Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home
FP01a

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด
(Family planning and contraception)

Download PDF

อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม  

การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

  1. การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง) 
  2. การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

  วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี 

Pearl index  (100 woman-years)  =     จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200 /   จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use 

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1) 

วิธีการคุมกำเนิด

การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)

Typical use

Perfect use

ถุงยางอนามัย

15

2

ยาเม็ดคุมกำเนิด

8

0.3

ยาฉีดคุมกำเนิด

0.3

0.3

ยาฝังคุมกำเนิด

0.3

0.17

การใส่ห่วงคุมกำเนิด

0.8

0.6

การทำหมันหญิง

0.4

0.4

 

การทำหมันหญิง
(Female sterilization)

การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1. หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2. หมันแห้ง  เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

  1. ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง 
  2. ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้
  3. ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1. Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 FP01bFP01c

 รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

2. Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3. Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3   

FP02aFP02bFP02c

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

FP03aFP03bFP03c

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 4. Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4 

 FP04aFP04bFP04c

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida 

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1. Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2. Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3. Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 FP05aFP05bFP05c

รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

 

ถุงยางอนามัยชาย
(Male condom)

 

ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น  

ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1) ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2) ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3) ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย (2)

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย

การใส่ถุงยางอนามัยชาย

  • อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน
  • ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้
  • เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก
  • กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ
  • ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย 

  • หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา
  • ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ
  • ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว
  • จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

 

ยาเม็ดคุมกำเนิด
(Oral contraceptive pills)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

  1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)
  2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)
  3. ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1) Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้ 

2) Ethinyl estradiol (2)    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น  

  • High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)
  • Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม 
  • Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3) Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism (3) เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ (4)  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ (5)

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ 

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6)

progesterone derivative

19-nor-testosterone

17-a-spironolactone

Medroxyprogesterone acetate

Nomegestrol acetate

Cyproterone acetate

Chlormadinone acetate

      Norethindrone

      Norethynodrel

      Lynestrenol

      Levonorgestrel

      Desogestrel

      Gestodene

      Norgestimate

      Dienogest

      Drospirenone

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1) แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด 

2) แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่ 
  2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone 
  3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone 
  4. รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)

  1. คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD) 
  2. คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ
  3. คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  4. สตรีตั้งครรภ์
  5. ผู้ป่วยโรคตับ
  6. ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้ 
  7. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น
  8. ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด                    

  • แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)  
  • แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่  

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

  1. นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น
  2. ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น
  3. ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
  4. ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ
  5. ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น
  6. ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

  1. คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง
  2. คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
  3. ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone - free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use
  4. หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ 
  5. น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่
  6. โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
  7. เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)
  2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก 
  3. ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า 

ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

  1. โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง (9) อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)
  2. Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) (10)
  3. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม  
        วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้
  4. Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง
  5. เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน (11) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน
  6. Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

แผ่นแปะคุมกำเนิด
(Transdermal patch)

 เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน  

แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13)

 วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก 

กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน 

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

วงแหวนคุมกำเนิด
(Vaginal ring)

 เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)  

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRing เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้  

 ring1

      รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

ring2

  รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา 

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้ 

 

ยาฉีดคุมกำเนิด
(Injectable contraception)

 เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป) 

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

  1. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา (16)
    ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน
  2. Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก 

2. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ 

  • ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle
  • ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. ยับยั้งการตกไข่    
  2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน 
  3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก 

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม 

  1. ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน
  2. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
  3. ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต (17)  
  4. กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) (18) การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป) 

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป  

 

ยาฝังคุมกำเนิด
(Implant contraception)

 จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1) Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) (19)  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1  

Implant1

รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle 

2) Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (20) ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray 

Implant2a

ก.

Implant2b

 ข.

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน          
  2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก          
  3. ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น           

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

  1. ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด 
  2. อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น     
  3. ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น
  4. อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น     

 วิธีการฝังยาคุมกำเนิด 

กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย) 

ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน

 Implant3

รูปที่ 3

Implant4

รูปที่ 4

จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

- กรณี Jadelle  ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)  โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป

เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

Implant5

 รูปที่ 5

Implant6

 รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

Implant7

 รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา   

- กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30 กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง  

Implant9a Implant9b Implant9c

รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน 

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด 

คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที 

 

ห่วงคุมกำเนิด
(Intrauterine contraceptive device)

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด    

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1) ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21)  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก (22) (ดังรูปที่ 2) 

IUD1

รูปที่ 1

IUD2

รูปที่ 2

 

2) ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

IUD3

รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม 
  2. ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้ 
  3. มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ
  4. เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD
  5. ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น 

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

  1. ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน
  2. มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  3. มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ 
  4. มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้ 
  5. คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)

  1. ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก
  2. ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
  3. ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด 

เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion 

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่  

  1. ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ 
  2. ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)
  3. ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด
  4. ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา
  5. สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก
  6. เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)
  7. การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound  
  8. ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก              
  9. ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก
  10. ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด
  11. ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

IUD4

รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube 

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย  

 

การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ
(Natural family planning method)

 เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน 

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

  เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่ 

1. Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ     

  1. การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป
  2. เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง
  3. ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2. Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3. Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.
  2. Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.
  3. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.
  4. Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.
  5. Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.
  6. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.
  7. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.
  8. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.
  9. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.
  10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.
  11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.
  12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.
  13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.
  14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.
  15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.
  16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.
  17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.
  18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.
  19. Levonorgestrel--implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.
  20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.
  21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.
  22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.
  23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด

(Family planning and contraception)

อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม  

          การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

      1.            การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง)

      2.            การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

 

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

          วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี

Pearl index              จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200

                (100 woman-years)          จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

         

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1)

 

วิธีการคุมกำเนิด

การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)

Typical use

Perfect use

ถุงยางอนามัย

15

2

ยาเม็ดคุมกำเนิด

8

0.3

ยาฉีดคุมกำเนิด

0.3

0.3

ยาฝังคุมกำเนิด

0.3

0.17

การใส่ห่วงคุมกำเนิด

0.8

0.6

การทำหมันหญิง

0.4

0.4

 

การทำหมันหญิง

 (Female sterilization)

 

          การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1.      หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2.      หมันแห้ง     เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

1)      ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

2)      ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy)   จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้

3)      ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

 

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1.      Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 

pomeroy 1.gif   pomeroy 2.gif  pomeroy 3.gif

รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

 

2.      Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3.      Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

 

Parkland 1-3.jpg  Parkland 2-3.jpg  Parkland 3-3.jpg

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

 

irving 1.gif  irving 2.gif  irving 3.gif

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 

4.      Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4

 

Uchida 1.gif  Uchida 2.gif  Uchida 3.gif

 

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida

 

 

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1.      Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2.      Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3.      Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 

falope 1.jpg   falope 2.jpg   falope 3.jpg

 

     รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

 

 

 

 

 

 

 

ถุงยางอนามัยชาย

(Male condom)

 

          ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น  

          ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1)      ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2)      ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3)      ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย </auth-address><titles><title>Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial</title><secondary-title>Obstet Gynecol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Obstet Gynecol</full-title></periodical><pages>539-47</pages><volume>101</volume><number>3</number><edition>2003/03/15</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>*Condoms</keyword><keyword>Equipment Failure</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Latex</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>*Patient Satisfaction</keyword><keyword>*Polyurethanes</keyword><keyword>Pregnancy</keyword><keyword>Pregnancy Rate</keyword><keyword>United States</keyword></keywords><dates><year>2003</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0029-7844 (Print)&#xD;0029-7844 (Linking)</isbn><accession-num>12636960</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=12636960</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0029784402027321 [pii]</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(2)

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

 

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

          ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย    

          การใส่ถุงยางอนามัยชาย

-           อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน

-           ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้

-           เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก

-           กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ

-           ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย

-           หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา

-           ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ

-           ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว

-           จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

 

 

 

ยาเม็ดคุมกำเนิด

(Oral contraceptive pills)

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

          ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

                        1.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

                        2.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)

                        3.      ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 

1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1)      Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้

2)      Ethinyl estradiol </auth-address><titles><title>Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial</title><secondary-title>Obstet Gynecol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Obstet Gynecol</full-title></periodical><pages>539-47</pages><volume>101</volume><number>3</number><edition>2003/03/15</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>*Condoms</keyword><keyword>Equipment Failure</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Latex</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>*Patient Satisfaction</keyword><keyword>*Polyurethanes</keyword><keyword>Pregnancy</keyword><keyword>Pregnancy Rate</keyword><keyword>United States</keyword></keywords><dates><year>2003</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0029-7844 (Print)&#xD;0029-7844 (Linking)</isbn><accession-num>12636960</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=12636960</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0029784402027321 [pii]</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(2)    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น  

-           High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)

-           Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม

-           Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3)      Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism </auth-address><titles><title>An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest</title><secondary-title>Gynecol Endocrinol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Gynecol Endocrinol</full-title></periodical><pages>400-8</pages><volume>28</volume><number>5</number><edition>2012/04/04</edition><keywords><keyword>Contraceptives, Oral, Combined/*history</keyword><keyword>Estradiol/analogs &amp; derivatives/history</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>History, 20th Century</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Nandrolone/analogs &amp; derivatives/history</keyword></keywords><dates><year>2012</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>1473-0766 (Electronic)&#xD;0951-3590 (Linking)</isbn><accession-num>22468839</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=22468839</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.3109/09513590.2012.662547</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(3) เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ (4)  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ (5)

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน </auth-address><titles><title>New progestagens for contraceptive use</title><secondary-title>Hum Reprod Update</secondary-title></titles><periodical><full-title>Hum Reprod Update</full-title></periodical><pages>169-78</pages><volume>12</volume><number>2</number><edition>2005/11/18</edition><keywords><keyword>Androstenes/pharmacology</keyword><keyword>Breast/drug effects</keyword><keyword>Contraceptive Agents, Female/*pharmacology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Megestrol/pharmacology</keyword><keyword>Nandrolone/analogs &amp; derivatives/pharmacology</keyword><keyword>Norpregnadienes/pharmacology</keyword><keyword>Norprogesterones/pharmacology</keyword><keyword>Pregnanes/chemistry/pharmacology</keyword><keyword>Progestins/adverse effects/*chemistry/classification/*pharmacology</keyword><keyword>Promegestone/analogs &amp; derivatives/pharmacology</keyword><keyword>Receptors, Steroid/metabolism</keyword><keyword>Veins/drug effects</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>Mar-Apr</date></pub-dates></dates><isbn>1355-4786 (Print)&#xD;1355-4786 (Linking)</isbn><accession-num>16291771</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=16291771</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>dmi046 [pii]&#xD;10.1093/humupd/dmi046</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(6)

progesterone derivative

19-nor-testosterone

17-a-spironolactone

Medroxyprogesterone acetate

Nomegestrol acetate

Cyproterone acetate

Chlormadinone acetate

      Norethindrone

      Norethynodrel

      Lynestrenol

      Levonorgestrel

      Desogestrel

      Gestodene

      Norgestimate

      Dienogest

      Drospirenone

         

            ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1)      แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด

2)      แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone

4)      รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)

1)      คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD)

2)      คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ

3)      คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

4)      สตรีตั้งครรภ์

5)      ผู้ป่วยโรคตับ

6)      ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้

7)      ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น

8)      ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด                   

แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)  

-   แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่  

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) </auth-address><titles><title>Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives</title><secondary-title>Rev Endocr Metab Disord</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rev Endocr Metab Disord</full-title></periodical><pages>277-83</pages><volume>3</volume><number>3</number><edition>2002/09/07</edition><keywords><keyword>Contraceptives, Oral, Hormonal/therapeutic use</keyword><keyword>Dose-Response Relationship, Drug</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Ovarian Neoplasms/*prevention &amp; control</keyword></keywords><dates><year>2002</year><pub-dates><date>Sep</date></pub-dates></dates><isbn>1389-9155 (Print)&#xD;1389-9155 (Linking)</isbn><accession-num>12215722</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=12215722</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(8)

          ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

1)      นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น

2)      ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

3)      ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

4)      ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ

5)      ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น

6)      ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง

2)      คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

3)      ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone - free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use

4)      หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ

5)      น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่

โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

6)      เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 

2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

3)      ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

       ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 

3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

          ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า

          ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

1)      โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง (9) อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)

2)      Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) </auth-address><titles><title>The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug</title><secondary-title>Acta Obstet Gynecol Scand</secondary-title></titles><periodical><full-title>Acta Obstet Gynecol Scand</full-title></periodical><pages>309-16</pages><volume>84</volume><number>4</number><edition>2005/03/15</edition><keywords><keyword>Contraceptives, Postcoital, Synthetic/administration &amp; dosage/*pharmacology</keyword><keyword>Dose-Response Relationship, Drug</keyword><keyword>Drug Administration Schedule</keyword><keyword>Embryo Implantation/*drug effects</keyword><keyword>Endometrium/drug effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Mifepristone/administration &amp; dosage/*pharmacology</keyword><keyword>Treatment Outcome</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0001-6349 (Print)&#xD;0001-6349 (Linking)</isbn><accession-num>15762958</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=15762958</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>AOG418 [pii]&#xD;10.1111/j.0001-6349.2005.00418.x</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(10)

3)      ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม  

     วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้

4)      Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง

5)      เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน (11) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

6)      Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

แผ่นแปะคุมกำเนิด

(Transdermal patch)

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน     

          แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) </auth-address><titles><title>The transdermal contraceptive system</title><secondary-title>Am J Obstet Gynecol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am J Obstet Gynecol</full-title></periodical><pages>S49-53</pages><volume>190</volume><number>4 Suppl</number><edition>2004/04/24</edition><keywords><keyword>Administration, Cutaneous</keyword><keyword>Clinical Trials as Topic</keyword><keyword>Contraceptive Agents, Female/*administration &amp; dosage</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword></keywords><dates><year>2004</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0002-9378 (Print)&#xD;0002-9378 (Linking)</isbn><accession-num>15105798</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=15105798</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/j.ajog.2004.01.060&#xD;S0002937804001425 [pii]</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(13)

 

วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

          แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

          บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก

          กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

          กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

 

 

 

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

            อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

วงแหวนคุมกำเนิด

(Vaginal ring)

 

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)   

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRingâ เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน </auth-address><titles><title>Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring</title><secondary-title>Clin Pharmacokinet</secondary-title></titles><periodical><full-title>Clin Pharmacokinet</full-title></periodical><pages>233-42</pages><volume>39</volume><number>3</number><edition>2000/10/06</edition><keywords><keyword>Administration, Intravaginal</keyword><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Contraceptive Agents, Female/*pharmacokinetics</keyword><keyword>Cross-Over Studies</keyword><keyword>*Desogestrel</keyword><keyword>Ethinyl Estradiol/administration &amp; dosage/adverse effects/*pharmacokinetics</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Vinyl Compounds/administration &amp; dosage/adverse effects/*pharmacokinetics</keyword></keywords><dates><year>2000</year><pub-dates><date>Sep</date></pub-dates></dates><isbn>0312-5963 (Print)&#xD;0312-5963 (Linking)</isbn><accession-num>11020137</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=11020137</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.2165/00003088-200039030-00005</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

         

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ 

 

     nuvaring-06.jpg

รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

 

             nuvaring-07.jpg   

รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 

ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา

 

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้

 

ยาฉีดคุมกำเนิด

(Injectable contraception)

 

          เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป)

          จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

          ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1)      Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา (16)

ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน

2)      Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก

2.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

-           ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle

-           ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ยับยั้งการตกไข่    

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

 

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน

2)      น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

3)      ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต </auth-address><titles><title>Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review</title><secondary-title>Contraception</secondary-title></titles><periodical><full-title>Contraception</full-title></periodical><pages>470-87</pages><volume>73</volume><number>5</number><edition>2006/04/22</edition><keywords><keyword>Age Factors</keyword><keyword>Bone Density/*drug effects</keyword><keyword>Contraceptives, Oral, Hormonal/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Fractures, Bone/etiology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Menopause</keyword><keyword>Progesterone Congeners/*adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0010-7824 (Print)&#xD;0010-7824 (Linking)</isbn><accession-num>16627031</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=16627031</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0010-7824(06)00005-9 [pii]&#xD;10.1016/j.contraception.2005.12.010</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(17)  

4)      กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) (18) การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป)

 

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

          ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป 

 

 

 

 

ยาฝังคุมกำเนิด

(Implant contraception)

 

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1)      Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) (19)  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1  

                            jadelle 1.jpg

 

                   รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle

2)      Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (20) ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray

                              ก)   Implanon4.jpg         

                    ข)   implanon nxt 2.jpg

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน          

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก          

3)      ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น           

 

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

1)      ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด

2)      อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น     

3)      ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น

4)      อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น     

 

วิธีการฝังยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)

Guiding Mark

 

          ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน  

Insertion

 

 

 

Site

 

 

 

Epicondyle

 

 

 

Medial

 

 

        insertion posion.jpg          nexplanon-02.jpg

                        รูปที่ 3                                         รูปที่ 4

          จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

-          

โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป

เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และ

 

กรณี Jadelle      ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)     

                                                                                                  jadelle trocar.jpg

                                                                                                รูปที่ 5

          insertar-implanon1.jpg

ไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

 

        รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

                                                                                  

                                                                                   V shape.png

                                                                                            รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา   

-           กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30° กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง  

               implanon NXT insert 1.jpgimplanon NXT insert 2.jpgimplanon NXT insert 3.jpg

               รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

          เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน

 

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด

            คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ห่วงคุมกำเนิด

 (Intrauterine contraceptive device)

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด    

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1)      ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21)  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก </auth-address><titles><title>A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices</title><secondary-title>Int J Gynaecol Obstet</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Gynaecol Obstet</full-title></periodical><pages>219-22</pages><volume>109</volume><number>3</number><edition>2010/03/12</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Canada</keyword><keyword>China</keyword><keyword>Device Removal/*methods</keyword><keyword>Equipment Design</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Intrauterine Devices</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Time Factors</keyword></keywords><dates><year>2010</year><pub-dates><date>Jun</date></pub-dates></dates><isbn>1879-3479 (Electronic)&#xD;0020-7292 (Linking)</isbn><accession-num>20219193</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=20219193</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0020-7292(10)00051-2 [pii]&#xD;10.1016/j.ijgo.2009.12.018</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(22) (ดังรูปที่ 2)

 

             Lippes loop.jpg        inert IUD.jpg             

                         รูปที่ 1                                       รูปที่ 2

 

2)      ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

 

Multiload

 

 

Mirena

 

 

Copper T

 

                    IUD-graphic-300x131.jpg

 

          รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1.      โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม

2.      ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้

3.      มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ

4.      เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD

5.      ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น

 

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

1.      ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน

2.      มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

3.      มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ

4.      มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้

5.      คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

 

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด </auth-address><titles><title>Current issues in contraception</title><secondary-title>Mayo Clin Proc</secondary-title></titles><periodical><full-title>Mayo Clin Proc</full-title></periodical><pages>295-9</pages><volume>88</volume><number>3</number><edition>2013/03/16</edition><keywords><keyword>*Contraception/adverse effects/methods</keyword><keyword>*Contraceptive Agents, Female/administration &amp; dosage/adverse effects/therapeutic</keyword><keyword>use</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Intrauterine Devices</keyword><keyword>Menorrhagia/drug therapy</keyword><keyword>Migraine Disorders/complications/drug therapy</keyword><keyword>Obesity</keyword><keyword>Stroke/chemically induced/complications</keyword><keyword>Venous Thromboembolism/chemically induced</keyword></keywords><dates><year>2013</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>1942-5546 (Electronic)&#xD;0025-6196 (Linking)</isbn><accession-num>23489454</accession-num><urls><related-urls><url>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Citation&amp;list_uids=23489454</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>S0025-6196(13)00063-3 [pii]&#xD;10.1016/j.mayocp.2013.01.007</electronic-resource-num><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(23)

1.      ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก

2.      ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์

3.      ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

 

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด

            เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่ 

1.      ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ

2.      ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)

3.      ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด

4.      ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา

5.      สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก

6.      เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)

7.      การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound  

 

cervical stop

 

                    multiload.jpg

   

              รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube

 

8.      ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก             

9.      ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก

10.  ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด

11.  ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

 

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย 

การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ

 (Natural family planning method)

         

          เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน

 

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

            เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

 

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

      เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่

1.      Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ    

1)  การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป

2)      เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง

3)      ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2.      Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3.      Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

 

เอกสารอ้างอิง

1.  Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.

2.  Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.

3.  Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.

4.  Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.

5.  Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.

6.  Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.

7.  ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.

8.  Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.

9.  von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.

10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.

11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.

12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.

13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.

14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.

15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.

16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.

17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.

18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.

19. Levonorgestrel--implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.

20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.

21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.

22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.

23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

  • Written by อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่
  • Hits: 7408

OB Ultrasound for Extern

การวัดสัดส่วนทารกในครรภ์สำหรับสูติแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป

(Fetal Biometry for Obstetrician and General Practitioners)

 

ผศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

          การวัดสัดส่วนทารกในครรภ์เป็นขั้นตอนหนึ่งในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ มีความสำคัญในการประเมินอายุและน้ำหนักของทารกในครรภ์ซึ่งสูติแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจำเป็นต้องมีความรู้และทักษะในการวัดที่ถูกต้อง ในที่นี้จะนำเสนอวิธีการวัดสัดส่วนทารกในหัวข้อดังต่อไปนี้คือ

  1. การวัดความยาวของทารก (CRL)
  2. การวัดความกว้างของศีรษะทารก (BPD)
  3. การวัดเส้นรอบวงศีรษะ (HC)
  4. การวัดเส้นรอบท้อง (AC)
  5. การวัดความยาวกระดูกต้นขา (FL)
  6. การวัดน้ำคร่ำ (AFI)
  7. การคำนวณอายุครรภ์
  8. การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (EFW)

 

1.  การวัดความยาวของทารก (Crown-Rump Length; CRL)

            ความยาวของทารกคือ ระยะที่ยาวที่สุดของตัวอ่อนหรือทารก โดยวัดความยาวจากยอดศีรษะ (crown) ถึงส่วนล่างสุดของสะโพก (rump) โดยไม่วัดรวมส่วนแขนขา (limbs) และถุงไข่แดง (yolk sac) การวัดความยาวของทารกมีประโยชน์ในการทำนายอายุครรภ์ได้ดีในไตรมาสแรก ซึ่งถือว่าเป็นตัววัดที่แปรปรวนน้อยและมีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายอายุครรภ์มากที่สุด

 

            เทคนิคในการวัด

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นภาพตามแนวยาวของทารก
  2. วัดจากขอบนอกของจุดสูงสุดของศีรษะทารก ถึงขอบนอกของจุดต่ำสุดของสะโพก
  3. ไม่ควรวัดรวมส่วนแขนขาและถุงไข่แดง
  4. นำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานเพื่อคำนวณอายุครรภ์

 

 

ภาพที่ 1 แสดงเทคนิคการวัดความยาวของทารก (ดัดแปลงจาก McGahan JP. Atlas of Ultrasound Measurements. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.)

ความถูกต้องแม่นยำ

            การวัดความยาวของทารกมีประโยชน์ในการทำนายอายุครรภ์ได้ดีโดยเฉพาะอายุครรภ์ 6 – 14 สัปดาห์ และมีความแม่นยำมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 6.5 – 10 สัปดาห์ ความคลาดเคลื่อนในการทำนายอายุครรภ์จากการวัดเพียงหนึ่งครั้งเท่ากับ 4.7 วัน และหากวัดสามครั้งแล้วนำมาหาค่าเฉลี่ยจะพบความคลาดเคลื่อนในการทำนายอายุครรภ์เพียง 2.7 วัน(1)

ความถูกต้องในการทำนายอายุครรภ์จะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นเนื่องจากทารกมักจะงอตัวหรือเหยียดตัวได้บ่อยขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์เป็นต้นไป และหลังอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ไปแล้วทารกจะมีขนาดยาวเกินไปจนไม่สามารถวัดได้ตลอดแนวจากภาพเดียว

 

2.  การวัดความกว้างของศีรษะทารก (Biparietal Diameter; BPD)

            เป็นการวัดสัดส่วนของทารกที่ใช้บ่อยที่สุดตัวหนึ่งในการทำนายอายุครรภ์ สามารถวัดได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สองเป็นต้นไป นำมาใช้เพื่อประเมินอายุครรภ์ได้อย่างแม่นยำโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงอายุครรภ์ 14 ถึง 28 สัปดาห์

 

 เทคนิคในการวัด

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้ได้ภาพตัดขวางของศีรษะทารก
  2. ปรับภาพจนเห็นลักษณะทางกายวิภาคดังต่อไปนี้
    • กะโหลกศีรษะเป็นรูปวงรี (ovoid shape)
    • เห็นเส้นแบ่งแนวกลางศีรษะ แบ่งศีรษะให้ได้สมมาตรกัน
    • เห็น falx cerebri ในแนวหน้าหลัง
    • เห็น thalamus 2 ข้าง มี third ventricle อยู่ในแนวกลาง
    • เห็น cavum septum pellucidum ที่ระดับหนึ่งในสาม (ของระยะ fronto-occipital distance) ห่างจาก frontal bone
  3. วัดเส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะจากขอบนอกของกระดูกกะโหลกด้านใกล้หัวตรวจ ถึงขอบในของกระดูกกะโหลกด้านห่างหัวตรวจ (outer-to-inner)
  4. ไม่วัดรวมความหนาของกะโหลกศีรษะด้านห่างหัวตรวจและหนังศีรษะ
  5. นำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานเพื่อคำนวณอายุครรภ์

 

 

ภาพที่ 2 แสดงเทคนิคการวัดความกว้างของศีรษะทารก (ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง. ตำราและภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่สอง. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์เซนเตอร์; 2543)

ความถูกต้องแม่นยำ

ความถูกต้องแม่นยำ

ความถูกต้องของการวัดความกว้างของศีรษะทารกในการทำนายอายุครรภ์ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และรูปร่างของศีรษะที่ผิดไปจากปกติ หากวัดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ความคลาดเคลื่อนในการทำนายอายุครรภ์เท่ากับ 7 วัน(2) หากวัดช่วงอายุครรภ์หลัง 20 สัปดาห์ความคลาดเคลื่อนในการทำนายอายุครรภ์เท่ากับ 7 – 11 วัน หรือ 1 – 2 สัปดาห์(3) และหากวัดในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ ความคลาดเคลื่อนมีได้สูงถึง 2 – 4 สัปดาห์(4, 5)

ในกรณีที่รูปร่างของศีรษะผิดไปจากปกติ เช่นในกรณีท่าก้น, น้ำคร่ำน้อย หรือมีก้อนเนื้องอกมดลูกกดเบียดศีรษะทารก อาจมีผลต่อค่าความกว้างของศีรษะทารกได้ ดังนั้นจึงควรประเมินความน่าเชื่อถือของความกว้างของศีรษะทารกก่อนที่จะนำค่าที่วัดได้นั้นมาแปลผลโดยคำนวณหาค่า cephalic index ดังนี้

 

Cephalic index (CI) คำนวณได้จาก

 

                        Cephalic index (CI)        =        Short axis    x  100 /  Long axis

 

โดย      

  • Short axis = ค่าที่กว้างที่สุดตามแนวขวางของศีรษะทารกในระดับ BPD โดยวัดจากขอบนอกของกระดูกกะโหลกด้านหนึ่งถึงขอบนอกของกระดูกกะโหลกอีกด้านหนึ่ง (outer-to-outer)
  • Long axis = ค่าที่ยาวที่สุดตามแนวยาวของศีรษะทารกในระดับ BPDโดยวัด จากขอบนอกของกระดูกกะโหลกด้านหนึ่งถึงขอบนอกของกระดูกกะโหลกอีกด้านหนึ่ง (outer-to-outer)

 

ค่าเฉลี่ยของ CI เท่ากับ 78.3 + 4.4 โดยจะเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์น้อยมาก หากค่า CI มากกว่า 1 SD จากค่าเฉลี่ย อาจส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของค่าความกว้างของศีรษะทารกที่วัดได้(6)

เช่น       ค่า CI < 74       =          dolicocephaly (ศีรษะรี)

            ค่า CI > 83       =          brachicephaly (ศีรษะกลม)       

 

หากใช้ค่า BPD แทน short axis(7) ค่าเฉลี่ยของ CI เท่ากับ 80.64 + 4.97

ดังนั้น    ค่า CI < 75.67  =          dolicocephaly (ศีรษะรี)

            ค่า CI > 85.61  =          brachicephaly (ศีรษะกลม)

  

 

ภาพที่ 4  แสดงศีรษะกลม (a) และศีรษะรี (b) (ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง. ตำราและภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่สอง. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2543)

 

การคำนวณค่าความกว้างของศีรษะทารกใหม่ตามรูปร่างของศีรษะคำนวณได้ดังนี้คือ(8)

 

Corrected BPD  = BPD x OFD / 1.265

 

โดย      OFD (occipito-frontal diameter) = ความยาวของศีรษะทารกในระดับ BPD โดยวัดจากขอบนอกของกระดูกกะโหลกด้านหนึ่งถึงขอบนอกของกระดูกกะโหลกอีกด้านหนึ่ง (outer-to-outer)

 

3. การวัดเส้นรอบวงศีรษะ (Head Circumference; HC)

            นำมาใช้ประเมินอายุครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์ มีความสำคัญในกรณีที่รูปร่างของศีรษะผิดไปจากปกติจนทำให้การประเมินอายุครรภ์จากความกว้างของศีรษะทารกคลาดเคลื่อนไป เนื่องจากเป็นตัววัดที่ไม่ขึ้นกับรูปร่างของศีรษะมากเท่าความกว้างของศีรษะทารก

 

เทคนิคในการวัด

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นภาพศีรษะทารกในระดับเดียวกับระดับที่วัดความกว้างของศีรษะทารก
  2. วัดเส้นรอบวงโดยวาดเส้นรอบวงตามแนวขอบนอกของกระดูกกะโหลกโดยไม่วัดรวมหนังศีรษะ หรือ
  3. วัดเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังและแนวขวางของศีรษะทารกแล้วนำมาคำนวณโดยใช้สูตรคือ

 

        เส้นรอบวง  =   (เส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง + เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวาง) x 1.57

 

การวัดโดยใช้ ellipse mode ในเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงโดยทั่วไปใช้การคำนวณจากสูตรนี้(9)

    4. นำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานเพื่อคำนวณอายุครรภ์

 

 

ภาพที่ 5 แสดงเทคนิคการวัดเส้นรอบศีรษะ

 

ความถูกต้องแม่นยำ

ค่าเส้นรอบวงศีรษะเป็นตัววัดที่น่าเชื่อถือตัวหนึ่งในการทำนายอายุครรภ์ ในทางทฤษฎีใช้ทำนายอายุครรภ์ได้ดีกว่าค่าความกว้างของศีรษะทารกเนื่องจากไม่ขึ้นกับรูปร่างของศีรษะทารก แต่ในทางปฏิบัติแล้วการวัดความกว้างของศีรษะทารกทำได้ง่ายกว่า บ่อยครั้งในการวัดเส้นรอบวงศีรษะพบเงาดำ (acoustic shadow) บดบังทำให้ภาพไม่ชัดเกิดความคลาดเคลื่อนในการวัด ทำให้ความถูกต้องแม่นยำน้อยกว่าค่าความกว้างของศีรษะทารก ความคลาดเคลื่อนในการประเมินอายุครรภ์ที่อายุครรภ์ต่างๆ มีดังนี้(5, 10)

ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์เท่ากับ     1          สัปดาห์

ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 26 สัปดาห์เท่ากับ     1 – 2    สัปดาห์

ในช่วงอายุครรภ์หลัง 26 สัปดาห์เท่ากับ     2 – 3    สัปดาห์

 

4. การวัดเส้นรอบท้อง (Abdominal Circumference; AC)

            สามารถนำมาใช้เพื่อประเมินอายุครรภ์ได้ดีพอสมควร แต่เนื่องจากได้รับผลกระทบจากภาวะโภชนาการของทารกได้จึงทำให้การทำนายอายุครรภ์คลาดเคลื่อนได้มากกว่าตัววัดอื่นๆ ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงนิยมนำมาใช้เพื่อประเมินการเจริญเติบโตและประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่าใช้เพื่อทำนายอายุครรภ์

 

เทคนิคในการวัด

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นภาพตัดขวางที่ระดับท้องของทารก
  2. ปรับภาพให้เห็นลักษณะทางกายวิภาคดังต่อไปนี้
    • รูปร่างท้องกลม หรือค่อนข้างกลม
    • เห็นกระดูกไขสันหลังอยู่ที่ตำแหน่ง 3 หรือ 9 นาฬิกา
    • เห็นกระเพาะอาหารอยู่ทางซีกซ้ายของช่องท้อง
    • เห็นแนวซี่โครง 2 ข้างสมมาตรกัน
    • เห็นจุดที่ portal vein ซ้ายและขวาเชื่อมต่อกันเป็นส่วนโค้งสั้นๆ หากเห็นลักษณะของ  portal vein เป็นท่อนยาวแสดงว่าเอียงหัวตรวจต่ำลงไปทางด้านหน้าชิดสะดือมากเกินไป จะทำให้ท้องมีรูปร่างรีเกิดความคลาดเคลื่อนในการวัดได้
  3. วัดเส้นรอบวงโดยวาดเส้นรอบท้องโดยตรง หรือ
  4. วัดเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังและแนวขวางของท้องทารกแล้วนำมาคำนวณโดยใช้สูตรคือ
    • เส้นรอบวง  =   (เส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง + เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวาง) x 1.57
  5. นำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานเพื่อคำนวณอายุครรภ์

 

 

ภาพที่ 6  แสดงระดับที่เหมาะสมในการวัดเส้นรอบท้องทารก (a) และแสดงการเอียงหัวตรวจต่ำชิดสะดือทารกมากเกินไป (b) (ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง. ตำราและภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่สอง. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2543)

ความถูกต้องแม่นยำ

การวัดเส้นรอบท้องเป็นการวัดที่มีความคลาดเคลื่อนมากที่สุด เนื่องจากเทคนิคการวัดให้ได้ภาพที่ดีทำได้ยาก บางครั้งรูปร่างของท้องไม่กลม หรือบิดเบี้ยวไปจากการมีแขนขาทารกกดหน้าท้อง การใช้หัวตรวจกดหน้าท้องมารดาแรงเกินไป หรือวางหัวตรวจเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง เป็นต้น นอกจากนี้หากทารกอยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสม เช่น ทารกนอนคว่ำ ตำแหน่งของกระดูกไขสันหลังอยู่ที่ 12 นาฬิกา จะทำให้เกิดเงาดำ (acoustic shadow) บดบังอวัยวะภายในทำให้มองไม่เห็นลักษณะสำคัญต่างๆ ดังกล่าว

ความคลาดเคลื่อนในการประเมินอายุครรภ์ที่อายุครรภ์ต่างๆ มีดังนี้(5, 11)

ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์เท่ากับ     2          สัปดาห์

ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์เท่ากับ     2 – 4    สัปดาห์

จะเห็นได้ว่าการวัดเส้นรอบท้องนำมาใช้ในการประเมินอายุครรภ์ได้ไม่ดีนัก แต่สามารถนำมาใช้ในการประเมินการเจริญเติบโตและน้ำหนักของทารกในครรภ์ได้ดีเนื่องจากขนาดเส้นรอบท้องมีความสัมพันธ์โดยตรงกับขนาดตัวของทารก

 

5. การวัดความยาวกระดูกต้นขา (Femur Length; FL)

            กระดูกท่อนยาวทุกท่อนสามารถนำมาใช้เพื่อทำนายอายุครรภ์ได้ แต่กระดูกต้นขาเป็นกระดูกที่นิยมวัดเพื่อใช้ประเมินอายุครรภ์มากที่สุด

           

เทคนิคในการวัด

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นภาพกระดูกต้นขายาวตลอดแนวยาว
  2. ปรับหัวตรวจให้ตั้งฉากกับแนวยาวของกระดูกต้นขา
  3. วัดความยาวจากจุดตรงกลางของขอบปลายสุดของกระดูกด้านหนึ่งไปยังจุดตรงกลางของขอบปลายสุดของกระดูกอีกด้านหนึ่ง
  4. นำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานเพื่อคำนวณอายุครรภ์

 

ความถูกต้องแม่นยำ

ความคลาดเคลื่อนในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์เท่ากับ 1 – 2 สัปดาห์ และความคลาดเคลื่อนในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์เท่ากับ 2 – 3 สัปดาห์(5, 12) แต่ในบางการศึกษาพบความคลาดเคลื่อน 2 – 3 สัปดาห์ตลอดทุกอายุครรภ์(13)

ความคลาดเคลื่อนจากการวัดความยาวของกระดูกต้นขาอาจเกิดจากหัวตรวจที่วัดไม่ตั้งฉากกับแนวยาวของกระดูกต้นขา ทำให้ค่าที่ได้สั้นกว่าความเป็นจริง นอกจากนี้เชื้อชาติยังมีผลต่อค่าความยาวของกระดูกต้นขา ในคนไทยพบว่า FL สั้นกว่าชาวตะวันตกในทุกอายุครรภ์(14)

  

ภาพที่ 7 แสดงเทคนิคการวัดความยาวกระดูกขาทารก (ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง. ตำราและภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่สอง. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2543)

 

6. การวัดน้ำคร่ำ (Amniotic Fluid Index; AFI)

            คือการประเมินน้ำคร่ำในเชิงปริมาณ แตกต่างจากการประเมินด้วยความรู้สึก (subjective) หรือการใช้ประสบการณ์ของผู้ตรวจประเมินว่ามีน้ำคร่ำมาก น้อยหรือปกติ ซึ่งใช้เวลาน้อยแต่ต้องอาศัยทักษะและมีความแปรปรวนระหว่างบุคคลมาก และเมื่อรู้สึกว่าน้ำคร่ำผิดปกติต้องตรวจยืนยันด้วยการวัดน้ำคร่ำในเชิงปริมาณต่อไป

           

เทคนิคในการวัด

1. Single deepest pocket (SDP)

  1. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด
  2. วางหัวตรวจให้ขนานกับ sagittal plane ของมารดาโดยไม่กดหัวตรวจมากจนเกินไป
  3. วัดระยะที่ลึกที่สุดของแอ่งน้ำคร่ำโดยไม่รวมสายสะดือและแขนขาของทารก
  4. นำค่าที่ได้มาแปลผลดังนี้(15, 16)

SDP < 2 cm.     =          oligohydramnios

SDP > 8 cm.     =          mild polyhydramnios

SDP > 12 cm.   =          moderate polyhydramnios

SDP > 16 cm.   =          severe polyhydramnios

     5. หรือนำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน

 

2. Amniotic fluid index (AFI)

  1. แบ่งมดลูกออกเป็น 4 ส่วนโดยใช้ linea nigra และสะดือมารดาเป็นเส้นแบ่ง
  2. ปรับภาพคลื่นเสียงความถี่สูงให้เห็นตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของมดลูกแต่ละส่วน
  3. วางหัวตรวจให้ขนานกับ sagittal plane ของมารดาโดยไม่กดหัวตรวจมากจนเกินไป
  4. วัดระยะที่ลึกที่สุดของแอ่งน้ำคร่ำโดยไม่รวมสายสะดือและแขนขาของทารกจนครบทั้ง 4 ส่วน นำมาคำนวณดังนี้

 

AFI          =       Q1 + Q2 + Q3 + Q4

 

    5.  นำค่าที่ได้มาแปลผลดังนี้

AFI < 5 cm.      =          oligohydramnios(17)

AFI > 25 cm.    =          polyhydramnios(18)

     6.  หรือนำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน

 

ความถูกต้องแม่นยำ

การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วย single deepest pocket (SDP) และ amniotic fluid index (AFI)เป็นวิธีที่มีความถูกต้องแม่นยำใกล้เคียงกัน โดยมีความไวในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำผิดปกติไม่มากนัก แต่จะมีความแม่นยำสูงในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำปกติ (83% – 94%)(19) นอกจากนี้ยังพบว่าการใช้ค่ามาตรฐานในแต่ละอายุครรภ์ (gestational age-specific percentiles) ไม่ได้ทำนายภาวะน้ำคร่ำผิดปกติได้แม่นยำไปกว่าการใช้ค่ามาตรฐานที่กำหนดไว้ (fixed cut-off values) ดังกล่าวข้างต้น

สำหรับในครรภ์แฝดมีการวัดปริมาณน้ำคร่ำได้หลายวิธี เช่นวัด single deepest pocket แยกของแต่ละถุงการตั้งครรภ์(20) วัด AFI ของทั้งมดลูก(21) หรือวัด AFI แยกของแต่ละถุงการตั้งครรภ์(22) โดยมีค่ามาตรฐาน

 

7. การคำนวณอายุครรภ์

            การคำนวณอายุครรภ์จากการวัดสัดส่วนทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีความแม่นยำมากในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ และจะมีความคลาดเคลื่อนสูงมากขึ้นในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ดังนั้นหากไม่แน่ใจในอายุครรภ์ควรตรวจวัดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการวัดความยาวของทารกในไตรมาสแรกซึ่งมีความแม่นยำในการคำนวณอายุครรภ์มากที่สุด

การเลือกใช้ตัววัดแต่ละตัวในการคำนวณอายุครรภ์มีความสำคัญ เนื่องจากตัววัดแต่ละตัวมีความถูกต้องแม่นยำในการคำนวณอายุครรภ์แต่ละช่วงแตกต่างกันไป ตัววัดที่มีความแม่นยำและนิยมใช้ในการคำนวณอายุครรภ์ในแต่ละช่วงมีดังต่อไปนี้(23)

  • อายุครรภ์ 7 – 10 สัปดาห์                  CRL
  • อายุครรภ์ 10 – 14 สัปดาห์                CRL, BPD, FL, HL (humerus length)
  • อายุครรภ์ 15 – 28 สัปดาห์                BPD, FL, HL, HC, binocular distance
  • อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป                FL, HL, binocular distance, BPD, HC

 

การคำนวณอายุครรภ์ในไตรมาสที่สองขึ้นไปควรประเมินจากตัววัดหลายตัวจะมีความถูกต้องแม่นยำมากกว่าการประเมินจากตัววัดตัวเดียว แต่ตัววัดแต่ละตัวที่นำมาใช้ร่วมกันนั้นต้องมีความถูกต้องในด้านเทคนิคของการวัดและไม่ถูกกระทบจากความผิดปกติของทารก เช่นการนำค่าเส้นรอบท้องมาใช้ทำนายอายุครรภ์ในกรณีทารกตัวโตผิดปกติหรือมีภาวะโตช้าในครรภ์, การนำค่าความยาวกระดูกต้นขามาใช้คำนวณอายุครรภ์ในกรณีทารกเป็นโรค skeletal dysplasia หรือการนำค่าความกว้างศีรษะทารกและค่าเส้นรอบศีรษะทารกมาใช้คำนวณอายุครรภ์ในกรณีทารกมีภาวะ hydrocephalus จะทำให้การคำนวณอายุครรภ์ผิดพลาดได้

การคำนวณอายุครรภ์จากการวัดสัดส่วนทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นเพียงการคาดคะเนเท่านั้น หากทราบอายุครรภ์จากการปฏิสนธิแน่นอนควรนับอายุครรภ์ตามนั้นไม่ควรเปลี่ยนแปลงอายุครรภ์ไปตามการวัดสัดส่วนทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และหากเคยได้รับการคำนวณอายุครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในช่วงแรกของการตั้งครรภ์มาเป็นอย่างดีแล้ว ควรนับอายุครรภ์ตามนั้นไม่ควรเปลี่ยนแปลงอายุครรภ์ไปตามการวัดทางคลี่นเสียงความถี่สูงในครั้งต่อๆ มา เนื่องจากความคลาดเคลื่อนจากเทคนิคการวัดมีมากขึ้นและได้รับผลกระทบจากการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

 

8. การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (Estimated Fetal Weight; EFW)

            การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ใช้การวัดสัดส่วนต่างๆ ของทารกมาคำนวณ โดยมีสูตรที่ใช้ตัววัดหลายตัวร่วมกันดังต่อไปนี้

  1. AC
  2. AC, BPD
  3. AC, HC
  4. AC, FL
  5. AC, BPD, FL
  6. AC, HC, BPD, FL

 

โดยสามารถนำมาคำนวณโดยใช้สูตรที่มีในเครื่องตรวจอัลตราซาวด์ทั่วไป หรือใช้ตารางค่ามาตรฐานในการเปรียบเทียบ จะเห็นได้ว่าทุกสูตรจะใช้ค่าเส้นรอบท้องเป็นพื้นฐานในการคำนวณร่วมกับตัววัดมาตรฐานอื่นๆ ความแม่นยำในการคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์จึงขึ้นอยู่กับการวัดสัดส่วนทารกที่ถูกต้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งการวัดเส้นรอบท้อง, การวัดความกว้างของศีรษะ และการวัดเส้นรอบศีรษะ จะมีผลอย่างมากในการคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์

การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์มักจะทำนายน้ำหนักได้มากกว่าความเป็นจริงในกรณีทารกตัวโตกว่าอายุครรภ์ แต่ในกรณีทารกตัวเล็กหรือมีภาวะน้ำคร่ำเดินก่อนกำหนดมักจะทำนายน้ำหนักได้น้อยกว่าความเป็นจริง(24) ปัจจัยหลักที่มีผลต่อความแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์มีดังต่อไปนี้คือ

  1. ความผิดพลาดในการประเมินอายุครรภ์
  2. ความผิดพลาดในการวัด
  3. ขีดจำกัดในการประเมินความหนาแน่นของเนื้อเยื่อทารก (fetal density) เนื่องจากความหนาแน่นของเนื้อเยื่อทารกนี้จะมีค่าระหว่าง 0.8333 – 1.012 g/ml(25) ทำให้เกิดความผิดพลาดในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์เนื่องจากความแตกต่างในความหนาแน่นดังกล่าวนี้ได้ถึง 8% - 21%(26)

การคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ของประชากรไทยพบว่าการใช้สูตรที่ประกอบด้วยค่าเส้นรอบท้องและค่าความกว้างของศีรษะทารกมีความสะดวก และแม่นยำในการทำนายพอๆ กับการใช้ค่าความยาวกระดูกต้นขาร่วมด้วย และไม่มีความแตกต่างกับการใช้สูตรของ Shepard [Log10 EFW = -1.7492 + 0.166(BPD) + 0.046(AC) - 0.002546(BPD)] ที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย(27) แต่ขีดจำกัดของสูตรนี้คือ ค่าความกว้างของศีรษะทารกมีความแปรปรวนตามรูปร่างของศีรษะมากกว่าค่าเส้นรอบศีรษะทารก การใช้ค่าเส้นรอบศีรษะทารกแทนจึงน่าจะให้ความถูกต้องแม่นยำมากกว่าดังเช่นสูตรของ Hadlock [Log10 EFW = 1.3596 + 0.0064(HC) + 0.0424(AC) + 0.174(FL) + 0.00061(BPD)(AC) – 0.00386(AC)(FL)] ใช้ค่าเส้นรอบศีรษะทารก, ค่าความยาวกระดูกต้นขา และค่าเส้นรอบท้องทารก ทำให้ลดความคลาดเคลื่อนในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์จากค่าความกว้างของศีรษะทารกลงได้(28)

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar "crown-rump length" measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82: 702-10.
  2. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. How accurate is second trimester fetal dating? J Ultrasound Med 1991; 10: 557-61.
  3. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal diameter: rational choice of plane of section for sonographic measurement. AJR Am J Roentgenol 1982; 138: 871-4.
  4. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal diameter: a critical re-evaluation of the relation to menstrual age by means of real-time ultrasound. J Ultrasound Med 1982; 1: 97-104.
  5. Benson CB, Doubilet PM. Sonographic prediction of gestational age: accuracy of second- and third-trimester fetal measurements. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 1275-7.
  6. Hadlock FP, Deter RL, Carpenter RJ, Park SK. Estimating fetal age: effect of head shape on BPD. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 83-5.
  7. Jeanty P, Cousaert E, Hobbins JC, Tack B, Bracken M, Cantraine F. A longitudinal study of fetal head biometry. Am J Perinatol 1984; 1: 118-28.
  8. Doubilet PM, Greenes RA. Improved prediction of gestational age from fetal head measurements. AJR Am J Roentgenol 1984; 142: 797-800.
  9. Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 2. Head measurements. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 35-43.
  10. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal head circumference: relation to menstrual age. AJR Am J Roentgenol 1982; 138: 649-53.
  11. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal abdominal circumference as a predictor of menstrual age. AJR Am J Roentgenol 1982; 139: 367-70.
  12. Hadlock FP, Harrist RB, Deter RL, Park SK. Fetal femur length as a predictor of menstrual age: sonographically measured. AJR Am J Roentgenol 1982; 138: 875-8.
  13. Jeanty P, Rodesch F, Delbeke D, Dumont JE. Estimation of gestational age from measurements of fetal long bones. J Ultrasound Med 1984; 3: 75-9.
  14. Tongsong T, Wanapirak C, Takapijitr A. Ultrasound fetal femur length in normal pregnant Thai women. Thai J Obstet Gynaecol 1991; 3: 79-83.
  15. Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: the fetal biophysical profile score. Clin Obstet Gynecol 1995; 38: 26-44.
  16. Hill LM, Breckle R, Thomas ML, Fries JK. Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalence and neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 69: 21-5.
  17. Magann EF, Sanderson M, Martin JN, Chauhan S. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1581-8.
  18. Phelan JP, Park YW, Ahn MO, Rutherford SE. Polyhydramnios and perinatal outcome. J Perinatol 1990; 10: 347-50.
  19. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 164-9.
  20. Chau AC, Kjos SL, Kovacs BW. Ultrasonographic measurement of amniotic fluid volume in normal diamniotic twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1003-7.
  21. Porter TF, Dildy GA, Blanchard JR, Kochenour NK, Clark SL. Normal values for amniotic fluid index during uncomplicated twin pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 87: 699-702.
  22. Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, Tush B, Boyles D, Ursiny JJ. The amniotic fluid index in normal twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 950-4.
  23. Jeanty P. Fetal biometry. 6th ed. Fleischer A, Manning FA, Jeanty P, Romero R, editors. Stamford: McGraw-Hill; 2001.
  24. Ben-Haroush A, Yogev Y, Bar J, Mashiach R, Kaplan B, Hod M, et al. Accuracy of sonographically estimated fetal weight in 840 women with different pregnancy complications prior to induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 172-6.
  25. Thompson TR, Manning FA. Estimation of volume and weight of the perinate: relationship to morphometric measurement by ultrasonography. J Ultrasound Med 1983; 2: 113-6.
  26. Manning FA. Intrauterine Growth Retardation-Etiology, Petrophysiology, Diagnosis, and Treatment. Stamford, Conn: Appleton and Lang; 1995.
  27. Tongsong T, Piyamongkol W, Sreshthaputra O. Accuracy of ultrasonic fetal weight estimation: a comparison of three equations employed for estimating fetal weight. J Med Assoc Thai 1994; 77: 373-7.
  28. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements--a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 333-7.
  • Written by เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
  • Hits: 54581

Adnexal Torsion

Adnexal Torsion

การบิดของปีกมดลูก

 


 

เป็นภาวะที่มีการบิดของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่น รังไข่ ท่อนำไข่ หรือ พบการบิดที่เกิดร่วมกันของอวัยวะในบริเวณดังกล่าว พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางด้านนรีเวชปฏิบัติและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดของรังไข่1, 2  

 

อาการและอาการแสดง

        ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานอย่างเฉียบพลัน โดยอาการปวดในช่วงแรกอาจจะปวดเป็นพักๆ และจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ  ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยบางรายจะมีไข้ร่วมด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า2, 3 บางรายจะมีประวัติการเริ่มต้นของอาการปวดที่สัมพันธ์กับกิจกรรมต่างๆ เช่น การออกกำลังกาย การกระโดด การยกของ และระหว่างมีเพศสัมพันธ์3

 

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

         ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะนี้ได้แก่ การมีก้อนที่รังไข่โดยเฉพาะก้อนรังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง การบิดของปีกมดลูกจะพบได้น้อยในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ ก้อนของปีกมดลูกที่เกิดจากการติดเชื้อ และก้อนที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื่องจากภาวะเหล่านี้มักจะทำให้เกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน ทำให้ไม่สามารถบิดได้ 2

         การบิดของปีกมดลูกจะพบได้บ่อยในสตรีที่มีเนื้องอกของรังไข่ชนิด mature cystic teratoma โดยร้อยละ 3.5 ของสตรีที่มีเนื้องอกรังไข่ชนิดดังกล่าวจะมาพบแพทย์ด้วยอาการและและอาการแสดงของการบิดของรังไข่4   ความเสี่ยงของการบิดจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการที่มดลูกมีการขยายขนาดพ้นอุ้งเชิงกรานเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้น จึงเกิดการบิดได้ง่าย5, 6

         อาการปวดที่เกิดขึ้นภายหลังมีการบิดเกิดจากการไม่มีการไหลเวียนของเลือดในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ ทำให้เกิดการบวมจากการคั่งของเลือดดำและน้ำเหลือง ต่อมาจะมีการขาดเลือดจนอวัยวะบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพจะมีสีคล้ำ หากมีการขาดเลือดต่อไปเป็นเวลานานจะทำให้เกิดการสูญเสียความสามารถในการทำงานของอวัยวะที่เกิดการบิด  ดังนั้น จึงต้องให้การวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดการบิดโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ไว้ได้7

 

การวินิจฉัย

         อาการและอาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน โดยก้อนที่จะเกิดการบิดได้ง่ายมักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 ซม. ถึง 12 ซม. การตรวจภายในพบก้อนที่กดแล้วปวด ก้อนสามารถเคลื่อนไหวไปมาจะช่วยทำให้คิดถึงภาวะนี้มากขึ้น

         สำหรับผู้ป่วยที่เคยตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกมาก่อน อาจจะพบว่าก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นเนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง

 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

      ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะสามารถให้การวินิจฉัยได้จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจอัลตราซาวน์บริเวณอุ้งเชิงกรานอาจช่วยในการวินิจฉัยในกรณีที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ โดยปีกมดลูกที่มีการบิดจะมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีความเข้มเสียงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับปีกมดลูกที่ปกติ

       นอกจากนี้อาจจะพบมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดหรือมีการไหลเวียนของเลือดที่มีลักษณะคล้ายน้ำวนจาการตรวจด้วยดอพเลอร์ชนิดสีในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ8-12

 

การวินิจฉัยแยกโรค

       การบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะเกิดในผู้ป่วยที่มีก้อนที่รังไข่ ดังนั้นจะต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของก้อนที่รังไข่ ที่พบได้บ่อยคือ การรั่ว การแตก และการติดเชื้อของก้อนรังไข่  

      เนื่องจากร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่มีการบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย ดังนั้น จึงต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคของระบบทางเดินอาหาร ที่พบได้บ่อยคือ ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

                 

การรักษา

         การบิดของปีกมดลูกถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชปฏิบัติที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการบิดได้บ่อยที่สุด ในอดีตได้แนะนำให้ทำการตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด โดยตัดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าบริเวณที่เกิดการบิดโดยไม่คลายออกเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนเลือดขนาดเล็กที่อยู่ในบริเวณที่ขาดเลือดเกิดการแพร่กระจายออกไปที่อวัยวะอื่น 

         อย่างไรก็ดี มีรายงานการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคลายตำแหน่งที่มีการบิดโดยไม่ได้รับการตัดปีกมดลูก พบว่าไม่มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่อย่างใด นอกจากนี้มากกว่าร้อยละ 90 ของรังไข่ที่เกิดการบิดสามารถสร้างฮอร์โมนได้ตามปกติภายหลังการรักษา13, 14 จากข้อมูลดังกล่าวจึงแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดเป็นการรักษาหลักโดยทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับความพร้อมของแต่ละสถาบัน14, 15

          ในบางกรณีสามารถให้การรักษาโดยการเจาะน้ำในก้อนรังไข่ออกเพื่อให้ก้อนมีขนาดเล็กลงจนสามารถคลายตัวได้เอง ซึ่งอาจจะพิจารณาในรายที่ก้อนมีลักษณะเป็นถุงน้ำเดี่ยว และคลำได้ชัดจากการตรวจร่างกาย16

          ในรายที่สงสัยว่าก้อนรังไข่ที่พบอาจจะเป็นมีก้อนผิดปกติ แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเท่านั้น และทำการผ่าตัดอีก 4 สัปดาห์ ถึง 6 สัปดาห์ต่อมาหากผลการตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็น pathological cyst สำหรับสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแนะนำให้ทำการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากสตรีที่หมดประจำเดือนมีความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่ได้มากกว่าสตรีที่ยังไม่หมดประจำเดือน2, 3

 

การกลับเป็นซ้ำและการป้องกัน

         การกลับเป็นซ้ำของการบิดที่ปีกมดลูกพบได้น้อย โดยการกลับเป็นซ้ำมักจะพบในรายที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ หรือในรายที่มีถุงน้ำรังไข่ชนิด functional cyst2, 17 การกลับเป็นซ้ำในรายที่ไม่พบความผิดปกติของปีกมดลูกนั้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและส่วนที่ยึดติดปีกมดลูกและรังไข่17

          การกลับเป็นซ้ำในรายที่มี functional cyst เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของก้อนดังกล่าวทำให้เกิดการบิดอีกครั้ง  ดังนั้น การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ช่วยป้องกันการเกิด functional cyst อาจจะช่วยลดการเกิดการบิดขั้วซ้ำได้2

          ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเย็บรังไข่ที่เกิดการบิดติดกับมดลูกและผนังอุ้งเชิงกราน(oophoropexy) ปัจจุบันแนะนำให้ทำเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำเท่านั้น2 เนื่องจากหัตถการดังกล่าวอาจจะส่งผลเสียต่อการทำงานของรังไข่และความสามารถในการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยจะใช้ไหมที่ไม่ละลายเย็บที่ ovarian ligament ให้ยึดกับตัวมดลูกและเย็บที่ infundibulopelvic ligament  ยึดเข้ากับเยื่อบุอุ้งเชิงกรานด้านข้าง2, 18

 

สรุป

         ภาวะที่มีการบิดของปีกมดลูกเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ได้ โดยอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิด

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-61
  2. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006;49:459-63
  3. Eitan R, Galoyan N, Zuckerman B, Shaya M, Shen O, Beller U. The risk of malignancy in post-menopausal women presenting with adnexal torsion. Gynecol Oncol 2007;106:211-4
  4. Comerci JT Jr., Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-8
  5. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103
  6. Hasiakos D, Papakonstantinou K, Kontoravdis A, Gogas L, Aravantinos L, Vitoratos N. Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:683-7
  7. Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, et al. Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:201-6
  8. Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol 2007;37:446-51
  9. Ben-Ami M, Perlitz Y, Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:64-6
  10. Hurh PJ, Meyer JS, Shaaban A. Ultrasound of a torsed ovary: characteristic gray-scale appearance despite normal arterial and venous flow on Doppler. Pediatr Radiol 2002;32:586-8
  11. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23:1643-9; quiz 50-1
  12. Dane B, Dane C, Kiray M, Cetin A. Sonographic findings in adnexal torsion: a report of 34 cases. Arch Gynecol Obstet 2009;279:841-4
  13. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993;60:976-9
  14. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003;18:2599-602
  15. Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS 2003;7:295-9
  16. Zhu W, Li X, Chen X, Fu Z. Conservative management of adnexal torsion via transvaginal ultrasound guided ovarian cyst aspiration in patients with ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2008;89:229 e1-3
  17. Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol 2007;109:355-9
  18. Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, Nulsen JC. Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril 2008;90:2018 e1-3

 

  • Written by ชำนาญ เกียรติพีรกุล
  • Hits: 13982

Emergency Contraception

Emergency Contraception

การคุมกำเนิดฉุกเฉิน


 การคุมกำเนิดฉุกเฉิน หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์ หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้มีการป้องกัน หรือป้องกันแล้วล้มเหลว เช่น ถุงยางอนามัยหลุด ลืมฉีดยาฉีดคุมกำเนิด 1 เป็นต้น

            แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดก็ตามของรอบประจำเดือน2 ทั้งนี้การคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฮอร์โมนทุกชนิดจะมีประสิทธิภาพสูงสุด หากใช้หลังการมีเพศสัมพันธ์ทันที และประสิทธิภาพจะลดลงเมื่อใช้หลังการมีเพศสัมพันธ์เป็นระยะเวลานานขึ้น อย่างไรก็ตามหากระยะเวลานั้นไม่เกิน 72 ชั่วโมงก็ถือว่ายังอยู่ในช่วงที่มีประสิทธิภาพสูง และมีบางรายงานที่ยืนยันว่าแม้ระยะเวลาเลยไปกว่า 120 ชั่วโมงก็ยังมีประสิทธิภาพค่อนข้างดีอยู่ แต่ส่วนใหญ่จะแนะนำให้เปลี่ยนไปคุมกำเนิดด้วยห่วงอนามัยแทนเพราะมีประสิทธิภาพสูงกว่าในช่วง 72- 120 ชั่วโมง 1

            ก่อนการให้คำแนะนำเรื่องการคุมกำเนิดฉุกเฉิน ควรซักประวัติผู้รับบริการโดยละเอียด เช่น ประวัติประจำเดือน การคุมกำเนิด และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง บางกรณี ผู้ป่วยอาจไม่ทราบว่าตั้งครรภ์อยู่ก่อน

 

การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยยาฮอร์โมน

 

            ยาฮอร์โมนจะยับยั้งการเจริญของฟองไข่ในระยะฟอลลิคูลาร์ ยับยั้งการตกไข่ มีผลต่อการเคลื่อนตัวของตัวอ่อนในท่อนำไข่ อาจทำให้มีการสร้างฮอร์โมนผิดปกติในครึ่งหลังของรอบประจำเดือน (luteal phase dysfunction) และอาจมีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก จึงป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 1,3-5 โดยอาจมีโอกาสเกิดท้องนอกมดลูกเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 1

ทั้งนี้แม้ว่ายาฮอร์โมนคุมกำเนิดฉุกเฉินจะมีประสิทธิภาพดี แต่ก็ยังไม่ดีเท่าการคุมกำเนิดมาตรฐาน เช่น รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดทุกวัน ทั้งยังต้องใช้ฮอร์โมนขนาดสูงกว่า ดังนั้นจึงใช้ในกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

ดังกล่าวข้างต้นว่าการรับประทานยาที่มีประสิทธิภาพควรรับประทานภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ แต่หากรับประทานแล้วอาเจียนออกมาภายใน 2 ชั่วโมงหลังรับประทานยา ให้รับประทานยาใหม่แทนทันที 6 ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับรุนแรง และผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการดูดซึมของลำไส้ไม่ควรใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยฮอร์โมน1

 

1.  Estrogen ปริมาณสูง

เป็นวิธีที่คิดค้นในช่วงแรก แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง (คลื่นไส้-อาเจียน ปวดศีรษะ คัดตึงเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ) จึงไม่นิยมในปัจจุบัน สูตรที่ใช้ในการคุมกำเนิด เช่น

  1. Ethinyl estradiol (EE) 2-5 มก. ต่อวัน นาน 5 วัน มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 0.6- 0.97
  2. Conjugated estrogen 30 มก. ต่อวัน นาน 5 วัน  มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 1.6
  3. Diethylstilbestrol ไม่แนะนำให้ใช้เพราะอาจมีผลต่อการพัฒนาของ มดลูก ท่อนำไข่และช่องคลอดของทารก ในกรณีที่การคุมกำเนิดไม่ได้ผล 8

 2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้-อาเจียน  ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย จึงแนะนำให้ใช้ยาแก้อาการคลื่นไส้ร่วมด้วย 1

  1. Yuzpe regimen คือการนำยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย ethinyl estradiol (EE) 100 ไมโครกรัม และ dl-norgestrel 1 มก. (หรือยาเม็ดOvral R 2   เม็ด) รับประทานทันที และรับประทานยาขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา  วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 0.4- 3.2 และมีผลข้างเคียงมาก (ร้อยละ 50- 70) 7-10
  2. ยาคุมกำเนิดชนิดที่มี EE 30 ไมโครกรัม และ progestin ชนิดอื่น รับประทานทันที 4 เม็ด และรับประทานยาขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมง วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 2.3- 48-10(มีรายงานว่าผู้ที่ตั้งครรภ์มักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน จึงรับประทานยาไม่ครบจำนวน) วิธีนี้จึงใช้ทดแทนในกรณีที่ไม่มียา Ovral R

3. Levonorgestrel ปริมาณสูง

เป็นการใช้ levonorgestrel ขนาด 1.5 มก. โดยอาจแบ่งเป็น 0.75 มก.. รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง หรือรับประทานครั้งเดียว 1.5 มก.11 มีชื่อทางการค้าเช่น Postinor-2 R, Plan B R ,Levonelle-2 R , Levonelle one step R เป็นต้น

การใช้ levonorgestrel มีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาสูตร Yuzpe (คลื่นไส้ ร้อยละ15 และมีประจำเดือนผิดปกติ ร้อยละ 30)11 ทั้งยังมีประสิทธิภาพสูงกว่า โดยมีโอกาสตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ 0.4- 1.13,10-13 จึงเป็นที่นิยมมาก นอกจากนี้ไม่พบมีรายงานทารกที่เกิดขึ้นถ้าใช้ levonorgestrel   แล้วล้มเหลวว่ามีความผิดปกติ 14

ทั้งนี้ ในการผลิตยา levonorgestrel จำเป็นต้องใส่สารประกอบอื่นด้วย เช่น lactose ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการดูดซึม lactose 1

4. RU 486 (Mifepristone)

Mifepristone เป็นยาต้านโปรเจสเตอโรนร่วมกับ มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนและต้านกลูโคคอร์ติคอยด์ ด้วย เมื่อใช้ยานี้ในสัปดาห์ที่ 2 หลังมีประจำเดือนจึงสามารถยับยั้ง หรือเลื่อนการตกไข่ได้ และหากใช้ยานี้ในช่วงต้นระยะลูเตียล จะทำให้เกิดการพร่องฮอร์โมนในระยะลูเตียล 8,12

การทดลองใช้ Mifepristone 600 มก. เพื่อคุมกำเนิดแบบฉุกเฉินในหญิง 400 และ 300 คน ไม่พบการตั้งครรภ์เลย (ร้อยละ 0) ทั้งยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาสูตร Yuzpe  (คลื่นไส้ประมาณร้อยละ 40) แต่ทำให้ประจำเดือนเลื่อนออกได้มากกว่า 8,12 จึงมีผู้ลองลดขนาดยาลงเป็น 25-50 มก. และพบว่าป้องกันการตั้งครรภ์ได้ผลดีเช่นกัน 13

ปัญหาของการใช้ Mifepristone คือ ราคาแพง และเป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมทั้งประเทศไทย)

 5. Danazol

Danazol คือ androgenic progestogen  ซึ่งเมื่อใช้ในขนาด 800-1,200 มก. ภายใน 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ จะมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 0.9- 7.6 ทั้งนี้ เนื่องจากยามีฤทธิ์ androgen ผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงเกรงว่ายาจะมีผลต่อพัฒนาการทางเพศของทารกที่เกิดขึ้นหลังการล้มเหลวของ danazol 8 แต่ในทางทฤษฎี การให้ยาเพียงระยะสั้นในช่วงที่ยังไม่มีพัฒนาการทางเพศของตัวอ่อน ไม่น่าจะมีผลกระทบ อย่างไรก็ตามไม่นิยมใช้ danazol เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินเนื่องจาก ประสิทธิภาพไม่ดีนักและราคาแพง

 

การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยห่วงอนามัย

           ห่วงที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเป็นห่วงชนิดทองแดง มีกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ โดย ป้องกันการปฏิสนธิ จากการที่มีทองแดงซึ่งเป็นพิษต่ออสุจิและไข่ มีผลต่อมูกปากมดลูก และทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงไม่เอื้อต่อการฝังตัว1 ทั้งนี้มีรายงานว่าตัวอ่อนจะฝังตัวในโพรงมดลูกหลังการปฏิสนธิ 5- 7 วัน (ในบางกรณีอาจช้าถึง 12 วัน) 15,16 การใช้ห่วงในกรณีฉุกเฉินจึงยังมีประสิทธิภาพดีหลังการมีเพศสัมพันธ์ถึง 120 ชั่วโมง โดยมีอัตราการตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ 0.1-11,5,8 นอกจากนี้ห่วงอนามัยยังสามารถใช้ต่อเนื่องเป็นการคุมกำเนิดระยะยาวและ สามารถใช้ในหญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมน

ผลข้างเคียงของการใช้ห่วงอนามัยคือ อาจมีเลือดออกผิดปกติและปวดท้องน้อย

สำหรับห่วงอนามัยชนิดใหม่ที่มีการบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel เข้าไปในห่วง (ชื่อการค้า Mirena R )ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อคุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน เนื่องจากยังไม่มีงานวิจัยรองรับ และในทางทฤษฎีพบว่า นอกจากห่วงจะไม่มีพิษของทองแดงในมดลูกแล้ว ยังมีระดับฮอร์โมนน้อยจนไม่น่าจะใช้ได้ผลดีในการคุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน 17,18

อย่างไรก็ตาม ห่วงอนามัยมีข้อห้ามในหญิงที่กำลังมีโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ หญิงอายุน้อยหรือไม่เคยมีบุตรแม้จะใส่ห่วงอนามัยได้ยาก ก็ไม่เป็นข้อห้ามในการใช้ห่วงอนามัย

 

การติดตามหลังคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ผู้รับบริการอาจมีประจำเดือนผิดปกติ หรือเว้นระยะห่าง เพราะความเครียดและผลจากฮอร์โมนที่ได้รับ อย่างไรก็ตามแนะนำให้ตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์หากประจำเดือนเว้นห่างนานกว่าวันที่คาดไว้ 7 วัน1

  

เอกสารอ้างอิง

  1. Black KI. Developments and challenges in emergency contraception. Best Pract Res Clin Obstet Gyneacol 2009; 23: 221-31.
  2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
  3. Fontenot HB, Harris AL. The latest advances in hormonal contraception. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:369-74.
  4.  Baird DT. Emergency contraception: how does it work? Reprod Biomed Online 2009;18(S1): 32-6.
  5. Brunton J, Beal MW. Current issues in emergency contraception: An overview for providers. Jour Midwifery  Womens Health 2006;51:457-68.
  6. Faculty of  Family Planning and Reproductive Health Care. FFPRHC guidance emergency contraception. J Family Plann Reprod Health Care 2006;29:9-15.
  7. van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinyl estradiol and norgesttrel combination in post coital interception: a study in 493 women. Fertil Steril 1985;43:206-13.
  8. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
  9. Ellertson C, Webb A, Blanchard K, Bigrigg A, Haskell S, Shochet T, Trussell J. Modifying the Yuzpe regimen of emergence contraception: a multicenter randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:1160-7.
  10. Levonorgestrel: new preparation. Emergency contraceptive. Prescrire Int 2000;9:202-4.
  11. von Hertzen H, Piaggia G, Ding J et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. Lancet 2002:360:1803-10.
  12. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
  13. Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PF. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD001324.
  14. Zhang L, Chen J, Wang Y, Ren F, Yu W, Cheng L. Pregnancy outcome after levonorgestrel- only emergence contraception failure: a prospective cohort study Hum Reprod 2009;24:1605-11.
  15. Navot D, Scott RT, Droesch K, Veeck LL, Liu HC, Rosenwaks Z. The window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril 1991; 55:114-8.
  16. Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the coneptus and loss of pregnancy. New Engl J Med 1999;340:1796-9.
  17. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update 2008;14:197-208.
  18. Jensen JT. Contraceptive and therapeutic effects of the levonorgestrel intrauterine system: an overview.Obstet Gynecol Surv 2005;60:604-12.

 

 

  • Written by ทวิวัน พันธศรี
  • Hits: 18363

Acute Pelvic Inflammatory Disease

Acute Pelvic Inflammatory Disease

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน


เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน ได้แก่ การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่และเยื่อบุอุ้งเชิงกราน โดยการอักเสบมักจะเกิดร่วมกันในหลายตำแหน่ง ส่วนใหญ่จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์

          โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์และจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาวของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลเสียต่อความสามารถในการเจริญพันธ์ในอนาคต

 

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

 

          ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันได้แก่ สตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมาก่อน สตรีที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์โดยเฉพาะกลุ่มวัยรุ่น สตรีที่มีคู่นอนหลายคน การสูบบุหรี่ การสวนล้างช่องคลอด การใช้ห่วงคุมกำเนิดโดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ การอักเสบของช่องคลอดชนิด bacterial vaginosis1-4

         โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันประมาณร้อยละ 70 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis หรือพบร่วมกันทั้งสองชนิด ส่วนร้อยละ 30 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ anaerobe หลายชนิดร่วมกัน3, 5, 6

       

อาการและอาการแสดง

 

          อาการของโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความหลากหลายโดยพบได้ตั้งแต่ ไม่มีอาการผิดปกติซึ่งอาจจะพบได้ในรายที่มารับการส่องกล้องตรวจหรือทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานด้วยข้อบ่งชี้อื่นๆ

          อาการที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน มีตกขาวผิดปกติทางช่องคลอด มีอาการปวดในระหว่างมีเพศสัมพันธ์ มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด ในรายที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงก็อาจจะมีไข้และคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย3

        อาการแสดงที่พบได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยและปีกมดลูก มีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูกระหว่างตรวจภายใน3

การวินิจฉัย

 

         การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานเป็นวิธีที่น่าจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ดี การตรวจดังกล่าวยังคงมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในทางคลินิกหลายประการ ได้แก่ ความพร้อมของบุคลากรและเครื่องมือในแต่ละสถานบริการ เป็นวิธีการตรวจที่ลุกล้ำ นอกจากนี้ อาจะเกิดผลลบลวงในรายที่มีการอักเสบไม่รุนแรงหรือเกิดการอักเสบในตำแหน่งที่มองไม่เห็นเช่น การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก

         ดังนั้นปัจจุบัน การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน จึงอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลัก ดังแสดงในตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน3

อาการหรืออาการแสดงหลักที่ต้องพบอย่างน้อย 1 ข้อ (minimum criteria)

  • เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical motion tenderness)
  • กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness)
  • กดเจ็บที่ปีกมดลูก (adnexal tenderness)

อาการ อาการแสดงและผลการตรวจค้นที่จะต้องพบร่วมอย่างน้อย 1 ข้อ (additional criteria)

  • อุณหภูมิร่างกาย (วัดทางปาก) สูงกว่า 38.3 องศาเซลเซียส
  • พบสิ่งคัดหลั่งที่บริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอดมีลักษณะเป็น mucopurulent
  • พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในสิ่งคัดหลั่งจากช่องคลอดด้วยการตรวจ wet smear
  • มีการเพิ่มขึ้นของ erythrocyte sedimentation rate
  • มีการเพิ่มขึ้นของ C-reactive protein
  • มีผลการตรวจค้นยืนยันว่ามีการติดเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis
ที่มา: ดัดแปลงจาก  Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6        

 

          ในอดีตมีการแนะนำให้ใช้เกณฑ์ที่จะต้องพบอาการหรืออาการแสดงหลักครบทั้ง 3 ข้อซึ่งทำให้เกณฑ์ดังกล่าวมีความไวในการวินิจฉัยโรคต่ำ7, 8 ดังนั้น เพื่อเพิ่มความไวในการวินิจฉัยซึ่งจะส่งผลให้สามารถรักษาผู้ป่วยได้ครอบคลุมมากขึ้น จึงมีการปรับเปลี่ยนโดยสามารถให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันด้วยการพบอาการและอาการแสดงหลักเพียงข้อเดียวได้3

         ในกรณีที่มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดพบถุงน้ำของท่อนำไข่หรือก้อนหนองที่บริเวณรังไข่และท่อนำไข่ ก็จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความถูกต้องมากยิ่งขึ้น

 

การวินิจฉัยแยกโรค

 

          เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความรุนแรงหลายระดับ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคที่มีความหลากหลายและมีจำเพาะต่อโรคต่ำ ดังนั้น จึงจะต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจากภาวะที่มีอาการและอาการแสดงคล้ายกัน ได้แก่ การตั้งครรภ์นอกมดลูก การแท้ง การบิดของปีกมดลูก และภาวะที่มีการอักเสบของระบบอื่นๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ และไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

 

การรักษา

 

          ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อก่อโรค โดยสามารถแบ่งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามรูปแบบของการบริหารยาได้เป็น 2 กลุ่มคือ การรักษาที่เริ่มด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะแบบผู้ป่วยใน(ตารางที่ 2) และแบบผู้ป่วยนอก (ตารางที่ 3)3, 9, 10

          การเลือกชนิดและรูปแบบการบริหารยา จะขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยมีข้อบ่งชี้ของการรับเข้ารักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดแบบผู้ป่วยในดังต่อไปนี้3

  • ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีไข้สูง มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
  • ผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย
  • ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ออกไปได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
  • ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการติดตามการรักษาได้หรือไม่สามารถรับประทานยาแบบผู้ป่วยนอกได้
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอก
  • ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานร่างกายต่ำ

 

ตารางที่ 2 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดฉีดในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 1 ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 2

Cefotetan 2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง หรือ Cefoxitin 2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ Doxycyclin 100 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ หรือ รับประทานทุก 12 ชั่วโมง

Clindamycin 900 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโม ร่วมกับ Gentamycin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามในขนาด 2 มก/น้ำหนักตัว 1 กก. ในครั้งแรก ตามด้วย 1.5 มก/น้ำหนักตัว 1 กก. ทุก 8 ชั่วโมง

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

        หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ก็สามารถเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทานโดยให้เป็น doxyclycin ขนาด 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมงไปจนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือสงสัยว่าอาจจะมีก้อนหนองที่บริเวณท่อนำไข่และรังไข่ แนะนำให้ใช้ metronidazole ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง หรือ clindamycin ขนาด 450 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับการรับประทาน doxyclycin จนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา3

 

ตารางที่ 3 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 1 ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 2
Ceftriaxone 250 มก.ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว Cefoxitin 2 กรัมฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว ร่วมกับ Probenecid 1 กรัม รับประทาน
ร่วมกับ ร่วมกับ
Doxycyclin 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน Doxycyclin 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน
อาจจะพิจารณาใช้ร่วมกับ อาจจะพิจารณาใช้ร่วมกับ
Metronidazole 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน Metronidazole 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

           ผู้ป่วยควรจะได้รับการประเมินผลการรักษาภายหลังได้รับยาไปแล้ว 72 ชั่วโมง หากอาการไม่ดีขึ้น ควรจะมีการประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากผลการประเมินยังคงเข้าได้กับโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยในและใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด3

          เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี  แพทย์ผู้ดูแลควรมีการประเมินพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันของผู้ป่วยและให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าวเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ          

          คู่นอนที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันก่อนหน้า 60 วันนับจากวันที่แสดงอาการ ควรจะได้รับตรวจและการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis แม้ว่าจะไม่มีอาการใดๆ เนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวในผู้ชายมักจะไม่แสดงอาการ3, 9

สรุป

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาว การวินิจฉัยยังคงอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นสำคัญ การรักษาประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhea, Chlamydial trachomatis และ anaerobic bacteria

          ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ควรมีการให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Jossens MO, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989-97
  2. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9
  3. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6
  4. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 2:S271-5
  5. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1975;293:166-71
  6. Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK, et al. Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:454-60
  7. Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:171-80
  8. Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-63; discussion 63-4
  9. Walker CK, Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22
  10. Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5

 

  • Written by ชำนาญ เกียรติพีรกุล
  • Hits: 26262