  เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตอนตั้งท้อง 5 เดือนครึ่ง.....ถึงแม้ว่าแม่จะมีปัญหาระหว่างการตั้งครรภ์แม่ขอให้หมออุลตราซาวน์และเจาะน้ำคร่ำ  เพื่อตรวจความผิดปกติของลูก  คุณหมอท่านนั้นปฎิเสธและบอกว่าลูกของแม่แข็งแรงดี และที่สำคัญแม่อายุยังน้อย  ไม่ต้องตรวจน้ำคร่ำ แม่ก็เชื่อคุณหมอ

            แล้ววันที่แม่เจ็บท้องก็มาถึง  ลูกของแม่คลอดก่อนกำหนด และมีภาวะ Down Syndrome พ่วงท้ายมาด้วย ทุกคนมีความรู้สึกเหมือนสายฟ้าฟาดลงกลางใจ.....แม่ เสียใจมาก แต่แม่คิดว่ายังไงก็เป็นลูกของแม่ ถ้าไม่มีใครเลี้ยงแม่จะเป็นคนเลี้ยงลูกของแม่เอง.....แม่แยกครอบครัวมาอยู่กันสามคนพ่อแม่ลูก....แล้วแม่ก็เลือกที่จะออกจากงานมาเพื่อเลี้ยงลูกของแม่เอง............

            ถ้าถามว่าแม่เหนื่อยมั๊ยกับการเลี้ยงลูก Down น้อยของแม่  แม่ยอมรับนะลูกว่าเหนื่อย  เหนื่อยมากแต่แม่ก็มีความสุขที่ได้ดูลูกของแม่เติบโต  และมีพัฒนาการที่ก้าวหน้าขึ้น และเป็นที่ยอมรับของสังคมมากขึ้น....ถ้าถามว่าแม่รู้สึกท้อแท้บ้างมั๊ย  แม่เชื่อว่าแม่ทุกคนที่ลูกเป็น Down  ต้องเผชิญกับภาวะทางใจอย่างนี้ทุกคน แต่ขึ้นกับว่าใครจะมีวิธีจัดการภาวะดังกล่าวอย่างไร  ส่วนแม่นั้น ถ้าแม่รู้สึกท้อแท้ แม่ก็จะคุยกับพ่อของลูกหรือไม่ก็ทางครอบครัวของแม่  ซึ่งทุกคนก็จะคอยให้คำปรึกษาและให้กำลังใจกับแม่ทุกครั้ง แม่ก็จะมีกำลังใจในการต่อสู่เพื่อให้ลูกชายของแม่ช่วยเหลือตนเองได้ดีขึ้น และเป็นที่ยอมรับของสังคมมากขึ้น  ลูกรู้มั๊ยว่าแม่ไม่เคยย่อท้อกับภาวะ Down syndrome ของลูกเอิง  ลูกชายสุดที่รักของแม่เลย

 

แม่ตุ๊ก

12 มีนาคม 2546

(คัดลอกจาก จุลสารชมรมผู้ปกครองเด็กกลุ่มอาการดาวน์ ปีที่ 10 ฉบับที่ 16 ประจำเดือน เมษายน – ตุลาคม 2545)

  

กลุ่มอาการดาวน์คืออะไร

            กลุ่มอาการดาวน์ หรือ Down Syndrome (DS) คือความผิดปกติทางด้านพันธุกรรมที่ทำให้เกิดภาวะปัญญาอ่อนหรือการพัฒนาด้านสติปัญญาช้า มีลักษณะจำเพาะของรูปร่างภายนอก มีอวัยวะพิการแต่กำเนิด และมีปัญหาทางสุขภาพและโรคทางกายอื่นๆ กลุ่มอาการดาวน์เป็นความผิดปกติทางด้านโครโมโซมที่พบบ่อยที่สุดในทารกคลอดมีชีพ โดยเกิดจากการมีสารพันธุกรรมของโครโมโซมคู่ที่ 21 หรือจำนวนโครโมโซมคู่ที่ 21 เกิน

 

โครโมโซมคืออะไร

            โครโมโซมเป็นส่วนที่นำสารพันธุกรรม โครโมโซมจะอยู่ในนิวเคลียสของเซลล์ คนปกติทั่วไปจะมีโครโมโซม จำนวน 46 โครโมโซม เป็น 23 คู่ (22 คู่ เป็นโครโมโซมทั่วไป และ 1 คู่เป็นโครโมโซมเพศ) โครโมโซมเพศหญิงจะเขียนเป็น 46,XX  และโครโมโซมเพศชายเขียนเป็น 46,XY   หากโครโมโซมมีจำนวนน้อยไปหรือมากเกินไปจะส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ที่รุนแรงได้แก่  ภาวะปัญญาอ่อนหรือการพัฒนาด้านสติปัญญาช้า มีความพิการแต่กำเนิด เป็นต้น

 

สาเหตุของการเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์

การตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เกิดจากความผิดปกติทางโครโมโซมใน 3 ลักษณะคือ(1)

    ลักษณะที่ 1 (Trisomy 21 nondisjunction)

  • เกิดจากความผิดปกติของการแบ่งเซลล์แบบ meiosis ที่จะพัฒนาไปเป็น sperm cell หรือ egg cell ทำให้โครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมาหนึ่งโครโมโซมจากภาวะ nondisjunction ทำให้เกิดเป็น trisomy 21 (47,XX+21 หรือ 47,XY+21)
  •  ลักษณะนี้พบประมาณร้อยละ 92-95 ของการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ทั้งหมด
  • โครโมโซมคู่ที่ 21 ที่เกินมาส่วนใหญ่มาจากมารดา (ส่วนน้อยมาจากบิดา) และเกิดขึ้น ได้ในสตรีตั้งครรภ์ทุกช่วงอายุ (sporadic) อย่างไรก็ตามในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากขึ้นจะมีโอกาสเกิดภาวะ meiosis I nondisjunction ได้บ่อยขึ้นทำให้มีโอกาสเกิด trisomy 21 ได้มากขึ้นด้วย
  • โอกาสเกิด trisomy 21 ซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป (โดยไม่ขึ้นกับอายุของสตรีตั้งครรภ์) เท่ากับร้อยละ 1

 

ลักษณะที่ 2  (Translocation Down Syndrome)

  • เกิดจากความผิดปกติของการแบ่งเซลล์ โดยมีบางส่วนของโครโมโซมคู่ที่ 21 ได้แตกออกและไปติดกับโครโมโซมคู่อื่น (robertsonian translocation) ซึ่งพบบ่อยว่ามีการยึดติดกันระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 14 และคู่ที่ 21 เช่น 46,XX, t(14q 21q) หรือ 46,XY, t(14q 21q)
  • ลักษณะนี้พบประมาณร้อยละ 3-4 ของการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ทั้งหมด
  • ร้อยละ 50 ของภาวะ translocation นี้เกิดขึ้นเอง (de novo) และมีโอกาสเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปน้อยมาก
  • อย่างไรก็ตามอีกประมาณร้อยละ 50 เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมจากพ่อแม่ที่ลักษณะภายนอกปกติแต่มีความผิดปกติของโครโมโซมแบบ balanced translocation ซึ่งในกรณีนี้จะมีโอกาสเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้สูง จึงจำเป็นต้องตรวจลักษณะโครโมโซมของทั้งพ่อและแม่เสมอหากเด็กมีความผิดปกติของโครโมโซมชนิดนี้ เนื่องจากจะต้องนำมาคำนวณโอกาสการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ซ้ำ

 

ลักษณะที่ 3 (Mosaic Down Syndrome)

  • เกิดจากความผิดปกติของการแบ่งเซลล์หลังมีการปฎิสนธิ (after fertilization) และหลังมีการแบ่งเซลล์ไปบ้างแล้ว ทำให้เซลล์ในร่างกายมีโครโมโซม 2 ชุด คือ ชุดปกติ และชุดที่เป็น trisomy 21 (47,XX,+21/46,XX หรือ 47,XY,+21/46,XY) ความผิดปกตินี้มักเกิดขึ้นจากภาวะ nondisjunction ในระยะ early postzygotic mitosis โดยสัดส่วนของเซลล์ที่มีโครโมโซมผิดปกติจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาการเกิดภาวะ nondisjunction ซึ่งหากมีสัดส่วนของเซลล์ที่มีโครโมโซมชุดที่เป็น trisomy 21 มากก็จะมีโอกาสเกิดการแสดงออกของกลุ่มอาการดาวน์ได้มากขึ้นด้วย
  • ลักษณะนี้พบประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์กลุ่มอาการดาวน์ทั้งหมด

 

กลุ่มอาการดาวน์มีผลกระทบอะไร

        ผลกระทบจากกลุ่มอาการดาวน์จะมีความรุนแรงแตกต่างมากน้อยขึ้นกับแต่ละบุคคล บางคนมีผลกระทบหลายอย่างและมีความรุนแรงมาก ผลกระทบที่อาจพบได้แก่

 1. ผลกระทบต่อพัฒนาการและสติปัญญา

  • ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีพัฒนาการช้าในทุกด้าน ได้แก่ พัฒนาการของกล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเนื้อมัดเล็ก พัฒนาการด้านการเรียนรู้ พัฒนาการด้านภาษา และพัฒนาการด้านสังคม(1)
  • ทารกกลุ่มอาการดาวน์เกือบทุกรายมีระดับเชาวน์ปัญญาต่ำซึ่งพบได้หลายระดับตั้งแต่ระดับเล็กน้อย (ไอคิว 50-70) ถึงระดับปานกลาง (ไอคิว 35-50) แม้ว่าบางรายอาจพบว่ามีระดับเชาวน์ปัญญาต่ำมาก (ไอคิว 20-35)(2)

 

2. ผลกระทบต่อการเจริญเติบโต

  • ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีอัตราการเจริญเติบโตช้าตั้งแต่ในครรภ์ ทำให้น้ำหนักตัวแรกคลอดน้อยกว่า ความยาวลำตัวสั้นกว่า และเส้นรอบศีรษะเล็กกว่าทารกปกติ และยังพบภาวะการเจริญเติบโตช้าต่อเนื่องจนถึงช่วงวัยรุ่น(3)
  • มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (central hypotonia) ทำให้เกิดปัญหาการดูดนมและการกลืนในทารกแรกคลอด

 

3. ผลกระทบต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ

  • ประมาณร้อยละ 50 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีความพิการของหัวใจแต่กำเนิดซึ่งส่วนใหญ่เป็นภาวะผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว เช่น atrioventricular septal defect (endocardial cushion defect) , ventricular septal defect, atrial septal defect  หรือมีภาวะหัวใจพิการแบบซับซ้อน เช่น tetralogy of Fallot เป็นต้น(4)
  • ผลกระทบต่อระบบนี้เป็นผลกระทบที่รุนแรงมากอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตและต้องการการผ่าตัดแก้ไขโดยเร่งด่วนในวัยขวบปีแรก
  • อัตราการเกิด acquired mitral valve prolapse พบได้สูงถึงร้อยละ 46 ในผู้ใหญ่กลุ่มอาการดาวน์ที่ไม่เคยมีอาการของภาวะพิการของหัวใจแต่กำเนิดมาก่อน ดังนั้นจึงควรติดตามตรวจการทำงานของหัวใจเป็นประจำทุกปีอย่างสม่ำเสมอ(5)

 

4. ผลกระทบต่อด้านการมองเห็นและการได้ยิน

  • เด็กกลุ่มอาการดาวน์จะพบอัตราการเกิดความผิดปกติด้านการมองเห็นมากกว่าเด็กปกติ ได้แก่ ต้อกระจก (cataracts), ตาเหล่ (strabismus), ตากระตุก (nystagmus) และ สายตาผิดปกติ (refractive errors)(6)
  • ปัญหาด้านหู คอ จมูก พบได้บ่อยในเด็กกลุ่มอาการดาวน์ เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้จะมีภาวะใบหน้าส่วนกลางพัฒนาไม่เต็มที่ (midface hypoplasia) รวมถึงมีหูค่อนข้างเล็กและอยู่ค่อนไปทางด้านหลังจึงทำให้ช่องหู (ear canal) แคบ เพิ่มโอกาสเกิดการอักเสบติดเชื้อ (otitis media) ได้ถึงร้อยละ 50-70(2) นอกจากนี้ยังพบอัตราการสูญเสียการได้ยินเพิ่มมากขึ้นทั้งชนิด conductive และ sensorineural hearing loss จากขี้หูที่เหนียวข้นอุดตัน และการอักเสบติดเชื้อที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ดังนั้นจึงควรมีการตรวจติดตามการทำงานของหูเป็นประจำทุกปีอย่างสม่ำเสมอ(6)

 

5. ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร

  • ร้อยละ 5 ของเด็กกลุ่มอาการดาวน์จะมีความพิการแต่กำเนิดของระบบทางเดินอาหาร ซึ่งอาจจะส่งผลกระทบรุนแรงถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที เช่น duodenal stenosis หรือ atresia ซึ่งอาจพบร่วมกับ annular pancreas, imporforate anus และ  esophageal atresia เป็นต้น(1)
  • นอกจากนี้ยังพบอัตราการเกิด Hirschprung disease เพิ่มขึ้นถึง 25 เท่าในเด็กกลุ่มอาการดาวน์เมื่อเทียบกับเด็กปกติ และมีโอกาสเกิด celiac disease (gluten enteropathy) ได้มากขึ้น(1)

 

6. ผลกระทบต่อระบบทางเดินหายใจ

  • เด็กกลุ่มอาการดาวน์จะมีการเจริญเติบโตของปอดผิดปกติ (pulmonary hypoplasia) จำนวนถุงลมและพื้นผิวในการแลกเปลี่ยนก๊าซน้อย ร่วมกับระบบภูมิคุ้มกันที่ทำงานผิดปกติ (immunodeficiency) ทำให้เด็กกลุ่มอาการดาวน์มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และการอักเสบของระบบทางเดินหายใจเพิ่มมากขึ้น(1)

 

7. ผลกระทบต่อระบบต่อมไร้ท่อ

  • ในเด็กกลุ่มอาการดาวน์จะพบการทำงานของต่อมไทรอยด์ผิดปกติ (hypothyroidism) ได้ร้อยละ 15 โดยส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ autoimmune hypothyroidism (Hashimoto’s thyroiditis)(1)

 

8. ผลกระทบต่อระบบภูมิคุ้มกัน

  • เด็กกลุ่มอาการดาวน์จะมีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ นำไปสู่การเกิดโรคติดเชื้อ โรคมะเร็ง และโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease) ที่เพิ่มขึ้น(7)

 

9. ผลกระทบต่อระบบเม็ดเลือด

  • เด็กกลุ่มอาการดาวน์จะมีโอกาสเกิดความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกร็ดเลือดได้มากกว่าเด็กปกติ นอกจากนี้จะพบความเสี่ยงต่อการเกิด leukemia และ lymphoma ได้ร้อยละ 1-1.5(8)

 

10.  ผลกระทบต่อระบบอื่นๆ(1)

  • มีความเสี่ยงต่อการเกิด dementia (Alzheimer’s type) เพิ่มมากขึ้น และมักเกิดก่อนถึงวัย 40 ปี
  • มีอัตราการเกิด congenital dysplasia of the hip และ acetabular dysplasia เพิ่มขึ้น
  • ผู้ชายกลุ่มอาการดาวน์เกือบทุกรายจะเป็นหมัน (infertile) แต่ในผู้หญิงกลุ่มอาการดาวน์จะพบภาวะการเจริญพันธุ์ปกติ สามารถตั้งครรภ์และมีบุตรที่ปกติได้ ดังนั้นการให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลรอบเดือนและการคุมกำเนิดที่เหมาะสมจึงถือเป็นเรื่องที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง

สาเหตุการตายของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์

อายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์จะสั้นกว่าคนทั่วไปหรือแม้แต่ผู้ที่มีปัญหาด้านการเรียนรู้ที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ อย่างไรก็ตามอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ในปัจจุบันเพิ่มมากขึ้นกว่าในอดีต โดยพบว่าอายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ในประเทศสหรัฐอเมริกาเท่ากับ 25 ปี ในปี พ.ศ.2526 เพิ่มเป็น 49 ปีในปี พ.ศ.2540(9) จากการดูแลรักษาที่พัฒนาดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดรักษาภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ได้ผลสำเร็จมากขึ้น อย่างไรก็ตามสาเหตุการตายที่พบบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ก็ยังพบว่าสัมพันธ์กับภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิด การอักเสบติดเชื้อ และโรคมะเร็ง โดยน้อยกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์จะมีอายุเกิน 60 ปี

 

การวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์

          การวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์ภายหลังคลอดอาศัยลักษณะภายนอกที่จำเพาะดังแสดงในตารางที่ 1 โดยเฉพาะอย่างยิ่งลักษณะทางใบหน้าเป็นจุดสังเกตแรก นำไปสู่การตรวจวินิจฉัยที่แน่นอนจากการวิเคราะห์โครโมโซม (Chromosomal karyotyping)

 

ตารางที่ 1 ลักษณะภายนอกที่ใช้ในการวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์(1)

 

ลักษณะภายนอกที่ใช้ในการวินิจฉัยเด็กกลุ่มอาการดาวน์

ร้อยละ

- Upslanting palpebral fissures

- Wide gap between the toes

- Nuchal fat pad

- Depressed nasal bridge

- Brushfield spots

- Brachycephaly

- Epicanthal folds

- Clinodactyly

- Single palmar crease

98

95

87

83

75

75

60

50

50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          อุบัติการณ์ของทารกกลุ่มอาการดาวน์พบประมาณ 1.3 ต่อ 1,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด (ในกรณีไม่มีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด) เช่นเดียวกับรายงานการศึกษาถึงอุบัติการณ์ในประเทศไทยจากสถาบันการศึกษาต่างๆ ดังแสดงในตารางที่ 2 จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ.2538 พบว่าค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาเด็กกลุ่มนี้ตลอดชีวิตคิดเป็นเงินประมาณ 504,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อคน หรือประมาณ 20 ล้านบาทต่อคน(10) ผลกระทบที่ตามมาคือ ปัญหาทางด้านสังคมและเศรษฐกิจ ซึ่งนอกจากจะเป็นปัญหาในระดับครอบครัวแล้วยังเป็นปัญหาในระดับสังคมและประเทศชาติอีกด้วย

 

ตารางที่ 2 อุบัติการณ์การเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์จากรายงานการศึกษาของสถาบันต่างๆ

สถานที่ศึกษา

อุบัติการณ์

ปีที่ศึกษา

ต่างประเทศ (Hook)

ศิริราช

รามาธิบดี

ขอนแก่น

สงขลา

เชียงใหม่

รามาธิบดี

1 : 800  การเกิด

1 : 1000 ครรภ์

1 : 840 ครรภ์

1 : 970 คลอด

1 : 860 ครรภ์

1 : 100 การเจาะน้ำคร่ำ

1 : 103 การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

2535

2517, 2520-29

2546

2536-46

2546

2544-48

2546

                                                                                   

            การตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์นั้นไม่สามารถป้องกันได้แต่สามารถตรวจค้นหาได้ก่อนคลอด โดยการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์นั้นเริ่มต้นขึ้นในช่วงปี 1970s โดยใช้การเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis) เพื่อนำเซลล์ของทารกในครรภ์มาตรวจวิเคราะห์โครโมโซม ในช่วงแรกการเจาะดูดน้ำคร่ำจะใช้เพียงอายุมารดาเป็นหลักเกณฑ์สำคัญในการตรวจคัดกรอง โดยถือเอามารดาที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 35 ปีขึ้นไป (นับถึงวันกำหนดคลอด) ต้องได้รับคำปรึกษาแนะนำถึงความเสี่ยง และอาจเลือกตรวจวินิจฉัยด้วยการเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis) หรือการเจาะชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling) เนื่องจากพบว่าความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอายุมารดาดังแสดงในตารางที่ 3 โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมารดามีอายุมากกว่า  35 ปี จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอย่างมาก และมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เท่าๆ กับความเสี่ยงต่อการสูญเสียบุตรจากการเจาะดูดน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์(11)

 

ตารางที่ 3 ความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์(11)

Maternal age

Midtrimester risk of

Down Syndrome

Term liveborn risk of

Down Syndrome

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

1/417

1/333

1/250

1/192

1/149

2/115

1/89

1/69

1/53

1/41

1/31

1/25

1/19

1/626

1/500

1/384

1/303

1/227

1/175

1/137

1/106

1/81

1/64

1/50

1/38

1/30

 

อย่างไรก็ตามทารกที่คลอดจากมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีมีเพียงร้อยละ 13 ของทารกที่คลอดทั้งหมด ดังนั้นแม้มารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีจะได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำทุกราย ก็จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้เพียงร้อยละ 30-40 เท่านั้น เนื่องจากทารกกลุ่มอาการดาวน์ส่วนใหญ่เกิดในมารดาอายุน้อย(11) ในปี พ.ศ.2550 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) จึงออกข้อแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับคำปรึกษาแนะนำในการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกกลุ่มอาการดาวน์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และควรให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายสามารถเลือกที่จะตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยการเจาะดูดน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรกได้โดยไม่ขึ้นอยู่กับอายุมารดา(12) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ ได้แก่

  1. เคยตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ หรือ trisomy อื่นๆ
  2. มีความผิดปกติของโครโมโซมชนิด translocation หรือ inversion หรือ aneuploidy ของตัวสตรีตั้งครรภ์เองหรือสามี
  3. ผลการตรวจอัลตราซาวด์พบความผิดปกติของโครงสร้างทารกชนิด major อย่างน้อย 1 อย่าง หรือชนิด minor อย่างน้อย 2 อย่างขึ้นไป

โดยสามารถสรุปวิธีการตรวจเพื่อค้นหาทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ดังต่อไปนี้

 

การตรวจเพื่อค้นหาเด็กกลุ่มอาการดาวน์

1. การตรวจคัดกรอง (อาจใช้หลายวิธีร่วมกัน)

1.1.ตรวจโดยการเจาะเลือดมารดา เพื่อหาปริมาณสารเคมีบางอย่าง เช่น

1.1.1.      ตรวจหาปริมาณของ pregnancy associaled plasma protein A (PAPP-A) และ human chorionic gonadotropin (hCG) ในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก

1.1.2.      ตรวจหาปริมาณของ alpha-feto protein (AFP), unconjugated estriol (uE3) และ human chorionic gonadotropin (hCG) ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง (Triple screen)  

1.1.3.      ตรวจหาปริมาณของสารเคมีของ triple screen และ inhibin A ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง (Quadruple screen)

1.2  ตรวจโดยการใช้เครื่องอัลตราซาวด์วัด nuchal translucency (NT) ที่บริเวณต้นคอของทารกในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก

1.3  ตรวจโดยการใช้เครื่องอัลตราซาวด์เพื่อหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ (genetic sonogram) ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง

 

2. การตรวจยืนยัน

            เป็นการเก็บตัวอย่างเลือดหรือเซลล์ของทารกในครรภ์เพื่อตรวจหาจำนวนโครโมโซมของทารก วิธีการเก็บตัวอย่างได้แก่

2.1  Amniocentesis

2.2  Chorionic villus sampling (CVS)

2.3  Cordocentesis หรือ Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS)

  

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. William IC. Down Syndrome: Care of the child and family. In: William BC, Allen CC, William LC, Ellen RE, Heidi MF, editors. Developmental-Behavioral Pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2009. p. 235-45.
  2. American Academy of Pediatrics: Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics 2001; 107: 442-9.
  3. Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E, Pickens G, et al. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988; 81: 102-10.
  4. Freeman SB, Bean LH, Allen EG, Tinker SW, Locke AE, Druschel C, et al. Ethnicity, sex, and the incidence of congenital heart defects: a report from the National Down Syndrome Project. Genet Med 2008; 10: 173-80.
  5. Geggel RL, O'Brien JE, Feingold M. Development of valve dysfunction in adolescents and young adults with Down syndrome and no known congenital heart disease. J Pediatr 1993; 122: 821-3.
  6. Roizen NJ, Patterson D. Down's syndrome. Lancet 2003; 361: 1281-9.
  7. Ugazio AG, Maccario R, Notarangelo LD, Burgio GR. Immunology of Down syndrome: a review. Am J Med Genet Suppl 1990; 7: 204-12.
  8. Malinge S, Izraeli S, Crispino JD. Insights into the manifestations, outcomes, and mechanisms of leukemogenesis in Down syndrome. Blood 2009; 113: 2619-28.
  9. Yang Q, Rasmussen SA, Friedman JM. Mortality associated with Down's syndrome in the USA from 1983 to 1997: a population-based study. Lancet 2002; 359: 1019-25.
  10. Beazoglou T, Heffley D, Kyriopoulos J, Vintzileos A, Benn P. Economic evaluation of prenatal screening for Down syndrome in the U.S.A. Prenat Diagn 1998; 18: 1241-52.
  11. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2001; 97: suppl 1-12.
  12. ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 109: 217-27.

 

  • Written by พรรณี ศิริวรรธนาภา
  • Hits: 17874
GS 01

Genetic Sonogram

Genetic Sonogram

พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ
.พ. ธีระ ทองสง

 

ปัจจุบันการบอกความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางโครโมโซมของทารกในครรภ์ สามารถคำนวณได้จากทั้งมาร์คเกอร์ทางชีวเคมี หรือมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ด้วย ซึ่งทำให้มีความไวมากขึ้น(1) มิใช่เพียงบอกความเสี่ยงโดยอายุมารดาเพียงอย่างเดียวเหมือนที่เคยปฏิบัติกันมาในอดีต (ถือว่ามีความเสี่ยงสูงเมื่อมารดาอายุ 35 ปีขึ้นไป)  

          ทารกที่มีความผิดปกติทางโครโมโซมจำนวนมาก มีความผิดปกติในทางโครงสร้างของร่างกายที่ทำให้สามารถตรวจพบได้ด้วยอัลตราซาวด์ นอกเหนือจากความผิดปกติแล้วยังอาจมีมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ถือเป็นความผิดปกติ แต่บ่งชี้ว่าความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น ทั้ง ๆ ที่มาร์คเกอร์เหล่านั้นมิได้เป็นอันตรายแต่อย่างใด ซึ่งเรียกกันว่า soft markers ดังนั้น ลักษณะทางอัลตราซาวด์บางอย่างจึงสามารถใช้บอกความเสี่ยงของทารกต่อการมีความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในทำนองเดียวกับการบอกความเสี่ยงจากซีรั่มมาร์คเกอร์ อย่างไรก็ตามการบอกความเสี่ยงโดยอัลตราซาวด์จำเป็นต้องอาศัยการตรวจโดยผู้มีประสบการณ์สูง การประยุกต์ใช้ในวงกว้างอาจมีขีดจำกัดกว่าซีรั่มมาร์คเกอร์ จากข้อมูลปัจจุบัน ถือว่าในผู้มีทักษะแล้วการตรวจนี้ถือว่ามีคุณค่าในฐานการทดสอบเสริม(2;3) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการทดสอบอื่น ๆ มีผลก้ำกึ่งหรือมีความเสี่ยงสูงต่อกลุ่มอาการดาวน์ อย่างไรก็ตามการตรวจกระดูกจมูกให้ถูกต้องเป็นเทคนิคที่ค่อนข้างยาก จะต้องผ่านการฝึกฝนจนมีทักษะอย่างดี คุณค่าที่แท้จริงในทางเวชปฏิบัติจึงต้องรอพิสูจน์ในการประยุกต์ใช้วงกว้าง

ในที่นี้จะกล่าวถึงมาร์คเกอร์สำคัญทางอัลตราซาวด์ที่บ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อ aneuploidy (genetic sonogram) ที่พบได้บ่อย ซึ่งกว่าสองในสามจะเป็นความผิดปกติของโครโมโซม 21, 18, 13, X หรือ Y(4) อุบัติการของ aneuploidy ที่ตรวจพบในครรภ์ระยะแรกจะสูงกว่าในทารกแรกคลอด เนื่องจากทารกเหล่านี้จำนวนมากมีการแท้งเองไปก่อน(5;6) ประมาณร้อยละ 40 และร้อยละ 25 ของทารกดาวน์จะเสียชีวิตในช่วงเวลาหลังทำ CVS (chorionic villous sampling) และหลังเจาะน้ำคร่ำถึงครบกำหนดตามลำดับ(6)

กลุ่มอาการดาวน์ (Trisomy 21)

ลักษณะเด่น: ลักษณะสำคัญของทารกแรกคลอดคือไม่มีแรง ศีรษะค่อนข้างเล็ก ผิวหนังต้นคอมากเกิน จมูกแบน ตาเฉียงขึ้น มือสั้น ใบหูผิดปกติ เป็นต้น สติปัญญาบกพร่อง ส่วนใหญ่มี IQ โดยเฉลี่ยประมาณ 24 (พิสัย 25-50) แต่บางรายอาจเกิน 50 ได้(7) มีหัวใจพิการได้บ่อย

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติของโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยที่สุด มีอุบัติการโดยรวม 1:660 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: โดยทั่วไปมีลักษณะเป็นเด็กดีที่ยิ้มแย้มแจ่มใส เป็นมิตร แต่มีปัญหาในด้านพัฒนาการประมาณร้อยละ 13 มีปัญหาด้านอารมณ์รุนแรง ในกว่าสองทศวรรษที่ผ่านมามีการดูแลกันดีขึ้นทำให้รายที่รอดชีวิต มีอายุเฉลี่ยยืนยาวขึ้น คือเพิ่มจาก 25 ปี ในปีค.ศ. 1983 เป็น 49 ปีในปีค.ศ. 1997 สาเหตุการตายส่วนมากมาจากหัวใจพิการ สำหรับรายที่ไม่มีหัวใจพิการตายได้บ่อยจากโรคทางเดินหายใจ เช่น ปอดบวม(7)

การค้นหาทารกดาวน์ โดยการคัดกรองด้วยอายุ และเจาะน้ำคร่ำในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า จะค้นหาได้เพียงร้อยละ 20-30 การตรวจ triple / quadruple screen จะช่วยเพิ่มอัตราการค้นหาได้เป็นร้อยละ 70-8 และใช้ genetic sonogram ยังผลให้ตรวจได้ถึงร้อยละ 75-90 โดยมีความไวสูงสุดในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า(8)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(9-11)

มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก

มีอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรกหลายตัวที่อาจนำมาใช้ในการทำนายความเสี่ยงของโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมาร์คหลายอย่างยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ในบรรดามาร์คเกอร์ต่าง ๆ เหล่านนี้ nuchal translucency (NT) นับเป็นมาร์คเกอร์ที่ได้รับการศึกษามากที่สุด และเป็นที่ยอมรับกว้างขวางจนกลายเป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก แนวทางการตรวจคัดรองกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกยังสามารถช่วยในการวินิจฉัยส่วนใหญ่ของโครโมโซมผิดปกตินอกจากกลุ่มอาการดาวน์ได้ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18(12)

1. Nuchal Translucency (NT)

ความสำคัญ: เป็นมาร์คเกอร์ของคลื่นเสียงความถี่สูงที่มีความไวที่สุดในการตรวจหากลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งตรวจในไตรมาสแรกช่วง 10-14 สัปดาห์ NT(13-16)  อาจเกิดจากหัวใจทารกล้มเหลว ความผิดปกติของ extracellular matrix หรือความผิดปกติของระบบท่อน้ำเหลือง(17) แต่ความไวแปรปรวนไปในแต่ละรายงานจากร้อยละ 20-90 จากการศึกษาในมารดา 96,127 คน พบว่าการใช้ NT ร่วมกับอายุมารดามีอัตราการตรวจพบทารกดาวน์ได้ร้อยละ 77 โดยมีอัตราการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมร้อยละ 5(18) ซึ่งนับว่าดีกว่าการคัดกรองด้วยอายุเพียงอย่างเดียว หรือ triple screen ซึ่งมีอัตราการตรวจพบเพียงร้อยละ 20-30 และ 60 ตามลำดับ(19) NT หนายังพบได้บ่อยในความผิดปกติของโครโมโซมอื่น ๆ ด้วย เช่น trisomy 13, 18, 45,X และ 47,XXY นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการกรองความผิดปกติ หรือกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น Cornelia de Lange, Noonan syndrome, Smith-Lemli-Opitz syndrome, Apert syndrome และความผิดปกติของโครงสร้าง เช่น หัวใจพิการ ไส้เลื่อนกระบังลมเป็นต้น(20-22) รวมถึงผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี (ทารกตายในครรภ์ระยะแรก ๆ)(23;24)

วิธีการวัด: วิธีที่เหมาะสมสำหรับการวัด NT คือสแกนสำหรับ crown-rump length ระหว่าง 40-80 มม. ให้เห็นตัวอ่อนในวิวด้านข้าง (ตรวจทางช่องคลอดจะดีกว่า) แล้วขยายภาพตัวอ่อนขึ้นให้เต็มสกรีน ปรับจนเห็น nuchal skin ชัด และแน่ใจว่าแยกจาก amnion แล้วจึง freeze ภาพเพื่อการวัด วัดความกว้างที่สุดของบริเวณโปร่งเสียงระหว่าง soft tissue และผิวด้านในของผิวหนัง(25)

แนวทางในการวัด NT(26)

  1. ขอบของ NT ต้องมีความคมชัดมากพอสำหรับการวางแคลิปเปอร์
  2. ทารกจะต้องอยู่ในแนวระนาบ midsagittal
  3. รูปที่วัดจะต้องขยายขึ้นจอภาพเต็มด้วยส่วนหัว คอ และทรวงอกส่วนบน
  4. คอทารกจะต้องอยู่ในท่าปกติเป็นธรรมชาติ คือไม่ก้มและไม่แหงน
  5. Amnion จะต้องแยกจากแนวของ NT
  6. ใช้แคลิปเปอร์ + สำหรับการวัด NT บนจอภาพ
  7. วางแคลิปเปอร์บนขอบในของ nuchal space โดยไม่ให้ส่วนแนวขวางของแคลิปเปอร์ + ยื่นเข้าไปใน space
  8. แคลิปเปอร์จะต้องตั้งฉากกับแนวแกนยาว (long axis) ของตัวทารก
  9. ทำการวัดในตำแหน่งที่กว้างที่สุดของ NT

ข้อสังเกต

  • §NT จะมีโอกาสผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นถ้าเป็นชนิด septate(27) มีความหนามาก(15)
  • §ยิ่งรุนแรงยิ่งมีโอกาสมีโครโมโซมผิดปกติไปตามลำดับ คือ local NT, diffuse NT, cystic hygroma และ hydrops(28)
  • §NT ที่โครโมโซมปกติ พยากรณ์ดีมาก แต่อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติอื่นได้บ้าง เช่นหัวใจพิการ(29) Noonan syndrome หรือ polycystic kidney(30) เป็นต้น
  • §การวัดโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีความถูกต้องและแม่นยำกว่าทางหน้าท้อง(25)
  • §ถ้าใช้ค่า 3 มม.เป็นจุดตัดจะสามารถตรวจหาทารกดาวน์ได้ประมาณร้อยละ 80 โดยมีอัตราตรวจโครโมโซมร้อยละ 5 ของประชากรที่มีความเสี่ยงสูง(14) แต่ค่า NT เพิ่มขึ้นเล็กน้อยตามอายุครรภ์ จุดตัดที่ดีที่สุดควรถือตามค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละความยาว crown-rump length ซึ่งเกณฑ์นี้จะมีความไวและจำเพาะกว่า(18)
  • §การวัด NT ให้ถูกต้องมีความจำเป็นต้องผ่านการฝึกอบรมอย่างเข้มงวด มีการประเมินความสามารถของผู้ตรวจอย่างเป็นระบบ และได้รับการควบคุมคุณภาพจากบุคคลภายนอกอย่างต่อเนื่อง(31)

 

 GS 01b

(ก)                                                                                                      (ข)

รูปที่ 1  แสดง NT ที่ปกติ(ก) และ ที่หนาผิดปกติ (ข)

2.  Umbilical Reversed end-diastolic flow (REDV)

Umbilical REDV ที่พบในราย NT หนาจะยิ่งเพิ่มค่าทำนายของ aneuploidy มากขึ้น(32-35) ในการศึกษาเบื้องต้นพบว่าทารก 9 ใน 11 ราย (ร้อยละ 82) ที่มี persistent REDV ที่ 10-14 สัปดาห์มี aneuploidy และตายทั้งหมด(32) อีกสามรายงานก็พบในทำนองเดียวกัน(33-35) ดังนั้น umbilical REDV จึงช่วยเสริมในการตรวจวัด NT

 

GS 02 

รูปที่ 2  แสดง persistent REDV ในช่วงอายุครรภ์ 14 สัปดาห์

 

3. กระดูกจมูก (nasal bones)

ถ้าตรวจไม่พบกระดูกจมูกบ่งชี้ว่าอาจเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จากรายงานเบื้องต้นของการตรวจ facial profile (midsagittal) ที่ 11-14 สัปดาห์ ใน 701 รายที่มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ (คำนวณจาก NT หนาร่วมกับอายุมารดามาก) พบว่าสามารถตรวจได้ทุกคน กระดูกจมูกหายไปร้อยละ 73 (43 ของ 59 ราย) ของทารกดาวน์ แต่หายไปเพียงร้อยละ 0.5 ของรายที่โครโมโซมปกติ ถ้ารวมการคัดกรองโดยอายุ NT และกระดูกจมูกรวมกันจะสามารถค้นหากลุ่มอาการดาวน์ได้ร้อยละ 85 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 1 และอัตราการตรวจพบสูงขึ้นเป็นร้อยละ 93 ถ้ากำหนดอัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(36)  จากการทบทวนการตรวจ nasal bone กว่า 35,000 ครั้ง (ใน 9 การศึกษา) สามารถตรวจได้สำเร็จร้อยละ 94.3 (76 - 100)(2) ร้อยละ 65 ของทารกดาวน์พบว่าไม่เห็นกระดูกจมูก (ร้อยละ 0-80) แต่มีเพียงร้อยละ 0.8 (0.3-2.5) ของทารกปกติเท่านั้นที่ตรวจไม่พบกระดูกจมูก

โดยเชิงทฤษฎีแล้ว มีการแสดงให้เห็นว่าถ้าตรวจซีรั่ม (free beta-hCG, AFP, uE3, PAPP-A), NT และกระดูกจมูกจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปจนเกือบถึงร้อยละ 98 เมื่อกำหนดให้อัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(37) อย่างไรก็ตามในการประยุกต์ใช้ทางคลินิกจำเป็นต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำ

การตรวจไม่พบกระดูกจมูกมีแนวโน้มที่จะสามารถนำมาใช้เป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(36;38-41) เมื่อรวมการตรวจกระดูกจมูกผนวกกับ NT และซีรั่มมาร์คเกอร์อาจทำให้ detection rate ของกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกได้สูงมากกว่าร้อยละ 90 ที่ผลบวกลวงร้อยละ 2.5(42) อย่างไรก็ตาม detection rate ยังขึ้นกับค่ามาตรฐานในการตรวจวัดด้วย ซึ่งมีการเสนอหลายวิธี เช่น ผิดปกติเมื่อวัดกระดูกจมูกได้ 2.5 มม. หรือต่ำกว่า(38) หรือต่ำกว่าค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 2.5 หรือ 5 ของแต่ละอายุครรภ์(43) หรือใช้ค่าต่ำกว่า 0.75 MoM ตามอายุครรภ์(44;45)

นอกจากนี้ยังมีผู้ศึกษาการตรวจกระดูกจมูกในไตรมาสที่สองด้วย ซึ่งพบว่าสามารถใช้ทำนายกลุ่มอาการดาวน์ได้เช่นเดียวกัน แต่มีความไวต่ำกว่าการใช้ในไตรมาสแรก มีรายงานว่าการไม่มีกระดูกจมูกหรือมีขนาดเล็กมีความไวร้อยละ 60(43;46)

 

 GS 03

รูปที่ 3  แสดงตำแหน่งของกระดูกจมูก (nasal bone)

 

4. Ductus venosus (DV) Doppler waveforms

ความผิดปกติของ DV Doppler ในช่วง 11-14 สัปดาห์ พบได้บ่อยในทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซม หัวใจพิการโดยกำเนิด(47;48) จะทำนายผลลัพธ์ที่ไม่ดี โดยไม่ขึ้นกับ NT และควรตรวจติดตามค้นหาความผิดปกติต่อไป โดยเฉพาะหัวใจพิการโดยกำเนิด(49) อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ค่อนข้างยากสำหรับผู้ไม่มีประสบการณ์จึงนับเป็นขีดจำกัดสำหรับการประยุกต์ใช้ในวงกว้าง(50)

 

นอกจากที่กล่าวมาแล้ว ช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ยังมีความชุกของ intracardiac echogenic foci, hydronephrosis และ hyperechoic bowel สูงกว่าทารกปกติ(51) โดยไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างมาร์คเกอร์เหล่านี้กับความหนาของ NT ซึ่งมาร์คเกอร์ต่าง ๆ ดังกล่าวนั้น โดยทั่วไปแล้วถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่นิยมตรวจกันในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) แต่คุณค่าในการตรวจในไตรมาสแรกยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

 

 GS 04

รูปที่ 4  แสดง reversed a wave ของ Ductus venosus

 

มาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สอง

การตรวจหามาร์คเกอร์อัลตราซาวด์อย่างละเอียด อาจทำให้ค้นหาเด็กดาวน์ได้กว่าร้อยละ 60  ซึ่งค้นหาได้มากกว่าการคัดกรองด้วยเพียงอายุมารดาอย่างเดียวหลายเท่าตัว ขณะเดียวกันในรายที่อัลตราซาวด์ปกติ (14-21 สัปดาห์) บ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเป็นดาวน์จะลดลงทันทีอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง(52) อย่างไรก็ตามจากประสบการณ์ที่มากขึ้นพบว่า genetic sonogram อาจมีประสิทธิภาพไม่ดีมากพอที่จะหลีกเลี่ยงการตรวจโครโมโซมในรายที่มีข้อบ่งชี้จากซีรั่มมาร์คเกอร์ แม้ว่าจะgenetic sonogram ที่ปกติจะสามารถลดความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ได้ (LR 0.55, 95% CI 0.49-0.62) ก็ตาม(53;54) เนื่องจากยังมีทารกดาวน์อีกจำนวนมากที่ให้ผลgenetic sonogram ที่ปกติ และยังมีผลบวกลวงสูงอยู่ genetic sonogram ในปัจจุบันจึงมีคุณค่ามากในฐานะที่เป็นการทดสอบเสริม แต่ไม่อาจทดแทนซีรั่มมาร์คเกอร์ได้ เมื่อตรวจร่วมกับ quadruple test ในไตรมาสที่สองจะเพิ่ม detection rate อย่างมีนัยสำคัญ(55) ในหลายศูนย์การวินิจฉัยก่อนคลอดจึงได้ผนวก genetic sonogram รวมเข้ากับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สองเพื่อคัดกรองทารกดาวน์(56)

สำหรับการตรวจ genetic sonogram ในไตรมาสที่สองในรายที่เคยตรวจคัดกรองทารกดาวน์มาแล้วในไตรมาสแรก ยังเป็นที่ถกเถียงกัน อาจจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปบ้างแต่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น และทารกส่วนมากก็ตรวจพบไปก่อนแล้ว(57)

Soft Markers

Soft markers(58;59) หมายถึงมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ทราบแน่ชัดถึงนัยสำคัญ ซึ่งพบในทารกปกติได้บ่อย ๆ ด้วย มักไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ไม่ผลร้ายตามมา แต่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการมีโครโมโซมผิดปกติ Soft markers มุ่งเน้นค้นหา aneuploidy ในช่วง 15-20 สัปดาห์ โดยใช้เป็นตัวช่วยคำนวณความเสี่ยงร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์และอายุมารดา(60) มาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ที่ดีที่สุดสำหรับทารกดาวน์ในไตรมาสที่สอง คือ TNF, pyelectasis, short humerus ซึ่งให้ความไวร้อยละ 87 และผลบวกลวงร้อยละ 6.7(61)

1. Thickened nuchal fold (TNF)

การหนาตัวของผิวหนังต้นคอด้านหลังในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) เป็นมาร์คเกอร์ที่บอกการเพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์(9;62-64) โดยถือเอาความหนา > 6 มม. มีความไวในการค้นหาร้อยละ 40-50 และมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 1(65)  TNF ถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุดในการค้นหากลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสที่สอง(64;66) NF มีแนวโน้มที่จะยุบตัวหายไปในปลายไตรมาสที่สอง แต่ความเสี่ยงต่อดาวน์ก็ยังคงมีอยู่(67) ดังนั้นความไวของมาร์คเกอร์นี้จึงลดลงในระยะหลัง

วิธีการวัด: เริ่มจากภาพตัดขวางที่วัด BPD แล้วเอียงหัวตรวจต่ำลงด้านหลังจนเห็น cerebellum และ occiput แล้ววัดความหนาของ NF จากขอบนอกของ occipital bone ไปยังขอบนอกของผิวหนัง

ข้อสังเกต: อาจพบได้บ่อยขึ้นในภาวะอื่นด้วย เช่น trisomy 18, 13 และกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น ฮีโมโกลบินบาร์ท achondrogenesis, Apert syndrome, Noonan syndrome เป็นต้น

 

GS 05  

รูปที่ 5  แสดง nuchal fold

 

2. Echogenic intracardiac foci (EIF)

ประมาณร้อยละ 25-30 ของทารกดาวน์มี EIF แต่พบได้เพียงร้อยละ 4 ของทารกปกติ(68) แต่ละกลุ่มประชากรมีความแตกต่างกัน และลดลงขณะที่อายุครรภ์มากขึ้น(69;70)  เชื่อว่าสัมพันธ์กับ microcalcification / fibrosis ของ papillary muscles หรือ chordae บ่อยครั้งหายไปหลังคลอด ไม่สัมพันธ์กับ myocardial dysfunction หรือโครงสร้างพิการ(71-73)  อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ทารกปกติ แต่โอกาสเป็นกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า(74) ความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นถ้าอยู่ในหัวใจซีกขวา หรือมีทั้งสองซีก(75;76)  แต่มีบางรายงานไม่พบความสัมพันธ์ของ isolated EIF กับกลุ่มอาการดาวน์(77)  

EIF มักจะเป็นเม็ดเดี่ยว ๆ ใน left ventricle แต่อาจอยู่ช่องขวา อาจมีหลายเม็ด หรือเป็นสองข้าง ต่างจุดเข้มที่กระจายอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งพบได้น้อยกว่าและสัมพันธ์กับความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีการติดเชื้อในครรภ์(78) จาก meta-analysis พบว่า EIF มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ 6-7 เท่า(68) ความชุกของ EIF ยังขึ้นอยู่กับเชื้อชาติด้วย เช่น ชาวเอเชียจะพบได้บ่อยกว่าชาวตะวันตก(79;80) การตรวจพบ EIF ควรถือว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรมีปัจจัยอื่นมาเสริมด้วยจึงมีน้ำหนักในการตรวจหาโครโมโซม กรณีที่พบ EIF ที่เป็นเดี่ยว ๆ โดยไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ยังนับว่าไม่คุ้มกับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(68;81-83)

 

 GS 06

รูปที่ 6  แสดง Echogenic intracardiac foci

 

3. Hyperechoic bowel (HB)

HB หมายถึงความเข้มเสียงของลำไส้มากเท่า ๆ กับความเข้มเสียงของกระดูก (52;84)เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ ประมาณร้อยละ 14-16 ของทารกที่มี HB จะมีความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่เป็นดาวน์)(85;86)  แต่โครโมโซมผิดปกติร้อยละ 1.4 ของ isolated HB

ข้อสังเกต: HB ยังพบบ่อยขึ้นในรายทารกติดเชื้อ CMV เป็น cystic fibrosis, early-onset FGR(87-89) นอกจากนั้นยังพบบ่อยขึ้นในรายเลือดออกในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าทารกที่กลืนน้ำคร่ำแต้มเลือดเข้าไปจะทำให้เกิด HB(90)

 GS 07

รูปที่ 7  แสดง hyperechoic bowel

4. Mild Pyelectasis

กรวยไตที่ขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อยช่วง 15-20 สัปดาห์ คือเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังมากกว่า 4 มม.(91) ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าเป็นปกติ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ได้บ้าง (ร้อยละ 3.3(92)) mild pyelectasis พบได้ประมาณร้อยละ 10-25 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์ แต่พบได้ร้อยละ 1-3 ของทารกปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะหายไปได้เองในภายหลัง หรือหลังคลอด การพบ hydronephrosis (4-7 มม.) เพียงอย่างเดียวที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ถือว่ายังไม่สมเหตุผลสำหรับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(93)

 

GS 08 

รูปที่ 8 แสดง pyelectasis

 

ส่วน moderate / severe pyelectasis, multicystic kidneys และ renal agenesis จะพบมีความสัมพันธ์กับ trisomy 18 และ 13 ได้มากกว่า(62)

  

5. กระดูกต้นแขนหรือต้นขาสั้น

กระดูกต้นขาและต้นแขนสั้นกว่าปกติจะเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์(94-97) เกณฑ์ที่ใช้ในการวัดมีหลายอย่างเช่น อัตราส่วนความยาวจริงของกระดูกต้นขาต่อความยาวที่คาดหวังไว้ (ถือตาม BPD) มีค่า < 0.91 หรืออัตราส่วน BPD/FL เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 97.5 เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามความไวในการคัดกรองแปรปรวนค่อนข้างมากคือ ร้อยละ 20-68 (โดยรวมประมาณร้อยละ 40) เกณฑ์การวินิจฉัยแปรปรวนไปตามกลุ่มประชากรด้วย แต่ละกลุ่มประชากรควรมีค่ามาตรฐานของตัวเอง การประยุกต์ใช้ในคนไทยควรคำนึงว่าโดยเฉลี่ยแล้วค่าความยาวกระดูกต้นขาของคนไทยสั้นกว่าชาวตะวันตก ดังนั้นควรเทียบตามค่ามาตรฐานของคนไทยด้วย

ในกรณีที่กระดูกท่อนยาวสั้นกว่าปกติมาก (ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5) ควรนึกถึงความผิดปกติของโรคทางกระดูกมากกว่าเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์ และการพบกระดูกท่อนยาวสั้นเพียงอย่างเดียว (18-24 สัปดาห์) จะสะท้อนถึงภาวะโตช้ามากกว่าที่จะเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(98;99)

ความพิการของโครงสร้าง

ประมาณ 1/3 ของทารกดาวน์มีภาวะพิการชัดเจน (major) ที่สามารถเห็นได้จากอัลตราซาวด์ หนึ่งอย่างขึ้นไป(100) ที่สำคัญ ได้แก่

  1. หัวใจพิการพบได้บ่อยเช่นกัน (ประมาณร้อยละ 40 ของทารกดาวน์) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง endocardial cushion defect และ VSD แต่ตรวจบางทีอาจจะตรวจได้ยากและพลาดได้ง่าย
  2. Duodenal atresia (มีโอกาสเป็นเป็นดาวน์ร้อยละ 30-40 แต่เด็กดาวน์มี duodenal atresia เพียงร้อยละ 5) จากคลื่นเสียงจะเห็นเป็น double-bubble sign แต่มักจะพบหลัง 24 สัปดาห์
  3. Mild ventriculomegaly, (ขนาด 10-15 มม.) แม้ส่วนใหญ่จะปกติ (โดยเฉพาะรายที่เป็นเดี่ยว ๆ) แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้น คือประมาณร้อยละ 3-10 โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์(101-103)
  4. Cystic hygroma : โดยรวมมีโครโมโซมผิดปกติร้อยละ 75 ซึ่งร้อยละ 80 เป็น 45;XO รองลงมาเป็นดาวน์คือร้อยละ 6-7 แม้ว่าส่วนใหญ่จะเป็นชนิด septated แต่อย่างไรก็ตามชนิด non-septated จะสัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 30)(104)
  5. ภาวะบวมน้ำ (non-immune hydrops fetalis): ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อย ๆ(62;105) ได้แก่ 45,X (มักมี cystic hygroma ร่วมด้วย) และ trisomy 21 (มักไม่มี cystic hygroma)

ความผิดปกติอื่น ๆ

ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยขึ้นในทารกดาวน์ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งควรพิจารณาค้นหา เช่น

  • ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กฝ่อเล็ก และโค้งเข้าใน (clinodactyly)
  •  นิ้วหัวแม่เท้าแยกห่างจากนิ้วที่สอง (sandal gap) อย่างไรก็ตามทั้งข้อกลางนิ้วก้อยเล็ก และ sandal gap แม้จะพบในทารกดาวน์บ่อยขึ้น แต่ก็พบได้บ่อยในทารกปกติด้วย(106;107)
  • ลิ้นโต: ทารกลิ้นโตและยื่นออกมา (macroglossia) สัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อย แต่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ได้เพียงร้อยละ 10 และหลัง 20 สัปดาห์ร้อยละ 20(108)
  • หูเล็กและติดต่ำ: ทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซมมักจะมีความยาวของใบหูลดลง ที่วินิจฉัยก่อนคลอดได้บ่อย ๆ มักจะเป็น trisomy 21(109;110)
  • Cephalic index อาจสูงขึ้น แต่รายงานหลัง ๆ ไม่พบว่าต่างจากทั่วไป
  • เซอริเบลลัมขนาดเล็กกว่าปกติ
  • Choroid plexus cyst เพิ่มความเสี่ยงขึ้นบ้าง แต่บางรายงานก็ไม่พบ
  • ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กผิดปกติ (พบได้ร้อยละ 60 ของทารกแรกคลอด แต่ในครรภ์ตรวจยาก)
  •  Iliac wing angle กว้างกว่าปกติ (เกิน 90 องศา) อาจมีความไวในการค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 37-90(111;112) แต่ผลบวกลวงค่อนข้างสูง อาจไม่เหมาะที่ใช้คัดกรองเดี่ยว ๆ
  • บวมน้ำ
  • กระดูกจมูกฝ่อเล็ก : กระดูกจมูกฝ่อสัมพันธ์กับเด็กดาวน์ อัตราการตรวจดาวนได้ขึ้นกับค่าจุดตัดที่ใช้(113)  ความไวโดยรวมร้อยละ 73 และ 60 สำหรับในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองตามลำดับ(38;114) ความไวสำหรับกระดูกจมูกหาย (แทนที่จะเป็นฝ่อ) มีประมาณร้อยละ 40(113;115)
  • Widened iliac angle : An observed-to-expected iliac length > 1.21 หรือ widened iliac angle (> 90 องศา) มีค่าทำนายผลบวกต่ำ(112;116)
  • ในการศึกษาส่วนใหญ่บ่งชี้ว่า CPC เดี่ยว ๆ ที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่นเลย ไม่คุ้มค่ากับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(117;118) และกรณีนี้ก็ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับความผิดปกติในพัฒนาการของระบบประสาทในวัยเด็กแต่อย่างใด(119)

-           

GS 09 

รูปที่ 9  แสดง clinodactyly

 ข้อสังเกต

  •  ภาวะการเจริญเติบโต รกและน้ำคร่ำ มักจะปกติ ความพิการที่พบบ่อย ๆ เช่น, cleft, diaphragmatic hernia, omphaloceleไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกดาวน์(120)

Bromley(121;122) คัดกรองด้วยระบบคะแนนจากมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์และอายุ สามารถค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 75-86 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 15 โดยมีหลักการให้คะแนนคือให้คะแนน 2 ในกรณีพบ major anomaly หรือมี TNF และให้คะแนน 1 สำหรับ soft markers อื่น ๆ เช่น กระดูกต้นแขน/ต้นขาสั้น กรวยไตโต hyperechoic bowel และ echogenic intracardiac foci เป็นต้น (ถ้าใช้คะแนน 2 เป็นจุดตัดที่ถือว่ามีความเสี่ยง และเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม จะสามารถคัดกรองเด็กดาวน์ได้ถึงร้อยละ 75 โดยมีอัตราผลบวกลวงร้อยละ 5.7) ระบบนี้มีประโยชน์ในการตรวจหาทารกดาวน์ในมารดาอายุน้อย และทำให้หลีกเลี่ยงการตรวจ invasive ในรายที่อายุ 35-39 ปี อย่างไรก็ตามรายที่อายุ 40 ปีหรือมากกว่ายังควรตรวจโครโมโซมอยู่เนื่องจากความเสี่ยงจากอายุยังคงสูงมากอยู่

Nyberg และคณะ(52) รายงานการคำนวณ likelihood ratio (LR) ของมาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ (ปรับตามอายุมารดาแล้ว) มีดังนี้ 

 

Likelihood Ratio

Structural abnormalities

 25

Nuchal thickening

18.6

Echogenic bowel

5.5

Shortened humerus

2.5

Shortened femur

2.2

Echogenic intracardiac focus

2

Renal pyelectasis

1.6

Normal ultrasound (no marker)

0.4

                       

Trisomy 18 (Edward syndrome)

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติหลายประการ กลุ่มลักษณะเด่นคือ นิ้วเหลื่อมกันโดยเฉพาะนิ้วชี้ กระดูก sternum สั้น ที่ปลายนิ้วมือมี low arch dermal ridge pattern ความพิการอื่น ๆ ที่พบกว่าครึ่งของทารกคือ ความผิดปกติของศีรษะและใบหน้า หูติดต่ำ คางเล็ก ปากเล็ก หัวใจพิการ (VSD, ASD, PDA)(7)

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติทางโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากกลุ่มอาการดาวน์ คืออุบัติการ 0.3 ต่อ 1000 ของทารกแรกคลอด พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 3:1 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: พยากรณ์ไม่ดี ซึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติรุนแรงเช่น หัวใจพิการ ร้อยละ 50 เสียชีวิตในสัปดาห์แรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5-10 เท่านั้นที่จะรอดเกิน 1 ปี ซึ่งสติปัญญาบกพร่องรุนแรง และทุพพลภาพรุนแรง(7)  สำหรับ mosaicism ของ trisomy 18 ซึ่งมี cell line ปกติอยู่ด้วยจะมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่า

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;123-129)

คลื่นเสียงความถี่สูงอาจมีความไวในการคัดกรองร้อยละ 80-100(126;127) มีความไวมากกว่ามาร์คเกอร์ทางชีวเคมี(124)  และความไวยิ่งสูงถ้าตรวจหลัง 24 สัปดาห์ รายงานหนึ่งพบว่าก่อน 17 สัปดาห์สามารถตรวจพบได้กว่าครึ่งหนึ่ง 17-24 สัปดาห์ตรวจพบได้ประมาณสองในสาม(130) อาจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกโดยการตรวจพบ NT  หรือคัดกรองได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยมีความผิดปกติหลาย ๆ อย่าง ๆ ทั้งมี NT หนาหรือไม่ก็ได้(125) ความผิดปกติเด่นที่เป็นแบบฉบับคือ สมอง หัวใจ และมือ(129) ในมือผู้มีประสบการณ์สูงอาจไม่มีผลบวกลวงเลย(129;131)

ลักษณะที่พบได้บ่อย ๆ ทางคลื่นเสียงความถี่สูงมีดังนี้

  • FGR (พบได้มากกว่าร้อยละ 50) มักจะเป็นชนิด early-onset(132;133)
  • Thickened NT ขณะอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ อาจพบกว่าร้อยละ 80 ของ trisomy 18(134)
  • Choroid plexus cyst (CPC) พบร้อยละ 1-2 ของทารกไตรมาสที่สองทั้งหมด แต่พบได้ร้อยละ 30 ของ ทารก trisomy 18(135) ซึ่งมักพบความพิการอื่นร่วมด้วย สำหรับรายที่เป็นเดี่ยว ๆ (isolated) จะมีความเสี่ยงต่อการเป็น trisomy 18 ราว 1/374 หรือต่ำกว่า(136;137) การพบเดี่ยว ๆ จึงไม่แนะนำให้ตรวจโครโมโซม หรือแนะนำให้ตรวจเฉพาะเมื่อมารดาอายุมากกว่า 32 ปี(138) หรื่อผลตรวจ serum screen ผิดปกติ(139) CPC ตรวจพบได้ง่ายจึงมักจะเป็นจุดตั้งต้นให้ค้นหาอย่างละเอียดจนพบมาร์คเกอร์อื่น ๆ ของ trisomy 18 จึงนับว่ามีคุณค่ามากในการคัดกรอง trisomy 18

 

 GS 10a  GS 10b

 (ก)                                                                                      (ข)

รูปที่ 10  แสดง bilateral choroid plexus cyst (ก) และ micronagthia (ข)

 

  • ความผิดปกติของมือหรือเท้า (ร้อยละ 30-50) : เท้าปุก Rocker-bottom foot นิ้วเหลื่อมเกยกัน (overlapping) หรือ clenched hand โดยทั่วไปมักจะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;140;141)
  •  คางเล็ก (micrognathia): กว่าครึ่งหนึ่งมีความผิดปกติทางโครโมโซมด้วย(108;140-142) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18 และ triploidy ในทารกที่เป็น trisomy 18 กว่าครึ่งหนึ่งจะมีคาง
  • ปากแหว่ง เพดานโหว่ (ข้างเดียวหรือสองข้าง) : เกือบทั้งหมดของรายที่มีโครโมโซมผิดปกติจะมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย(108;143) ใน trisomy 18 มักจะเป็นแบบ paramedian cleft
  • หัวใจพิการ : มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมกว่าร้อยละ 50(62) โดยเฉพาะ VSD ซึ่ง พบบ่อยที่สุด นอกจากนั้นอาจพบ double outlet of right ventricle, tetralogy of Fallot, transposition of great vessels และ coarctation of aorta
  • Omphalocele: มีความผิดปกติของโครโมโซมร้อยละ 30-40(144;145) ส่วนใหญ่เป็น trisomy 18 (ร้อยละ 25 ของ trisomy 18 มี omphalocele) และ trisomy 13 รองลงไป ความผิดปกติของโครโมโซมในกลุ่มที่มีความพิการอื่นร่วมด้วยจะสูงกว่ากรณีเกิดเดี่ยว ๆ (ร้อยละ 46 เทียบกับร้อยละ 13) และโอกาสจะยิ่งสูงขึ้นถ้าในถุงที่ยื่นออกไปมีเพียงลำไส้โดยไม่มีตับออกไปด้วย (ร้อยละ 67 เทียบกับร้อยละ 16)
  • ไส้เลื่อนกระบังลม (พบได้ร้อยละ 20)(62;146)
  • NTD (พบได้ร้อยละ 20) ที่พบได้มากคือ spina bifida แม้โดยส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ multifactorial แต่ส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติทางโครโมโซม(62) โดยเฉพาะ trisomy 18
  • ความผิดปกติของไต เช่น ไตรูปเกือกม้า
  • Single umbilical artery (อาจพบได้ร้อยละ 30-50)
  • Cystic hygroma (พบได้ร้อยละ 15)
  • Enlarged cistern magna (> 10 มม.) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซม(62;147) โดยเฉพาะ trisomy 18  อย่างไรก็ตามถ้าพบเดี่ยว ๆ ส่วนใหญ่จะปกติ แต่ควรตรวจติดตามเป็นระยะ ๆ แต่การพบร่วมกับความผิดปกติอื่นควรตรวจโครโมโซมเสมอ
  • Strawberry-shaped head พบได้บ่อยที่สุดใน trisomy 18(62)
  • Polyhydramnios (พบได้ร้อยละ 25) โดยเฉพาะเมื่อพบร่วมกับการโตช้าในครรภ์(126)
  • Agenesis of the corpus callosum (ACC): ACC เพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นชัดเจน โดยเฉพาะ trisomy 18(62;148;149) แต่อาจวินิจฉัยได้ยากก่อน 20 สัปดาห์ทำ พบได้ประมาณร้อยละ 7 ของ trisomy 18 แต่ถ้าพบเดี่ยว ๆ พยากรณ์จะดี มีโอกาสปกติถึงร้อยละ 85(148) แต่ก็ยังมีโอกาสเป็น aneuplody สูงถึง 1 ใน 10 อยู่ จึงยังแนะนำให้ตรวจโครโมโซมอยู่
  • Esophageal atresia: สัมพันธ์กับ trisomy 18 ยิ่งถ้าพบร่วมกับความผิดปกติอื่น จะยิ่งจำเพาะต่อ trisomy 18 (จากคลื่นเสียงความถี่สูงมักจะพบครรภ์แฝดน้ำร่วมกับไม่เห็นกระเพาะอาหาร)(145)
  • ทารกโตช้า ร่วมกับน้ำคร่ำมาก และความผิดปกติของมือหรือเท้า มีโอกาสสูงสำหรับ trisomy 18

Trisomy 13 (Patau syndrome)

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติได้หลายประการ และหลายระดับความรุนแรง ลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะได้แก่(7) ความผิดปกติของตา (ตาชิด หรือติดกัน) จมูก (ฝ่อ หาย หรือเป็นงวง) ปากแหว่งเพดานโหว่ สมองส่วนหน้า (holoprosencephaly) นิ้วเกิน หัวใจพิการ (VSD, PDA, ASD) นอกจากนั้นยังมีความผิดปกติอื่น ๆ ได้อีกจำนวนมาก

อุบัติการ: 1:5,000 ของทารกแรกคลอด แต่ร้อยละ 1 ของการแท้งในไตรมาสแรก มีความพิการได้หลายแบบ ซึ่งเป็นได้กับเกือบทุกอวัยวะ และหลายระดับความรุนแรง โดยเฉพาะที่ศีรษะและใบหน้า(7)

ธรรมชาติของโรค : มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ร้อยละ 82 จะเสียชีวิตในเดือนแรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่อยู่ได้ถึง 6 เดือน รายที่รอดจะมีความผิดปกติรุนแรงทางสมอง ไม่เจริญเติบโต(7)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงที่สำคัญ(11;123)

อัลตราซาวด์มีความไวสูงในการคัดกรอง trisomy 13 (มากกว่าร้อยละ 90)(150) ซึ่งมีความผิดปกติรุนแรงหลายอย่าง  ทารกกลุ่มนี้เป็น autosomal trisomies ที่คลอดมีชีพน้อยที่สุด เพราะกว่าร้อยละ 75 ของทารกตายในครรภ์(151)

1. Holoprosencephaly : สมองส่วนหน้าไม่แยกเป็นสองซีกชัดเจนทำให้ lateral ventricle รวมกันเป็นอันเดียว ไม่มี falx cerebri ธาลามัสไม่แยกจากกัน หรือแยกกันไม่สมบูรณ์ พบได้กว่าร้อยละ 50 ของ trisomy 13(7) และร้อยละ 30-40 ของ holoprosencephaly เป็น trisomy 13(152;153)

 

 GS 11

รูปที่ 11  แสดง holoprocencephaly

 

2. ความผิดปกติของใบหน้า

  • ปากแหว่งเพดานโหว่ โดยเฉพาะ midline cleft (พบได้มากกว่าร้อยละ 50)(7)
  • ตาใกล้ชิดกัน (hypotelorism) หรืออาจติดกัน (cyclopia)(62;152;153)
  • จมูกอาจไม่มีรู มีรูเดียว หรือเป็นงวง (proboscis)(62;152;153)

3. ความพิการสำคัญอื่น ๆ ที่พบบ่อย

  • omphalocele (ร้อยละ 18)
  • ไตผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำ (มักเป็น polycystic) อยู่ผิดที่ hydronephrosis
  • หัวใจผิดปกติ (อาจพบได้สูงถึงร้อยละ 90) โดยเฉพาะ VSD, PDA, ASD
  • นิ้วเกินด้านนิ้วก้อย (ร้อยละ 50) เท้าปุก และ Rocker-bottom ก็อาจพบได้
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR)
  • ศีรษะขนาดเล็ก (microcephaly) ส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;144)
  • Polyhydramnios (ร้อยละ 15) และ oligohydramnios (ร้อยละ 10)

4.  ลักษณะอื่น ๆ ที่พบได้แต่ไม่บ่อย : enlarged cistern magna, cystic hygroma, NTD

ข้อสังเกต

Trisomy 13 มีความผิดปกติหลายอย่าง และรุนแรง การตรวจคัดกรองด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจค้นหาได้ทุกราย (ความไวสูงมาก) ลักษณะค่อนข้างจำเพาะคือ holoprosencephaly ความผิดปกติที่ใบหน้า (ตาติด งวง ปากแหว่งแนวกลาง) นิ้วเกิน

คลื่นเสียงความถี่สูงมีความไวในการตรวจหา holoprosencephaly สูงถึงร้อยละ 90-100 ทำให้ตรวจได้เร็วตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ แต่ก็เป็นได้ที่ trisomy 13 ที่คลื่นเสียงตรวจพบว่ามีโครงสร้างปกติในไตรมาสที่สอง การตรวจในช่วง 11-14 สัปดาห์ โดยตรวจ NT อัตราการเต้นหัวใจ holoprosencephaly omphalocele และ megacystis ช่วยให้ตรวจทารก trisomy 13 ได้มากกว่าร้อยละ 90(154) การตรวจอย่างละเอียดหลัง 17 สัปดาห์จะพบความผิดปกติราวร้อยละ 95 และเกือบครึ่งหนึ่งจะมีค่าการวัดสัดส่วนได้ค่าต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5(155)

 

Triploidy

ความหมายและลักษณะเด่น  กลุ่มอาการที่เกิดจากการมีโครโมโซมเพิ่มขึ้นมาอีก 1 ชุด (23 อัน) ร้อยละ 71.4 ของ karyotype เป็น 69,XXX และร้อยละ 28.6 เป็น 69,XXY ส่วนใหญ่เกิดจากไข่ถูกปฏิสนธิด้วยอสุจิ 2 ตัว (ร้อยละ 66) หรือโดยอสุจิที่เป็น diploid (ร้อยละ 24) และร้อยละ 10 เกิดจากไข่ชนิด diploid ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายแม่ รกจะเสื่อม ทารกโตช้า ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายพ่อ รกมักจะบวมโตและมีลักษณะแบบ partial mole  triploidy มีความผิดปกติได้มากและไม่ค่อยมีลักษณะจำเพาะ นอกจาก partial mole (แต่พบได้ไม่เกินร้อยละ 30 ของภาวะนี้) ลักษณะเด่นที่พบได้บ่อย ๆ คือ syndactyly, ventriculomegaly, AV defects, micrognathia

อุบัติการณ์: พบได้ร้อยละ 1-2 ของตัวอ่อน ซึ่งส่วนใหญ่จะแท้งออกไปเอง มีเพียงร้อยละ 3 ของ 69,XYY เท่านั้นที่รอดไปจนตรวจพบได้ และมีความผิดปกติรุนแรงของหลาย ๆ อวัยวะ มี partial mole ได้บ่อย โตช้า ทุกรายจะตายคลอด หรือช่วงสั้น ๆ หลังคลอด(7)

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่เสียชีวิตขณะอยู่ในครรภ์ หรือตายคลอด อายุยาวนานที่สุดประมาณ 5 เดือน

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;156;157)

  • ทารกจะต้องมีบางสัดส่วนที่สั้นกว่าปกติ
  • มี asymmetrical FGR ร้อยละ 71.4 อัตราส่วน HC/AC เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95
  • Molar change พบได้ร้อยละ 28.6 ทุกรายวินิจฉัยได้ก่อน 25 สัปดาห์
  • น้ำคร่ำน้อยพบได้ร้อยละ 44 (ครรภ์แฝดน้ำพบได้ร้อยละ 3)
  • โครงสร้างพิการพบได้ร้อยละ 92.9
    • ความผิดปกติของมือพบได้บ่อยที่สุด (ร้อยละ 52.3) ส่วนใหญ่เป็น syndactyly ของนิ้วกลางกับนิ้วนาง
    • Bilateral ventriculomegaly (ร้อยละ 36.9)
    • หัวใจพิการ (ร้อยละ 33.8)
    • คางเล็ก (ร้อยละ 26.2)
    • ความพิการที่พบร่วมกับบ่อยที่สุดคือ ventriculomegaly และความผิดปกติของมือ
    • Hyperechoic bowel (ร้อยละ 15)
    • ความผิดปกติที่ไม่จำเพาะอื่น ๆ (ความผิดปกติของไต nuchal edema, spina bifida, Dandy-Walker malformation, collapsed stomach, SUA)
  • เลือดออกทางช่องคลอดเป็นอาการที่พบได้บ่อย
  • จำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง และ MCV เพิ่มขึ้น

  ข้อสังเกต:  ภาพเตือนใจสำคัญที่ต้องคิดถึง triploidy คือ partial mole หรือ asymmetrical FGR ที่รุนแรงหรือเป็นเร็ว (แม้รกดูปกติดี)

 

Turner syndrome (45,XO)

ความหมายและลักษณะเด่น: ลักษณะเด่นในครรภ์ระยะแรกคือ cystic hygroma และ lymphangiectasia ซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมน้ำตามมา รายที่รอดชีวิตจะมีการฝ่อลงของ cystic hygroma กลายเป็น webbed neck ความผิดปกติหลักของรายรอดชีวิตคือ ovarian dysgenesis และตัวเตี้ย อกกว้าง หัวนมห่าง และอาจมีความผิดปกติอื่น ๆ เช่น ไตผิดปกติ coarctation of aorta

อุบัติการ: พบได้ 1:2,500-5,000 ของทารกแรกคลอดเพศหญิง ร้อยละ 9 ของการแท้งในไตรมาสแรก(1) ไม่สัมพันธ์กับอายุมารดา

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่ของ full 45,X แท้งออกไปตั้งแต่ไตรมาสแรกก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด หรือก่อนเกิด cystic hygroma หรือบวมน้ำซึ่งจะเสียชีวิตในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ รายที่รอดชีวิตมักจะเป็นชนิด mosaic คือมี cell line ปกติปนอยู่ด้วย รายที่มี coarctation of aorta มักจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขจึงจะมีชีวิตยืนยาวได้

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;158-160)

  • Cystic hygroma (ร้อยละ 66)(159) (ร้อยละ 50-75 ของทารกที่เป็น cystic hygroma เป็น Turner syndrome) เป็นชนิด septated(104) หรือและสัมพันธ์กับภาวะบวมน้ำได้บ่อย
  • Nuchal lucency
  • บวมน้ำ หรือมีน้ำเหลืองคั่งในช่องท้อง หรือช่องปอด
  • หัวใจพิการโดยกำเนิด โดยเฉพาะหัวใจซีกซ้าย เช่น coarctation of aorta
  • ไตผิดปกติ เช่น agenesis รูปเกือกม้า อยู่ผิดที่
  • การเจริญเติบโตปกติ
  • มักจะวินิจฉัยได้ในปลายไตรมาสแรก หรือต้นไตรมาสที่สอง ส่วนมากตายในครรภ์ และน้อยมากที่จะวินิจฉัยได้ในไตรมาสที่สาม

GS 12  

รูปที่ 12  แสดง cystic hygroma

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Benattar C, Audibert F, Taieb J, Ville Y, Roberto A, Lindenbaum A, et al. Efficiency of ultrasound and biochemical markers for Down's syndrome risk screening. A prospective study. Fetal Diagn Ther 1999 Mar;14(2):112-7.
  2. Rosen T, D'Alton ME, Platt LD, Wapner R. First-trimester ultrasound assessment of the nasal bone to screen for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007 Aug;110(2 Pt 1):399-404.
  3. Driscoll DA, Gross SJ. First trimester diagnosis and screening for fetal aneuploidy. Genet Med 2008 Jan;10(1):73-5.
  4. Evans MI, Ebrahim SA, Berry SM, Holzgreve W, Isada NB, Quintero RA, et al. Fluorescent in situ hybridization utilization for high-risk prenatal diagnosis: a trade-off among speed, expense, and inherent limitations of chromosome-specific probes. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1055-7.
  5. Hook EB, Topol BB, Cross PK. The natural history of cytogenetically abnormal fetuses detected at midtrimester amniocentesis which are not terminated electively: new data and estimates of the excess and relative risk of late fetal death associated with 47,+21 and some other abnormal karyotypes. Am J Hum Genet 1989 Dec;45(6):855-61.
  6. Morris JK, Wald NJ, Watt HC. Fetal loss in Down syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999 Feb;19(2):142-5.
  7. Jones KL. Smith's recognizable patterns of human malformation. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
  8. Benacerraf B. The significance of the nuchal fold in the second trimester fetus. Prenat Diagn 2002 Sep;22(9):798-801.
  9. Benacerraf BR, Frigoletto FD, Jr., Cramer DW. Down syndrome: sonographic sign for diagnosis in the second-trimester fetus. Radiology 1987 Jun;163(3):811-3.
  10. Nyberg DA, Resta RG, Luthy DA, Hickok DE, Mahony BS, Hirsch JH. Prenatal sonographic findings of Down syndrome: review of 94 cases. Obstet Gynecol 1990 Sep;76(3 Pt 1):370-7.
  11. Snijders RJ, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. New York: Parthenon Publishing; 1996.
  12. Breathnach FM, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Cuckle HS, Porter TF, Nyberg DA, et al. First- and second-trimester screening: detection of aneuploidies other than Down syndrome. Obstet Gynecol 2007 Sep;110(3):651-7.
  13. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992 Apr 4;304(6831):867-9.
  14. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994 Sep;101(9):782-6.
  15. Pandya PP, Kondylios A, Hilbert L, Snijders RJ, Nicolaides KH. Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Jan;5(1):15-9.
  16. van Vugt JM, Zalen-Sprock RM, Kostense PJ. First-trimester nuchal translucency: a risk analysis on fetal chromosome abnormality. Radiology 1996 Aug;200(2):537-40.
  17. Haak MC, van Vugt JM. Pathophysiology of increased nuchal translucency: a review of the literature. Hum Reprod Update 2003 Mar;9(2):175-84.
  18.  Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):343-6.
  19. Haddow JE. Antenatal screening for Down's syndrome: where are we and where next? Lancet 1998 Aug 1;352(9125):336-7.
  20. Souka AP, Snijders RJ, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):391-400.
  21. Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G, Frydman R, Ville Y. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002 May;22(5):345-9.
  22. Bilardo CM, Pajkrt E, de G, I, Mol BW, Bleker OP. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):401-6.
  23. Pajkrt E, Mol BW, Bleker OP, Bilardo CM. Pregnancy outcome and nuchal translucency measurements in fetuses with a normal karyotype. Prenat Diagn 1999 Dec;19(12):1104-8.
  24. Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Feb;17(2):102-5.
  25. Braithwaite JM, Economides DL. The measurement of nuchal translucency with transabdominal and transvaginal sonography--success rates, repeatability and levels of agreement. Br J Radiol 1995 Jul;68(811):720-3.
  26. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2010 Jan;29(1):157-66.
  27. Bronshtein M, Bar-Hava I, Blumenfeld I, Bejar J, Toder V, Blumenfeld Z. The difference between septated and nonseptated nuchal cystic hygroma in the early second trimester. Obstet Gynecol 1993 May;81(5 ( Pt 1):683-7.
  28. Wilson RD, Venir N, Farquharson DF. Fetal nuchal fluid--physiological or pathological?--In pregnancies less than 17 menstrual weeks. Prenat Diagn 1992 Sep;12(9):755-63.
  29. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Apr;7(4):245-50.
  30. Reynders CS, Pauker SP, Benacerraf BR. First trimester isolated fetal nuchal lucency: significance and outcome. J Ultrasound Med 1997 Feb;16(2):101-5.
  31. Wapner R, Thom E, Simpson JL, Pergament E, Silver R, Filkins K, et al. First-trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003 Oct 9;349(15):1405-13.
  32. Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: an ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):204-7.
  33. Murta CG, Moron AF, Avila MA. Reversed diastolic umbilical artery flow in the first trimester associated with chromosomal fetal abnormalities or cardiac defects. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1011-3.
  34. Comas C, Carrera M, Devesa R, Munoz A, Torrents M, Cusi V, et al. Early detection of reversed diastolic umbilical flow: should we offer karyotyping? Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):400-2.
  35. Huisman TW, Bilardo CM. Transient increase in nuchal translucency thickness and reversed end-diastolic ductus venosus flow in a fetus with trisomy 18. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):397-9.
  36. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1665-7.
  37. Cuckle H. Time for total shift to first-trimester screening for Down's syndrome. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1658-9.
  38. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jan;21(1):15-8.
  39. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Mar;23(3):218-23.
  40. Odibo AO, Sehdev HM, Dunn L, McDonald R, Macones GA. The association between fetal nasal bone hypoplasia and aneuploidy. Obstet Gynecol 2004 Dec;104(6):1229-33.
  41. Orlandi F, Rossi C, Orlandi E, Jakil MC, Hallahan TW, Macri VJ, et al. First-trimester screening for trisomy-21 using a simplified method to assess the presence or absence of the fetal nasal bone. Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1107-11.
  42. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):109-14.
  43. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Nov;195(5):1219-30.
  44. Papp C, Szigeti Z, Joo JG, Toth-Pal E, Hajdu J, Papp Z. The role of perinatal autopsy in the management of pregnancies with major fetal trisomies. Pathol Res Pract 2007;203(7):525-31.
  45. Odibo AO, Sehdev HM, Stamilio DM, Cahill A, Dunn L, Macones GA. Defining nasal bone hypoplasia in second-trimester Down syndrome screening: does the use of multiples of the median improve screening efficacy? Am J Obstet Gynecol 2007 Oct;197(4):361-4.
  46. Shanks A, Odibo A. Nasal bone in prenatal trisomy 21 screening. Obstet Gynecol Surv 2010 Jan;65(1):46-52.
  47. Maiz N, Valencia C, Kagan KO, Wright D, Nicolaides KH. Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 May;33(5):512-7.
  48. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Mar;31(3):256-60.
  49. Oh C, Harman C, Baschat AA. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Aug;30(2):192-6.
  50. Malone FD, D'Alton ME. First-trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet Gynecol 2003 Nov;102(5 Pt 1):1066-79.
  51. Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, Duarte L, Nicolaides KH. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Feb;31(2):132-5.
  52. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down's syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):8-14.
  53.  Weisz B, Pandya PP, David AL, Huttly W, Jones P, Rodeck CH. Ultrasound findings after screening for Down syndrome using the integrated test. Obstet Gynecol 2007 May;109(5):1046-52.
  54. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD. Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Prenat Diagn 2007 Jun;27(6):535-44.
  55. Aagaard-Tillery KM, Malone FD, Nyberg DA, Porter TF, Cuckle HS, Fuchs K, et al. Role of second-trimester genetic sonography after Down syndrome screening. Obstet Gynecol 2009 Dec;114(6):1189-96.
  56. Vergani P, Ghidini A, Weiner S, Locatelli A, Pozzi E, Biffi A. Risk assessment for Down syndrome with genetic sonogram in women at risk. Prenat Diagn 2008 Dec;28(12):1144-8.
  57. Wax JR, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Second-trimester genetic sonography after first-trimester combined screening for trisomy 21. J Ultrasound Med 2009 Mar;28(3):321-5.
  58. Bethune M. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol 2007 Aug;51(4):324-9.
  59. Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing ultrasound soft markers for Down syndrome: thickened nuchal fold, echogenic bowel, shortened femur, shortened humerus, pyelectasis and absent or hypoplastic nasal bone. Australas Radiol 2007 Jun;51(3):218-25.
  60. Breathnach FM, Fleming A, Malone FD. The second trimester genetic sonogram. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Feb 15;145C(1):62-72.
  61. Vintzileos AM, Campbell WA, Guzman ER, Smulian JC, McLean DA, Ananth CV. Second-trimester ultrasound markers for detection of trisomy 21: which markers are best? Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):941-4.
  62. Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992 Sep 19;340(8821):704-7.
  63. Vergani P, Locatelli A, Piccoli MG, Ceruti P, Mariani E, Pezzullo JC, et al. Best second trimester sonographic markers for the detection of trisomy 21. J Ultrasound Med 1999 Jul;18(7):469-73.
  64.  Watson WJ, Miller RC, Menard MK, Chescheir NC, Katz VL, Hansen WF, et al. Ultrasonographic measurement of fetal nuchal skin to screen for chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb;170(2):583-6.
  65.  Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA. A sonographic sign for the detection in the second trimester of the fetus with Down's syndrome. Am J Obstet Gynecol 1985 Apr 15;151(8):1078-9.
  66. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Ultrasound screening for fetal chromosome anomalies. Am J Med Genet 2000 Jan 17;90(2):98-107.
  67. Bromley B, Benacerraf BR. The resolving nuchal fold in second trimester fetuses: not necessarily reassuring. J Ultrasound Med 1995 Mar;14(3):253-5.
  68. Sotiriadis A, Makrydimas G, Ioannidis JP. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):1009-16.
  69. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The frequency of the detection of fetal echogenic intracardiac foci with respect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jun;15(6):460-2.
  70. Achiron R, Lipitz S, Gabbay U, Yagel S. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci: no correlation with Down syndrome. Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):945-8.
  71.  Wax JR, Donnelly J, Carpenter M, Chard R, Pinette MG, Blackstone J, et al. Childhood cardiac function after prenatal diagnosis of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 2003 Aug;22(8):783-7.
  72. Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, Gewitz MH. In utero thickening of the chordae tendinae. A cause of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 1987 Dec;6(12):691-5.
  73. Tennstedt C, Chaoui R, Vogel M, Goldner B, Dietel M. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart. Prenat Diagn 2000 Apr;20(4):287-92.
  74. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, Benacerraf BR. Echogenic intracardiac focus: a sonographic sign for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995 Dec;86(6):998-1001.
  75. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Richardson M, Benacerraf BR. Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultrasound Med 1998 Feb;17(2):127-31.
  76.  Wax JR, Philput C. Fetal intracardiac echogenic foci: does it matter which ventricle? J Ultrasound Med 1998 Mar;17(3):141-4.
  77. Dildy GA, Judd VE, Clark SL. Prospective evaluation of the antenatal incidence and postnatal significance of the fetal echogenic cardiac focus: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1996 Oct;175(4 Pt 1):1008-12.
  78. Simchen MJ, Toi A, Silver M, Smith CR, Hornberger LK, Taylor G, et al. Fetal cardiac calcifications: report of four prenatally diagnosed cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Mar;27(3):325-30.
  79. Rebarber A, Levey KA, Funai E, Monda S, Paidas M. An ethnic predilection for fetal echogenic intracardiac focus identified during targeted midtrimester ultrasound examination: A retrospective review. BMC Pregnancy Childbirth 2004 Jun 25;4(1):12.
  80. Tran SH, Caughey AB, Norton ME. Ethnic variation in the prevalence of echogenic intracardiac foci and the association with Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Aug;26(2):158-61.
  81. Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun;192(6):2021-6.
  82. Coco C, Jeanty P, Jeanty C. An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12,672 unselected patients. J Ultrasound Med 2004 Apr;23(4):489-96.
  83. Ouzounian JG, Ludington C, Chan S. Isolated choroid plexus cyst or echogenic cardiac focus on prenatal ultrasound: is genetic amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):595-3.
  84. Nyberg DA, Dubinsky T, Resta RG, Mahony BS, Hickok DE, Luthy DA. Echogenic fetal bowel during the second trimester: clinical importance. Radiology 1993 Aug;188(2):527-31.
  85. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD, Jr., Krauss C, Estroff JA, Benacerraf BR. Is fetal hyperechoic bowel on second-trimester sonogram an indication for amniocentesis? Obstet Gynecol 1994 May;83(5 Pt 1):647-51.
  86. Nyberg DA, Resta RG, Mahony BS, Dubinsky T, Luthy DA, Hickok DE, et al. Fetal hyperechogenic bowel and Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Sep 1;3(5):330-3.
  87. Muller F, Dommergues M, Aubry MC, Simon-Bouy B, Gautier E, Oury JF, et al. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995 Aug;173(2):508-13.
  88. Sepulveda W, Leung KY, Robertson ME, Kay E, Mayall ES, Fisk NM. Prevalence of cystic fibrosis mutations in pregnancies with fetal echogenic bowel. Obstet Gynecol 1996 Jan;87(1):103-6.
  89. Sepulveda W, Nicolaidis P, Mai AM, Hassan J, Fisk NM. Is isolated second-trimester hyperechogenic bowel a predictor of suboptimal fetal growth? Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Feb;7(2):104-7.
  90. Sepulveda W, Reid R, Nicolaidis P, Prendiville O, Chapman RS, Fisk NM. Second-trimester echogenic bowel and intraamniotic bleeding: association between fetal bowel echogenicity and amniotic fluid spectrophotometry at 410 nm. Am J Obstet Gynecol 1996 Mar;174(3):839-42.
  91. Benacerraf BR, Neuberg D, Bromley B, Frigoletto FD, Jr. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med 1992 Sep;11(9):449-58.
  92. Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Fetal pyelectasis: a possible association with Down syndrome. Obstet Gynecol 1990 Jul;76(1):58-60.
  93. Coco C, Jeanty P. Isolated fetal pyelectasis and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep;193(3 Pt 1):732-8.
  94. Benacerraf BR, Neuberg D, Frigoletto FD, Jr. Humeral shortening in second-trimester fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol 1991 Feb;77(2):223-7.
  95. Biagiotti R, Periti E, Cariati E. Humerus and femur length in fetuses with Down syndrome. Prenat Diagn 1994 Jun;14(6):429-34.
  96. FitzSimmons J, Droste S, Shepard TH, Pascoe-Mason J, Chinn A, Mack LA. Long-bone growth in fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1989 Nov;161(5):1174-7.
  97. Lockwood CJ, Lynch L, Ghidini A, Lapinski R, Berkowitz G, Thayer B, et al. The effect of fetal gender on the prediction of Down syndrome by means of maternal serum alpha-fetoprotein and ultrasonographic parameters. Am J Obstet Gynecol 1993 Nov;169(5):1190-7.
  98. Papageorghiou AT, Fratelli N, Leslie K, Bhide A, Thilaganathan B. Outcome of fetuses with antenatally diagnosed short femur. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):507-11.
  99. Weisz B, David AL, Chitty L, Peebles D, Pandya P, Patel P, et al. Association of isolated short femur in the mid-trimester fetus with perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):512-6.
  100. Spicer RL. Cardiovascular disease in Down syndrome. Pediatr Clin North Am 1984 Dec;31(6):1331-43.
  101.  Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Mar 1;3(2):89-92.
  102. Bromley B, Frigoletto FD, Jr., Benacerraf BR. Mild fetal lateral cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1991 Mar;164(3):863-7.
  103. Patel MD, Filly AL, Hersh DR, Goldstein RB. Isolated mild fetal cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Radiology 1994 Sep;192(3):759-64.
  104. Brumfield CG, Wenstrom KD, Davis RO, Owen J, Cosper P. Second-trimester cystic hygroma: prognosis of septated and nonseptated lesions. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):979-82.
  105. Jauniaux E, Van Maldergem L, De Munter C, Moscoso G, Gillerot Y. Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalities. Obstet Gynecol 1990 Mar;75(3 Pt 2):568-72.
  106. Benacerraf BR, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit. A feature of the second trimester fetus with Down's syndrome. J Ultrasound Med 1990 Jul;9(7):389-94.
  107. Wilkins I. Separation of the great toe in fetuses with Down syndrome. J Ultrasound Med 1994 Mar;13(3):229-31.
  108. Nicolaides KH, Salvesen DR, Snijders RJ, Gosden CM. Fetal facial defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1993 Jan;8(1):1-9.
  109. Awwad JT, Azar GB, Karam KS, Nicolaides KH. Ear length: a potential sonographic marker for Down syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1994 Mar;44(3):233-8.
  110. Lettieri L, Rodis JF, Vintzileos AM, Feeney L, Ciarleglio L, Craffey A. Ear length in second-trimester aneuploid fetuses. Obstet Gynecol 1993 Jan;81(1):57-60.
  111. Bork MD, Egan JF, Cusick W, Borgida AF, Campbell WA, Rodis JF. Iliac wing angle as a marker for trisomy 21 in the second trimester. Obstet Gynecol 1997 May;89(5 Pt 1):734-7.
  112. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The second-trimester fetal iliac angle as a sign of Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):15-8.
  113. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. Fetal nose bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002 Dec;21(12):1387-94.
  114. Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Feb;21(2):156-60.
  115. Vintzileos A, Walters C, Yeo L. Absent nasal bone in the prenatal detection of fetuses with trisomy 21 in a high-risk population. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):905-8.
  116. Abuhamad AZ, Kolm P, Mari G, Slotnick RN, Evans AT, III. Ultrasonographic fetal iliac length measurement in the screening for Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1063-7.
  117. Coco C, Jeanty P. Karyotyping of fetuses with isolated choroid plexus cysts is not justified in an unselected population. J Ultrasound Med 2004 Jul;23(7):899-906.
  118. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18: the significance of isolated choroid plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):241-5.
  119. Bernier FP, Crawford SG, Dewey D. Developmental outcome of children who had choroid plexus cysts detected prenatally. Prenat Diagn 2005 Apr;25(4):322-6.
  120. Torfs CP, Honore LH, Curry CJ. Is there an association of Down syndrome and omphalocele? Am J Med Genet 1997 Dec 31;73(4):400-3.
  121. Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The incorporation of maternal age into the sonographic scoring index for the detection at 14-20 weeks of fetuses with Down's syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Nov;10(5):321-4.
  122. Bromley B, Shipp T, Benacerraf BR. Genetic sonogram scoring index: accuracy and clinical utility. J Ultrasound Med 1999 Aug;18(8):523-8.
  123. Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD, Jr. Sonographic detection of fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 1988 Feb;158(2):404-9.
  124. Brumfield CG, Wenstrom KD, Owen J, Davis RO. Ultrasound findings and multiple marker screening in trisomy 18. Obstet Gynecol 2000 Jan;95(1):51-4.
  125. Lam YH, Tang MH. Sonographic features of fetal trisomy 18 at 13 and 14 weeks: four case reports. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 May;13(5):366-9.
  126. Nyberg DA, Kramer D, Resta RG, Kapur R, Mahony BS, Luthy DA, et al. Prenatal sonographic findings of trisomy 18: review of 47 cases. J Ultrasound Med 1993 Feb;12(2):103-13.
  127. Shields LE, Carpenter LA, Smith KM, Nghiem HV. Ultrasonographic diagnosis of trisomy 18: is it practical in the early second trimester? J Ultrasound Med 1998 May;17(5):327-31.
  128. Tongsong T, Sirichotiyakul S, Wanapirak C, Chanprapaph P. Sonographic features of trisomy 18 at midpregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2002 Oct;28(5):245-50.
  129. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):233-40.
  130. Bahado-Singh RO, Choi SJ, Oz U, Mendilcioglu I, Rowther M, Persutte W. Early second-trimester individualized estimation of trisomy 18 risk by ultrasound. Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):463-8.
  131. Oyelese Y, Vintzileos AM. Is second-trimester genetic amniocentesis for trisomy 18 ever indicated in the presence of a normal genetic sonogram? Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Dec;26(7):691-4.
  132. Schemmer G, Wapner RJ, Johnson A, Schemmer M, Norton HJ, Anderson WE. First-trimester growth patterns of aneuploid fetuses. Prenat Diagn 1997 Feb;17(2):155-9.
  133. Bahado-Singh RO, Lynch L, Deren O, Morroti R, Copel JA, Mahoney MJ, et al. First-trimester growth restriction and fetal aneuploidy: the effect of type of aneuploidy and gestational age. Am J Obstet Gynecol 1997 May;176(5):976-80.
  134. Sherod C, Sebire NJ, Soares W, Snijders RJ, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of trisomy 18 at the 10-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):387-90.
  135. Benacerraf BR, Harlow B, Frigoletto FD, Jr. Are choroid plexus cysts an indication for second-trimester amniocentesis? Am J Obstet Gynecol 1990 Apr;162(4):1001-6.
  136. Gross SJ, Shulman LP, Tolley EA, Emerson DS, Felker RE, Simpson JL, et al. Isolated fetal choroid plexus cysts and trisomy 18: a review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995 Jan;172(1 Pt 1):83-7.
  137. Demasio K, Canterino J, Ananth C, Fernandez C, Smulian J, Vintzileos A. Isolated choroid plexus cyst in low-risk women less than 35 years old. Am J Obstet Gynecol 2002 Nov;187(5):1246-9.
  138. Gupta JK, Khan KS, Thornton JG, Lilford RJ. Management of fetal choroid plexus cysts. Br J Obstet Gynaecol 1997 Aug;104(8):881-6.
  139. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2001 May;97(5 Pt 1):suppl-12.
  140. Benacerraf BR. Antenatal sonographic diagnosis of congenital clubfoot: a possible indication for amniocentesis. J Clin Ultrasound 1986 Nov;14(9):703-6.
  141. Jeanty P, Romero R, d'Alton M, Venus I, Hobbins JC. In utero sonographic detection of hand and foot deformities. J Ultrasound Med 1985 Nov;4(11):595-601.
  142. Turner GM, Twining P. The facial profile in the diagnosis of fetal abnormalities. Clin Radiol 1993 Jun;47(6):389-95.
  143. Benacerraf BR, Mulliken JB. Fetal cleft lip and palate: sonographic diagnosis and postnatal outcome. Plast Reconstr Surg 1993 Nov;92(6):1045-51.
  144. Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, Thepot F, Szpiro-Tapia S, Alliet J, et al. Chromosomal prenatal diagnosis: study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assessment. Prenat Diagn 1989 Apr;9(4):255-69.
  145. Nicolaides KH, Snijders RJ, Cheng HH, Gosden C. Fetal gastro-intestinal and abdominal wall defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1992;7(2):102-15.
  146. Thorpe-Beeston JG, Gosden CM, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Ther 1989;4(1):21-8.
  147. Chen CP, Hung TH, Jan SW, Jeng CJ. Enlarged cisterna magna in the third trimester as a clue to fetal trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1998 Jan;13(1):29-34.
  148. Gupta JK, Lilford RJ. Assessment and management of fetal agenesis of the corpus callosum. Prenat Diagn 1995 Apr;15(4):301-12.
  149. Rizzo N, Pittalis MC, Pilu G, Perolo A, Banzi C, Visentin A, et al. Distribution of abnormal karyotypes among malformed fetuses detected by ultrasound throughout gestation. Prenat Diagn 1996 Feb;16(2):159-63.
  150.  Lehman CD, Nyberg DA, Winter TC, III, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Trisomy 13 syndrome: prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology 1995 Jan;194(1):217-22.
  151. Snijders RJ, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides KH. Maternal age-specific risks for trisomies at 9-14 weeks' gestation. Prenat Diagn 1994 Jul;14(7):543-52.
  152. Berry SM, Gosden C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal holoprosencephaly: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1990;5(2):92-9.
  153. Nyberg DA, Mack LA, Bronstein A, Hirsch J, Pagon RA. Holoprosencephaly: prenatal sonographic diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1987 Nov;149(5):1051-8.
  154. Papageorghiou AT, Avgidou K, Spencer K, Nix B, Nicolaides KH. Sonographic screening for trisomy 13 at 11 to 13(+6) weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2006 Feb;194(2):397-401.
  155. Watson WJ, Miller RC, Wax JR, Hansen WF, Yamamura Y, Polzin WJ. Sonographic detection of trisomy 13 in the first and second trimesters of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Sep;26(9):1209-14.
  156. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of triploidy during the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):983-9.
  157. Lockwood C, Scioscia A, Stiller R, Hobbins J. Sonographic features of the triploid fetus. Am J Obstet Gynecol 1987 Aug;157(2):285-7.
  158. Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z. First-trimester and early second-trimester diagnosis of nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse prognosis of the septated from the nonseptated lesion. Am J Obstet Gynecol 1989 Jul;161(1):78-82.
  159. Tannirandorn Y, Nicolini U, Nicolaidis PC, Fisk NM, Arulkumaran S, Rodeck CH. Fetal cystic hygromata: insights gained from fetal blood sampling. Prenat Diagn 1990 Mar;10(3):189-93.
  160. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamogkol W. Prenatal sonographic diagnosis of cystic hygroma colli. Thai J Obstet Gynaecol 1996 Mar;8:189-95.

 

 

  • Written by สุชยา ลือวรรณ
  • Hits: 6688
GynUS01

การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี

การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี

พญ.  สุชยา  ลือวรรณ

 

 ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้เข้ามามีบทบาทต่อการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรคอย่างมาก โดยเฉพาะทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา  การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ อัลตราซาวด์ สามารถทำได้ง่ายและปลอดภัยต่อผู้ป่วย แต่ในแง่ของความแม่นยำนั้นขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความเชี่ยวชาญของผู้ตรวจ ซึ่งในการที่จะตรวจหรือวินิจฉัยความผิดปกติได้ สิ่งแรกที่พึงรู้ คือ กายวิภาคปกติของอวัยวะเหล่านั้น จึงจะสามารถบอกถึงความผิดปกติที่ตรวจพบได้  ดังนั้นในบทนี้จะเน้นกล่าวถึงกายวิภาคและลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานในภาวะปกติ รวมถึงอวัยวะใกล้เคียงที่สัมพันธ์กัน

          ในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวชกรรมสามารถทำได้หลายทาง ไม่ว่าจะเป็นทางหน้าท้อง  ทางช่องคลอด หรือทางอวัยวะเพศภายนอก  แต่ในทางนรีเวช การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดจะเข้ามามีบทบาทมาก เพราะสามารถทำให้มองเห็นอวัยวะต่าง ๆ ได้ชัดเจนกว่าการตรวจทางหน้าท้อง  โดยเริ่มนำมาใช้ตั้งแต่ กลาง ค.ศ.1980  อย่างแพร่หลายและเป็นที่ยอมรับเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจทางนรีเวชวิทยา และยังเป็นมาตรฐานในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีนอกเหนือจากการใช้ transvesical และ transabdomen

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasound, TAS)  ต้องทำขณะที่มีปัสสาวะอยู่เต็ม และสามารถมองเห็นในมุมกว้างมากกว่า การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound, TVS)   แต่การมองเห็นจะถูกจำกัดจาก ผนังหน้าท้อง ชั้นใต้ผิวหนัง  รวมถึงลำไส้ทำให้ไม่สามารถเห็นบริเวณอุ้งเชิงกรานได้ชัดเจน

 

ข้อบ่งชี้ Transvaginal sonography(1)

  • การตรวจทางนรีเวช
  • การตั้งครรภ์ระยะแรกในไตรมาสที่หนึ่ง
  • การตรวจทางสูติศาสตร์ เพื่อดูบริเวณปากมดลูก เช่น รกเกาะต่ำ ประเมินกระดูกสันหลังส่วนล่างของทารกในครรภ์  เนื้อสมองของทารก  เป็นต้น
  • ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก
  • ภาวะผิดปกติของอุ้งเชิงกรานที่ตรวจไม่ได้จาก TAS
  • ประเมินรังไข่
  • ประเมินในวิทยาการช่วยการเจริญพันธุ์

โดยทั่วไปจะตรวจหลัง TAS  และต้องปัสสาวะออกให้หมดก่อน ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณีเร่งด่วนที่ไม่ได้กลั้นปัสสาวะ  ในรายที่มีน้ำในช่องท้องปริมาณมาก การประเมินปริมาณน้ำ ควรตรวจด้วย TAS  ดูบริเวณ hepatorenal space และ paracolic gutters  แต่ถ้าต้องการตรวจประเมินแบบเจาะจง เช่น ดูรังไข่ ควรใช้ TVS เท่านั้น

การตรวจเพื่อให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัย ถึงแม้ การตรวจทางช่องคลอดจะเห็นอวัยวะภายในได้มากกว่าทางหน้าท้องซึ่งอาจถูกบดบังจากแก๊สในลำไส้ แต่การตรวจทางหน้าท้องจะให้ข้อมูลของขนาดและตำแหน่งของก้อนได้ดีกว่า

ข้อบ่งห้ามในการตรวจทางช่องคลอด ได้แก่ วัยก่อนมีระดู   ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ หรือรายที่ไม่ต้องการตรวจทางช่องคลอด  รายที่พบว่าช่องคลอดแคบหรือตรวจด้วยวิธี bimanual ไม่ได้ ไม่ควรตรวจทางช่องคลอด

แนวทางในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวช

(Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan ,September 1993, Revised October 1999, Reaffirmed July 2005, Revised March 2006)(1;2)

Uterus                    

  • size, shape, position, mobility
  • endometrium - thickness, B mode appearance, classification, vascularity, intracavity masses and if present their mobility.
  • myometrium - masses (size, number, echotexture, vascularity, position, particularly in relation to the endometrial cavity)
  • serosal surface - any masses as above

Ovaries                            

  • positive identification of both ovaries and location
  • size, echotexture
  • follicles, cysts, solid masses
  • mobility and tenderness

Adnexa                            

  •  masses, characteristics
  • free fluid

 

ช่องคลอด (Vagina) (3-5)

กายวิภาค

          ช่องคลอดมีลักษณะเป็นท่อไฟบรัสและกล้ามเนื้อเยื่อที่ทอดตามยาวตั้งแต่ปากช่องคลอด จนถึงมดลูก โดยทอดตัวไปทางด้านหลังตามแนวของกระดูก sacrum   ด้านบนยึดกับส่วนบนของปากมดลูก บริเวณที่อยู่ระหว่างปากมดลูกและช่องคลอด เรียกว่า anterior, posterior และ lateral vaginal fornices.  บริเวณด้านหลังหลังจะยาวกว่าด้านหน้า3 cm ความยาวของผนังด้านหลังเป็น  8-12 ซม.ส่วนด้านหน้ายาว  6-9 ซม.ซึ่ง posterior vaginal fornix จะแยกจาก cul-de-sac และperitoneal cavity ด้วยชั้นของ  vaginal wall และ peritoneum

 

รูปที่ 1  ภาพแสดงกายวิภาคของช่องคลอด และ เยื่อบุภายใน

 ( ที่มา  health.yahoo.com/.../c7_vaginaltissue.jpg)

 

          ช่องคลอดจะยึดติดกับผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างด้วย endopelvic fascial ซึ่งเชื่อมกับ  arcus tendineus หรือ white line ซึ่งทอดจากกระดูก pubic ไปยัง Ischial spine ทำให้ผนังช่องคลอดด้านหน้าและหลังอยู่ชิดติดกัน ทำให้ภาคตัดขวางมีรูปร่างคล้ายตัว H    ปากช่องคลอดจะถูกล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและมีรอยหยักนูน เรียก hymenบริเวณด้านหน้าต่อช่องคลอดจะเป็นรูเปิดของท่อปัสสาวะ คอกระเพาะปัสสาวะ และส่วนของรอยเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตส่วนบน รวมถึงด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ   บริเวณด้านหลังของช่องคลอดจะสัมพันธ์กับ perineal body  anal canal ส่วนล่างของ rectum และด้านหลังของ cul-de-sac ซึ่งผนังช่องคลอดจะแยกจากระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและระบบทางเดินอาหารด้วยชั้นของกล้ามเนื้อเกี่ยวพันที่เรียกว่า . endopelvic fascia  ผนังช่องคลอดจะประกอบไปด้วย 3 ชั้น คือ ชั้นเยื่อบุผิวชั้นใน  ชั้นกล้ามเนื้อ และเยื่อบุผิวชั้นนอก

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงมาจาก vaginal artery  เป็นแขนงของ uterine artery   inferior vesical artery และ  middle hemorrhoidal artery และ internal pudendal artery.
  • เส้นประสาท บริเวณส่วนบน เลี้ยงโดย uterovaginal plexus  ส่วนล่าง เลี้ยงโดย pudendal nerve ซึ่งมาจาก S2-4
  • ระบบน้ำเหลืองจากบริเวณส่วนบนจะเข้าสู่ external iliac nodes  ส่วนกลางจะเข้าสู่ common และ internal iliac node  ส่วนล่างจะไปยัง common iliac,  superficial inquinal node และ perirectal nodes

 

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (1;6-8)

          ในแนวยาว จะเห็นลักษณะเป็นท่อที่มีความเข้มเสียงต่ำ ภายในท่อมีแนวความเข้มเสียงสูงอยู่ ทอดยาวจากบริเวณปากช่องคลอดไปยังปากมดลูก ถ้าในแนวขวางจะเห็นลักษณะทรงกลมที่มีจุดความเข้มเสียงสูงอยู่ภายใน  ตำแหน่งจะอยู่หลังต่อกระเพาะปัสสาวะแต่หน้าต่อลำไส้ตรง

 GynUS02aGynUS02b

 รูปที่ 2  ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดงตำแหน่งของช่องคลอดที่ภายในมีลักษณะเป็นเส้นทึบเสียง (echogenic line) 

 

 มดลูก (Uterus)(3-5)

 กายวิภาค

          มดลูกเป็นอวัยวะที่อยู่แนวกลางตัวของอุ้งเชิงกราน ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่อไฟบรัส ซึ่งแบ่งออกเป็น ส่วนล่างคือ ปากมดลูก (cervix) และส่วนบนคือ ตัวมดลูก (corpus / uterine body) บริเวณด้านหน้าต่อมดลูก คือ กระเพาะปัสสาวะ ด้านหลังคือลำไส้ตรง (rectum) ส่วนด้านข้างคือ broad ligament   ขนาดของมดลูกจะแปรปรวนขึ้นกับช่วงอายุ (ตารางที่ 1)  ตำแหน่งอาจเปลี่ยนแปลงขึ้นกับการยืดขยายของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง

GynUS03 

รูปที่ 3  ภาพแสดงกายวิภาคของมดลูกในแนวยาว (saggital)  และอวัยวะใกล้เคียง

(ที่มา  www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/uterus-di.)

 

ตารางที่ 1        Uterine size (cm)

Length Width AP Volume (ml) Cx : corpus
Adult (nulliparous) 6-8 3-5 3-5 30-40 1:02
Adult (parous) 8-10 5-6 5-6 60-80 1:02
Postmenopausal 3-5 2-3 2-3 14-17 1:01

ที่มา  Warwick w, ed. Gray’s Anatomy. 35th ed. Philadephia: WB Saunder, 1973:1356

 

ปากมดลูก (Cervix)(3-5)

กายวิภาค

          ส่วนของปากมดลูกที่อยู่ติดกับช่องคลอด คือ exocervix หรือ portio vaginalis มีลักษณะกลมและมีรูเล็ก ๆ ผ่านเข้า endocervical canal  ปากมดลูกประกอบด้วยเนื้อเยื่อไฟบรัส และกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่เป็นคอลลาเจน  และมีกล้ามเนื้อเรียบเพียง 15%  ลักษณะเป็นรูปกระสวยมีความยาวประมาณ 2-3 ซม.เยื่อบุผิวของปากมดลูกด้านนอกจะเป็น  stratified squamous epithelium ส่วน endocervical canal จะบุด้วย mucus-secreting columnar epithelium จุดที่เชื่อมกันเรียกว่า squamocolumnar junction เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ cervical artery

  • เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก S2-4
  • ระบบท่อน้ำเหลือง หลัก ๆ จะไปสู่

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;7;8)

          ในการดูปากมดลูก การตรวจทางช่องคลอดจะให้ข้อมูลได้มากกว่า  สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง  ในการใส่หัวตรวจทางช่องคลอดตำแหน่งที่เหมาะสมควรอยู่เกือบชิด anterior lip ของปากมดลูก หรือห่างประมาณ 2-3 ซม.ถ้าหากชิดเกินไปจะมี reverberation effect  ทำให้เห็นภาพไม่ชัด  ถ้าหัวตรวจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมจะเห็นตั้งแต่  external cervical os , internal os และ cervical canal ซึ่งจะทำมุม 45 องศากับปากมดลูก  ปากมดลูกจะยาวประมาณ 2-3 ซม.   จะเห็นเหมือนลักษณะของเนื้อเยื่อทั่วไปความเข้มเสียงเท่ากับตัวเนื้อมดลูก แต่ในส่วนของ endocervical canal จะเห็นเป็นเส้นที่มีความเข้มเสียงสูง  และโดยรอบจะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่า แสดงถีงบริเวณที่เป็น ต่อมปากมดลูก (encervical gland )  ซึ่งถ้ามีการอุดตันของต่อมจะทำให้มีของเหลวสะสมภายในจนกลายเป็นถุงน้ำ เรียกว่า Nabothian cysts

 GynUS04

รูปที่  4  ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ external os, cervical canal และ internal os

 

GynUS05

 รูปที่  5   ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ nabothian cyst และ บริเวณของ endocervical gland

 

 ประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของปากมดลูก

 

1. ทำนายภาวะปากมดลูกหลวม โดยดูจากลักษณะของการยืดขยายบริเวณ internal os ทำให้ปากมดลูกบางตัวลง โดยปกติ internal os กับ cervical canal จะวางตัวเป็นรูปตัว T แต่ถ้ามีภาวะปากมดลูกหลวมจะมีลักษณะแตกต่างกันตามแต่ความรุนแรง เช่น มีลักษณะเป็น Y , V หรือ U shape

 GynUS06

รูปที่ 6  แสดงลักษณะของปากมดลูกหลวม ที่มีรูปร่างเป็น T,  Y , V หรือ U shape

(ที่มา www.thefetus.net/.../cx-draw.gif )

 

2. ทำนายการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยการวัดความยาวของปากมดลูก(cervical length ) ตั้งแต่ internal os จนถึง externalถ้าน้อยกว่า2.5 ซม.  โอกาสการคลอดก่อนกำหนดจะสูงขึ้น

 GynUS07

รูปที่ 7  แสดงการวัดความยาวของปากมดลูก (cervical length )

(ที่มา www.centrus.com.br/.../incom-cervical/f-02c.jpg)

 

3. ทำนายโอกาสการชักนำการคลอด

 

มดลูก (Corpus) (3;4)

กายวิภาค

ตัวมดลูกจะรูปร่างค่อนข้างกลม ขนาดยาวประมาณ8 ซม.กว้าง5 ซม.หนา2.5 ซม.  และน้ำหนัก 40-50 กรัม  ในสตรีที่มีบุตรแล้วมดลูกจะมีขนาดใหญ่กว่านี้ประมาณด้านละ1.2 ซม.และหนักขึ้น 20-30 กรัมและหนักมากที่สุดไม่เกิน110 กรัม  บริเวณส่วนล่างที่เชื่อมระหว่าง endocervical canal และ โพรงมดลูกเรียกว่า  isthmus  ส่วนที่อยู่ด้านบนและเชื่อมต่อกับท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง เรียกว่า cornu  ส่วนที่อยู่เหนือกว่านี้ คือ fundus  โพรงมดลูกจะมีรูปร่างเป็นสามเหลี่ยม และมีเยื่อบุผิวปกคลุมหนา 1-6 มม.ขึ้นกับฮอร์โมนในรอบระดู  ชั้นกล้ามเนื้อประกอบด้วยกล้ามเนื้อเรียบ หนาตั้งแต่ 1.5-3.5 มม.และมีชั้น serosa ที่ปกคลุมดานนอกของมดลูกทั้งหมด 

GynUS08 

รูปที่ 8  ภาพแสดงกายวิภาคมดลูก

(ที่มา www.fertility.com/international/img/uterus.jpg)

 

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery ซึ่งเชื่อมกับ  ovarian และ vaginal arteries
  • เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก  T10-11-12 และ L1 เส้นประสาทมอเตอร์มาจาก T7-8 เส้นประสาท sympathetic มาจาก uterovaginal plexus
  • ระบบท่อน้ำเหลือง จากตัวมดลูก หลัก ๆ จะไปสู่

 

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;7;8)

            การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง  ในแนวยาวจะเห็นมดลูกมีรูปร่างคล้ายชมพู่  ตัวมดลูกจะแคบ และบานออกในส่วนยอดและปากมดลูก   การดูมุมของปากมดลูกกับช่องคลอด รวมถึงการวางตัวของมดลูก ขึ้นกับการโป่งของกระเพาะปัสสาวะ

ถ้าตัวมดลูกวางตัวแบบ retroversion  ในการตรวจทางหน้าท้องจะทำให้เห็นแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณยอดมดลูกได้ไม่ชัด ลักษณะภาพที่เป็นเงาดำอันเกิดจากเงาสะท้อนของยอดมดลูก จะต้องแยกออกจากภาวะเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งสามารถแยกได้ ด้วยการดูแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (โดนเบียด) หรือขอบของกล้ามเนื้อมดลูกด้านนอกที่อาจขรุขระ กรณีเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

 

GynUS9a GynUS09b

 

(A)                                                                (B)

รูปที่  9   แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางหน้าท้องในแนวยาว (saggital)  (A) และแนวขวาง (cross sectional) (B)

 

มดลูก สามารถแบ่งเป็น 3 ชั้น

  • ชั้นนอก perimetrium    ลักษณะเป็นเส้นความเข้มเสียงสูง ล้อมรอบมดลูก
  • ชั้นกลาง  myometrium  ลักษณะเป็น แถบ spiral  ที่ทอดตัวจาก cornua ไปยังปากมดลูก ความเข้มเสียงปานกลาง
  • ชั้นในสุด  endometeium    มองเห็นเป็นแถบ ความเข้มเสียงที่กึ่งกลางของมดลูก และล้อมรอบด้วยแถบเส้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ
    • ขนาดของมดลูก         สามารถทำได้โดยการวัดความยาวทั้ง 3 มิติ คือ  กว้าง  x  ยาว  x หนา   
    • การวัดความยาวของมดลูก ให้วัดจากยอดมดลูกที่สูงที่สุดมายังปากมดลูกบริเวณที่ต่ำที่สุด  ถ้ามีการโค้ง ให้แบ่งการวัดตามรูปร่างแล้วนำเอาค่ามารวมกัน
    • การวัดความหนา                 ให้วัดจากส่วนที่หนาที่สุดจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง
    • การวัดความกว้าง                ให้วัดส่วนที่กว้างที่สุด
    • ปริมาตรของมดลูก               กว้าง x ยาว x หนา x 0.5233

GynUS10 

รูปที่  10  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงมุมของมดลูกกับปากมดลูก  :  (A) anteflexion  และ  (B) retroflexion

 

เยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium)

ประกอบด้วย 3 ชั้น โดยเรียงจากด้านในมาด้านนอก ดังนี้

ชั้น  zona  compacta   เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ  มีความเข้มของเสียงสูง

  • ชั้น  zona compacta เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ มีความเข้มของเสียงสูง
  • ชั้น  zona  basalis      เชื่อมกับ myometrium

ชั้น   Zona functionalis   จะเห็นเป็นลักษณะความเข้มเสียงต่ำ  และจะหนาตัวช่วงมีประจำเดือน และ จะลอกตัวออก ตรงกลางของเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีลักษณะเป็น แนวของความเข้มเสียง เรียกว่า midline strip หรือ endometrial strip

การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)  ให้วัดทั้งสองด้านที่อยู่ตรงข้ามกันในส่วนที่หนาที่สุด  แต่ไม่รวมบริเวณที่เป็น hypoechoic halo ที่อยู่รอบเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่เป็น echogenic มาด้วย

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกตามรอบเดือน

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกจะขึ้นกับรอบประจำเดือน เสมือนเป็นตัวบ่งชี้สภาวะการถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ซึ่งแบ่งเป็นระยะดังนี้

1. ระยะ proliferative

เยื่อบุโพรงมดลูกจะเริ่มหนาขึ้น  ในช่วง early proliferative  (วันที่ 5-9)  เยื่อบุจะบาง ความหนาจะประมาณ 3-5 มม.  มีชั้นของ basal layer ล้อมรอบโดยเห็นเป็นแนวเส้นความเข้มเสียง (echogenic line)   แต่ในช่วง late proliferative (วันที่ 10-14)      ชั้น zona functionalis จะหนาตัวเพิ่มขึ้นซึ่งเป็นผลจากเอสโตรเจน   เป็นชั้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ (hypoechoic) ถ้าเทียบกับชั้น basal layer ทำให้เห็นเป็นลักษณะหลายชั้น เรียกว่า triple lines  ในช่วงนี้เยื่อบุจะหนาประมาณ 8-12 มม.ก่อนการตกไข่

 2. ระยะ secretory

เป็นช่วงหลังการตกไข่  เยื่อบุโพรงมดลกจะได้รับอิทธิพลจากโปรเจสเตอโรน  จากการที่มีสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น ได้แก่ สาร glycogen และ กลุ่ม glycoprotein ทำให้ functional layer จะหนา  นุ่ม และบวมน้ำ   ทำให้เห็นเป็นบริเวณที่มีลักษณะความเข้มเสียงสูง

3. ระยะ  menstruation

ช่วงมีประจำเดือน ภายในโพรงมดลูกจะมีเศษเนื้อเยื่อ หรือก้อนเลือดอยู่ ทำให้เห็นลักษณะความเข้มเสียงขรุขระ ไม่สม่ำเสมอ  หลังช่วงประจำเดือนหมดจะเห็นเยื่อบุบางเป็นเพียงแนวความเข้มเสียง หรืออาจมีของเหลวอยู่ภายใน

ในวัยหมดประจำเดือน  ส่วนใหญ่เยื่อบุโพรงมดลูกจะบาง ลักษณะเยื่อบุจะเป็นแนวความเข้มเสียง โดยอาจหนาตั้งแต่ 4-8 มม.

ตารางที่ 2        Endometrial thickness

Phase Range  (mm)
Proliferative phase 4-8
Periovulatory phase 6-10
Secretory phase 7-14
Postmenopausal  (no HRT) 4-8
Postmenopausal  (HRT) 6-10

ที่มา    Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000

 

 GynUS11

รูปที่ 11  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)

 

GynUS12 

   รูปที่  12       แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในวัยหมดประจำเดือน

 

GynUS13 

รูปที่ 13      แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะต่าง ๆ ตามรอบประจำเดือน

(ที่มา Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000)

 

 ท่อนำไข่ (Fallopian Tubes)(3;4)

 กายวิภาค

ลักษณะเป็นท่อยาวทอดออกจาก 2 ข้างของมดลูกไปยังรังไข่  ความยาวประมาณ 10-12 ซม.รูเปิดเข้าสู่โพรงมดลูกมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.5  มม. และรูเปิดเข้าสู่ช่องท้องมีขนาด 3  มม.  แบ่งเป็น 4 ส่วน คือ intramural  หรือ interstitial  ยาว 1-2  ซม. แทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก  ส่วน isthmus ยาว4 ซม.มีส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อมากที่สุด รูจะแคบและค่อนข้างตรง   ส่วน ampulla ยาว 4-6 ซม.จะยาวและคดเคี้ยว รูจะกว้างกว่าส่วนอื่น   ส่วน infundibulum คือ ส่วนปลายสุดมีรูเปิดเป็นรูปปากแตร คล้ายนิ้วมือ เรียก fimbriae   โดยจะมี fimbriae ที่ใหญ่ที่สุดซึ่งเกาะติดกับรังไข่ เรียกว่า fimbriae ovarica

GynUS14 

รูปที่  14   ภาพแสดงกายวิภาคของท่อนำไข่ (fallopian tube)

(ที่มา www.medgadget.com/archives/fallopian tube.jpg)

 

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery และ ovarian artery
  • เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก  T11-12 และ L1 เส้นประสาทอัตโนมัติ uterovaginal และ ovarian plexus
  • ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;8)         

ท่อนำไข่ไม่ว่าจะเป็นส่วน isthmus , ampulla หรือ infundibulum ตามปกติจะไม่สามารถเห็นได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ ยกเว้นมีน้ำในอุ้งเชิงกรานหรือมีพยาธิสภาพ เช่น ก้อน หรือ มีของเหลวภายในท่อนำไข่  ในการตรวจทางช่องคลอด ส่วนของ interstitial จะมีความยาว1 ซม.  อยู่บริเวณด้านบนค่อนไปทางด้านข้างของมดลูก เห็นเป็นแนวความเข้มเสียงต่อจาก endometrial canal ไปยังผนังมดลูกด้านข้าง  ส่วน isthmus มีลักษณะเป็นท่อกลม อยู่ด้านข้างต่อผนังมดลูก ในส่วนปลายที่ติดต่อกับรังไข่ fimbria จะเห็นลักษณะเหมือนปากแตร โบกพัด กรณีมีน้ำในอุ้งเชิงกราน

 GynUS15

รูปที่ 15      ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงภาพตัดขวางของตัวมดลูก เห็นส่วนของท่อนำไข่ยื่นออกไปด้านข้างของตัวมดลูก

 GynUS16

 รูปที่ 16   ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงท่อนำไข่ยื่นที่ลอยอยู่ในน้ำในช่องท้อง ทำให้เห็นส่วนของ fimbria ซึ่งมีลักษณะคล้ายปากแตร

 

 รังไข่ (Ovaries)(3;4)

 กายวิภาค

          อวัยวะที่อยู่เป็นคู่ ลักษณะคล้ายเม็ดอัลมอนด์  ขนาดประมาณ 5 × 3 ×3 ซม.  วางตัวอยู่ระหว่างมดลูกกับผนังอุ้งเชิงกราน โดยยึดกับ infundibulopelvic ligament ทางด้านข้าง และ uteroovarian ligament ทางด้านใน ด้านล่างยึดกับ  broad ligament ด้วย mesovarium   รังไข่ประกอบด้วยชั้น cortex และ medulla เยื่อบุผิวเป็น cuboidal epithelium ในช่วงที่เป็นตัวอ่อน (embryo) รังไข่จะอยู่บริเวณกระดูก lumbar ใกล้กับไต และค่อย ๆ เคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกรานตอนเข้าสู่วัยรุ่น โดยจะมาอยู่ใน ovarian fossa ซึ่งอยู่ระหว่าง external iliac artery และ internal iliac artery  การวางตัวแนวหัว-ท้าย  ส่วนหัว (cranial pole) ยึดกับ ovarian fimbria ของท่อนำไข่และ suspensory ligament ภายในมี ovarian arteryและเส้นประสาทอยู่  ส่วนท้าย (caudal pole) จะมีขนาดเล็กกว่าส่วนหัว อยู่ติดกับมดลูก ค่อนไปทางด้านหลังใต้ต่อท่อนำไข่

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ ovarian artery
  • เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก uterovaginal และ ovarian plexus
  • ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่

 GynUS17

รูปที่  17      ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่และอวัยวะใกล้เคียง

 ( ที่มา www.cs.nsw.gov.au/.../assets/UterusDia_sm.gif)

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;6-8)

          รังไข่จะมีลักษณะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงเป็นรูปไข่ อยู่ข้างหลังและด้านในต่อเส้นเลือด external iliac  อาจจะพบมี ovarian follicle ได้ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ แต่ถ้าเป็นวัยหมดประจำเดือนจะไม่พบถุงน้ำ แต่จะมีลักษณะเป็นขอบขาวเข้มบริเวณรอบนอก ลำไส้ที่แฟบหรือมีการเคลื่อนไหวมากอาจบดบังการมองเห็นรังไข่ได้ ซึ่งแยกได้โดยดูจากการเคลื่อนไหวของลำไส้  เนื้อรังไข่โดยทั่วไปจะมีความเข้มเสียงจางๆ บริเวณรอบนอก ซึ่งเป็นส่วนของ tunica   ส่วนตรงกลางจะขาวเข้มมากขึ้น เป็นส่วนของ stroma

ปริมาตรของเนื้อรังไข่ คำนวณได้จาก   0.523xความกว้างxความยาวxความสูง

 

การเปลี่ยนแปลงตามรอบระดู

GynUS18

รูปที่  18      ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่ และการเปลี่ยนแปลงภายในรอบการตกไข่

 ( ที่มา thewelltimedperiod.blogspot.com)

Follicular phase

วันที่    5-7              

  • anthral follicle
  • ลักษณะทางอัลตราซาวด์ในช่วงนี้จะเห็น follicle ที่มีของเหลวอยู่ภายใน  ซึ่งหลั่งมาจาก granulosa cell

8-12            

  • dominant follicle
  • ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบว่า follicle จะมีขนาดใหญ่ขึ้น    5-11% อาจพบมี 2 ฟอง  และโตขึ้น 2-3 มม.ต่อวัน อาจโตถึง 20-23 มม.ในช่วงก่อนตกไข่ ส่วน follicle อื่น ๆ ขนาดจะเล็กลง โดยมากขนาดไม่เกิน11 มม.และอยู่เพียงข้างเดียวของรังไข่
  • Graffian follicle จะมองไม่เห็นจากอัลตราซาวด์  แต่ cumulus oophorus จะเห็นเป็นบริเวณที่มีคลื่นเสียงเข้มขึ้น หรือ เป็นถุงน้ำอยู่บริเวณด้านใดด้านหนึ่งขนาดประมาณ 1 มม.  ถ้ามีแสดงว่าเป็น follicle ที่สมบูรณ์แล้ว และจะมีการตกไข่ใน 36 ชั่วโมง ช่วง 24 ชั่วโมงก่อนตกไข่ ชั้น granulose จะแยกออกจากชั้น theca ดังนั้นจะเห็นลักษณะของชั้นที่แยกกันเป็นวงแหวนที่มีความเข้มเสียงจางอยู่รอบ ๆ follicle

 GynUS19

             รูปที่ 19  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเห็นลักษณะของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นช่วง follicular phase (A),  ลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle   (B)

 GynUS20

รูปที่ 20  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ เห็นลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle  และมี cumulus oophorus (A), รังไข่ในช่วง follicular phase จะมี follicle ขนาดเล็กกระจายอยู่ทั่วไป (B)

 Ovulatory phase

          90% หลังตกไข่จะไม่เห็น dominant follicle และ follicle จะมีขนาดเล็กลง ผนังจะยับย่น อาจพบมีของเหลวหรือสารน้ำใน Cul-de-sac

 Luteal phase

          มีการสร้าง corpus luteum จาก graffian follicle ที่แตก ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบ ถุงน้ำขนาดเล็กขอบไม่ชัดเจน ผนังจะยับย่น มีของเหลวหรือ สารน้ำภายในเล็กน้อย  อาจพบมีเส้นเลือดอยู่ล้อมรอบเวลาดูด้วย flow  ลักษณะเป็นวงแหวน อาจมีขนาดถึง 25-40 มม.  ขนาดจะลดลงหลังตกไข่วันที่ 8 และจะหายไปก่อนมีประจำเดือน หรือ ช่วงมีประจำเดือน (ภายใน 72 ชั่วโมง)

 GynUS21a  GynUS21b

 (A)                                                                                                         (B) 

รูปที่     21  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ ที่มี corpus luteum ]ลักษณะภายในเป็น cobweb  (A),  ลักษณะของเส้นเลือดที่อยู่ล้อมรอบเป็นวงแหวน ของ corpus luteum (B)

 

เทคนิคการตรวจ

          การใส่หัวตรวจทางช่องคลอด จะทำได้ง่ายถ้าอยู่ในท่านอนหงายหรืองอเข่าเล็กน้อย

          การดูรังไข่ ในแนวระนาบ และแนวเฉียง   ควรให้ปลายหัวตรวจอยู่ทางด้านข้างต่อผนังช่องคลอดและไล่ไปตาม broad ligament จนถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน ถ้ายังไม่เห็นอาจขยับไปด้านหน้าหรือด้านหลังเพิ่มขึ้น ถ้าตรวจดูในช่วงที่มีปัสสาวะเต็มที่ รังไข่อาจเคลื่อนขึ้นไปสูงกว่ามดลูกได้ ถ้ามดลูกเอียงไปทางข้างใดข้างหนึ่ง  รังไข่อาจจะอยู่สูงกว่ามดลูก แต่ถ้ามดลูกคว่ำหลังหรือมีภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกรานหรือมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  รังไข่จะอยู่ชิดด้านหน้าท้องทางด้านข้างในระดับเดียวกับมดลูก

ท่อไต (Ureters)(3;4)

          ท่อปัสสาวะมีลักษณะเป็นท่อกล้ามเนื้อยาวประมาณ 25-30 ซม.  เชื่อมตั้งแต่ไตไปยังกระเพาะปัสสาวะ แต่ส่วนที่อยู่ในเชิงกรานจะยาวประมาณ12 ซม.   ตำแหน่งจะอยู่นอกเยื่อบุช่องท้องทางด้านหลัง เมื่อเข้าสู่เชิงกรานจะทอดข้ามหน้าต่อเส้นเลือด common iliac มาอยู่ทางด้านในและทอดตัวยาวลงมาผ่านหน้าเส้นเลือดแดง internal iliac อยู่ด้านหลังต่อรังไข่ ขณะที่วิ่งลงมาจะถูกทอดข้ามโดยเส้นเลือดแดง uterine และจะมาอยู่ใกล้กับช่องคลอดส่วนบนโดยห่างกันประมาณ1.5 ซม.จึงเปิดเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ renal, ovarian, common iliac, internal iliac, uterine และ vesicle
  • เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle และ ovarian plexus
  • ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่ต่อม

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;6)

          โดยปกติจะไม่เห็นท่อไตจากการตรวจอัลตราซาวด์ เว้นแต่จะมีของเหลวอยู่ภายใน หรือมีภาวะ hydroureter  แต่ในการตรวจอาจพบภาวะ ureteric jet  คือ ปัสสาวะที่ไหลผ่านจากท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะด้วยความเร็วทำให้เห็นเป็น echogenic spurt

GynUS22  

รูปที่ 22      แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดง ureteric jet

(ที่มา www.hitachi-medical-systems.co.uk)

 

กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) และท่อปัสสาวะ (Urethra) (3;4)

GynUS23         

รูปที่     23      ภาพแสดงกายวิภาคและอวัยวะใกล้เคียงของกระเพาะปัสสาวะ

(ที่มา www.obex.co.nz )

 

กระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นถุงที่สามารถขยายตัวได้ตามปริมาณน้ำปัสสาวะภายใน ปริมาตรมากสุดอย่างน้อย 300 มิลลิลิตร โดยตำแหน่งจะอยู่ด้านหลังต่อกระดูกเชิงกราน pubis  หน้าต่อปากมดลูก  ช่องคลอดส่วนบน และ cardinal ligament  ด้านข้างถูกล้อมด้วย pelvic diaphragm และกล้ามเนื้อ obturator internus  แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ตามการทำงาน

  • Ø ส่วนล่างของกระเพาะปัสสาวะ ประกอบไปด้วยรอยต่อด้านหลังที่เรียกว่า trigone และด้านหน้าจะเป็นกล้ามเนื้อ detrusor   trigone มีรูเปิดของท่อไตที่เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ 2ตำแหน่งและรูเปิดออกเป็นท่อปัสสาวะ บริเวณนี้ถูกควบคุมโดยระบบประสาท sympathetic
  • Ø ส่วนบนที่เหลือทั้งหมด จะถูกควบคุมโดย parasympathetic
  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง  superior, middle, และ inferior vesical ซึ่งเป็นแขนงจาก  เส้นเลือดแดง uterine และ vesicle
  • เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus

ท่อปัสสาวะของสตรีจะมีความยาวประมาณ  3-4  ซม. ทอดยาวจากกระเพาะปัสสาวะไปยัง vestibule หน้าต่อช่องคลอด

  • เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง vesical และ vagina และแขนงจากเส้นเลือดแดง pudendal
  • เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus และเส้นประสาท pudendal

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(1)

          ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงที่เห็น ขึ้นกับปริมาณปัสสาวะ หรือ ของเหลวภายใน ถ้ามีปริมาณมากจะมองเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำทรงกลม ผนังจะมีความเข้มเสียงสูง  บาง และเรียบเสมอกัน  แต่ถ้ามีน้ำในกระเพาะปัสสาวะไม่มากจะมองเห็นผนังหนาขึ้น  ในภาพตัดขวางจะเห็นลักษณะกลม แต่ถ้าถูกกดจากกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานและจากหัวตรวจในขณะที่ทำการตรวจทางหน้าท้อง อาจมีรูปร่างคล้ายสี่เหลี่ยมได้   การตรวจทางช่องคลอด จะช่วยให้มองเห็นลักษณะของผนัง และ trigone ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น แต่ถ้าต้องการตรวจอวัยวะอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานต้องให้ผู้ป่วยปัสสาวะออกให้หมด เพื่อให้มองเห็นอวัยวะด้านล่างชัดเจนยิ่งขึ้น  การตรวจผ่านทางอวัยวะเพศภายนอก (translabial ultrasound)  จะเห็นท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอยู่ตรงกลาง ใต้ต่อ pubic symphysis และสามารถเห็นท่อปัสสาวะได้ตลอดแนวยาว

 GynUS24

 (A)                                                                                                              (B)

รูปที่  24  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของกระเพาะปัสสาวะ จากการตรวจทางช่องคลอด (A) และการตรวจทางหน้าท้อง (B)

 

ลำไส้ ( The Rectosigmoid colon)(1)

Sigmoid colon            

ลำไส้คด เริ่มต้นจาก pelvic inlet ของ true pelvis ทอดยาวแล้วเลี้ยวขึ้นไปทางซ้าย เชื่อมกับ descending colon

Rectum                      

ลำไส้ตรง เริ่มต้นที่บริเวณกระดูก sacrum ชิ้นที่ 3  ยึดติดอยู่กับที่

โดยทั่วไปภายในลำไส้จะมีก๊าซและเศษอุจจาระอยู่ภายใน ทำให้เห็นลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง อาจมีความเข้มเสียงมากจนคล้ายเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องแยกกับ ก้อนที่รังไข่กลุ่ม teratoma   วิธีการแยกส่วนใหญ่ให้สังเกตจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ (peristalsis) เพราะถ้าเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานจะไม่ค่อยพบมีการเคลื่อนไหวของส่วนประกอบภายในก้อน นอกจากนี้ยังสามารถแยกด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด

 GynUS25

รูปที่ 25   แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของลำไส้ จากการตรวจทางช่องคลอด

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
  2. Australian Society of Ultrasound in Medicine. Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan .  2006. Ref Type: Internet Communication
  3. Berek JS, Novak E. Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
  4. Danforth DN, Scott JR. Danforth's obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
  5. Stenchever MA. Comprehensive gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
  6. Dewbury KC, Meire HB, Cosgrovr DO, Farrant Pat. Ultrasound in obstetrics and gynaecology : clinical ultrasoud : a comprehensive text, vol.3. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2001.
  7. Fleischer AC, Kepple DM. Transvaginal sonography : a clinical atlas . Philadelphia:  Lippincott; 1992.
  8. Kurjak  A, Arenas JB. Donald School textbook of transvaginal sonography. London: Taylor & Francis, 2005.

 

 

  • Written by สุชยา ลือวรรณ
  • Hits: 15264

Stem Cell Transplantation in Thalassemia

Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Thalassemia:

Basic knowledge for Obstetricians and General Practitioners

 

ผศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

Introduction

โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่สร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติไป ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย ผู้ป่วยจึงมีภาวะซีด การรักษาแบบประคับประคองคือการได้รับเลือดตลอดชีวิต ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือดตามมา การรักษาโรคธาลัสซีเมียให้หายขาดทำได้โดยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือเดิมเรียกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก เนื่องจากใช้ไขกระดูกผู้บริจาคเป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ในปัจจุบันสามารถปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากแหล่งอื่นๆ ได้เช่น จากกระแสเลือดผู้บริจาค หรือจากเลือดสายสะดือทารก อย่างไรก็ตามข้อจำกัดของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียคือ โอกาสในการพบผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA (human leukocyte antigens) ซึ่งมีน้อยมาก นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการปลูกถ่ายจากการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเดิมในไขกระดูกของผู้ป่วย (myeloablative therapy) หรือการเกิด graft versus host disease (GVHD) เป็นต้น ทำให้มีผู้ศึกษาวิจัยเพื่อค้นหาวิธีการใหม่เพื่อนำมารักษาผู้ป่วยธาลัสซีเมีย หนึ่งในวิธีการรักษาที่มีความเป็นไปได้คือ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทารกในครรภ์ (in utero hematopoietic stem cell transplantation) ซึ่งถือเป็นความหวังใหม่ของผู้ป่วยหรือคู่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียที่ไม่ต้องการยุติการตั้งครรภ์

 

What are stem cells?

          เซลล์ต้นกำเนิด (stem cell) คือเซลล์ที่ยังไม่พัฒนาไปเป็นเซลล์ที่ทำหน้าที่เฉพาะ และมีความสามารถในการพัฒนาไปเป็นเซลล์อื่นๆ ได้หลายชนิด โดยเซลล์ต้นกำเนิดต้องมีคุณสมบัติที่สำคัญ 2 ประการคือ มีความสามารถในการแบ่งตัวเองได้ไม่จำกัดโดยเซลล์ใหม่ที่ได้ยังเหมือนเซลล์เดิม (self renewal) และมีความสามารถพัฒนาไปเป็นเซลล์ชนิดอื่นๆ ได้เมื่อได้รับการกระตุ้นหรืออยู่ในสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม (differentiation)

 

Stem cell classification

เซลล์ต้นกำเนิดสามารถแบ่งกลุ่มได้ตามแหล่งที่มาตามลำดับพัฒนาการของชีวิตได้ดังนี้[1]

  1. เซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (embryonic stem cells; ESCs)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจาก inner cell mass ของตัวอ่อนระยะ blastocyst โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้ทุกชนิด (pluripotent stem cell) เช่น เซลล์ประสาท เซลล์เม็ดเลือด เซลล์กล้ามเนื้อ เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ เซลล์เยื่อบุผนังลำไส้ เซลล์ตับอ่อน เป็นต้น และมีคุณสมบัติในการแบ่งตัวได้รวดเร็ว ซึ่งถือเป็นจุดเด่นของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน แต่ก็อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถควบคุมพัฒนาการและการเจริญเติบโตของเซลล์ต้นกำเนิดทำให้เกิดเนื้องอกตามมา นอกจากนี้ข้อจำกัดที่สำคัญของการนำเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อนมาใช้ในการวิจัยหรือการรักษาคือ ปัญหาด้านจริยธรรมที่ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่มาก

  1. เซลล์ต้นกำเนิดทารก (fetal stem cells)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจากทารกในครรภ์ เช่น ตับทารก (fetal liver) หรือเลือดสายสะดือทารก (umbilical cord blood) โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้จำกัดมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (multipotent stem cell) เช่น เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cell) จะสามารถพัฒนาไปเป็นเซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดได้ การใช้เซลล์ต้นกำเนิดทารกบางชนิดในการวิจัยหรือการรักษาก็ยังมีปัญหาด้านจริยธรรมเช่นเดียวกับการใช้เซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน

  1. เซลล์ต้นกำเนิดผู้ใหญ่ (adult stem cells; ASCs)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจากอวัยวะต่างๆ ในร่างกายผู้ใหญ่ เช่น ไขกระดูก (bone marrow) หรือกระแสเลือด (peripheral bood) โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้จำกัดมากกว่าเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (multipotent stem cell) นอกจากนี้คุณสมบัติในการเจริญเติบโตและแบ่งตัวยังน้อยกว่าเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน แต่มีข้อดีคือไม่มีปัญหาทางจริยธรรม และไม่มีปัญหาทางภูมิคุ้มกันหากใช้เซลล์ต้นกำเนิดของตนเอง

 

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in thalassemia disease

1. pediatric/adult HSCT

            การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดสามารถแบ่งได้ 3 กลุ่มตามแหล่งของผู้บริจาค (donor) เซลล์ต้นกำเนิดที่ถูกปลูกถ่ายไปยังผู้ป่วยหรือผู้รับบริจาค (recipient) คือ autologous HSCT, syngeneic HSCT และ allogeneic HSCT[2]

Autologous HSCT หมายถึงการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของตนเอง ซึ่งไม่สามารถนำมาใช้รักษาในกรณีของโรคธาลัสซีเมียซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดของตนเอง ส่วน syngeneic HSCT หมายถึงการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากแฝดไข่ใบเดียวกัน (identical twin) ซึ่งในกรณีโรคธาลัสซีเมียซึ่งถือเป็นโรคทางพันธุกรรม ดังนั้นจึงไม่สามารถปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากฝาแฝดซึ่งมีโรคเช่นเดียวกันได้ ดังนั้นการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพื่อรักษาโรคธาลัสซีเมียจึงต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากบุคคลอื่นหรือเรียกว่า allogeneic HSCT เท่านั้น[3] โดยผู้บริจาคจะต้องมีชนิดเนื้อเยื่อ HLA (human leukocyte antigens; HLA) ตรงกันกับผู้ป่วยเพื่อลดโอกาสการกระตุ้นให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่ยอมรับเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย (graft versus host disease; GVHD) ให้น้อยที่สุด โดยทั่วไปการใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากพี่น้องของผู้ป่วยซึ่งมีชนิดเนื้อเยื่อ HLA ตรงกัน 6 ตำแหน่งหลัก (HLA class I: HLA-A, HLA-B and HLA class II: HLA-DR) เรียกว่า HLA- matched related (siblings) HSCT ซึ่งมีโอกาสในการได้ผู้บริจาคจากพี่น้องที่มี HLA ตรงกันอย่างน้อยร้อยละ 25 ขึ้นอยู่กับจำนวนพี่น้องของผู้ป่วย ดังนั้นจึงมีความจำกัดในการหาพี่น้องที่สามารถบริจาคเซลล์ต้นกำเนิดที่เข้ากันได้ การใช้เซลล์ต้นกำเนิดบริจาคจากบุคคลอื่นที่ไม่ใช่พี่น้องจึงมีความจำเป็น แต่อย่างไรก็ตามการหาผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA (HLA-(closely)-matched unrelated HSCT) มีโอกาสพบเพียง 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 50,000 ของจำนวนผู้บริจาคทั้งหมด และยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่ยอมรับเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่ายได้มากกว่า HLA-matched related HSCT เนื่องจากมีโอกาสเกิดความไม่เข้ากันของเนื้อเยื่อชนิดอื่นๆ ได้มากกว่า (minor non-HLA histocompatibility antigens)

นอกจากนี้การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดยังสามารถแบ่งกลุ่มได้ตามแหล่งที่มาของเซลล์ต้นกำเนิดได้ดังต่อไปนี้

  • Bone marrow (BM) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่ถูกนำมาใช้ปลูกถ่ายโดยทั่วไปตั้งแต่ปี ค.ศ. 1982 จึงเรียกการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดชนิดนี้ว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยมีวิธีการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดไขกระดูกจากกระดูกสะโพก (posterior iliac crest) ของผู้บริจาคซึ่งมักมีปริมาณเพียงพอกับการปลูกถ่าย แต่มีข้อจำกัดคือวิธีการเก็บค่อนข้างยุ่งยากต้องทำในห้องปราศจากเชื้อและให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม
  • Peripheral blood (PB) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดค่อนข้างน้อย แต่ก็สามารถกระตุ้นด้วยการให้ hematopoietic growth factors เช่น granulocyte stimulating factor (G-CSF) ประมาณ 3 – 7 วันเพื่อให้ปริมาณเซลล์ต้นกำเนิดเคลื่อนย้าย (mobilization) จากไขกระดูกเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น การสกัดเซลล์ต้นกำเนิด (leukopheresis) ทำได้โดยการเจาะดูดเลือดผ่านเส้นเลือดดำและผ่านเข้าเครื่องสกัดเม็ดเลือด (apheresis machine) ซึ่งโดยวิธีการมีความยุ่งยากและความเจ็บปวดน้อยกว่าการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูก แต่มีข้อด้อยคือมีโอกาสเกิด GVHD ได้รุนแรงกว่าเนื่องจากมีปริมาณ T cell สูงกว่าแหล่งอื่น
  • Umbilical cord blood (UCB) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดน้อยที่สุดแต่พบว่าสามารถนำมาปลูกถ่ายได้สำเร็จได้ทั้งใน allogenic related HSCT และ allogenic unrelated HSCT ข้อดีของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากเลือดสายสะดือทารกคือการมีปริมาณ T cell น้อยทำให้มีอุบัติการณ์การเกิด GVHD ต่ำและรุนแรงน้อยกว่า จึงสามารถนำมาปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วยได้แม้ในรายที่มีความแตกต่างของชนิดเนื้อเยื่อ HLA 1 – 2 ตำแหน่ง อย่างไรก็ตามเนื่องจากปริมาณของเซลล์ต้นกำเนิดค่อนข้างน้อยจึงมีข้อจำกัดในการปลูกถ่ายได้เฉพาะในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีขนาดตัวเล็ก นอกจากนี้ยังพบว่าโอกาสเกิด graft failure สูงกว่าและการมี engraftment ค่อนข้างช้ากว่าเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูก แต่อย่างไรก็ตามวิธีการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากเลือดสายสะดือทารกนั้นมีความยุ่งยากซับซ้อนน้อยกว่าแหล่งอื่น ใช้เวลาไม่นาน ไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความเจ็บปวดต่อมารดาและทารก และมีอัตราการติดเชื้อไวรัสเช่น Cytomegalovirus (CMV) ต่ำกว่าเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกหรือกระแสเลือดของผู้ใหญ่[4]

ในประเทศไทยมีรายงานการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกจาก related donor ที่เป็นน้องของผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียสำเร็จเป็นครั้งแรกที่โรงพยาบาลศิริราชเมื่อปี ค.ศ. 1995[5] สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกจาก unrelated donor ในโรคธาลัสซีเมียได้สำเร็จมีรายงานเป็นครั้งแรกที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ในปี ค.ศ. 2003[6] โดยใช้เลือดสายสะดือทารกจากธนาคารเลือดจากรกของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย (National Cord Blood Bank) ซึ่งเริ่มดำเนินการเก็บเลือดสายสะดือทารกจากผู้บริจาคนำมาแช่แข็งไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2002 อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกยังมีไม่มากนัก เนื่องจากข้อจำกัดของจำนวนผู้บริจาคเลือดสายสะดือทารกที่ยังมีไม่มากพอ จึงมีความพยายามนำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (preimplantation genetic diagnosis; PGD) ร่วมกับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technology; ART) เช่นการทำเด็กหลอดแก้ว (in vitro fertilization; IVF) มาช่วยคัดเลือกตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคก่อนที่จะย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก[7] โดยวิธีการนี้นอกจากจะได้ทารกที่ไม่เป็นโรคแล้ว ยังอาจทำการคัดเลือกตัวอ่อนเฉพาะที่มี HLA ตรงกันกับลูกคนก่อนซึ่งเป็นโรคธาลัสซีเมีย และวางแผนเก็บเลือดสายสะดือทารกเพื่อนำมาปลูกถ่ายให้ลูกคนก่อนหายขาดจากโรคได้[8] แต่อย่างไรก็ตามปัญหาที่สำคัญที่สุดของการใช้เทคโนโลยีเหล่านี้เพื่อคัดเลือกตัวอ่อนเฉพาะที่ต้องการ (designer babies) คือ ปัญหาทางจริยธรรม ซึ่งยังมีข้อโต้แย้งอยู่มากทั้งในแง่ของการวิจัยและการนำมาใช้ในทางคลินิก

 

Umbilical cord blood banking

        เนื่องจากโอกาสในการพบผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA มีเพียง 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 50,000 ของจำนวนผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทั้งหมด และประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยไม่สามารถหาเซลล์ต้นกำเนิดที่มีความเข้ากันได้ ดังนั้นการจัดเก็บเลือดจากสายสะดือทารกจากผู้บริจาคนำมาจัดตั้งเป็นธนาคารเลือดจากสายสะดือทารกสาธารณะ (public umbilical cord blood banking) จึงเพิ่มโอกาสในการพบเซลล์ต้นกำเนิดที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA ได้มากขึ้น เมื่อต้องการใช้เลือดสายสะดือทารกบริจาคก็สามารถนำมาใช้ได้เลย ไม่ต้องรอตามตัวผู้บริจาคมาเพื่อเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูกหรือกระแสเลือด ในกรณีสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรกหรือไม่เคยมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียมาก่อน แต่ในครอบครัวมีความเสี่ยงต่อการมีการเกิดทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง หรือมีความต้องการเก็บเลือดสายสะดือทารกไว้ใช้ในอนาคตหากเป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด เช่น leukemia สามารถทำได้โดยการจัดเก็บของบริษัทเอกชน (private umbilical cord blood banking) อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายในการจัดเก็บยังค่อนข้างสูง และโอกาสที่ทารกที่เป็นเจ้าของเลือดสายสะดือจะได้ใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่จัดเก็บไว้เพื่อรักษาโรคทางระบบโลหิตวิทยาก่อนอายุ 20 ปี มีประมาณ 1 ใน 20,000 ถึง 37 ใน 100,000 สำหรับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ในประเทศอังกฤษได้ให้การสนับสนุนการบริจาคเลือดสายสะดือทารก (non-directed donations) เพื่อจัดตั้งธนาคารเลือดสายสะดือทารกระดับชาติ และควรมีการสนับสนุนและจัดหาทุนเพื่อใช้ในการดำเนินงานของธนาคารเลือดสายสะดือทารกสาธารณะ นอกจากนี้ยังสนับสนุนการจัดเก็บเลือดสายสะดือทารกในครอบครัวที่มีความเสี่ยงสูง (directed donations in at-risk families) และมีโอกาสสูงที่จะได้ใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่ทำการจัดเก็บไว้ แต่ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการเก็บเลือดสายสะดือทารกในครอบครัวที่มีความเสี่ยงต่ำ (directed donations in low-risk families)[9]

 

2. In utero HSCT

            การรักษาทารกในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเป็นวิธีการรักษาโรคทางพันธุกรรมในทารกที่กำลังถูกค้นคว้าวิจัยเพื่อหาความเป็นไปได้ในการนำมาใช้ในทางคลินิก จากหลักการของพัฒนาการของทารกในครรภ์ที่มีการสร้างระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ จึงมีช่วงระยะเวลาที่ทารกยังไม่มีความสามารถในการจำแนกเซลล์ของตนเอง (self) จากเซลล์แปลกปลอม (non-self) จึงไม่มีความจำเป็นต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA นอกจากนี้สภาวะแวดล้อม (niches) ของทารกในครรภ์ยังมีความเหมาะสมต่อการยอมรับเซลล์ต้นกำเนิด โดยไม่จำเป็นต้องทำการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเดิม (immuno-ablative therapy) เหมือนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในเด็กหรือผู้ใหญ่ และหากมีความจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดซ้ำภายหลังคลอด ก็ยังอาจทำได้โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคคนเดิมเนื่องจากร่ายกายทารกที่เคยได้รับเซลล์ต้นกำเนิดนั้นมาแล้วตั้งแต่อยู่ในครรภ์จะไม่เกิดปฏิกิริยาต่อต้านทางภูมิคุ้มกัน (immune tolerance) และไม่ปฏิเสธการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดนั้น นอกจากนี้การรักษาทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์อาจช่วยป้องกันการเกิดพยาธิสภาพถาวรได้ในบางโรค หรือช่วยในการรักษาโรคที่ทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ภายหลังคลอดเช่น Homozygous alpha-1 thalassemia disease (Hb Bart’s hydrops fetalis)

          ในปัจจุบันมีการทดลองรักษาทารกในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดทั้งในสัตว์และมนุษย์ พบว่าโรคที่มีโอกาสรักษาได้ด้วยวิธีนี้มีดังแสดงในตารางที่ 1

         

Table 1 Some examples of genetic disorders that may potentially be treated  in utero stem cell therapy[10]

Hemoglobinopathies

Sickle cell anemia

Alpha and beta thalassemia major

Hemophilia

 

Immunodeficiency diseases

Severe combined immunodeficiency syndrome (SCID)

Chronic granulomatous disease

Agammaglobulinemia

Chediak-Higashi syndrome

Wiskott-Aldrich syndrome

 

Inborn errors of metabolism

Mucopolysaccharidoses

Krabbe’s disease

Adrenal leukodystrophy

Metachromatic leukodystrophy

Niemann-Pick

Gaucher’s disease

 

Neuromuscular disorders

Duchenne’s muscular dystrophy

Becker’s muscular dystrophy

 

จะเห็นได้ว่าหนึ่งในโรคที่มีโอกาสรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดทารกในครรภ์คือโรคธาลัสซีเมีย ซึ่งในทางทฤษฏีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดให้แก่ทารกในครรภ์มีข้อดีกว่าการปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่คือ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคที่มีชนิดเนื้อเยื่อ HLA ตรงกัน เนื่องจากทารกในระยะแรกของพัฒนาการยังไม่มีความสามารถในการจำแนกเซลล์ของตนเอง (self) จากเซลล์แปลกปลอม (non-self) การใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากแหล่งที่หลากหลายสามารถทำได้ เช่น fetal stem cells, cord blood stem cells หรือ adult stem cells จากพ่อแม่พี่น้องที่ไม่เป็นโรคของผู้ป่วยได้ ซึ่งในกรณีที่ต้องการการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดซ้ำภายหลังคลอด ก็สามารถปลูกถ่ายได้โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคคนเดิมโดยไม่ต้องค้นหาผู้บริจาคคนใหม่ที่มีความเข้ากันของเนื้อเยื่อ เนื่องจากผู้ป่วยถูกชักนำให้มีภาวะ immune tolerance ต่อเซลล์ต้นกำเนิดนั้นแล้ว[11] โดยระยะของพัฒนาการในทารกที่ถือว่าเป็น critical window of opportunity ของระบบภูมิคุ้มกันนั้นอาจอยู่ช่วงอายุครรภ์ 12 – 14 สัปดาห์[12] ดังนั้นหากทารกได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยการเจาะชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling; CVS) ในช่วงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ และได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในระยะดังกล่าวสำเร็จ ก็จะทำให้เกิดการสร้างเม็ดเลือดที่ปกติก่อนทารกคลอด นอกจากนี้สภาวะแวดล้อม (niches) ในไขกระดูกของทารกยังเหมาะสมต่อการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเซลล์ต้นกำเนิด โดยไม่จำเป็นต้องทำลายไขกระดูกเดิม (myeloablative) ก่อน นอกจากนี้ยังไม่ต้องแยกผู้ป่วยให้อยู่ในภาวะปราศจากเชื้อเหมือนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ เนื่องจากทารกอาศัยอยู่ในครรภ์มารดาที่มีสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมอยู่แล้ว

          ในทางทฤษฎีแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cells; HSCs) ที่ดีที่สุดคือ fetal HSCs เช่น fetal liver เนื่องจากเป็นแหล่งที่อุดมไปด้วยเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด และมีจำนวน mature T cell น้อย (ก่อนอายุครรภ์ 14 สัปดาห์) ทำให้กำจัดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด GVHD ชนิดรุนแรง และหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการลดปริมาณ T cell (T cell depletion) ซึ่งมีผลต่อความสำเร็จของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ข้อดีของ fetal HSCs อีกข้อหนึ่งคือศักยภาพในการเจริญเติบโตและพัฒนาไปเป็นเซลล์เม็ดเลือดที่ดีกว่า adult HSCs[11] อย่างไรก็ตามการใช้ fetal-derived HSCs มีข้อจำกัดในแง่ของจริยธรรมซึ่งยังมีข้อถกเถียงกันอยู่มากในการนำมาใช้ และเทคนิคการเก็บที่มีโอกาสปนเปื้อนเชื้อโรคได้สูงจากการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากทารกภายหลังแท้ง[13]

          การใช้แหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารก (cord blood HSCs) เป็นที่ยอมรับได้มากกว่าในแง่ของจริยธรรม และใช้วิธีการปราศจากเชื้อในการจัดเก็บจึงลดโอกาสการติดเชื้อหลังการปลูกถ่าย อย่างไรก็ตามเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกมีปริมาณค่อนข้างจำกัด และเก็บได้เพียงครั้งเดียว ดังนั้นหากผู้บริจาคไม่ใช่บุคคลในครอบครัว การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกซ้ำภายหลังทารกคลอดอาจเป็นไปได้ยาก นั่นคือไม่ได้รับประโยชน์จากการชักนำให้มีภาวะ immune tolerance

          ในปัจจุบันการใช้ adult HSCs เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่ใช้ได้จริงที่สุดในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในทารก โดยถือว่าเป็นที่ยอมรับในทางจริยธรรม ปราศจากเชื้อ และสามารถสร้างเซลล์ต้นกำเนิดขึ้นมาใหม่ได้อีก ดังนั้นการทำให้ชักนำให้เกิด immune tolerance ต่อ donor antigen เพื่อการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกซ้ำภายหลังทารกคลอดจากผู้บริจาคคนเดิมสามารถทำได้สำเร็จ อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดของการใช้ adult HSCs อยู่บ้างนั่นคือ การมี mature T cells ซึ่งทำให้มีโอกาสเกิด GVHD ได้ ซึ่งอาจต้องใช้เทคนิคพิเศษในการลดปริมาณ T cell ในระดับที่เสี่ยงต่อการเกิด GVHD น้อยที่สุดแต่ยังสามารถปลูกถ่ายได้สำเร็จ

          จากรายงานการศึกษาวิจัยทางคลินิกในมนุษย์พบว่าการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในทารกสำเร็จเป็นรายแรกของโรคคือรายงานของ Touraine และคณะในปี ค.ศ. 1992[14] โดยปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจาก fetal liver ผ่านทางสายสะดือทารกที่เป็นโรค bare lymphocyte syndrome และ SCID ในปี ค.ศ. 1996 Flake และคณะรายงานความสำเร็จของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกของพ่อที่ไม่เป็นโรคให้แก่ทารกที่เป็นโรค X-linked SCID ผ่านทาง ultrasound-guided intraperitoneal injection จำนวน 3 ครั้งที่อายุครรภ์ 16, 17.5 และ 18.5 สัปดาห์[15] สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียนั้นได้มีความพยายามในการรักษาแต่พบว่ายังไม่ประสบความสำเร็จ ซึ่งผู้วิจัยได้รายงานว่าส่วนใหญ่เกิดจากการปลูกถ่ายในอายุครรภ์ที่ช้าเกินไป แหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดไม่เหมาะสม หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการปลูกถ่าย[16] และอาจอธิบายได้จากการที่เซลล์ต้นกำเนิดที่ถูกปลูกถ่ายต้องแข่งขันกับเซลล์ต้นกำเนิดเดิมของทารกที่มีศักยภาพในการเจริญเติบโตดีกว่า อย่างไรก็ตามด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดให้แก่ทารกในครรภ์ถือว่าเป็นความหวังใหม่ในการรักษาโรคธาลัสซีเมียในอนาคตที่ต้องอาศัยการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมอีกมากทั้งในแง่ของความปลอดภัย ประสิทธิภาพในการรักษา รวมไปถึงประเด็นด้านจริยธรรม

 

References

  1. Ho AD, Wagner W. Clinical potentials of stem cells: hype or hope? In: Ho AD, Hoffman R, Zanjani ED, eds. Stem cell transplantation; biology, processes, therapy. Weinheim: Wiley-VCH 2006: 3-26.
  2. Fisher VL, Abramovitz LZ. A brief overview of hematopoietic stem cell transplantation. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 601-24.
  3. Boulad F. Hematopoietic  stem cell transplantation for the treatment of beta thalassemia. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 383-96.
  4. Grewal SS, Wagner W. Umbilical cord blood transplantation. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 161-87.
  5. Issaragrisil S, Visuthisakchai S, Suvatte V, Tanphaichitr VS, Chandanayingyong D, Schreiner T, et al. Brief report: transplantation of cord-blood stem cells into a patient with severe thalassemia. N Engl J Med 1995; 332: 367-9.
  6. Vanichsetakul P, Wacharaprechanont T, Sucharitchan P, Seksarn P, O-Charoen R. Successful cord blood transplantation in thalassemia major patient at King Culalongkorn Memorial Hospital. Chula Med J 2003; 47: 411-8.
  7. Piyamongkol W, Vutyavanich T, Piyamongkol S, Wells D, Kunaviktikul C, Tongsong T, et al. A successful strategy for Preimplantation Genetic Diagnosis of beta-thalassemia and simultaneous detection of Down's syndrome using multiplex fluorescent PCR. J Med Assoc Thai 2006; 89: 918-27.
  8. Kahraman S, Karlikaya G, Sertyel S, Karadayi H, Findikli N. Clinical aspects of preimplantation genetic diagnosis for single gene disorders combined with HLA typing. Reproductive biomedicine online 2004; 9: 529-32.
  9. Scientific advisory committee opinion paper 2, revised June 2006: umbilical cord blood banking. Royal college of obstetricians and gynecologists 2006.
  10. Yaron Y, Flake AW, Johnson MP, Evans MI. Fetal stem cell and gene therapy. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Textbook of perinatal medicine. 2nd ed. London: Informa healthcare 2006: 1155-65.
  11. Flake AW, Zanjani ED. Cellular therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 159-77.
  12. Blackman M, Kappler J, Marrack P. The role of the T cell receptor in positive and negative selection of developing T cells. Science 1990; 248: 1335-41.
  13. Rice HE, Hedrick MH, Flake AW, Donegan E, Harrison MR. Bacterial and fungal contamination of human fetal liver collected transvaginally for hematopoietic stem cell transplantation. Fetal Diagn Ther 1993; 8: 74-8.
  14. Touraine JL. Rationale and results of in utero transplants of stem cells in humans. Bone Marrow Transplant 1992; 10: 121-6.
  15. Flake AW, Roncarolo MG, Puck JM, Almeida-Porada G, Evans MI, Johnson MP, et al. Treatment of X-linked severe combined immunodeficiency by in utero transplantation of paternal bone marrow. N Engl J Med 1996; 335: 1806-10.
  16. Flake AW. The fetus with a hematopoietic stem cell defect. In: Harrison MR, Evans MI, Adzick NS, Holzgreve W, eds. The unborn patient: the art and science of fetal therapy. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders company 2001: 591-604. 
  • Written by เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
  • Hits: 9456

โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

 โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

พ.ญ. สุชยา  ลือวรรณ

โรคหัวใจและหลอดเลือด ปัจจุบันยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญและส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ ถึงแม้ว่าจะมีรายงานอุบัติการณ์ค่อนข้างแปรปรวน คือ 0.1-4% แต่โรคหัวใจก็ยังเป็นสาเหตุการตายหลักในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งโรคหัวใจที่พบได้บ่อย ได้แก่ หัวใจพิการโดยกำเนิด โรคหัวใจรูมาห์ติก หัวใจขาดเลือด และ กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว ตามลำดับ(1;2) ซึ่งสาเหตุของการเสียชีวิตก็มาจากการขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ ไปจนถึงการดูแลที่เหมาะสมไม่ว่าจะเป็นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ช่วงระยะคลอด จนกระทั่งถึงหลังคลอด จึงได้นำมาสรุปเพื่อเป็นประโยชน์ในการนำมาใช้ในทางปฏิบัติในแต่ละหัวข้อ ดังจะกล่าวต่อไป

การเปลี่ยนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ (3-6)

          ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีปัญหาโรคหัวใจอยู่แล้วการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเป็นปกตินี้อาจส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อโรคทำให้แย่ลง หรือ อาจดีขึ้นในบางภาวะได้ ดังนั้นการเข้าใจในการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ จึงเป็นพื้นฐานสำคัญในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจได้อย่างเหมาะสม

          การเปลี่ยนแปลงอย่างแรก เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 4 สัปดาห์ คือ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจสตรีตั้งครรภ์ 10-20 ครั้งต่อนาที ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นถึง 20% จากค่าปกติ   ช่วงหลังคลอด 2 วัน อัตราการเต้นหัวใจจะยังสูงอยู่ และจะกลับมาสู่ค่าปกติภายใน 10 วันหลังคลอด

          ในสัปดาห์ที่ 6   ปริมาตรเลือด (blood volume) จะเริ่มเพิ่มขึ้น   เรื่อย ๆ   จนกระทั่งคงที่เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ 3  ในช่วงอายุครรภ์ 30 สัปดาห์  โดยปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้น  45-50% มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์  ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของพลาสมาและเม็ดเลือดแดง โดยมีการเพิ่มของพลาสมาถึง 50% มากกว่าเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นเพียง 20-35% เป็นผลทำให้มีการเจือจางของเลือด เกิดภาวะ physiologic anemia  ในระหว่างการตั้งครรภ์

          Cardiac output  (CO)  จะเพิ่มขึ้นตั้งแต่สัปดาห์ที่ 5  และเพิ่มถึง 30-50% จากปกติ ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นนี้เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนกระทั่ง 32 สัปดาห์ และ stroke volume ที่เพิ่มขึ้นถึง 30%  ตั้งแต่อายุครรภ์  8 สัปดาห์ จนสูงสุดตอนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และมีแนวโน้มจะลดลงในช่วง 9 สัปดาห์สุดท้าย cardiac output ในระยะคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกและการไหลเวียนของเลือด (autotransfusion) 300-500ml กลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ทำให้ cardiac output เพิ่มขึ้นอีก 12% ในช่วงระยะพัก และเพิ่มขึ้น 34% ในช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูก  ในช่วงหลังคลอดจะเพิ่มขึ้นสูงสุด 60-80% เนื่องจาก venous return เพิ่มขึ้นเพราะแรงกดทับ inferior vena cava ลดลง และจะลดลงสู่ระดับปกติใน 24 ชั่วโมงถึง 10 วันหลังคลอด  ส่วน stroke volume จะลดลงภายใน 2 สัปดาห์

 

ตารางที่  1   การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในระยะก่อนครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอด(7)

Pregnancy

Labor and Delivery

Postpartum

Increased 

  • Cardiac output 30-50%, max 20-24 wks
  • Blood volume   40-50%, max 30-32 wks
  • Respiratory rate
  • LVEDV without LVEDP
  • RBC mass 20% (16 week to term)

Decreased

  • Peripheral resistance
  • BP same or slightly decreased

Increased 

  • Cardiac output  20-50%
  • Cardiac output  with anesthesia
    • Epidural   37%
    • General   26%
  • BP and HR with contraction
  • Central blood volume 500 cc.

Blood loss with delivery

  • 500 ml  vagina
  • 1000 ml  C/S

 Increased

  • CO   at 6 wk
  • HR  with delivery
  • Peripheral resistance

 

การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดดังที่กล่าวมาข้างต้น ส่งผลให้อาการ  อาการแสดง รวมถึงภาพรังสีปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แตกต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์และมีความคล้ายคลึงกับโรคหัวใจ ดังแสดงในตารางที่  1 ส่งผลให้การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างยาก แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น ไอเป็นเลือด เป็นลมหมดสติเมื่อออกแรง หรือตรวจพบ ภาวะบวม diastolic murmur continuous murmur systolic murmur ตั้งแต่ grade 3 ขึ้นไป จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ หรือ clubbing   ควรนึกถึงโรคหัวใจที่เป็นภาวะแทรกซ้อนในสตรีตั้งครรภ์ การตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม ได้แก่ การถ่ายภาพรังสี การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และechocardiography เป็นต้น  

          นอกจากนี้ การจำแนกลักษณะอาการและความรุนแรงโดยอาศัย The New York Heart Association(NYHA) classification system (5)ก็จะมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย  โดยสามารถแบ่งได้ดังนี้

Class I      ไม่มีการจำกัด physical activity สามารถทำกิจกรรมตามปกติโดยไม่มีอาการอ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น อาการเจ็บอก (angina pain) หรืออาการที่บ่งถึง cardiac insufficiency

Class II     มีการจำกัดของ physical activity เล็กน้อย และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)

Class III     มีการจำกัดของ physical activity มาก และจะสบายเวลาพัก แต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)

Class IV    ไม่สามารถทำ physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้  

 

ตารางที่  2      อาการ อาการแสดงและการตรวจทางรังสีที่พบได้เป็นปกติในสตรีตั้งครรภ์และที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคหัวใจ(8)

 

ลักษณะที่พบได้ปกติในสตรีตั้งครรภ์

ลักษณะที่บ่งชี้โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

อาการ

Fatigue, decreased exercise capacity

Lightheadedness, syncope

Palpitations

Dyspnea, orthopnea

Progressively worsening shortness of breath

Cough with frothy pink sputum

Paroxysmal nocturnal dyspnea

Chest pain with exertion

Syncope preceded by palpitations or exertion

Hemoptysis

อาการแสดง

Distended neck veins

Increased intensity of S1, exaggerated splitting

Exaggerated splitting of S2

Midsystolic, soft, ejection-type murmurs (lower left sternal border or over the pulmonary area)

Third heart soundContinuous murmurs (cervical venous hum, mammary soufflé)

Brisk, diffused, displaced left ventricular impulse

Palpable right ventricular impulse

Rarely audible S1

Single S2 or paradoxically split S2

Loud systolic murmurs, any diastolic murmur

Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps, Friction rub

Sustained right or left ventricular heave

Cyanosis or clubbing

CXR

Horizontal position of heart, Increased lung markings

Cardiomegaly, Pulmonary edema

EKG

QRS axis deviation, Small Q and inverted P in lead III (abolished by inspiration)

Sinus tachycardia, higher incidence of arrhythmias

Significant arrhythmias, Heart blocks

 

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ          การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ส่งผลให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก ส่งผลให้การดูแลรักษาล่าช้า   การทำงานของหัวใจที่หนักมากขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ร่วมกับเป็นโรคหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น อาการของโรครุนแรงและกำเริบได้ง่าย อัตราการตายของมารดา โอกาสกลับเป็นซ้ำของไข้รูห์มาติก  และการเกิด Postpartum cardiomyopathy

ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์        ผลกระทบจะขึ้นกับชนิดของโรคหัวใจและระดับความรุนแรงของโรค โดยรวมส่งผลเพิ่มอัตราการแท้ง ทั้งที่เป็นแท้งเองหรือยุติการตั้งครรภ์ด้วยข้อบ่งชี้ของโรคหัวใจ  อัตราการตายของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น คลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์(9)

การดูแลรักษา

การให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์ (Preconceptional Counseling)

          ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคหัวใจควรจะได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และมีบุตรทุกราย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์ที่อาจเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและหลังคลอด โดยปัจจุบันพบว่าครึ่งหนึ่งของสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ ไม่ได้วางแผนที่จะมีบุตรมาก่อน  ในการให้คำปรึกษานี้เป็นบทบาทของสูติแพทย์และ อายุรแพทย์โรคหัวใจ ร่วมกันประเมินความเสี่ยงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้น  โดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นต่อมารดาและทารกในครรภ์

Maternal risks

การประเมินก่อนการตั้งครรภ์ ควรมีการให้ข้อมูลคู่สามีภรรยาในเรื่อง ความเสี่ยงจากโรคหัวใจ เช่น โอกาสการเสียชีวิตและทุพพลภาพซึ่ง  ACOG ได้จำแนกออกเป็น 3 กลุ่ม ตามความรุนแรง ดังแสดงในตารางที่  3   ภาวะแทรกซ้อนของโรค  แนวทางการลดความเสี่ยง เช่น การผ่าตัดรักษาหรือใส่สายสวนหัวใจก่อนตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังมีโรคหัวใจบางชนิดที่เป็นข้อบ่งห้ามในการตั้งครรภ์ (7)ได้แก่ Dilated  cardiomyopathy , Primary pulmonary hypertension, Eisenmenger syndrome, Marfan syndrome with aortic root dilatation( >4cm ), Congestive heart failure ; NYHA class III or IV และ severe LV dysfunction <30%   ซึ่งในกรณีนี้ควรรักษาจนดีขึ้นก่อนถึงจะให้ตั้งครรภ์ได้  ในการพิจารณาว่าเหมาะสมต่อการตั้งครรภ์หรือไม่นั้น  สิ่งสำคัญคือ การซักประวัติ ตรวจร่างกาย  การประเมินตาม NYHA  รวมถึง การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เช่น การถ่ายภาพรังสีทรวงอก  คลื่นไฟฟ้าหัวใจ echocardiogram  หรือ  cardiac catheterization โดยควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจ(2;4;10;11)

ตารางที่ 3       การจำแนกโรคหัวใจตามความเสี่ยงโดย ACOG  ( ACOG Classification of Cardiac lesions by Maternal Mortality Risk)(12)

Low risk lesions

(<1% mortality)

Moderate-risk lesions

(5%-15% mortality)

High-risk lesions

(25%-50% mortality)

Mitral stenosis (NYHA class I or II)

Left to right  shunts

Pulmonic or tricuspid disease

Corrected TOF

Bioprosthetic valve

 

Mitral stenosis ( Class III or IV or atrial fibrillation)

Aortic stenosis

Coarctation(without vulvular disease)

Prior myocardial infarction

Marfan’s syndrome(normal aortic root)

Mechanical  valves

Pulmonary hypertension

Coarctation with vulvular disease

Critical mitral or aortic stenosis

Marfan’s  syndrome (dilated aortic root)

 

           ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เป็นผลกระทบจากการตั้งครรภ์ คือ pulmonary edema   symptomatic arrhythmias และ stroke หรือ transient ischemic attack  ที่มีสาเหตุจากหัวใจ    Siu และคณะ(13) ได้กำหนด 5  ตัวแปรที่ใช้ประเมินความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ประกอบด้วย 

  1. NYHA classification II ขึ้นไปหรือมีภาวะ
  2. ventricular obstruction ; ได้แก่  aortic valve stenosis หรือ  mitral valve stenosis   ที่มี valve area น้อยกว่า 1.5 cm2  หรือ 2.0 cm2  ตามลำดับ หรือ peak left ventricular outflow tract gradient > 30 mmHg
  3. dysfunction ; Ejection fraction < 40%, restrictive หรือ hypertrophic cardiomyopathy หรือ Complex congenital heart disease
  4. มีประวัติ arrhythmia ; bradyarrhythmia หรือ tachyarrhythmia ที่มีอาการและต้องให้การรักษา
  5. เคยมีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน

การแปลผล      ถ้าเมื่อเริ่มตั้งครรภ์ไม่พบทั้ง  5 ข้อ หรือ มี 1 ข้อ หรือ มากกว่า 1 ข้อขึ้นไป โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในช่วงตั้งครรภ์มีเพียง    3%, 30% และ 66% ตามลำดับ 

Fetal risks    

ภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ที่พบบ่อย ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ (Growth restriction) และคลอดก่อนกำหนด (Prematurity) กรณีที่มารดาเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรค 0-10% และ 50% ของทารกที่มีหัวใจพิการแต่กำเนิด จะเป็นชนิดเดียวกันกับมารดา โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นถ้ามีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคด้วยเช่นกัน ตารางที่ 4 แสดง โอกาสการเป็นโรคหัวใจของทารกในครรภ์ที่เกิดจากมารดาที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแยกตามชนิดที่พบบ่อย นอกจากนี้การใช้ยาโรคหัวใจบางอย่างอาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์อีกด้วย

 

ตารางที่ 4        ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(11)

Cardiac lesion

Risk of CHD in fetus (%)

Previous sibling affected

Father affected

Mother affected

Marfan’s syndrome

-

50

50

Aortic stenosis

2

3

15-17.9

Pulmonary stenosis

2

2

6.5

Ventricular septal defect (VSD)

3

2

9.5-15.6

Atrial septal defect (ASD)

2.5

1.5

4.6-11

Patent ductus arteriosus (PDA)

3

2.5

4.1

Coarctation of aorta

-

-

14.1

Tetralogy of Fallot (TOF)

2.5

1.5

2.6

 

การดูแลรักษาในระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum)

          สตรีที่เป็นโรคหัวใจส่วนมากจะมารับการตรวจรักษาหลังตั้งครรภ์ไปแล้ว โดยไม่เคยได้รับการให้คำปรึกษาและการเตรียมตัวมาก่อน  ดังนั้นจึงควรให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงต่าง ๆ ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์  หากเป็นโรคหัวใจชนิดความเสี่ยงสูงหรือเป็นข้อบ่งห้ามสำหรับการตั้งครรภ์อาจต้องพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์  แต่ถ้าการตั้งครรภ์ยังดำเนินต่อไปควรเป็นการดูแลแบบครรภ์เสี่ยงสูง โดย

 

สรุปแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจโดยทั่วไป ประกอบด้วย

การดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และ อายุรแพทย์ ; โดยควรได้รับการประเมินจากอายุรแพทย์ถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นจากโรคหัวใจเอง เช่น ภาวะหัวใจวาย ( congestive heart failure) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดก็สามารถทำได้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ถ้ายังไม่รีบด่วน การผ่าตัดหลังคลอดจะลดความเสี่ยงทั้งในมารดาและทารกในครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของอายุรแพทย์  ในการฝากครรภ์ครั้งแรกควรประเมินสภาพด้วย NYHA Classification ร่วมกับ การตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น CXR, EKG, echocardiogram

ยาที่ได้รับก่อนการตั้งครรภ์ ; ควรดูประวัติการรักษาเกี่ยวกับโรคหัวใจเดิมโดยเฉพาะยาที่ได้รับตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ เพราะมียาบางชนิดที่มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาเองและทำให้เกิดทารกผิดปกติในครรภ์ เช่น การใช้ยากลุ่ม ACEI , warfarin, diuretics ฯลฯ ยาที่เป็นอันตรายและมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงและเปลี่ยนเป็นยาอื่นทดแทน กรณีที่จำเป็นต้องใช้แม้ว่าจะส่งผลต่อการตั้งครรภ์ ก็ควรมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ภาวะเลือดออกง่าย กรณีที่ได้รับยากลุ่ม anticoagulant  ( warfarin หรือ UFH  ) ควรตรวจวัดระดับเกร็ดเลือด (platelet) การแข็งตัวของเลือด (PT, PTT, INR) เป็นระยะร่วมกับการประเมินจากอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับการมีเลือดออกง่าย  ภาวะ IUGR ที่เกิดจากยากลุ่ม beta-blocker เป็นต้น  ดังแสดงในตาราง  5 

 

การดูแลช่วงฝากครรภ์(2;4;5) 

การตรวจติดตาม  ;    ช่วงก่อน 28 สัปดาห์ควรมาฝากครรภ์ทุก 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นควรมาตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนคลอด

  • ในแต่ละครั้งของการฝากครรภ์ควรประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่นการเปลี่ยนแปลงของ functional status อย่างรวดเร็ว  หอบเหนื่อย ภาวะบวม ชีพจรเต้นเร็ว  ไอเป็นเลือด หรือ มี persistent rales ที่ส่วนล่างของปอด น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นไวอาจเกิดจากการบวมน้ำในภาวะหัวใจล้มเหลว  เป็นต้น
  • เฝ้าระวังการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ   การติดเชื้อทางเดินหายใจ เพราะเป็นปัจจัยส่งเสริมหรือกระตุ้นให้มีการกำเริบของโรคหัวใจได้ อาจต้องพิจารณาให้ Immunization เช่น Influenza vaccine
  • กรณีที่เป็นหัวใจพิการแต่กำเนิดควรตรวจ Fetal echocardiogram ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ เพื่อหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ และ ultrasound ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในไตรมาสที่ 3 (หลัง 28 สัปดาห์)  เนื่องจากโรคหัวใจ ในสตรีตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อระบบไหลเวียนเลือดในรกที่ลดลงทำให้เกิดภาวะ IUGR ได้  

ตารางที่ 5   ยาโรคหัวใจที่ใช้และผลกระทบต่อทารกในครรภ์(7)

Drugs

Potential Side Effects

Safety

ACEI 

 

IUGR, prematurity, low birth weight, neonatal renal failure, bony malformations, limb contractures, patent ductus arteriosus, death

Contraindicated

ARB

Same as ACEI

Unsafe

Adenosine

Limited (data in first trimester only)

Safe

Amiodarone

IUGR, prematurity, hypothyroidism

Unsafe

Betablockers

Neonatal bradycardia, hypoglycemia, and apnea at birth, uterine contraction initiation

Safe

CCB

Maternal hypotension leading to fetal distress

Unsafe

Digoxin

Low birth weight

Safe

Disopyramide

Uterine contraction initiation

Safe

Diuretics

Hyponatremia, bradycardia, jaundice, low platelets,impaired uterine blood flow

Potentially unsafe

Heparin

N one reported Probably

safe

Lidocaine

CNS depression due to fetal acidosis with high blood levels

Safe

Mexiletine

IUGR, fetal bradycardia, neonatal hypoglycemia, and hypothyroidism

Safe

Nitrates

Fetal bradycardia

Potentially unsafe

Nitroprusside

Thiocyanate toxicity

Potentially unsafe

Procainamide

None reported

Safe

Quinidine

Premature labor, fetal VIII cranial nerve damage with high blood levels

Safe

Warfarin

Embryopathy, In utero fetal hemorrhage, CNS abnormalities

Unsafe

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blockers; CCB = calcium channel blockers; CNS = central nervous system; IUGR = intrauterine growth retardation

  • การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้น  nonstress test (NST)  หรือ Biophysical profile (BPP) ทั้งนี้ขึ้นกับข้อบ่งชี้และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น  โดยเริ่มตรวจได้ตั้งแต่ 28 -30 สัปดาห์ ถ้าเป็น NST อาจทำ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
  • การดูแลอื่น ๆ ทั่วไป   เช่น การให้ธาตุเหล็กอย่างพอเพียงในช่วงการตั้งครรภ์ รวมถึงการดูแลด้านโภชนาการอื่น ๆ เช่น จำกัดอาหารรสชาติเค็ม การพักผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อย 10 ชั่วโมงต่อวัน การลดกิจกรรมที่หนัก รวมถึงการออกกำลังที่รุนแรง
  • การรับไว้ดูแลในโรงพยาบาล   ขึ้นกับการประเมินสภาพของโรค  ถ้าเป็น class I  ควรให้นอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนคลอด   class II   ควรให้นอนโรงพยาบาลตั้งแต่ต้นไตรมาส 3   ส่วน class III ขึ้นไปควรนอนโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

 

ตารางที่  6  สรุปการดูแลรักษาในระยะก่อนคลอด(4)

  • Maternal and fetal risk assessment at the initial visit
  • Offer termination of pregnancy in high-risk conditions
  • Multidisciplinary approach-Maternal fetal medicine specialist, cardiologist, anesthesiologist,and a neonatologist
  • Meticulous follow-up in pregnancy with attention to subtle changes in symptoms etc.
  • Consider prophylactic anticoagulation in
  • Pulmonary hypertension
  • Severe MS with left atrial enlargement > 5 cm
  • Large ASD (>2.5 cm) to decrease the risk of paradoxical embolization
  • Assure fetal well being
  • Fetal echocardiogram @ 18–22 weeks in mothers with CHD
  • Serial ultrasound examinations for assessment of fetal growth after 28 weeks
  • Antepartum fetal surveillance at 28–32 weeks

 

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intrapartum)

วิธีการคลอด   ขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เป็นหลัก เช่น  cephalopelvic disproportion, placenta previa หรือ fetal distress  โดยการคลอดทางช่องคลอดปลอดภัยกว่าการผ่าตัดคลอด เนื่องจากในการผ่าตัดต้องมีการดมยาสลบ ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงโดยเฉพาะช่วง  intubation รวมถึงความเสี่ยงจาก anesthetic agent  การเสียเลือดจากการผ่าตัดที่มากกว่าการคลอดทางช่องคลอด  เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและแผลผ่าตัดหลังคลอด  ภาวะเลือดออกง่ายในรายที่ได้ anticoagulant  แต่มีโรคหัวใจบางชนิดหรือบางภาวะที่สามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดได้เลย เช่น   ภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรง ภาวะ Unstable angina   Marfan’s syndrome with dilated root (>4 cm) ภาวะโรคหัวใจที่มี right to left shunt ร่วมกับ hypoxia เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดขณะใช้ยา warfarin อยู่และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia) ชนิดรุนแรง  ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์(7)

การพิจารณาให้คลอด  กรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนควรให้การตั้งครรภ์ดำเนินไปจนครบกำหนด รอให้มีเจ็บครรภ์เอง  กรณีที่มีความจำเป็นต้องเร่งคลอด ควรพิจารณาถึงอายุครรภ์ที่ต้องคลอด การเจริญของปอดของทารกในครรภ์  ความพร้อมของปากมดลูก เพราะถ้าปากมดลูกอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมหรือไม่สุกพอจะทำให้ระยะเวลาการคลอดยาวนาน เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด  อย่างไรก็ดีเพื่อลดความเสี่ยงในขณะคลอดควรมีการวางแผนและเตรียมความพร้อมที่ดี เป็นการดูแลร่วมกันของสูติแพทย์  อายุรแพทย์  วิสัญญีแพทย์ รวมถึงกุมารแพทย์

การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด

กรณี ปากมดลูกสุกแล้ว (favorable cervix, Bishop score >4)    ;  การเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือ 0xytocin      

กรณี ปากมดลูกยังไม่สุก (unfavorable cervix, Bishop score <4) ;  Laminaria, Foley catheter balloon,  prostaglandin (ส่งผลต่อการลดลงของ systemic vascular resistance  และ lower systemic pressure เพิ่ม heart rate, :ซึ่งพบบ่อยใน E2>E1)

ระยะเจ็บครรภ์คลอด(4)

  • ควรให้ผู้ป่วยนอนท่า Left lateral decubitus เพื่อเพิ่ม venous return ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตดีขึ้น
  • Hemodynamic monitoring  ; ควรมีการตรวจติดตามวัดระดับ Systemic arterial pressure, heart rate ทุกรายในระยะคลอด รวมถึงปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออก เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน (Volume overload) จนเกิด pulmonary edema  สำหรับ pulse oximetry และ continuous ECG monitoring ขึ้นกับข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย การใส่ Swan-Ganz catheter มีความจำเป็นในรายที่ได้ยาระงับอาการปวดระหว่างรอคลอด (epidural anesthetics) แต่ไม่ควรใช้ในทุกราย ควรหลีกเลี่ยงในรายที่มีปัญหาเลือดออกง่าย   Eisenmenger’s, TGA post-op Mustard or Senning , post-op Fontan เพราะจะมีโครงสร้างทางกายวิภาคที่ผิดปกติไป(14)  
  • Fetal monitoring ; ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด มดลูกมีการหดรัดตัวมีผลลด  uterine blood flow ทำให้ oxygen ไปยังทารกในครรภ์ลดลง และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น abruptio placentae, cord compression หรือ maternal hemodynamic Instability จะยิ่งส่งผลให้ทารกได้รับ oxygen ลดลง ทำให้เกิดภาวะ acidosis หรือ เสียชีวิตได้   ดังนั้น continuous fetal monitoring จึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง
  • Anesthesia ; ในระยะที่  1 การให้ยาระงับปวด(Intramuscular or intravenous opiates) จะช่วยลดความกลัว อาการปวด อัตราการหายใจและการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นได้ เป็นการลดความเสี่ยงหรืออันตรายที่เกิดขึ้นในระหว่างรอคลอด  การทำ paracervical block, epidural, หรือ spinal blocks (painless labor) ที่ระดับ  T10-L1 ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่ต้องระวังปัญหาความดันโลหิตต่ำตอนให้สารน้ำขณะทำ regional anesthesia  ในระยะที่ 2 ของการคลอด อาการเจ็บเกิดจากการยืดขยายหรือถูกกดบริเวณ perineum สามารถใช้ peripheral pudendal nerve blockade S2-4 ได้ ซึ่งจะมีประโยชน์ใน primary or secondary pulmonary hypertension, Eisenmenger’s syndrome, and cyanotic heart disease.
  • การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน Infective Endocarditis ดังจะกล่าวต่อไป
  • การลดระยะเวลาเบ่งคลอด (shorten 2nd stage of labor) โดยการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ เช่น  Forceps หรือ vacuum extraction แต่การใช้ forceps จะดีกว่าตรงที่มารดาไม่ต้องออกแรงเบ่ง
  • เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่ได้รับ anticoagulant ร่วมกับหัตถการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์
        การให้ oxytocin เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง โดยฉีดเข้าเส้นเลือดช้า ๆ (less than 2 U/min) เพราะจะทำให้เกิดปัญหาความดันโลหิตต่ำ กรณีมีปัญหาตกเลือดหลังคลอดสามารถใช้ misoprostol หรือ intrauterine balloon catheters  ได้

การยับยั้งการคลอด

          กรณีมีปัญหาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ต้องประเมินอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ถ้าอาการโดยรวมดีก็สามารถพิจารณายับยั้งการคลอดด้วยยาได้ ยาที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ Nifedipine, indomethacin, and magnesium sulfate แต่กลุ่ม beta adrenergic agonists มักทำให้เกิด volume expansion อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด congestive heart failure  อย่างไรก็ดี ยากลุ่ม nifedipine ต้องใช้อย่างระมัดระวังใน  aortic stenosis หรือ cyanotic

heart disease.

ตารางที่ 7   สรุปการดูแลรักษาในระยะคลอด(4)

Recommendations

Effects

Left lateral decubitus position

Oxygen administration

Continuous EKG  and fetal monitoring

Assessment of fluid intake and output

Adequate pain relief

  • Epidural analgesia with narcotic/low-dose local technique

Antibiotic prophylaxis

Invasive hemodynamic monitoring ; Swan-Ganz catheter

  • CHF  NYHA III & IV in select cases avoid in Eisenmenger’s, TGA post-op Mustard or Senning , post-op Fontan

Assisted second stage of labor ;  vacuum or foreceps, avoid pushing

Avoidance of maternal blood loss ; active management in 3rd stage,

Maximizes venous return

Improves oxygen delivery to the fetus

Assesses changes in the rhythm and fetal health

Prevents fluid overload

 

Prevents changes in BP

Prevents endocarditis

 

Enables assessment of fine hemodynamic details

 

Minimizes the effects of valsalva

Prevent hypovolemic shock

 

ระยะหลังคลอด

            ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหัวใจพบมากในช่วงหลังคลอด ไม่ว่าจากการเสียเลือดหลังคลอด การมี fluid shift กลับเข้ามาในกระแสเลือด อาจเกิดปัญหาน้ำเกิน และมีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ดังนั้นควรเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างน้อย 72 ชั่วโมง    early ambulation  จะช่วยป้องกันการเกิด thromboembolic disorder ได้(11)

การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)(15)

          สตรีโรคหัวใจที่ได้รับยาต้านการแข็วตัวของเลือดมักพบในกลุ่มที่เป็น  โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ (Vulvular heart disease) จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (Supraventricular tachycardia) หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial dysfunction)   ยาที่ใช้บ่อยคือ warfarin  heparin และ low molecular weight heparin (LMWH)

Warfarin (vitamin K antagonist therapy);    เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อการทำงานของ vitamin K dependent clotting factor (factors II, VII, IX, and X, and proteins C and S)  โดยออกฤทธิ์สูงสุด 36-72 ชั่วโมงหลังได้ยา  ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยานี้พบว่ามีโอกาสเพิ่มอัตราการแท้ง  คลอดก่อนกำหนด ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีตั้งครรภ์ไม่ว่าจะเป็นตกเลือดก่อนและหลังคลอดได้ ซึ่งเป็นภาวะอันตรายและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในสตรีตั้งครรภ์   คุณสมบัติของ warfarin  ที่สามารถผ่านรกได้ จึงส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ การเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกตายในครรภ์จากภาวะเลือดออกผิดปกติ  ภาวะเลือดออกในสมองทารกหลังคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ทำหัตถการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์    และถ้าได้รับยาในช่วงอายุครรภ์  6 – 12  สัปดาห์  พบรายงานการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ “Warfarin embryopathy syndrome”  (facial abnormalities, optic atrophy, digital abnormalities, epithelial changes, and mental impairment)  ซึ่งพบได้* 5% -7%   และจะส่งผลต่อความผิดปกติของระบบประสาทได้ในทุกไตรมาส (optic atrophy, microcephaly, mental retardation, spasticity, and hypotonia) ทั้งนี้ความเสี่ยงจะลดลงถ้าได้รับยาในปริมาณน้อยกว่า 5 mg ต่อวัน  โดยสรุปสามารถใช้ warfarin ได้ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 6 สัปดาห์ และหลัง 12 สัปดาห์ เป็นต้นไป ควรหยุดยาและเปลี่ยนเป็น heparin ในช่วงอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์   และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้จากค่า PT, INR   ช่วงหลังคลอดมารดาที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สามารถใช้ยาได้อย่างปลอดภัยเพราะยาที่ผ่านน้ำนมไปยังทารกเป็น inactive metabolite

Heparin ;   แบ่งออกเป็น unfractionated heparin (UFH) และ low molecular weight heparin(LMWH) ที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยระหว่างการตั้งครรภ์จากหลาย ๆ การศึกษา เพราะ ไม่สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงไม่ทำให้เกิด embryopathy หรือ ภาวะเลือดออกของทารก และยังเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่แนะนำให้ใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์  สำหรับ heparin มีรายงานที่พบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก  thromboembolic  disorder เช่น valve thrombosis ซึ่งพบได้ 12-24%  ภาวะเลือดออกที่ uteroplacental junction  ภาวะกระดูกพรุน ภาวะเกร็ดดเลือดต่ำ ถ้าใช้ heparin ในช่วงไตรมาสแรก ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic complication และ maternal death จะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าและใน ระยะคลอดอาจมีปัญหาเรื่องเลือดออกได้   ระหว่างการตั้งครรภ์สามารถตรวจติดตามการรักษาได้จาก activated partial thromboplastin time (aPTT) ส่วน  LMWH  พบว่ามีข้อดีกว่า UFH อยู่หลายประการ 1) มีภาวะเกร็ดเลือดต่ำ( 1%-2% ใน UFH และ  <0.1% ใน LMWH) ภาวะกระดูกพรุน ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกผิดปกติ น้อยกว่า heparin    2) มีระยะครึ่งชีวิต T1/2 ในกระแสเลือดนานกว่า UFH และสามารถนำมาคิดคำนวณขนาดยาได้ดีกว่า  และ  3) ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการและบริหารยาง่าย โดยใช้วันละ 1 ครั้ง  แต่พบว่ายังมีปัญหาในเรื่องการคำนวณปริมาณและขนาดของยา เนื่องเป็นการคำนวณตามน้ำหนักตัว ซึ่งในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัว ทำให้ต้องคอยปรับขนาดของยาให้เหมาะสมในแต่ละช่วง  ทั้งนี้ได้มีแนวทางการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่กำหนดโดย  The American College of Chest Physician (2008 ACCP Conference : Use of Antithrombotic Agents in Pregnancy)  ดังแสดงในตารางที่ 8

ตารางที่  8      การใช้ Anticoagulant ในระหว่างการตั้งครรภ์ตาม 2008 ACCP Conference(15)

Treatments

Medication

Therapeutic Goal

Antepartum

 

    

 

 

 

Option 1  ;  Adjusted dose LMWH sc every 12 hrs, throughout pregnancy (Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously every 12 hr)

Antifactor Xa levels 1-1.2 U/ml (4hr after dose) or by weight

Option 2  ;  Adjusted dose UFH sc every 12 hrs,  throughout pregnancy

aPTT  2x control (6 hr after dose) or Xa 0.35-0.70 U/ml (4 hr after dose)

Option 3  ;  UFH or LMWH as above until GA13 wks then warfarin until mid 3rd trimester then restart UFH/LMWH

INR 3 (2.5-3.5) or INR 2.5 (2-3) if bileaflet aortic valve without AF or LV dysfunction

Week 36  ;   switch to UFH titrated to

a therapeutic level of aPTT and  anti–factor Xa

 

High Risk ; add ASA  75-162 mg/d throughout pregnancy

 

Intrapartum

Stop UFH 4 hrs before delivery (esp. C/S)

 

Postpartum

Restart UFH 6 hrs after vaginal delivery and 12 hrs after C/S

 

 

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน infective endocarditis(16)

            Infective  endocarditis  เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย แต่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ถึง 10-30%    ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา infective endocarditis เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสตรีโรคหัวใจที่ตั้งครรภ์ถึง 10%   American College of Cardiology/American Heart  Association (ACC/AHA) ได้วางแนวทางในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด  Infective  endocarditis  จาก the 2006 ACC/AHA guideline ที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด moderate และ high risk เมื่อต้องทำหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia)  ได้มีการปรับปรุงแนวทางดังกล่าวใน  the 2008 ACC/AHA guideline โดยแนะนำให้ยาปฏิชีวนะในโรคหัวใจชนิด high risk เท่านั้น ดังแสดงในตาราง  ในรายที่เป็นโรคลิ้นหัวใจอื่น ๆ เช่น bicuspid aortic valve, acquired aortic or mitral valve disease (ได้แก่ mitral valve prolapse with regurgitation รวมถึงรายที่เคยได้ผ่าตัดซ่อมแซม ) และ hypertrophic cardiomyopathy with latent or resting obstruction ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไปใน guideline ปี 2008

          หัตถการต่าง ๆ ที่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิด infective endocarditis แสดงในตารางที่       หัตถการทางสูติศาสตร์ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะอีกต่อไป รวมถึงกรณีที่มีหัตถการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ แต่อย่างไรก็ดีหากสูติแพทย์ประเมินแล้วว่าหัตถการทางสูติศาสตร์ดังกล่าวมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อก็ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน เป็นกรณีไป  

ตารางที่  9      แนวทางการให้ ตาม infective endocarditis  prophylaxis ตาม  The 2008 ACC/AHA guideline (16)

High risk cardiac lesion for infective endocarditis

High risk procedures

  • Prosthetic heart valves, including bioprosthetic and homograft valves
  • A prior history of IE.
  • Unrepaired cyanotic congenital heart disease, including palliative shunts and conduits.
  • Completely repaired congenital heart defects with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, during the first six months after the procedure
  • Repaired congenital heart disease with residual defects at the site or adjacent to the site of the prosthetic device.
  • Cardiac "valvulopathy" in a transplanted heart
  • All dental procedures that involve manipulation of either gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa.
  • Procedures of the respiratory tract that involve incision or biopsy of the respiratory mucosa.
  • Procedures in patients with ongoing GI or GU tract infection.
  • Procedures on infected skin, skin structure, or musculoskeletal tissue.
  • Surgery to place prosthetic heart valves or prosthetic intravascular or intracardiac materials

ตารางที่ 10     ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้กรณีทำหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (2;4)

Drugs

Regimen

Ampicillin, gentamicin, and amoxacillin

Ampicillin 2 g, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 30 min before the procedure; followed by amoxacillin 1.5 g orally 6 h after the initial dose; alternatively, parenteral regimen may be repeated once 8 h after the initial dose Ampicillin/amoxacillin/penicillin-allergic patient regimen

Vancomycin and gentamicin

Vancomycin 1 g IV over 1 h plus gentamicin 1.5 mg/kg IV or IM, 1 h before the procedure; may be repeated once 8 h after initial dose Alternate low-risk patient regimen

Amoxacillin

3 g orally 1 h before the procedure; then 1.5 g 6 h after the initial dose

 

การคุมกำเนิดในสตรีโรคหัวใจ(15)

          การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิดเป็นหน้าที่ของสูติแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจที่ควรให้คำแนะนำที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในสตรีโรคหัวใจทุกรายที่ได้รับการประเมินแล้วว่ายังไม่เหมาะสมที่จะตั้งครรภ์ได้ ไม่ว่าจากตัวโรคหัวใจเองกรณีเป็นชนิดรุนแรง หรือ ยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทั้งนี้เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ และลดอัตราการทำแท้งเพื่อรักษา 

          กรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือสภาพของโรคไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ ควรเลือกวิธีการคุมกำเนิดแบบถาวร หรือทำหมันไปเลย  แต่ถ้ายังต้องการมีบุตร หรือสามารถตั้งครรภ์ได้ ถ้าโรคได้รับการรักษาแล้ว การเลือกใช้ กลุ่มที่มี Progesterone เป็นหลัก ได้แก่ ยาฉีดคุมกำเนิด (medroxyprogesterone) ยาเม็ดคุมกำเนิดกลุ่ม  progesterone-only pills หรือ กลุ่มที่มี  levonorgestrel เป็นส่วนประกอบ สามารถใช้ได้แต่อาจทำให้เกิดภาวะ fluid retention ซึ่งต้องระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหา heart failure  โดยเฉพาะยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มี  levonorgestrel  มักทำให้เกิดภาวะ acute  fluidretention  ยาเม็ดคุมกำเนิด progesterone-only pills มักเกิดปัญหาเลือดออกผิดปกติ (breakthrough bleeding ) และปัญหาทางอารมณ์ (depression)  และพบว่าโอกาสล้มเหลวในการคุมกำเนิดมากกว่ากลุ่มยาเม็ดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptives)  การคุมกำเนิดในฝ่ายชาย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรือ ทำหมันชาย ก็จะช่วยลดความเสี่ยงจาการใช้ยาฮอร์โมนในสตรีโรคหัวใจได้ 

          ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี estrogen ไม่แนะนำให้ใช้ เพราะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolism โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเขียว (cyanosis),  หลังผ่าตัด Fontan procedure, atrial fibrillation  และ Pulmonary Arterial Hypertension  แต่ใน กรณีที่มี ethinyl estradiol 20 - 35 mcg สามารถใช้ได้เพราะ thrombogenic potential ต่ำ  ส่วนการใช้ห่วงคุมกำเนิด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ เพราะอาจมีความเสี่ยงในการติดเชื้อ แต่ไม่มีรายงานแน่ชัดในเรื่องการเกิด endocarditis   ถ้าเป็น levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD) ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเช่นกัน

Summary of management options (17)

Prepregnancy

Quality of evidence

Strength of recommendation

Obstetrician and cardiologist in collaboration

III

B

Discussion of maternal and fetal risks

III

B

Discussion of safe and effective contraception

-

GPP

Evaluation current cardiac status

IV

C

Optimize medical and surgical management

III

B

Advise against pregnancy with certain conditions

III

B

 

Prenatal

Quality of evidence

Strength of recommendation

Assess functional class of heart disease

III

B

Termination is an option with some conditions

III

B

Joint management with a cardiologist

III

B

Optimize medical management

III

B

Avoid or minimize aggravation factors

III

B

Anticoagulant for certain conditions; discuss the risks and benefits of continued warfarin therapy vs. Changing to subcutaneous heparin

IV

C

Anesthesiology consultation

IV

C

Prophylactic antibiotics with certain conditions

IV

C

Fetal surveillance ;

  • Growth and fetal surveillance
  • Detailed fetal cardiac ultrasonography

 

III

III

 

B

B

 

Labor and Delivery

Quality of evidence

Strength of recommendation

Effective induction may be necessary for maternal or fetal indications

III

B

Prophylactic antibiotics with certain conditions

IV

C

Avoid mental and physical stress; consider  epidural

III

B

Labor in the left lateral and upright position

III

B

Monitor electrocardiogram; more invasive monitoring is needed with certain conditions

Ib

A

Administer extra oxygen with certain conditions

-

GPP

Full resuscitation facilities should be available

-

GPP

Provide continuous fetal heart rate monitoring

-

GPP

Assisted second stage with certain conditions

-

GPP

Avoid ergotamine for the third stage

-

GPP

 

Postnatal

Quality of evidence

Strength of recommendation

Vigilance for cardiac failure

III

B

Avoid fluid overload

III

B

Continued intensive care

-

GPP

Discuss safe and effective contraception

-

GPP

 

เอกสารอ้างอิง 

  1. Oakley CM. Heart disease in pregnancy. London: BMJ; 1997.
  2. Lacoursiere DY, Varner MW. High risk obstetrics: the requisites in obstetrics and gynecology. 1st ed. Philadelphia. PA: Mosby; 2008.
  3. Fuster V. Hurst's The Heart. 12 ed. United States: McGraw-Hill; 2008.
  4. Arafeh JM, Baird SM. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Nurs Q 2006 Jan;29(1):32-52.
  5. Burrow GN, Duffy TP, Copel JA. Medical complications during pregnancy. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004.
  6. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine. 5th ed ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2004.
  7. Moss & Adams' Heart Disease in Infants, Children & Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
  8. Cardiac Disorders in Pregnancy. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2009.
  9. Borna S, Borna H, Hantooshzadeh S. Pregnancy outcomes in women with heart disease. Int J Gynaecol Obstet 2006 Feb;92(2):122-3.
  10. Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004 Apr;90(4):450-6.
  11. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 Apr;14(2):137-43.
  12. Cardiac disease in pregnancy. ACOG technical bulletin number 168--June 1992. Int J Gynaecol Obstet 1993 Jun;41(3):298-306.
  13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001 Jul 31;104(5):515-21.
  14. Devitt JH, Noble WH, Byrick RJ. A Swan-Ganz catheter related complication in a patient with Eisenmenger's syndrome. Anesthesiology 1982 Oct;57(4):335-7.
  15. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008 Sep 23;52(13):e1-142.
  16. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008 Aug 19;118(8):887-96.
  17. Tomlinson MW. Cardiac Disease. In: David K James, editor. High risk pregnancy ; management options. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.

 

 

  • Written by สุชยา ลือวรรณ
  • Hits: 13381