Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home
Suffice1

แพทย์กับความพอเพียง

แพทย์กับความพอเพียง   PDF

ธีระ ทองสง

คำจำกัดความเบื้องต้น

ความสันโดษเป็นทรัพย์อย่างยิ่ง (สันตุฏฐี ปรมัง ธนัง) เมื่อมนุษย์รู้สึกยินดีในสิ่งที่ตนมี รู้สึกเพียงพอ ย่อมรู้สึกร่ำรวย รู้สึกอยากแบ่งปัน ในที่นี้ความร่ำรวยยากจนมิได้อยู่ที่มีทรัพย์เท่าใด แต่อยู่ที่เพียงพอหรือไม่ รวยอยู่ที่รู้สึกว่าพอ ไม่รู้สึกพอก็ย่อมรู้สึกยากจน รู้สึกเพียงพอก็รู้สึกเผื่อแผ่ โดยไม่ต้องมีอะไรมากมาย ชีวิตที่เหลือย่อมอยากเอื้ออาทร ความเป็นผู้มีเงินน้อยอาจนับเป็นความโชคร้ายประการหนึ่ง ความด้อยในหน้าที่การงานก็อาจนับเป็นความโชคร้ายอีกประการหนึ่ง แต่... ความโลภหรือปรารถนาอย่างไม่มีขอบเขต นับเป็นความโชคร้ายที่แท้จริงของชีวิต เป็นความยากจนที่แสนสาหัส

โชคดีที่เกิดมาเป็นหมอ

ยอดเงินในบัญชี หรือการเป็นเจ้าของกิจการ การถูกจัดลำดับให้เป็นเศรษฐี มิได้บอกถึงความร่ำรวยแต่ประการใด หากเรามีร้อยล้าน แต่รู้สึกขาดอยู่อีก 10 ล้าน ชีวิตก็ยังลำบาก หากเรามีแค่ปัจจัยสี่ที่พอมีพอกิน ไม่มีหนี้สิน แต่ใจมันพอ เราก็รวยแล้ว และสามารถหาความสุขจากการทำประโยชน์บนโลกนี้ได้อย่างมากมาย ลองคิดให้ลึกซึ้งอีกนิด หมอเรารวยแล้วทุกคน โดยไม่ต้องแสวงหารายได้พิเศษใดๆ เพราะหากวันนี้ พอมีพอกิน ชีวิตเราดีกว่า 550 ล้านคน เพียงแค่มีปัจจัยดำรงชีพ เรารวยกว่า 75% ของคนบนโลกนี้แล้ว ถ้ามีเงินสะสมบ้าง ถือว่าติดใน 10% ของคนร่ำรวยในโลก ถ้ายิ้มได้ในการใช้ชีวิตอย่างธรรมดา ถือว่าโชคดีมากแล้ว เพราะคนจำนวนมากตรากตรำทำงานไม่มีโอกาสเชิดหน้าขึ้นมายิ้มให้ใคร คนที่มีสินทรัพย์นับพันล้านให้คนอิจฉานั้นมีน้อยกว่า 0.001% ของคนบนโลก ปัญหาของเราไม่ได้อยู่ที่มีน้อย แต่อยู่ที่รู้สึกขาดแคลน ซึ่งเป็นความรู้สึกยากจนที่แท้จริง แต่คนส่วนใหญ่...เจ็บใจในสิ่งที่ตนขาด คนฉลาดสุขใจในสิ่งที่ตนมี

เหนื่อยล้าไหมในลู่กรีฑาชีวิตที่ต้องยื้อแย่งแข่งขัน ความฝันอาจเลือนราง อุดมการณ์อ่อนแรง วันนี้อยากเชิญชวนให้กลับมานั่งหน้าลานพระรูปพระบิดาเช่นวันที่เราถ่ายรูปตอบเรียนจบ ท่านยังคงตระหง่านโดดเด่นเป็นกำลังใจให้ใฝ่ดี มิใยที่ใครบางคนจะเย่อหยิ่ง หลงระเริงไปกับสีสันแห่งเงินและอำนาจ ใช้โอกาสที่พระบิดาประทานมาไปแสวงหาอย่างผิดจารีต จึงขออัญเชิญพระราชดำรัสสมเด็จพระราชบิดา "อาชีพแพทย์นั้นมีเกียรติ แพทย์ที่ดีไม่ร่ำรวย แต่ไม่อดตาย ถ้าใครอยากร่ำรวยควรเป็นอาชีพอย่างอื่นที่ไม่ใช่แพทย์ อาชีพแพทย์ต้องยึดอุดมคติ คือเมตตา กรุณา" หมอทุกคนรวยแล้วครับ ชีวิตที่เหลือเพื่อผู้อื่น ผมเชื่อว่าสาระสำคัญที่สุดของพระราชดำรัสนี้เพื่อเตือนเราว่า ชีวิตหมอต้องอยู่เพื่อให้...มิใช่เพื่อครอบครอง ย่อมเป็นการย้ำว่า เป้าหมายของการศึกษาคือการสร้างแรงบันดาลใจให้เราใฝ่ฝันถึงชีวิตที่มีค่ามากกว่าชีวิตที่มีเงิน แล้วความใฝ่ฝันจะกำหนดการกระทำหรือวิถีชีวิตของเขาเอง มหาวิทยาลัยจะต้องปลุกเร้าให้นักศึกษาฝันใฝ่ถึงชีวิตที่ เก่ง ดี และมีสุข ต้องเก่งเพื่อมีศักยภาพในการเกื้อกูล ต้องดีเพื่อชีวิตมีค่าและไม่หลงทาง ต้องมีสุขเพราะคือจุดหมายของการมีชีวิต จริงอยู่...อาชีพหมอ ตำแหน่งบริหาร ผลงานวิชาการ เงินและอำนาจ โอกาสที่เหนือกว่า อาจทำให้เรารู้ว่าจะมีชีวิตรอดในโลกวันนี้ได้อย่างไร แต่โอกาสแห่งความดี ความรัก ความเสียสละของหมอเป็นสิ่งที่ทำให้เราได้รู้ว่า... เรามีชีวิตอยู่เพื่ออะไร

ขอให้ชีวิตมีคุณค่า: วาสนาเราอาจไม่เท่ากัน โอกาสแห่งความได้เปรียบแตกต่างกัน แต่โอกาสการทำสิ่งดีๆ ไม่ต่างกันมากนัก การสร้างสรรค์สิ่งดีงาม มิได้ต้องการความอลังการ หรือรูปแบบที่ยิ่งใหญ่ วันนี้เราพอจะช่วยเหลืออะไรใครได้บ้าง ยิ้มให้กับใครสักคน พยายามวินิจฉัยโรคถูกต้อง ดิสคัสให้ข้อคิดกับใครสักคน ทำอะไรเพื่อใครบ้าง มันจึงไม่สำคัญหรอกว่าเรียนสูงแค่ไหน ตำแหน่งวิชาการอะไร ทำวิจัยมากี่เรื่อง เป็นผู้บริหารระดับสูงแค่ไหน รายได้ดีเพียงใด เก่งกาจขนาดไหน มันอยู่ที่ทำให้ใคร..เบิกบานใจได้บ้าง คุณค่าของความเป็นคน มิได้ขึ้นอยู่กับว่าเขามีอะไร แต่อยู่ที่เขาทำอะไร และอย่างไร

ความฝันของวันเก่าๆ

อยากย้อนวันวาน ถึงเหตุการณ์วันเก่าๆ ที่เราย่างเท้าก้าวมาสู่มาวงการ คำขวัญสร้างไฟของวัยช่างฝัน คือพระราชดำรัสที่ติดอยู่ตามตึกเรียน "I don't want you to be only a doctor, but I also want you to be a man" นานวัน ความฝันและอุดมการณ์อาจเลือนลาง หลายปีมานี้เรามีอะไรมากมายขึ้นมาในชีวิต แต่ความสุขในการเป็นแพทย์อาจเจือจางลง ความหมายของหมอเปลี่ยนไป จากศาสตร์แห่งความกรุณากลายเป็นในวิชาทำมาหากิน จิตใจของเราอาจฝันถึงชีวิตอลังการ มากกว่าชีวิตที่มีคุณค่า ไม่ง่ายเลยสำหรับโลกวันนี้ที่เราจะอยู่อย่างไม่ถูกโปรแกรมให้เป็นคนขาดแคลน ความใฝ่ฝันเปลี่ยนไป ต้องรับผิดชอบกับ perfect image เอาใจแฟชั่นคอลเลคชั่นใหม่ๆ ไอโฟนเท็นที่เพิ่งออกมา แม็คบุ๊คตัวเก่งที่เคยใช้ก็ดูจะเก่าไปโดยเร็ว เราเกิดมาเพื่อวิ่งไล่ไขว่คว้าหากรรมสิทธิ์อย่างไม่มีทีท่าจะจบสิ้น อาจถึงเวลาที่เราต้องมาทบทวนรื้อฟื้นและค้นหาความสุขที่สูญหายไป ขอทบทวนอีกสักประโยคหนึ่ง "มาช่วยฉันทำงานนั้น ฉันไม่มีอะไรจะให้ นอกจากความสุขร่วมกัน ที่จะได้ทำงานเพื่อผู้อื่น" นี่คือพระราชดำรัสที่ทรงปรารภแก่ ดร.สุเมธ ตันติเวชกุล ในวันที่เข้าเฝ้าถวายงานครั้งแรกเมื่อปี 2524 ง่ายๆ สั้นๆ พร้อมกับตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมที่สุดจากชีวิตพระองค์เอง ชีวิตที่ยิ่งใหญ่ที่สุด มิได้อยู่ที่มีอะไรมากที่สุด แต่อยู่ที่เสียสละได้มากที่สุด และมีความสุขที่สุด ชัดไหม !!! อยู่เพื่อตน..อยู่แค่ตนสิ้นใจ อยู่เพื่อคนทั่วไป...อยู่ชั่วฟ้าดิน

Suffice2

ลองทบทวนถึงวันคืนเก่า ๆ วันที่เรายังเป็นหมอเด็กๆ เดินราวด์กันด้วยความอยากรู้อยากเห็น ตื่นตาตื่นใจกับการผ่าตัดของอาจารย์ ลุ้นการ stop bleed ของพี่เด้นท์อย่างใจหายใจคว่ำ จิตใจฮึกเหิมว่าสักวันเราจะเก่งเช่นนั้น แล้วทำให้ใครๆ หายเจ็บ การมีส่วนร่วมเพื่อการยิ้มได้ของคนไข้สักคน ช่างรู้สึกว่าเรามีคุณค่า ไม่ต้องมีใครปรบมือ ไม่ต้องมีใครคอมเมนต์ ซักประวัติคนไข้ด้วยใจแม้ไม่เป็นระบบ ฝันถึงคุณค่าแห่งวิชาชีพตามที่พระบิดาย้ำไว้ ที่มิใช่เกียรติยศ หรือค่าตอบแทนใดๆ แต่อยู่ที่มันก่อให้เกิดความสุขแก่คนที่เราไม่เคยรู้จัก มีคุณค่าโดยที่ไม่ต้องมีใครรับรู้ แต่ปีติใจในการช่วยเหลือ คงมีสักครั้งหนึ่งจริงไหม ที่หวนระลึกไปถึงจิตใจที่งดงามในความหลัง เมื่อครั้งยังเป็นหมอวัยเยาว์ อยากย้อนเวลากลับไปหาผู้ป่วยรายเดิมที่เราตัด ureter เพราะด้อยประสบการณ์ ซึมเศร้าแสนสาหัส อยากแก้ไขวันนั้นด้วยศักยภาพวันนี้ เราเคยนั่งเฝ้า attend คลอดแก่สตรีที่มิใช่ญาติมิตรได้อย่างสนิทใจ ฟัง fetal heart sound อย่างห่วงใยกังวลต่อลูกของคนแปลกหน้า อย่างไม่รู้สึกเหน็ดเหนื่อย จับชีพจร วัดบีพีด้วยความเต็มใจ ปานประหนึ่งญาติเรา อย่างจริงใจ สุขใจ ทุ่มเท ไม่ยอมเสียเวลาแห่งความใส่ใจ.. ไปคลั่งไคล้กับการโพสต์เฟสเล่นไลน์ ใช่เลยครับ วันนั้นเราฝันถึงชีวิตที่มีค่า.. มากกว่าชีวิตที่มีเงิน จำได้ไหมว่าเมื่อในก้าวแรกๆ ของชีวิตหมอ เราหวังไว้ว่าเราจะสุขใจกับงานล้ำค่านี้ นี่คืองานสุดที่รัก นี่คืองานที่เราชอบ การได้ทำงานที่เราชอบ คือการพักผ่อนไปทั้งชีวิต เราจึงทำเพื่อสิ่งที่ยิ่งกว่าเงินเดือน เราเกิดมาเพื่อสิ่งนี้ สร้างคุณค่าให้เกินกว่าที่ใครคาดหวัง แน่นอนละครับนี่คงเป็นวิชาเลี้ยงชีพของเราด้วยก็จริง แต่ที่จริงกว่านี้นี่คือชีวิตของเรา ที่เรารู้สึกดีทุกครั้งที่มีส่วนให้ใครต่อใครยิ้มได้ เขาเป็นสุขเราเป็นสุข นั่นคือประจักษ์พยานที่ว่า มีความสุขความดีมากมายที่เราเก็บเกี่ยวได้โดยไม่ต้องใช้เงินทอง นานวันมาแล้วใช่ไหมที่เราไม่ได้หาเวลามานั่งทบทวนถามถึงสิ่งที่ชีวิตไขว่คว้าแสวงหาว่าคืออะไร ในเมื่อสังคมได้ให้โอกาสแห่งการเป็นผู้ให้ และโอกาสแห่งการเป็นผู้รับ (ตามช่องทางโอกาสของชนชั้นผู้ได้เปรียบในสังคมนี้) โอกาสเป็นของเรา ถ้าเราจะเอา เราก็เอาได้มากมายอย่างไม่มีวันอิ่ม ถ้าเราจะให้ เราก็ให้ได้มากมายอย่างไม่มีวันสิ้นสุด แต่อัจฉริยะทั้งหลาย เลือกที่จะให้มากกว่าที่จะเอา

ร่ำหามาชั่วชีวิต

วอร์เรน บัพเฟตต์ (Warren Buffet) มหาเศรษฐีโลก เก็บเงินสะสมจากการส่งหนังสือพิมพ์ ซื้อไร่เล็กๆ ตอนอายุ 14 ปี ยังคงอยู่บ้านเล็กๆ 3 ห้องนอนที่ซื้อไว้เมื่อ 50 ปีก่อน เขารู้สึกว่าบ้านนี้มีพร้อมแล้ว ทั้งที่แม้แต่รั้วก็ไม่มี ไปไหนมาไหนเอง.. ไม่มีคนคุ้มกัน ไม่เคยใช้เครื่องบินส่วนตัว ทั้งที่เป็นเจ้าของบริษัทเครื่องบินส่วนตัวที่ใหญ่ที่สุดในโลก เขาไม่ใช้โทรศัทท์มือถือ ไม่มีคอมพิวเตอร์บนโต๊ะทำงาน แต่บริจาคเงินการกุศลกว่า 40,000 ล้านเหรียญสหรัฐ ชีวิตเขาวันนี้ มีแล้วให้ ได้แล้วแบ่ง ลองคิดดูใหม่ ถ้าผมเป็นมหาเศรษฐี (เคยเป็นนายก) ถึงผมอาจผิดพลาดในอดีต.. จนต้องระเหเร่ร่อนในต่างแดน ผมจะกว้านซื้อโอกาสให้คนซื่อสัตย์มาบริหารประเทศ ผมจะไม่ยอมให้โอกาสแก่คนคดโกง เงินทองเหลือเฟือผมจะนำไปสนับสนุนโครงการมากมายในพระราชดำริ ผมจะขอใช้เงินอย่างเป็นสุข ด้วยการซื้อแสนโรงเรียนให้เด็กฉลาด มอบหมื่นโรงพยาบาลให้ผู้คนแข็งแรง พลิกผืนป่าเป็นเขียวทั้งแผ่นดิน โอกาสเช่นนี้มีไม่กี่คนบนโลก และโชคจะเป็นของคนคิดได้ เพราะตำนานจดจารึกเฉพาะคุณงาม โลกนี้มีแต่คนอยากสร้างอนุสาวรีย์คนดี ไม่ใช่อนุสาวรีย์คนรวย ผมอาจจบชีวิตอย่างสันโดษในแดนไกลในบ้านหลังเท่ากุฏิเล็กๆ ที่ไม่มีใครจดจำ แต่ความปีติและสุขใจ... ใครๆ ไม่จำเป็นต้องรับรู้ก็ได้ การใช้ชีวิตมันอยู่ที่คิดได้สักเพียงใด จริงเลยใช่ไหมว่า ความสุขสร้างได้ด้วยปัญญา ไม่ใช่ด้วยเงิน

ชีวิตคนเราสั้น เราไม่มีวันได้ครอบครองสิ่งใดได้จริง เป็นเพียงสมมุติชั่วคราว ช้าเร็ว เราก็ต้องทิ้งแล้วจากกันไป เราเพียงแค่หยิบยืมใช้ชั่วคราวเท่านั้น อีกไม่กี่วันก็ต้องคืนผืนดิน แม้ชีวิตเราเองที่ชอบคิดว่าเป็นศูนย์กลางจักรวาล ไม่นานเลย ข้าวของหรือแม้แต่ชีวิตที่หลงผิดว่าเป็นของเราจริง ถ้าใจเราลุ่มหลงหวงแหน แล้วเราก็อยู่อย่างหวาดหวั่นรอวันพลัดพราก ก่อนจากไปด้วยใจเจ็บๆ ทั้งที่จริงแล้ว เราจะไม่มีวันสูญเสียในสิ่งที่เราไม่ได้ครอบครอง ลาภ ยศ จะหมดความหมายเมื่อใจไม่ปรารถนา ดังนั้นความสำเร็จไม่ได้อยู่ที่มีมากแค่ไหน ตำแหน่งอันใด มีผลงานตีพิมพ์หรือไม่ แต่อยู่ที่ใจ.. รู้สึกพอหรือไม่ ความสำเร็จ มิใช่การได้เป็นซุปเปอร์สตาร์หน้าเว็บ มิใช่บิ๊กในวงการ มิใช่การครอบครองอัครสถานดุจเพียงเวียงวัง เปล่าเลย... ผู้ประสบความสำเร็จ คือคนธรรมดาที่ไม่ทุกข์ใจ นี่คือความสำเร็จที่แท้จริง ความสำเร็จไม่ได้อยู่ที่เรามี..แต่อยู่ที่เราพอ อยู่ที่มีสุขอย่างเรียบง่าย สบายใจ ไม่มีคำพูดของใคร การยั่วยวนของผู้ใด โฆษณาชิ้นไหน ทำให้ใจไหวหวั่นได้ แค่นี้แหละ นี่คือความสำเร็จที่แท้จริง เพราะความพอ คือสิ่งที่ใจส่วนลึกของเราต่างวิ่งไล่ไขว่คว้าแสวงหากันมาชั่วชีวิต

วิชาเศรษฐศาสตร์ 101

เหนื่อยไหมกับการที่เราต้องวิ่งไล่ไขว่คว้า แสวงหาสิ่งที่เราคิดว่าจะเป็นสื่อนำมาซึ่งความสุข แต่แล้วมันก็แค่นั้นเอง แล้วต้องไขว่คว้าหาสิ่งที่ยิ่งกว่าเดิม เติมไม่เคยเต็ม มองไปรอบตัว... บ่อยครั้งมากที่เราได้เห็นความทุกข์ของซุปตาร์ ความรุ่มร้อนของคนมีฐานะ เจ็บใจง่ายๆ เพียงรถถูกปาดหน้า โมโหเจ็บๆ เพียงคอมเม้นต์ไม่ถูกใจ ถูกไหมครับกับข้อคิดที่ว่า คนมีเงินในบัญชีธนาคารมากที่สุด ไม่ได้แปลว่ามีความสุขที่สุด น่าคิดไหมว่าบางคนกว่าจะมีความสุขใจได้...ต้องมีล้านไลค์ มีใครปรบมือ ต้องอลังการ มีบ้านหลังแพง ตำแหน่งสูงส่ง เป็นเจ้าของกิจการ เจ้าสัวผู้ล่ำซำ บิ๊กที่มากอิทธิพล นักการเมืองที่เลื่องลือ แต่อัจฉริยะทั้งหลายบนโลกนี้ สุขใจได้โดยไม่มีอะไรเลย เศรษฐศาสตร์ง่ายๆ กว่าที่ใครคนหนึ่งมีความสุขได้สักหนึ่ง happy unit (คิดเอง) ต้องมีบ้านหลังโต รถหรู พร้อมบริวาร กับอีกคนเต็มใจทำประโยชน์อยู่ที่ห่างไกล หมอน้อยคนไข้มาก มีความสุขกับการเกื้อกูลจนเกินตัว... ใครฉลาดกว่ากัน ใครมีชีวิตที่มีกำไร ผมได้เห็นชีวิตคุณหมอบางท่าน ทุ่มเทให้กับผู้ป่วยในที่ห่างไกลอย่างไม่เลือกหน้า ไม่มีดอกเตอร์ฟีสักบาทหนึ่ง แต่ท่านก็รู้สึกว่าพอใจกับบ้านพักในโรงพยาบาล มิได้มีคอนโดหรูกว่าสิบล้าน มีความสุขมากมาย (หลายยูนิต) ได้เกิดขึ้นกับตนและคนรอบกาย คนไข้ยิ้มออก ทุกเช้าตื่นขึ้นมาถามหาความอยู่ดีมีสุขของคนรอบโรงพยาบาล (ความสุขมิได้เกิดในคฤหาสน์ร้อยล้าน อาจเพียงห้องโอพีดีเก่าๆ ของหมอที่มีใจอยู่ที่ตรงนั้น)

มนุษย์เราถูกโปรแกรมให้รู้สึกขาดแคลนได้ง่าย ไม่รู้สึกพอใจในสิ่งที่เป็น ทุ่มเทเพื่อเปลี่ยนหน้าเป็นเกาหลี เราแทบจะไม่รู้เลยว่าเราถูกกระทำให้อยาก ให้ยากจน ตั้งแต่วินาทีไหน ตอนเช้ายังสงบสุข ตอนบ่ายแค่กระทบผ่านโฆษณารถรุ่นใหม่ ใจก็กระพือให้อยู่ไม่สุข ดูเหมือนว่าชีวิตเราๆ มีหน้าที่คอยปฏิบัติตามความเรียกร้องที่บงการออกมาอย่างลึกลับจากใจลึกๆ ที่แทบจะไม่เคยเปิดเผยมันออกมาค้นหา มนุษย์ต้องเหนื่อยยากกับการแสวงหา supply อย่างทุ่มเท แต่แทบจะไม่เคยคิดกำจัด demand ตัวการสำคัญที่บีบคั้นให้เราดิ้นรนไปชั่วชีวิต แล้วเมื่อไรจะสงบลงสักที ในการบริหารชีวิต (แม้จะคิดว่าตนฉลาด) ก็ยังคงเป็นวิถีเดิมๆ วิ่งไล่ไขว่คว้าหาสิ่งที่ถูกทำให้ฝัน ได้มาแล้วสักครู่ยามก็หายตื่นเต้น ความหวือหวาจบลง ความหวังใหม่ผุดขึ้นมาตอนไหนไม่เคยรู้ทัน เกิดมาชาตินี้มีหน้าที่วิ่งไล่ตามความอยากกันไปทั้งชาติหรือ มากครั้งเหลือเกินที่เราได้สัมผัสถึงความยากจนของคนมีเงินหมื่นล้าน มนุษย์เรามักจะถูกโปรแกรมให้อยู่ไม่สุข เกิดการรับรู้แล้วใจไม่สงบ เสพย์ความมีคลาสที่ขาดไม่ได้ เจ็บใจกับ BMI ที่เพิ่มขึ้น เครียดเพราะขาดรถหรู ไอโฟนเท็น ขาดเรื่อยไปจนแม้เพียงครีมบำรุงผิวกระชับรูขุมขน อยู่เวรหาเงินไปฉีดโบทอกซ์ เราต้องเหนื่อยยากกับการวิ่งตอบสนองหลังการถูกโปรแกรม กว่าจะมีความสุขนี้ก็ต้องลงทุนไขว่คว้าแสวงหาสื่อที่คาดว่าจะนำมาซึ่งความสุข แทนที่จะแสวงหาความสุขโดยตรง ทั้งที่ความสุขแสวงหาได้ง่าย แค่ใช้ปัญญาพื้นฐานในการเข้าใจชีวิตกับสติที่ฝึกมาดีแล้ว เพื่อนำไปสู่ความรู้สึกพอใจในสิ่งที่ตนมีตนเป็น ชีวิตควรดำเนินไปตามสติปัญญา มากกว่าตามสัญชาติญาณ วิวัฒนาการมาถึงโลกยุคดิจิตอล แต่ความสุขของเรา ไทยแลนด์สี่จุดศูนย์ ต่างจากศูนย์จุดสี่จริงหรือ เราก้าวมาไกลในการพัฒนาเทคโนโลยีซื้อความสะดวกสบาย แต่ไม่ใช่ความสุข เพราะความพอยิ่งห่างไกลออกไป ถูกต้องไหมกับการวิ่งหา supply โดยไม่เคยมีการควบคุม demand

อยู่เวรให้เป็นสุข ออกโอพีดีให้มีใจ

ความรู้สึกไม่พอ เป็นบ่อเกิดของความไม่เต็มใจในงานที่ไม่ได้เงิน ทำให้อยู่ยาก ไม่เป็นสุขกับหน้าที่ที่ค่าตอบแทนต่ำกว่า แน่นอนเลยว่า เงินทองได้เข้ามาลดศักดิ์ศรีของความเป็นแพทย์ลงอย่างน่าใจหาย ความปีติใจในความเป็นแพทย์ก็สูญหาย ชีวิตแพทย์ที่ควรอยู่อย่างผู้ให้ กลายเป็นผู้ขอ (อย่างมีเกียรติ) เราต้องแข่งขันกับนักธุรกิจอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ หัวใจบริการก็สิ้นแรง ความไม่เพียงพอเป็นบ่อเกิดแห่งความจำใจบริการในผู้ป่วยสามัญ เมื่อปราศจากความเต็มใจเสียแล้ว คุณภาพงานก็ตกต่ำ ลองคิดดูซิว่า การจำใจอยู่เวรเป็นความเจ็บปวด แต่การเต็มใจอยู่เวร....มันคือชีวิตชีวา คือคุณค่าของคน หากใจเราไม่มีแรงเงินกำกับ การอยู่เวรย่อมคือโอกาสสร้างสิ่งดีๆ ที่ได้ทำให้ผู้ป่วยสักคนสุขใจในเวรเรา เป็นสิทธิ์จำเพาะที่จะทำให้คนไข้ประทับใจ ไม่ใช่ทุกคนจะมีสิทธิ์นี้ เราจะทำให้คนไข้สุขใจ ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไร พยากรณ์แย่แค่ไหน อย่างน้อยเราคนหนึ่งที่จะทำให้เขามีกำลังใจ และรู้สึกดีในวันนี้ เราต้องอยู่เพื่อสิ่งที่ยิ่งกว่าเงินเดือน ดีให้เกินกว่าที่ใครคาดคิด ชีวิตจะมีความสุขและมีค่าแบบเหลือเชื่อ ฉะนี้แล้วไซร้ ยังมีใจหลบไปเล่นเฟส เปิดยูทูบเอนเตอร์เทน ในเวรอีกหรือ!!! แล้วเราจะค้นหาปีติใจในการงานได้อย่างไร เมื่อหัวใจเราไม่ได้อยู่เวร คุณภาพการทำงานเริ่มต้นจากความเต็มใจหรือศรัทธาในงานเสมอ เพราะการทำงาน คือชีวิตที่มีค่า มิใช่ราคาที่เป็นเงินเดือน เราเกิดมาเพื่อใช้ชีวิต มิใช่ใช้เงิน.. ใช่แล้วครับ ในแต่ละวัน มีคนไข้วนเวียนเข้าหามาเราเพื่อให้เราได้ใช้ชีวิต มิใช่ให้เราใช้กรรม คนไข้ทุกรายช่วยสร้างความหมายให้กับความเป็นหมอ

ในวันที่หัวใจไม่พร้อม ณ โอพีดีที่กิจการรุ่งเรือง มีคนไข้มุ่งหน้ามารอเราจากทั่วสารทิศ ด้วยแววตาแห่งความหวัง แต่โชคร้ายมันเป็นวันที่หัวใจไม่ได้ออกโอพีดี ถูกบีบคั้นด้วยงานบริหาร กิจการเชิงพาณิชย์ เคส private ใกล้จะ fully (ผ่าดีไหมหนอ) และค่าตอบแทนที่สูงผิดธรรมชาติ แต่ความรู้สึกดีงามในการให้โดยไม่หวังผลตอบแทนจะตกต่ำลง เราจะไม่เต็มใจนักกับผู้ป่วยสามัญรายต่อไป เราคงตรวจโอพีดีวันนี้อย่างไม่มีใจ สมองไม่แตกฉาน วินิจฉัยแยกโรคไม่ออก บอกพยากรณ์ผิดๆ ถูกๆ ตรวจไปบ่นไป ป่วยอะไรกันนักหนา น่าเบื่อจริงๆ ตรวจเท่าไหร่ไม่รู้จักหมด นี่เราออกโอพีดีเพื่อชดใช้กรรมหรือ ความจริงแล้ว ในวันที่ใจพร้อม นี่คือการมีชีวิตชีวา สุขใจในการค้นหา โจทย์ใหญ่ในปัญหาของผู้ป่วยที่รอสติปัญญาของเรากำลังท้าทายให้เราคิด นี่คือความสุข ที่คือโอกาส ที่เราจะต้องทุ่มเทใจ แก้ไขให้เขายิ้มได้ บางรายแค่เพียงทักทาย อธิบายก็สุขกันแล้วทั้งเขาทั้งเรา นี่คืองานยิ่งใหญ่ชัดๆ ร่วมเป็นส่วนหนึ่งในภารกิจแห่งพระราชบิดา ใครต่อใครก็หวังมาหาเราเป็นที่พึ่ง แล้วรู้สึกดีกลับไป ทุกการตัดสินใจจะรอบคอบ มอบสิ่งที่ดีที่สุดให้เขาไป สุขใจกันถ้วนหน้า ความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่ย่อมอยู่ที่ใจศรัทธาในงาน ณ โอพีดีที่สับสน ไม่ได้อยู่ที่ยอดกดไลค์ หรือที่ห้องผู้บริหาร แต่อาจเป็นชิ้นงานเล็กๆ ของจิตใจที่ยิ่งใหญ่ แล้วจะโชคดี ได้ซึมซับสิ่งดีๆ จากโอพีดีของเรา นี่คือธรรมชาติของผู้มีบุญ ดั่งที่ในหลวงตรัสไว้ว่า "หัดทำสิ่งดีๆ ให้กับ ผู้อื่นจนเป็นนิสัยโดยไม่จำเป็นต้องให้เขารับรู้" ทุกๆ เช้าที่ตื่นขึ้นมาถามหาสิ่งดีงามให้กับคนข้างเคียง ในชีวิตคนเราจำเป็นต้องทำสิ่งดีๆ ที่ไม่ต้องมีคนรับรู้บ้าง คนไข้รายหนึ่งยินดีกลับไป ไม่จำเป็นที่เขาต้องจดจำชื่อเรา แค่เราได้ปีติใจหรือศรัทธาต่อตนเองได้ ก็พอแล้วกระมัง อยู่เวรเหนื่อยสักเพียงใด ไม่ได้นอนทั้งคืน ค้นความปีติให้เจอ ไม่จำเป็นต้องโพสต์เรียกร้องรองรับความดี หรือคอยใครคอมเมนต์เห็นใจ

ทำไมถึงต้องเพียงพอ

ความเพียงพอคือบ่อเกิดของความดีงาม และความสุขทั้งปวง ทำให้เราสุขใจในชีวิตอย่างแพทย์ (ไม่ใช่อย่างพ่อค้า) ถ้าไม่รู้จักเพียงพอ ชีวิตหมอจะต่างประการใดกับนักค้ากำไรทั่วไป ความเป็นผู้ให้ก็หายไป ก็ยากที่จะรู้จักคุณค่าของชีวิตแห่งการให้เปล่า ความพอทำให้เรามีเสรีภาพในการคิดทำอะไรดีๆ โดยไม่มีอำนาจเงินกดดัน สมองแตกฉานในการวินิจฉัยโรค มีใจค้นหาจนรู้ว่าอะไรคือสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้รายนี้ คิดได้มากกว่าเดิม ถ้าเป็นครูอาจารย์ก็จะสร้างองค์ความรู้ใหม่เกิดขึ้นได้อีกมาก ใส่ใจกับลูกศิษย์มากขึ้น หากเอาเงินและอำนาจเป็นบรรทัดฐานความสำเร็จ เราจะไปสู้นักการเมือง นายทุน นักเก็งกำไรทั้งหลายได้หรือ แต่เราไม่ควรลืมเลยว่าไม่มีความดีใดที่มนุษย์ทำแล้วไม่มีความสุข แท้จริงแล้วโชคดีสักเพียงใดที่เกิดมาเป็นหมอ ได้รับโอกาสแห่งการเป็นผู้ให้ ที่น้อยคนนักจะมีโอกาสเช่นนี้ มีโอกาสสร้างความสุขแก่ตนและคนข้างเคียง มีศักยภาพในการเกื้อกูลที่ไม่รู้จบสิ้น การได้มีโอกาสทำสิ่งดีๆ คนที่รู้จักพอก็สุขใจยิ่งแล้ว สักกี่คนที่มีโอกาสสร้างความประทับใจให้คนไข้จดจำถึงชาติหน้า สักกี่คนมีโอกาสให้คนไร้ความหวังยิ้มได้ในยามจะสิ้นลม สุขแค่ไหนที่ใครสักคนฟื้นจากฝีมือซีพีอาร์ของเรา (แม้จะทุลักทุเล) รู้สึกดีไหมที่เชี่ยวชาญจริงจนช่วยให้ทารก distress ร้องลั่นได้ นักการเมืองที่ไหน เสี่ยคนใดจะมีโอกาสเช่นเรา ชั่วชีวิตเราอาจไม่สามารถมีเงินนับร้อยล้าน พันล้าน แต่เราก็สามารถสร้างชีวิตให้มีคุณค่าเกินกว่าร้อยล้าน พันล้านได้ ชีวิตที่มีคุณค่ามีความสุขเสมอ ความดีงามแม้เพียงเล็กน้อยก็ยิ่งใหญ่ นี่ใช่เอกสิทธิ์จำเพาะของเราไม่ใช่หรือ? หากเราหมกมุ่นอยู่กับกิจการแสวงหารายได้ (ด้วยโอกาสที่เหนือกว่า) ความพอจะหนีห่างออกไปแบบไม่มีวันไปถึง อาจทำให้เราสูญเสียประสบการณ์ชีวิตสวยงามไป เพราะการไม่มีใจในการใช้ศักยภาพอย่างถึงที่สุด รับใช้พระบิดาไม่เต็มที่ สมองและหัวใจไม่ถูกนำไปรักษาผู้ป่วยอย่างถึงที่สุด อาจารย์แพทย์ก็สอนไม่สุดฝีมือ คิดค้นองค์ความรู้ใหม่ไม่เต็มที่ นับว่าโชคร้าย.. ชีวิตหายไปครึ่งหนึ่ง เป็นครึ่งที่สวยงามกว่า ชวนให้คิดถึงบทกวีของท่าน อังคาร กัลยาณพงศ์

"อนิจจา..น่าเสียดาย; ฉันทำชีวิตหาย..ไปครึ่งหนึ่ง; ส่วนที่หายนั้น..ลึกซึ้ง; มีน้ำผึ้งบุหงา..ลดามาลย์ฯ"

 

  • Written by ธีระ ทองสง
  • Hits: 486

New trend in HRT management

New trend in HRT management

(low dose) continuous - combined (period free) HRT.

อำนวย ชิงชยานุรักษ์ พ.บ., ว.ว. (สูติ-นรีเวช)


ในประเทศตะวันตก อายุเฉลี่ยของสตรีเท่ากับ 80 ปี จะพบว่าสตรีใช้เวลามากกว่า 1/3 ของชีวิตในช่วงหลัง menopause ผู้หญิงวัยทอง อายุ 50 ปี พบทั่วโลก 470 ล้านคน ซึ่งจะเพิ่มจำนวนเป็น 1,200 ล้านคนในปี 2030 พบว่าสตรีวัยทองเพิ่มจำนวนปีละ 25 ล้านคน เนื่องจากจำนวนสตรีวัยทองที่เพิ่มมากขึ้น ทำให้การดูแลรักษาสตรีวัยทอง มีความสำคัญเพิ่มทวีขึ้นเช่นเดียวกัน เนื่องจากเอสโตรเจนที่ลดลงอย่างมาก ทำให้เกิดภาวะการขาดเอสโตรเจนติดตามมา เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ปัสสาวะบ่อยมาก ปัสสาวะได้น้อย แสบปลาย ซึ่งมีผลทำให้คุณภาพชีวิตลดน้อยลง นอกจากนี้ผลของการขาดเอสโตรเจนระยะยาว ทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน และโรคหัวใจก็พบมากขึ้นเช่นเดียวกัน
    การใช้ HRT มีมากกว่า 30 ปี เพื่อใช้รักษาอาการต่าง ๆ ของสตรีวัยทอง ที่เกิดจากการขาดเอสโตรเจน ยาฮอร์โมนสำหรับวัยทองก็มีการพัฒนาอย่างไม่หยุดยั้ง เพื่อให้ได้ยาที่ดีที่สุด ผลแทรกซ้อนน้อยที่สุด เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดแก่สตรีวัยทอง ทำให้ค้นพบตัวยา 17 b -estradiol (E2) 1 mg + Norethisterone acetate (NETA) 0.5 mg ในเม็ดเดียวรับประทานทุกวันไม่มีหยุด เป็น low dose continuous combined (period free) HRT
E2 1 mg + NETA 0.5 mg รับประทานทุกวัน เป็นฮอร์โมนที่ใช้รักษาอาการขาดเอสโตรเจน และป้องกันกระดูกพรุน ในสตรีวัยทองได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลข้างเคียงน้อย ช่วยลดอาการรัอนวูบวาบได้ถึง 85 - 89 % ใน 12 สัปดาห์ ช่วย vaginal cytology และอาการของ urogenital atrophy ได้ ช่วยเพิ่ม bone mineral density ของ lumbar spine, hip, distal radius, total body ช่วยป้องกันโรคกระดูกพรุนได้
    NETA 0.5 mg ช่วยป้องกันการเกิด endometrial hyperplasia ซึ่ง E2 1 mg กระตุ้นอยู่ ระยะยาวจะพบว่ามี atrophic endometrium ซึ่งทำให้ไม่มี bleeding ในช่วงปีแรกของการรักษาด้วย E2 1 mg + NETA 0.5 mg พบว่า 40 % ของสตรีวัยทองไม่มี bleeding หลังจากการรักษานาน 1 ปี ไปแล้ว 90% ของสตรีวัยทองจะไม่มีประจำเดือน
E2 1 mg + NETA 0.5 mg ช่วยลด total cholesterol ลด LDH-cholesterol และ lipoprotein แต่ไม่เพิ่มระดับ triglyceride พบว่ามี breast tenderness เพิ่มมากขึ้น แต่พบว่าใน 6 เดือนแรกของการใช้ยา ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมและ thrombo-embolism มีได้แต่น้อย

Current trends in U.S.A.

1. New continuous-combined (period-free) replacement therapies
2. SERMs
3. Other alternative therapies
4. Alternative remedies ป้องกัน osteoporosis - Fosamax

Low dose of HRT

1. Fear of breast cancer
2. Reinitiation of uterine bleeding
3. Adverse side effects
4. Poor counselling on HRT benefits

Breast cancer

1. Role of SERMs
2.Relation with E, P
3.Identify marker of gene

Endometrial bleeding

1. Major cause of discontinuation of HRT
2. Poorly understood
3. Occurs with ERT/ HRT
4. Bleeding from atrophic endometrium
5. Related to progestins

Potential factors involved in bleeding

1. Dose / Level of E
2. Dose / Level of P
3. Age
4. Time since menopause
5. Body weight / Height
6. Smoking
7. Endometrial history
8. Compliance’s
9. Others

Future directions for bleeding

Low dose continuous combined HRT

HRT and cardiovascular disease

1. Estrogen ช่วยลด CHD
2. Estrogen มีผลต่อ coronary vessels
3. Adding NETA ช่วยลดอัตราเสี่ยงต่อ atherosclerosis

HRT and CNS effects

1. HRT and Alzheimer’s disease การใช้ estrogen ช่วยเพิ่ม improvement of disease
2. Cognitive function ช่วยเพิ่ม short memory
3. HRT effect on mood ตัว menopause เองไม่ได้ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า แต่การใช้ HRT ช่วยทำให้ mood ทั่วไปดีขึ้น

Relieving menopausal symptoms with the optimal period free low dose combined pills
17 b -estradiol 1 - 2 mg ใช้รักษา menopausal symptoms ได้ E2 ขนาดยิ่งสูง ยิ่งเพิ่ม breast tenderness
E2 1 mg เป็น optimal dose สำหรับ hot flashes ซึ่งจะลดลงเป็นปกติใน 12 สัปดาห์
E2 1 mg + NETA 0.5 mg ลด menopausal symptoms ใน 4 สัปดาห์ หายเป็นปกติใน 12 สัปดาห์

Kupperman menopausal index

การขาดเอสโตรเจนมีผลต่อ urogenital mucosa ทำให้ผนังช่องคลอดแห้ง, irritation, dysuria และ dyspareunia การตรวจดู cytology ของ vaginal mucosa เพื่อดู maturation เรียกว่าเป็น Karyopyknotic index (KPI) พบว่าหลังจากใช้ E2 1 mg + NETA 0.5 mg ไปแล้ว 12 เดือน KPI เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้อาการของ urogenital symptoms ดีขึ้นอย่างมาก

Conclusions

1. Effective
2. E2 1 mg optimal dose
3. NETA 0.5 mg add to relive symptoms
4. Rapid effect
5. Bleeding
6. Breast pain น้อยที่สุดเมื่อใช้ E2 1 mg

Principle for prescribing E/P

1. Indication
2. Individualization of treatment
3. Lowest effective dose
4. Monitoring therapy
5. Compliance

Endometrial effects of low dose regimens

ได้มีการทดลองใช้ dose ขนาดน้อยที่สุดของ NETA เพื่อป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยใช้ E2 1 mg ร่มกับ NETA(0.1, 0.25 และ 0.5 mg) ตามลำดับในสตรี post menopause 1}176 คน (อายุ 44 - 82 ปี) เพื่อหาขนาดของ NETA ต่ำสุดที่จะป้องกัน CA endometrium หลังจากให้ยา 12 เดือน ได้ทำ endometrial biopsy โดยใช้พยาธิแพทย์ 2 ท่าน อ่านผล หลังจาก 12 เดือนที่ให้ HRT พบว่าในกลุ่มที่ได้ E2 1 mg จะพบว่า endometrial hyperplasia พบ 14.6 % (36/247) ขณะที่ให้ E2 + NETA 0.5 mg พบ hyperplasia 0.4% (1/241)

Prevention of osteoporosis (low dose regimen)

ได้ใช้ E2 1 mg + NETA 0.5 mg ในสตรี early post menopause (1- 5 ปี หลัง menopause) ทดลองใน U.S.A. โดยการวัด bone mineral density ของ spine, proximal femur (femeral neck and trochanter) สตรีทุกคนได้รับ calcium เสริม วันละ 1,000 mg สตรี 327 คน อายุเฉลี่ย 53 ปี หลังรักษา 2 ปี พบว่า bone mineral density ของ lumbar spine เพิ่มขึ้น 4.8% ในกลุ่ม E2 1 mg + NETA 0.5 mg และ 5.4% ในกลุ่ม E2 2 mg + NETA 1 mg การเพิ่ม NETA ขนาด low dose ช่วยเพิ่ม bone mineral density ได้อย่างชัดเจน ในกลุ่มที่ได้ E2 1 mg อย่างเดียว พบว่า lumbar spine bone mineral density เพิ่มขึ้น 2.9% ในระยะเวลา 2 ปี แต่ถ้ากลุ่ม E2 1 mg + NETA 0.5 mg พบว่าเพิ่มขึ้น 4.8 % ในช่วงระยะเวลาเดียวกัน

Cardiovascular risk

E2 1 mg + NETA 0.5 mg ลดระดับ total cholesterol, LDL-cholesterol และ Lipoprotein ขณะที่ triglyceride LDL/HDL-cholesterol ratio ไม่เปลี่ยนแปลงหลังจากให้ E2 1 mg + NETA 0.5 mg ไปได้ 3 เดือน พบว่า ระดับ total cholesterol และ LDL-cholesterol ลดลงอย่างชัดเจน

Body weight

E2 1 mg + NETA 0.5 mg ไม่ได้ทำให้น้ำหนักเปลี่ยนแปลง

Tibolone (2.5 mg)

Synthetic steroid
Higher incidence of amenorrhea in post- menopauses
Prevents osteoporosis
Cardio-protection
No stimulation of breast tissues
No stimulation of endometrium

  • Written by อำนวย ชิงชยานุรักษ์
  • Hits: 6149

Postmenopausal osteoporosis II

ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู  II

(Postmenopausal osteoporosis II)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน (Diagnosis of osteoporosis)

1. การซักประวัติและการตรวจร่างกาย เพียงอย่างเดียวไม่สามารถวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนได้ แต่มีความสำคัญในการคัดกรอง เพื่อหากลุ่มเสี่ยงที่ต้องการการตรวจค้นด้วยเครื่องมือที่ซับซ้อน

1.1 Major risk factors (11)

  • อายุ > 65 ปี
  • Vertebral compression fracture
  • กระดูกหักหลังอายุ 40 ปี
  • ประวัติกระดูกหักในครอบครัว ( โดยเฉพาะมารดา )
  • ได้รับยา steroid มากกว่า 3 เดือน
  • Malabsorption syndrome
  • Primary hyperparathyroidsm
  • ถ่ายภาพรังสีพบ osteopenia
  • Hypogonadism
  • หมดระดูก่อนอายุ 45 ปี

1.2 Minor risk factors (11)

  • Rheumatoid arthritis
  • Past history of clinical hyperthyroidsm
  • ได้รับยากันชักตลอดเวลา
  • ได้รับแคลเซียมน้อย
  • สูบบุหรี่
  • ดื่ม Alcohol มาก
  • ดื่มกาแฟมาก
  • น้ำหนัก < 57 กิโลกรัม
  • น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 เมื่ออายุ 25 ปี
  • ได้รับ heparin ในระยะเวลานาน

2. Dual-energy X-Ray Absorptiometry (DXA)

  • DXA เป็นวิธีประเมินความหนาแน่นของมวลกระดูกได้ดี บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก ถือได้ว่าเป็นวิธีวัดที่ใช้เป็นมาตรฐาน มีประโยชน์ทั้งการวินิจฉัยและติดตามการรักษา
  • DXA เป็นวิธีที่ปลอดภัย ได้รับรังสีขนาดต่ำ มีความคลาดเคลื่อนต่ำ (precise error ร้อยละ 0.6-1.5) แต่มักมีปัญหาในรายที่มี degenerative changes และ artefacts อาจทำให้แปลผลคลาดเคลื่อน

3. Quantitative Ultrasound

  • การใช้ ultrasound ด้วยข้อดีที่เครื่องมือไม่แพง เคลื่อนย้ายได้ง่าย ไม่มีการเสี่ยงต่อรังสี มีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงของกระดูกพรุน และใช้ติดตามผลการรักษา
  • ปัญหาของ ultrasound ไม่สามารถหาค่าต่ำสุด สูงสุดที่กำหนดเป็นค่ามาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน โดยเฉพาะในกลุ่มก่อนหมดระดูและผู้ชาย จึงใช้เป็นเครื่องมือที่วินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนยังไม่ได้แน่นอน

การป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน (Pharmacological Approaches)

แคลเซียม

แคลเซียมได้รับการยอมรับว่า ต้องให้เสริมในสตรีวัยหมดระดู ขนาดตั้งแต่ 1,000-1,500 มิลลิกรัม / วัน การพิจารณาให้แคลเซียมควรคำนึงถึงร้อยละของปริมาณแคลเซียมในแต่ละแบบ เช่น

  • Acetate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 25.3
  • Carbonate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 40.0
  • Chloride มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 36.0
  • Citrate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 24.1
  • Gluconate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 9.3
  • Lactate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 18.3

ในสตรีวัยหมดระดูที่สูงอายุ ในกลุ่มที่มีกระดูกสันหลังหักและได้รับแคลเซียมน้อยกว่า 1 กรัม / วัน การที่ให้แคลเซียมเพิ่มเป็น 1.2 กรัม / วัน พบว่าลดอุบัติการของกระดูกสังหลังหักและช่วยลดการสูญเสียของมวลกระดูก (12)

นอกจากนี้การให้แคลเซียมและวิตามินดีเพิ่มร่วมกัน ช่วยลดอุบัติการของ non-vertebral fractures รวมทั้งกระดูกสะโพก (13)

อย่างไรก็ตาม การใช้แคลเซียมและวิตามินดีไม่สามารถใช้เป็นการรักษากระดูกพรุนเพียงตัวเดียว ต้องร่วมกับยาตัวอื่น (11,14)

วิตามินดี

วิตามินดี มีบทบาทที่สำคัญในการพัฒนากระดูก โดยผ่านกลไก mineralization ของ osteoid และการดูดซึมของแคลเซียม กลไกการสร้างวิตามินมีเส้นทางดังนี้

 

ในผู้สูงอายุจะมีปัญหาในการสังเคราะห์วิตามินดี จากการไม่ถูกแดดและการดูดซึม และทานอาหารได้น้อย

วิตามินดีมีกลไกผ่าน bone cell ทั้ง osteoblast และ osteoclast โดยพบว่าบน osteoblasts มี receptor ของวิตามิน D3 ทำให้เกิด cell differentiation มากขึ้น และเพิ่มการดูดซึมเกลือแร่โดยเฉพาะแคลเซียมจากลำไส้มาใช้ในกระบวนการ bone mineralization เกิดการสร้างกระดูก แต่วิตามิน D3 ก็มีฤทธิ์กระตุ้น activity ของ osteoclast ทำให้มีการสลายกระดูกเช่นกัน (15)

การใช้วิตามินดีชนิด one-alpha vitamin D3 ในสตรีวัยหมดระดู ขนาด 1 ไมโครกรัม / วัน ร่วมกับแคลเซียม 500 มิลลิกรัม เป็นเวลา 2 ปี พบว่าสามารถป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกที่กระดูกสันหลัง ในขณะที่กลุ่มควบคุมมีการลดลงของมวลกระดูกอย่างชัดเจน (16)

Alpha-calcidol (one-alpha vitamin D3) ได้มีการศึกษาในญี่ปุ่น โดยวิธี Placebo-controlled, Double-blind prospective study โดยใช้ vitamin D3 ขนาด 0.75 ไมโครกรัม / วัน เป็นเวลา 2 ปี โดยประเมินผลที่ความหนาแน่นของกระดูกสันหลัง พบว่าหลัง 2 ปี ความหนาแน่นเพิ่มขึ้นร้อยละ 2.32 และลดลงร้อยละ 0.28 ในกลุ่มที่ใช้ placebo แต่อัตราการเกิดกระดูกหักใหม่ Odd's ratio = 0.343 แต่ 95% CI 0.0648-1.815 จึงไม่มีความสำคัญของสถิติในการป้องกันกระดูกหักเพิ่มใหม่ (17)

ในประเทศญี่ปุ่นการรักษากระดูกพรุนจะรักษาในผู้สูงอายุ ซึ่งมีภาวะกระดูกพรุนชัดเจน ซึ่งมักจะอายุประมาณ 65 ปี ซึ่งในญี่ปุ่นจะพบกระดูกสันหลังหักในสตรีวัยหมดระดูอายุน้อยกว่า 60 ปีน้อยมาก จึงมีการใช้ฮอร์โมนรักษากระดูกพรุนน้อยมาก มักจะใช้วิตามินดีโดยเฉพาะ one-alpha vitamin D3, แคลเซียม และ calcitonin low-dose intermittent 20 ยูนิต / อาทิตย์ (18)

วิตามิน K

วิตามิน K ถูกค้นพบครั้งแรกในปี 1943 มี 2 ชนิด (19) คือ

  1. Vitamin K1 หรือ Phylloquinone ซึ่งสังเคราะห์จากพืช พบมากในผักใบเขียวและใบเหลือง ซึ่งมีคุณสมบัติให้เลือดแข็งตัว
  2. Vitamin K2 หรือ Menaquinone (MK) ซึ่งสร้างจากแบคทีเรียในลำไส้ มีบทบาทต่อกระดูก ซึ่ง osteoblast ในตอนแรกจะสร้าง undercarboxylated osteocalcin ซึ่งส่วน Glutamic acid (Glu) จะถูก carboxylation ให้เป็น Gamma-carboxyglutamic acid (Gla) โดย vitamin K2 ซึ่งจะทำให้เกิด carboxylated osteocalcin หรือ mature osteocalcin สามารถจับ calcium ion ได้ดี เกิด mineralization หรือเกิดมี hydroxyapatite crystal มา deposit ที่กระดูก ทำให้กระดูกมีความแข็งแรง นอกจากนี้บทบาทอื่นต่อกระดูกมีดังนี้ (19)
    • Indirect control การเกิด cortex
    • ช่วย cartilage cell เติบโตปกติ
    • Mild antiresorptive actions
    • Antioxidant ป้องกันเซลล์กระดูกตายง่าย (apoptosis)

ในสตรีสูงอายุและในกลุ่มที่ขาดวิตามิน K พบว่ามีระดับ undercarboxylated osteocalcin (ucOc) ซึ่งมีการศึกษาในสตรีอายุ 70-97 ปี เมื่อติดตามเป็นเวลา 3 ปี พบว่าอัตรากระดูกสะโพกหักเพิ่มเป็น 3 เท่า ในกลุ่มที่ระดับ ucOc มีระดับสูง (odd ratio = 3.1, 99.9% CI = 1.7-6.0) (20)

การศึกษา cohort ของสตรีสูงอายุที่รับประทานอาหารที่มี vitamin K ในระดับต่ำมีความสัมพันธ์กับอุบัติการของกระดูกสะโพกหัก แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับระดับมวลกระดูกที่ต่ำ และ Apolipoprotein E4 allele (21)

ในการทดลองเกี่ยวกับบทบาทของ vitamin K ในห้องทดลองพบว่า vitamin K2 กระตุ้นการสะสมเพิ่มขึ้นของ osteocalcin ใน extracellular matrix ของ osteoblasts (22) นอกจากนี้มีการศึกษาในหนูที่ถูกตัดรังไข่และให้ vitamin K2 พบว่าป้องกันการสูญเสีย bone volume และ Three-dimensional trabecular microarchitecture ดีขึ้น (23)

การศึกษาให้ vitamin K2 45 มิลลิกรัมต่อวัน เปรียบเทียบกับยาหลอกเป็นเวลา 2 ปี ในผู้ป่วยที่มีกระดูกพรุน 241 ราย พบว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับวิตามิน K2 มีการเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูกที่ลดลงมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ vitamin K ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูก และอุบัติการของกระดูกหักก็สูงขึ้นในกลุ่มควบคุมมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับ vitamin K2 โดยเฉพาะที่กระดูกสันหลัง กลุ่มควบคุมมี new case fracture (30 ราย ) ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับ vitamin K2 (13 ราย ) (24)

ในกลุ่มกระดูกพรุนจากการหมดระดูและขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน การศึกษาการใช้ vitamin K2 ซึ่งเพิ่มความหนาของ trabecular ในขณะที่ risedonate ป้องกัน deterioration ของ connectivity ของ trabeculac ในหนูที่ถูกตัดรังไข่ ผลทั้ง 2 ด้านน่าจะเสริมผลต่อ bone quality ซึ่งผลการศึกษาการให้ร่วมกันของ vitamin K2 และกลุ่ม bisphosphonates จะมีอุบัติการของกระดูกสันหลังหักน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยยาเพียงตัวเดียว หลังได้รับแคลเซียมเพียงอย่างเดียว (25)

  • Written by สมศักดิ์ เชาว์วิศิษฐ์เสรี
  • Hits: 7040

Postmenopausal osteoporosis I

ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู  

(Postmenopausal osteoporosis)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

บทนำ  

ภาวะหมดประจำเดือน เป็นผลจากรังไข่หยุดทำงานหรือทำงานน้อยลง ทำให้การสังเคราะห์หรือสร้างฮอร์โมนเพศ โดยเฉพาะเอสโตรเจนน้อยลง ซึ่งนอกเหนือจากอาการจะเกิดขึ้นกับระบบต่าง ๆ เช่น หัวใจและหลอดเลือด ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ ผิวหนัง การขาดฮอร์โมนเพศยังทำให้มีการสลายกระดูกมากกว่าการสร้างมวลกระดูก และมีการเปลี่ยนแปลงของ Microarchitecture ทำให้กระทบต่อความแข็งแรงของกระดูก ทำให้เปราะและหักง่าย ประมาณว่าเมื่ออายุ 80 ปี Trabecular Bone จะมีการสูญเสียถึงร้อยละ 50 (1) และประมาณว่าทั่วโลกจะมีสตรีที่อายุมากกว่า 50 ปี อยู่ 1,200 ล้านคน ในปี ค . ศ .2030 อุบัติการของกระดูกหักก็จะพบมากขึ้น (1) การดูแลสตรีวัยหมดระดูที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุนจึงมีความสำคัญ ทั้งในแง่ของระบาดวิทยา การเปลี่ยนแปลงของกระดูก การวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษา

พยาธิสรีระวิทยาของภาวะกระดูกพรุนในสตรีหมดระดู
(Pathophysiology of postmenopausal osteoporosis)

กระดูก (Bone) (1)

กระดูกเป็นโครงสร้างที่แข็งแรงของร่างกาย ป้องกันอวัยวะต่าง ๆ และเป็นที่ยึดเกาะของเอ็นและกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการเคลื่อนไหว เป็นแหล่งของแคลเซียมถึงร้อยละ 99 ของร่างกาย ประกอบด้วยเซลล์กระดูกชนิดต่าง ๆ 3 ชนิด

  1. Osteoblasts พัฒนาจาก pluripotent stromal stemcells มีหน้าที่สังเคราะห์และ Mineralization ของ osteoid
  2. Osteoclasts พัฒนาจาก hemopoietic cells ของ Monocyte/Macropharge lineage ซึ่งทำหน้าที่สลายกระดูก
  3. Osteocytes เป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบสุดท้ายของ Osteoblasts ซึ่งจะฝังตัวอยู่ใน Bone matrix ทำหน้าที่บอก physical stains และกระตุ้นให้มีการสร้างและสลายกระดูกให้เหมาะสม

Bone Remodeling

ในกระดูกของผู้ใหญ่ กระดูกจะมีการสลายและการสร้างทดแทนใหม่อยู่ตลอดเวลา ในความหมายของ bone remodeling เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดที่ผิวของกระดูก โดย osteoclasts จะขุดเจาะเอากระดูกออกมาและเป็นหลุมเล็ก ๆ osteoblasts จะสร้าง uncalcified bone matrix ที่เรียกว่า osteoid ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 10 วัน ในการเริ่ม Mineralization ในภาวะปกติจะมีความสมดุลในการสร้างตามด้วยการสลายกระดูก ใช้เวลาในแต่ละรอบประมาณ 4-6 เดือน ใช้เวลาในการสร้างกระดูกเป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่จะมีการสร้างกระดูกใหม่ประมาณร้อยละ 10 ต่อปี ซึ่งฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีบทบาทต่อ osteoblasts ในขณะหมดระดู ภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้เพิ่มการสลาย (resorption) ทำให้เกิด negative calcium balance

นิยามของภาวะกระดูกพรุน (Definition of osteoporosis)

ภาวะกระดูกพรุน คือ ภาวะที่มีการลดลงของมวลกระดูก ซึ่งสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของ Microarchitecture เป็นผลให้เพิ่มความเปราะของกระดูกและเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อกระดูกหัก (2)

นอกจากนี้การวัดมวลกระดูกยังแบ่งเป็นกลุ่มตามภาวะที่เกิดความเสี่ยงต่อกระดูกหักได้
ดังนี้ (3)

  1. Osteopenia หรือภาวะมีมวลกระดูกน้อย โดยกำหนดว่ามีค่ามวลกระดูกอยู่ในระดับ -1 ถึง -2.5 S.D. ของค่าเฉลี่ยมวลกระดูกวัยหนุ่มสาว
  2. Osteoporosis คือภาวะที่มวลกระดูกต่ำกว่าระดับ -2.5 S.D. ของค่าเฉลี่ยของวัยหนุ่มสาว
  3. Severe หรือ Established osteoporosis มีภาวะของกระดูกน้อยกว่า -2.5 S.D. ร่วมกับมีกระดูกหักหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งแห่งขึ้นไป

ปัจจัยที่มีผลต่อ Postmenopausal osteoporosis

1. อายุ

อายุที่สัมพันธ์กับการสูญเสียมวลกระดูก ในช่วงอายุตั้งแต่ 50 ปี ทั้งชายและหญิง ในสตรีจะมีอัตราเร่งของการสูญเสียมวลกระดูกระหว่าง 5-10 ปี ตั้งแต่หมดระดูและสูญเสียตลอดไปเรื่อย ๆ

  • Cortical boneloss (4)
    • อายุ 40 ปี ถึงวัยหมดระดู ร้อยละ 0.3-0.5 ต่อปี
    • 1-8 ปี หลังหมดระดู ร้อยละ 2-3 ต่อปี
  • Trabecular boneloss (4)
    • ตั้งแต่อายุ 30 ปี ร้อยละ 1.2 ต่อปี

2. ภาวะโภชนาการ

ในสตรีที่มีอายุมากและหมดประจำเดือน การขาดวิตามิน D ส่งผลให้เกิด secondary hyperparathyroidism และเพิ่มการสูญเสียมวลกระดูก cortical (5) และทำให้ได้รับแคลเซียมในระดับต่ำ รวมทั้งสารโปรตีน ทำให้มีส่วนสำคัญต่อการเกิดพยาธิสภาพของกระดูกสะโพกหัก (6)

ข้อเสนอแนะในการได้รับแคลเซียมต่อวัน (7)

 

อายุ ( ปี )

ปริมาณแคลเซียม (มิลลิกรัม /วัน)

1-3

4-8

9-18

19-50

> 51

500

800

1,300

1,000

1,200

ซึ่งปริมาณแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน จะมีปริมาณในนมแก้วละ 200 ซีซี จำนวน
5 แก้ว

3. ปัจจัยทางพันธุกรรม (1,4)

พบว่าเชื้อชาติ Caucasian และชาวเอเชีย มีความเสี่ยงกระดูกพรุนมากกว่า ประวัติในครอบครัว มวลกระดูกมักจะสัมพันธ์กับพ่อแม่ ฝาแฝดชนิด monozygotic จะมีมวลกระดูกเหมือนมากกว่าชนิด dizygotic twins และยีนที่เกี่ยวข้องกับการขาดวิตามิน D สัมพันธ์กับการลดมวลกระดูก

จะพบว่ามีหลายยีนที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ไม่มียีนใดเด่นเพียงยีนเดียว ดังตัวอย่างของ polymorphisms ของ Collagen type 1 Alpha L สัมพันธ์กับมวลกระดูกและกระดูกหัก นอกจากนี้ยังมีการศึกษา polymorphisms ของ The Estrogen Receptor (ER), วิตามิน D Receptor (VDR) และตำแหน่งอื่นที่สัมพันธ์กับ Growth Factor และ cytokines, เอนไซม์ , โปรตีน ซึ่งสัมพันธ์กับ peak bone mass

4. ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและการดำรงชีวิต

  1. การออกกำลังกาย จะกระตุ้น bone remodeling cycle และขึ้นกับความถี่และชนิดของการออกกำลังกาย ชนิดที่ไม่มี weight-bearing เช่น การว่ายน้ำ และมีผลต่อกระดูกน้อยในผู้สูงอายุ แต่อย่างไรก็ตามจะช่วยในความสมดุลและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งลดการหกล้ม นอกจากนี้การออกกำลังกายมากเกินไปจะเกิดภาวะ secondary amenorrhea สามารถทำให้มวลกระดูกลดลง
  2. สูบบุหรี่ การสูบบุหรี่ส่งผลให้มวลกระดูกลดลง อาจจะเกิดจากผลทางอ้อม การสูบบุหรี่ทำให้รูปร่างค่อนข้างผอม และมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงกระดูกหักบริเวณหลังและสะโพก (8)
  3. Alcohol การดื่ม Alcohol ในปริมาณไม่มาก ไม่มีผลต่อมวลกระดูก ยกเว้นในกรณีดื่มมาก ๆ จะสัมพันธ์กับการหกล้มและกระดูกหัก (3)

การป้องกันกระดูกพรุนและกระดูกหัก

  1. การดูแล ปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิตเป็นเรื่องสำคัญ ทำให้กระดูกดำรงความแข็งแรงได้อย่างต่อเนื่อง
    1. อาหาร ภาวะได้โภชนาการน้อยกว่าปกติ เช่น ยากจน ทานอาหารได้น้อย ซึมเศร้า ทำให้มีผลทำให้มีการขาดแคลเซียม วิตามินดี โปรตีนต่าง ๆ และการขาดวิตามินซี ก็มีผลเช่นเดียวกัน
    2. แคลเซียมและวิตามินดี จะกล่าวต่อไปในเรื่องการรักษา
    3. คาเฟอีน แม้ว่าจะมีผลเล็กน้อยต่อมวลกระดูก แต่ก็พบความสัมพันธ์ระหว่างคาเฟอีนและกระดูกสะโพกหัก (9)
    4. Fluoride ผลของ Fluoride ต่อมวลกระดูกไม่ค่อยชัดเจน เพียงแต่มีรายงานว่ามีอุบัติการของกระดูก femoral neck หักสูงขึ้นในกลุ่มที่ดื่มน้ำที่มีปริมาณ Fluoride ต่ำ (10) แต่น่าจะมีประโยชน์ในประเด็นการป้องกันฝันผุ
    5. การออกกำลังกาย การออกกำลังกายมีประโยชน์ต่อการเจริญพัฒนาของกระดูกในผู้สูงอายุ แม้ว่าการออกกำลังกายจะช่วยเรื่องมวลกระดูกน้อยมาก แต่เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการทรงตัว ทำให้ลดอุบัติการการหกล้ม
    6. บุหรี่และ Alcohol ควรลดหรือละเว้นการสูบบุหรี่และการดื่มสุราจำนวนมาก
    7. การป้องกันการหกล้ม การป้องกันการหกล้มสามารถทำได้โดยจัดสิ่งแวดล้อมที่สะดวกต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน การใช้ห้องน้ำ การเดินขึ้นลงบันได และมีเครื่องป้องกันสะโพก เป็นต้น
  2. ระยะต่าง ๆ ในการดูแลการเพิ่มและลดมวลกระดูก (3)
    1. ระยะแรก ตั้งแต่ปฏิสนธิจนถึงเกิด
    2. ทารกในครรภ์เป็นระยะที่ต้องการใช้แคลเซียม ทารกอายุ 13 สัปดาห์ ร่างกายประกอบด้วยแคลเซียม 2.1 กรัม / กิโลกรัม เพิ่มขึ้นจนถึง 9.6 กรัม / กิโลกรัม จนกระทั่งในวัยหนุ่มสาว
      จะมากถึง 22.5 กรัม / กิโลกรัม การให้แคลเซียมเสริมแก่มารดาจึงมีความสำคัญ ในขณะที่ระดับวิตามินดีของแม่มีผลน้อยต่อทารก
    3. ระยะที่สอง ตั้งแต่เกิดจนถึงวัยรุ่นตอนปลาย
    4. อาหารและการออกกำลังกายจะมีผลต่อระยะนี้มาก การออกกำลังกาย แคลเซียม วิตามินดี โปรตีนชนิดดี มีความจำเป็นอย่างมาก
    5. ระยะที่สาม วัยหนุ่มสาว
    6. เป็นระยะที่ประคองความแข็งแรงและปริมาณมวลกระดูกด้วยการออกกำลังกาย ได้รับแคลเซียมและวิตามินดีที่เพียงพอ หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และ Alcohol
    7. ระยะที่สี่ ระยะวัยหมดระดู
      เป็นระยะที่ต้องดูแลอย่างดี ทั้งการป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก และในรายที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุนและกระดูกหัก ควรได้รับการวินิจฉัย คัดกรอง และรักษา ดังที่จะกล่าวต่อไป
  • Written by สมศักดิ์ เชาว์วิศิษฐ์เสรี
  • Hits: 9593

Postmenopausal osteoporosis III

ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู

(Postmenopausal osteoporosis)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

การให้ฮอร์โมนทดแทน (Hormone replacement therapy)

การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เป็นที่ทราบชัดเจนว่าทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน มีการศึกษามากมายและมีการกำหนดให้เอสโตรเจนเป็น gold standard ในการป้องกันกระดูกพรุนทุกตำแหน่ง (26) ในการศึกษาส่วนใหญ่ทุกชนิดทุกแบบของฮอร์โมนจะลดการหักของกระดูก การศึกษาวิจัยในสหรัฐอเมริกาที่ศึกษาถึงอาหารไขมันต่ำ การให้ฮอร์โมนทดแทน แคลเซียมและวิตามินดี ต่อสุขภาพของสตรีวัยหมดระดู อายุ 50-79 ปี ในสถาบันวิจัย 40 แห่ง เข้าร่วมวิจัยถึงการเกิดอุบัติการการเกิดกระดูกหัก พบว่ามีการลดความเสี่ยงกระดูกหักดังนี้ (27)

ตำแหน่งกระดูก

ความเสี่ยงกระดูกหัก

95% CI

Hip fracture

Vertebral fracture

Total fracture

0.66

0.77

0.76

0.45-0.98

0.69-0.86

0.69-0.85

ในหลายปีที่ผ่านมามีการใช้ฮอร์โมนทดแทนเป็นอันดับแรกในการรักษาและป้องกันภาวะกระดูกพรุน ต่อมามีการศึกษาขนาดใหญ่ทั้ง WHI study และ Millon women study มีข้อมูลว่าฮอร์โมนเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมและระบบหัวใจและหลอดเลือดในสตรีกลุ่มเสี่ยง

การใช้ฮอร์โมนควรใช้ในระยะสั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นได้ และใช้ขนาดน้อยที่สุดที่จะลดอาการวัยหมดระดู เช่น ร้อนวูบวาบ และไม่มีความจำเป็นในการใช้ระยะยาวเพื่อป้องกันกระดูกพรุน

Tibolone

Tibolone เป็นสารสังเคราะห์ชนิด non-estrogen steroid หลังจากรับประทาน Tibolone จะถูกดูดซึมภายใน 30 นาที และอยู่ในระดับ peak 1-1.5 ชั่วโมง และแตกตัวเป็น matabolite 3 ชนิด ที่มีฤทธิ์ทั้ง estrogenic, androgenic และ progestogic properties ขึ้นอยู่กับแต่ละเนื้อเยื่อที่ตอบสนอง บทบาททางด้านกระดูกน่าจะเป็นผลจาก estrogenic และ androgenic (28)

ผลของการใช้ Tibolone ทั้งขนาด 2.5 มิลลิกรัม และ 1.25 มิลลิกรัม เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันไม่ให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูก และเพิ่มมวลกระดูก 3.6%, 1.9% และ 6.8% ตามลำดับ นอกจากนี้พบว่าผลต่อ bone remodeling โดยการวัดการเปลี่ยนแปลงของ osteocalcin และ urinary cross-link ได้ผลเหมือนกันทั้ง 3 กลุ่ม (29)

อย่างไรก็ตาม ผลของ Tibolone ต่อการลดอัตรากระดูกหักในภาวะกระดูกพรุนยังไม่มีผลการศึกษาที่ชัดเจน

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

Tamoxifen เป็น estrogen agonist ตัวแรกที่มีผลต่อกระดูกและเมตาบอลิสม์ของไขมันในสตรีวัยหมดระดู อย่างไรก็ตาม การที่มีฤทธิ์ที่เยื่อบุโพรงมดลูก การให้เวลานานจึงมีปัญหาเลือดออกกะปริดกะปรอยและเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

Raloxifene เป็น Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) ที่สังเคราะห์ขึ้นต่อมา มีลักษณะทางเคมีเป็น benzothiophene non steroid molecule และมีคุณสมบัติต่อเนื้อเยื่ออวัยวะ
ต่าง ๆ มีผลต่างกันดังนี้

Agonist ที่

  • กระดูก
  • ไขมัน , หัวใจและหลอดเลือด

Antagonist ที่

  • เต้านม
  • มดลูก

ผลต่อกระดูก

Raloxifene มีการศึกษาในสตรีวัยหมดระดูที่มีสุขภาพแข็งแรง และดูผลของ Raloxifene ต่อการสูญเสียกระดูก พบว่าสามารถลดการสูญเสียกระดูก ทั้งให้กลุ่มที่มี osteopenia (30) และ osteoporosis (31)

การศึกษา The Multiple Outcomes of Raloxifene (MORE) ได้ศึกษาผลของ Raloxifene ในสตรีวัยหมดระดูที่มีกระดูกพรุน โดยได้รับการวินิจฉัยด้วย bone mineral density (BMD) และ / หรือการฉายภาพ x-ray การหักของกระดูกสันหลัง จำนวน 7,705 คน นาน 36 เดือน พบว่าลดอัตราการเกิดกระดูกสันหลังหักเพิ่มใหม่ เพิ่ม BMD และลด biochemical markers ของ bone turnover (31) และมีการศึกษาต่อไปอีก 12 เดือน และยังให้แคลเซียม 500 มิลลิกรัม และวิตามินดี 400-600 IU ต่อวัน ผลการศึกษามีดังนี้ (32)

  1. ขนาด Raloxifene ( มิลลิกรัม / วัน ) Relative risk of ? 2 new vertebral fracture
    • 60 0.54 (95% CI 0.38-0.77)
    • 120 0.39 (95% CI 0.28-0.58)
  2. ขนาด Raloxifene ( มิลลิกรัม / วัน ) Relative risk with prevalent vertebral fracture
    • 60 0.63 (95% CI 0.43-0.91)
    • 120 0.40 (95% CI 0.26-0.62)
  3. ขนาด Raloxifene ( มิลลิกรัม / วัน ) Relative risk without prevalent vertebral fracture
    • 60 0.12 (95% CI 0.03-0.50)
    • 120 0.29 (95% CI 0.11-0.77)
  4. ตลอดเวลา 4 ปี ไม่พบหลักฐานว่า Raloxifene จะสามารถรักษาหรือลดความเสี่ยงสำหรับ non vertebral fractures

ตำแหน่งของกระดูกหัก

Relatives risks

Wrist

Ankle

Hip fracture

(pooled raloxifene group)

0.83 (95% CI 0.66-1.05)

0.94 (95% CI 0.60-1.47)

0.97 (95% CI 0.62-1.52)

5. การเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก (BMD)

ตำแหน่งกระดูก

Raloxifene 60 มิลลิกรัม

Raloxifene 120 มิลลิกรัม

Spine

Femoral neck

เพิ่มร้อยละ 2.6

เพิ่มร้อยละ 2.1

เพิ่มร้อยละ 2.5

เพิ่มร้อยละ 2.3

ซึ่งเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo มีการเพิ่มขึ้นของ BMO อย่างชัดเจน เมื่อครบ 4 ปี (P < 0.001) โดยสรุป Raloxifene สามารถลดความเสี่ยงของกระดูกสันหลังหัก ในการศึกษา 4 ปี ของสตรีวัยหมดระดูที่มีกระดูกพรุน แต่ไม่พบหลักฐานการเกิดความเสี่ยงต่อการหักของ non vertebral

ผลต่อหัวใจและหลอดเลือด

การศึกษาผลของ Raloxifene ต่อ cardiovascular events ในกลุ่มเดียวกันที่ศึกษา 4 ปี more studies โดยศึกษาประเมิน cardiovascular events ได้แก่ myocardial infarction, unstable angina, หรือ coronary ischemia และ cerebrovascular events ได้แก่ stroke หรือ transient ischemic attack ประเมินโดย cardiologist blind to therapy ผลการศึกษาในภาพรวมมีดังนี้ (33)

1. ผลต่อจำนวนการเกิดทั้ง coronary และ cerebrovascular ไม่มี พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในกลุ่มควบคุม และกลุ่มรักษา

 

จำนวน Event ที่เกิดขึ้น

Relative risks

Placebo

Raloxifene 60 มิลลิกรัม

Raloxifene 120 มิลลิกรัม

96 (3.7%)

82 (3.2%)

94 (3.7%)

 

0.86 (95% CI 0.64-1.15)

0.98 (95% CI 0.74-1.30)

แต่ใน subset ของสตรีที่มีการเพิ่ม cardiovascular risks ตั้งแต่ baseline 1,035 ราย พบว่ามีการลดความเสี่ยง cardiouascular risk อย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับ placebo RR = 0.60 (95% CI 0.38-0.95)

2. ผลต่อ serum lipids

เมื่อเปรียบเทียบกับ placebo การรักษาด้วย Raloxifene มีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่รักษาได้ 6 เดือน และคงระดับการเปลี่ยนแปลง ตลอด 4 ปี ของการศึกษามีรายละเอียดดังนี้

การเปลี่ยนแปลง median percentage change เทียบกับ placebo

 

Raloxifene 60 มิลลิกรัม

Raloxifene 120 มิลลิกรัม

Total cholesterol

LDC-C

Triglyceride

ลดลง 5%

ลดลง 8%

เพิ่มขึ้น 1.1%

ลดลง 6% (P < 0.001)

ลดลง 9% (P < 0.001)

เพิ่มขึ้น 1.5% (P < 0.004)

ผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก

ได้มีการศึกษาผลของ Raloxifene ต่อเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะยาว โดยศึกษาในสตรีวัยหมดระดูที่มี osteopenia หรือ osteoporosis โดยศึกษาแบบ double-blined, randomized trial เปรียบเทียบ Raloxifene 60 มิลลิกรัม กับ placebo เป็นเวลา 5 ปี โดยวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย tranvaginal ultrasonography และวินิจฉัย endometrial hyperplasia หรือ endometrial cancer ด้วย blind review histopathology ผลการศึกษามีดังนี้ (34) ไม่พบความแตกต่างทั้งเรื่องเลือดออกผิดปกติ ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และไม่มีรายงานวินิจฉัย endometrial hyperplasia หรือ endometrial cancer ในการศึกษานี้

 

Placebo

Raloxifene

Vaginal bleeding

Endometrium thickness

(> 5 mm)

4 (3.2%)

24 (22.9%)

6 (3.7%) P = 0.999

35 (21.5%) P = 0.636

หมายเหตุ : placebo (N = 143), Raloxifene (N = 185)

ผลต่อความเสี่ยงมะเร็งเต้านม

การศึกษาร่วมกับ more studies โดยศึกษาเพิ่มเติม ทำ mammogram ทุกปี เป็นเวลา 4 ปี 3,004 patient-years follow up อายุเฉลี่ย 66.5 ปี หลังจากหมดประจำเดือนเฉลี่ย 19 ปี ผลการศึกษาในประเด็น จำนวน อัตราการเกิด และความเสี่ยงของ invasive breast cancer ในการศึกษา 48 เดือน ได้ผลดังนี้ (35)

 

Placebo

Raloxifene

Relative risk

(95% CI)

Number of subjects

Women-years of follow up

Invasive breast cancer rate

(per 1,000 women-years)

All breast cancer rate

(per 1,000 women-years)

Estrogen receptor status

(invasive cancers)

Positive

Negative

Unknown

2,576

8,357

39

4.7

44

5.3

 

 

31

4

4

5,129

16,958

22

1.3

33

1.9

 

 

10

9

3

 

 

0.28 (0.17-0.46)

 

0.38 (0.24-0.58)

 

 

 

0.16 (0.09-0.30)

1.13 (0.35-3.66)

พอสรุปได้ว่า Raloxifene ลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม ในสตรีวัยหมดระดูที่มีกระดูกพรุน และได้รับ Raloxifene นาน 4 ปี อย่างมีนัยสำคัญ

ผลข้างเคียงของ Raloxifene

ผลข้างเคียงของ Raloxifene ที่มีการศึกษาโดยเปรียบเทียบกับ placebo และมีความแตกต่างกันอย่างมีความสำคัญทางสถิติ (P < 0.001) ได้แก่ Vasodilatation, Leg cramps นอกนั้นไม่มีความสำคัญทางสถิติ ได้แก่ Flusyndrome, Endometrial cavity fluid, Peripheral edema และ Diabetes (32)

นอกจากนี้การศึกษาร่วมกันในเอเชีย 36 แห่ง รวมทั้งประเทศไทย ถึงผลข้างเคียงพบว่า ไม่มีผลสำคัญทางสถิติทุกอาการ เช่น Vasodilatation, Dizziness, Sweating, Edema, Leg cramps, Venous thromboembolism และ serious events อื่น ๆ (36)

Bisphosphonate

ยากลุ่ม Bisphosphonate มีลักษณะ side chain 2 ตำแหน่ง (R1 และ R2) ซึ่ง R1 มักจะเป็น H, OH

R2 เป็นสูตรโครงสร้างต่าง ๆ กัน ทำให้ potency ของยาต่างกัน เนื่องจากเป็นกลุ่ม phosphonate 2 ข้าง oral bioavailabity จึงต่ำประมาณร้อยละ 0.6 ทำให้การดูดซึมได้ลำบาก การบริหารยาที่ดีจึงต้องรับประทานขณะท้องว่าง ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง และหลังรับประทานยาต้องไม่นอนอย่างน้อย 1 ชั่วโมง เพื่อช่วยการดูดซึมยา และป้องกันการย้อนยากลับสู่หลอดอาหาร ทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบได้

Generation of Bisphosphonate

  • First Etidronate, Clodronate ใช้กับ cancer
  • Second Alendronate
  • Third Risedronate
  • กลุ่มใหม่ Ibandronate, Zoledronate

Pharmacokinetics (37)

Bisphosphonate ในรูปรับประทาน มี plasma half hife ในเลือดสั้นประมาณ 2 ชั่วโมง และมี binding กับ plasma protein ต่างกันในแต่ละชนิด แล้วพาแคลเซียมในเลือดไปที่กระดูกประมาณ 50-60% ไปอยู่ในบริเวณที่มี bone remodeling และกลไกคือ osteoclast กิน Bisphosphonate ทำให้ cell แตก (apotosis) อีก 50% จะถูกบีบถ่ายออกทางไต เซลล์ที่มีผลรองลงมาได้แก่ macrophage, osteoclast progenitor, osteoblast, squamous cell จึงค่อยเข้าอยู่ในกระดูกนาน เช่น alendronate 10 ปี risedronate 480 ชั่วโมง หลังการให้ยา 5 วัน ระดับแคลเซียมในเลือดจะลดลง ถ้าหยุดยาจะมี rebound effect ได้ ลดการขับ urine calcium ลด C-telopeptide (bone resorption) และอาจเพิ่มระดับของ parathyroid hormone ใน 1 เดือน ของการรักษา

Action of Bisphosphonates (38)

Bisphosphonates จะไปจับกับกระดูกบริเวณผิว โดยเฉพาะตำแหน่งที่มี remodeling ของกระดูก

  1. กลุ่ม non-nitrogen-containing bisphosphonate เช่น etidronate จะถูกเปลี่ยนเป็น cytoloxic ATP-bisphosphonate analog
  2. กลุ่ม nitrogen-containing bisphosphonates เช่น alendronate risedronate, ibandronate และ zoledronate จะยับยั้ง mevalonic acid pathway และเอนไซม์ farnesyl pyrophosphatase ส่งผลให้ลด osteoclastic activity และลดอัตรา bone remodeling ทำให้ลด bone formation และ preservation bone achitecture, bone mineral density

ผลของ Alendronate ต่อกระดูก

Alendronate เป็น Bisphosphonates second generation ที่ได้ทำการศึกษาทดลองใช้ในการรักษากระดูกพรุน แนวคิดจากผลการศึกษาดังนี้

Bone Mineral Density (BMD)

การศึกษา The Fracture Intervention Trial (FIT) ศึกษาในสตรีอายุ 55-81 ปี ที่มี Low femoral neck BMD มี / ไม่มีกระดูกสันหลังหัก ได้รับ Alendronate 5 มิลลิกรัม / วัน เพิ่มจนเป็น 10 มิลลิกรัม / วัน ระยะเวลา 24 เดือน เปรียบเทียบกับ placebo พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ mean change in BMD อย่างชัดเจนที่ Lumparspine ร้อยละ 6.2, Femoral neck ร้อยละ 4.1 และ Total Hip ร้อยละ 4.7 และตำแหน่งอื่นก็มีเพิ่มเช่นกัน (39)

Risks of fracture

การศึกษา (FIT) ยังแสดงถึงการลดอัตรากระดูกหักได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลการศึกษาหลัง 3 ปี ได้ผลความเสี่ยงต่อกระดูกหักเทียบกับ placebo ดังนี้ (39)

ตำแหน่งที่กระดูกหัก

Relative risks of fracture

Vertebral

Wrist

Hip

0.53 (95% CI 0.41-0.68) P < 0.001

0.52 (95% CI 0.31-0.82) P < 0.05

0.49 (95% CI 0.23-0.99) P < 0.05

นอกจากนี้มีการศึกษาการให้ทาน Alendronate อาทิตย์ละหนึ่งครั้ง ด้วยขนาด 70 มิลลิกรัม เปรียบเทียบกับ Risedronate 35 มิลลิกรัม เป็นเวลา 12 เดือน พบว่า Alendronate จะเพิ่ม BMD ได้มากกว่า และลด Biochemical markers ของ bone turnover แสดงถึงผลของ Alendronate ในด้าน Antiresorption ได้ผลตั้งแต่เดือนที่สาม และมีผลข้างเคียงด้าน upper gastrointestinal ตลอดจนอัตราการหยุดใช้ไม่แตกต่างกัน (40)

ผลของ Risedronate ต่อกระดูก

Risedronate มีผลต่อการเพิ่ม BMD และลด Biochemical markers ได้อย่างชัดเจน (40) นอกจากนี้มีการศึกษาผลของ Risedronate ต่ออุบัติการของการเกิดกระดูกหักใหม่บริเวณกระดูกสันหลังและตำแหน่งอื่น ในสตรีวัยหมดระดูอายุน้อยกว่า 85 ปี และมีกระดูกสันหลังหักอย่างน้อยหนึ่งแห่งเป็น baseline ได้รับยา Risedronate 5 มิลลิกรัม เป็นเวลา 3 ปี มีการลดกระดูกหักลงชัดเจน ตามผลการศึกษาดังนี้ (41)

ตำแหน่งที่ศึกษาอุบัติการหักใหม่

ความเสี่ยงเทียบกับ placebo

New vertebral fracture

New non-vertebral fracture

0.59 (95% CI 0.43-0.82)

0.60 (95% CI 0.39-0.94)

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงอุบัติการการหักของกระดูกสะโพก The Hip Intervention Program (HIP) Study (42) ในสตรีอายุ 70-79 ปี ซึ่งมี BMD ต่ำที่ Femoral neck และกลุ่มอายุมากกว่า 80 ปี ที่มี nonskeleton risk factor เช่น เดินไม่ถูกท่า , เสี่ยงที่จะหกล้ม อย่างน้อย 1 อย่าง ได้สุ่มให้ Risedronate ขนาด 2.5 หรือ 5 มิลลิกรัม / วัน

 

อุบัติการกระดูกหัก

ความเสี่ยงเทียบกับ placebo

Overall

Risedronate

Placebo

อายุ 70-79 ปี

Risedronate

Placebo

 

2.8%

3.9%

 

1.9%

3.2%

 

0.7 (95% CI 0.6-0.9)

 

 

0.6 (95% CI 0.4-0.9)

จากผลการศึกษาดังกล่าว (Hip study) แสดงให้เห็นว่า Risedronate ลดความเสี่ยงของกระดูกสะโพกหักในกลุ่มที่มีกระดูกพรุน

ผลของ Ibandronate ต่อกระดูก

Ibandronate เป็น Bisphosphonate กลุ่ม Nitrogen-containing bisphosphonate ชนิดใหม่ ที่มีฤทธิ์แรงกว่า Alendronate และ Risedronate ที่ตำแหน่ง R1 เป็น hydroxyl group ซึ่งของ bisphosphonate จับกับกระดูกได้ดี ขณะที่ R2 เป็น nitrogen มีฤทธิ์ antiresorptive จากการศึกษาในสตรีทดลองพบว่า ประสิทธิภาพของการรักษาของ Ibandronate เกิดจาก cumulative dose ไม่ขึ้นกับความถี่ของการให้ยา และการศึกษาขนาดของยา ตารางการให้ยาแสดงให้เห็นว่า การให้แบบ Intermittent ได้ผลเหมือนกับ continuos dosing นอกจากนี้ยังมีการทดลองในลิงถึงการฉีดเดือนละครั้ง ซึ่งให้ผลเพิ่มมวลกระดูกและความแข็งแรงของกระดูกหลัง กระดูก femoral neck เมื่อเทียบกับ placebo โดยไม่มีผลข้างเคียงต่อ bone quality (43)

ข้อมูลพื้นฐานดังกล่าวได้มีการศึกษาถึงผลป้องกันกระดูกสันหลังหักในอเมริกาเหนือและ
ยุโรป เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการใช้ Ibandronate ทานวันละ 2.5 มิลลิกรัม เปรียบเทียบกับ Intermittent (20 mg every other day) จำนวน 12 dose ทุก 3 เดือน ในกลุ่มประชากรศึกษา 2,946 ราย ที่มีกระดูกพรุน (44) หลังจาก 3 ปี สามารถลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักได้ดี

วิธีรับประทาน

ความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหักใหม่

Daily

Intermittent

0.38 (95% CI 0.41-0.75)

0.50 (95% CI 0.26-0.66)

และมีการเพิ่มมวลกระดูกอย่างชัดเจนที่กระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก

วิธีรับประทาน

BMD ที่เพิ่มขึ้น

กระดูกสันหลัง

กระดูกสะโพก

Daily

Intermittent

5.3%

4.4%

4.0%

3.6%

สามารถลด Biochemical markers ได้อย่างชัดเจน

มีการศึกษาให้ Ibandronate 20 mg อาทิตย์ละหนึ่งครั้ง พบว่าเพิ่ม BMD 4% ที่ Lumbar spine และเพิ่ม BMD 2.7% ที่ Total Hip เมื่อเทียบกับ placebo ในการศึกษา 2 ปี และการเพิ่มขึ้นของ BMD สัมพันธ์กับการลดลงของระดับ biochemical markers ของ bone turnover (45)

มีการศึกษาในสตรีวัยหมดระดู 629 ราย โดยให้แบบฉีด 2 มิลลิกรัม ทุก 3 เดือน แบบ randomized, double-blind และหลังจาก 1 ปี พบว่ามีการเพิ่มของ BMD ที่ Lumbar spine 2.9% และ Total Hip 1.9% เมื่อเทียบกับ placebo และลดอัตรา bone turnover ไปเท่าระดับก่อนหมดระดู (46) แสดงให้เห็นว่า Ibandronate มีประสิทธิภาพในการรักษาและป้องกันความสูญเสียของมวลกระดูกหลังหมดประจำเดือน ด้วยวิธีการให้ยาได้อย่างยืดหยุ่น

ความปลอดภัยของ Ibandronate มีการศึกษาถึงผลข้างเคียงและอาการทางระบบอาหาร ใน placebo ขนาด 0.5, 1.0 และ 2.5 มิลลิกรัม ในการให้ทุกวัน ซึ่งผลที่ได้ไม่แตกต่างในทั้ง 4 กลุ่ม และสาเหตุที่หยุดการศึกษาจากผลข้างเคียงพบได้มากในกลุ่ม placebo แสดงว่าไม่พบผลข้างเคียงที่มากกว่าชัดเจน และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติต่อการทำงานของตับและไต อยู่ในค่าปกติทั้ง 4 กลุ่ม ทำให้ผู้ใช้ยา Ibandronate ทนต่อผลข้างเคียงต่าง ๆ ได้ดี จึงเป็นทางเลือกในการรักษาในสตรีวัยหมดระดูที่มีกระดูกพรุน เพื่อป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกแทนการให้ฮอร์โมน (47)

สำหรับ Zoledronate ซึ่งให้แบบฉีด 5 มิลลิกรัม ปีละหนึ่งครั้ง กำลังอยู่ในการศึกษา phase III

Calcitonin

Calcitonin เป็น polypeptide hormone ซึ่งสกัดจาก parafollicular C cells ของต่อมไทรอยด์ ซึ่ง osteoclasts มี receptor ที่จับกับ calcitonin และ inhibits osteoclasts โดยกลไก (4)

  1. รบกวน osteoclast brush borders
  2. ยับยั้ง cytoplasmic motility
  3. ลดอัตรา osteoclast formation

ส่งผลให้ลด calcium absorption จากกระดูก และออกฤทธิ์ตรงข้ามกับ parathyroid hormone ในการลดระดับแคลเซียมในเลือดในภาวะ hypercalcemia

ชนิดของการใช้ calcitonin

ในการใช้การรักษาทั่วไป calcitonin มักพัฒนาจาก salmon ชนิดอื่นทำจากมนุษย์ หมู และ analog ของ calcitonin ของปลาไหล

Salmon calcitonin มีในรูปแบบ

1. Intramuscular (IM) Injection Subcutaneous (SC) Injection

  • ซึ่งในรูปแบบ Parenteral salmon calcitonin มีข้อบ่งชี้ในการรักษา Paget's disease, hypercalcemia และ postmenopausal osteoporosis ข้อมูลการรักษาส่วนใหญ่จะเพิ่มมวลกระดูกตั้งแต่รักษาได้ 3 เดือน และคงระดับอยู่ถึง 3 ปี การรักษาด้วย calcitonin ลดอาการปวดกระดูกจาก osteoporotic vertebral fractures ได้อย่างได้ผล ผลข้างเคียงจะเกิดความรำคาญมากกว่าผลเสียหายที่รุนแรง เช่น คลื่นไส้ , อาเจียน , ท้องเสีย , ผื่น , หน้าแดง และมีอาการคัน

2. Intranasal salmon calcitonin ซึ่งใช้ได้สะดวกและมีผลข้างเคียงน้อยกว่า มีข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะกระดูกพรุนที่หมดประจำเดือนมากกว่า 5 ปี ที่มีมวลกระดูกต่ำ

  • ผลของ nasal calcitonin ต่อความเสี่ยงของกระดูกสันหลังหัก ได้มีการศึกษา The Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture (PROOF) Study โดยศึกษาในสตรีวัยหมดระดูที่มีโรคกระดูกพรุน และสุ่มให้รับ salmon calcitonin ในขนาด 100, 200 หรือ 400 IU/ วัน หรือ placebo ความเสี่ยงของกระดูกสันหลังที่หักขึ้นใหม่ในแต่ละกลุ่มที่ได้รับ calcitonin ขนาดต่าง ๆ จะถูกเปรียบเทียบกับ placebo ได้ผลการศึกษาดังนี้ (48)

ขนาดของ calcitonin (IU)

ความเสี่ยงกระดูกสันหลังหัก

100

200

400

0.85 (95% CI 0.60-1.21)

0.67 (95% CI 0.47-0.97)

0.84 (95% CI 0.59-1.18)

  •  
    • ขนาดของ calcitonin ที่ลดอัตราความเสี่ยงต่อกระดูกสันหลังหักได้แก่ 200 IU/ วัน ในขณะที่ขนาด 100, 400 IU/ วัน ไม่มีความสำคัญทางสถิติ และไม่มีผลต่อ non-vertebral fracture
    • ข้อควรระวังในการให้ calcitonin ต้องให้ calcium เสริมที่เพียงพอวันละ 1,500 กรัม เพื่อป้องกันการกระตุ้นให้เกิด secondary hyper parathyroidism นอกจากนี้ในภาวะที่ขาดวิตามินดีจะทำให้กระดูกไม่ตอบสนองต่อ calcitonin

Long-term Compliance (4)

  1. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางคลินิกของกระดูกพรุน มักจะลำบากใจที่จะใช้เป็นเวลานาน ๆ
  2. การสร้าง antibodies และ down-regulation ของ calcitonin receptors ที่ให้ใช้ไม่ได้ผล หลังจากใช้ยาเกิน 2 ปี จึงควรหยุดใช้ 6 เดือน แล้วค่อยรักษาใหม่อีกครั้ง ซึ่งในช่วงที่หยุดควรติดตาม biochemical ค่าต่าง ๆ และความหนาแน่นของกระดูก

Bone forming-agent

Parathyroid hormone peptide 1-34

Parathyroid hormone มีบทบาทรักษาระดับความเข้มข้นของแคลเซียมใน extracellular fluid ออกฤทธิ์ที่ไตและกระดูก โดย PTH จะกระตุ้นให้ไตสร้าง 1, 25-dihydroxy-vitamin D3 ซึ่งเพิ่มการดูดซึมของแคลเซียมที่ลำไส้ นอกจากนี้ยังกระตุ้นการสร้างกระดูก เชื่อว่ากระตุ้น basic multicellular units ของกระดูก ซึ่งส่วน aminoterminal 1-34 จาก 84-amino acid polypeptide ซึ่งสังเคราะห์ใช้ในการรักษากระดูกพรุน ในรูปของ PTH 1-34 (Teriparatide)

ผลของ parathyroid hormone peptide 1-34 (PTH 1-34) ต่อความหนาแน่นของกระดูกที่กระดูกสันหลัง femoral neck และ total hip ในการศึกษาสตรีวัยหมดระดูที่มีกระดูกสันหลังหัก และสุ่มให้รับ PTH 1-34 (20 ไมโครกรัม / วัน ) หรือ placebo ซึ่งมีผลเพิ่มมวลกระดูกชัดเจนทุกที่ของกระดูกที่วัด (49)

ตำแหน่งกระดูก

การเปลี่ยนแปลง BMD (%) เทียบก่อนรักษา

Placebo

PTH 20 ไมโครกรัม

Lumbar spine

Femoral neck

Total Hip

เพิ่ม 1.1

ลด 0.7

ลด 1.0

เพิ่ม 9.7

เพิ่ม 2.8

เพิ่ม 2.6

 

ผลของ PTH 1-34 ต่อ vertebral fractures

การศึกษาผลของ PTH 1-34 ต่อความเสี่ยงของ new vertebral fractures ในสตรีซึ่งมี postmenopausal osteoporosis และมีการหักของกระดูกสันหลังมาก่อน และได้สุ่มรับ PTH 1-34 (20 ไมโครกรัม ) และ placebo ของ subcutaneously วันละครั้ง ความเสี่ยงของการเกิดกระดูกสันหลังหักใหม่หนึ่งหรือมากกว่าตำแหน่งกระดูกหักใหม่ ลดลงร้อยละ 65 และลดถึงร้อยละ 90 ในกลุ่ม moderate/severe fractures เมื่อเทียบกับ placebo ซึ่งลดจำนวนการหักของกระดูกสันหลังทั้งหมดเทียบกับ placebo (P < 0.001) (50)

ลักษณะกระดูกหัก

ความเสี่ยงต่อกระดูกสันหลังหักใหม่ (%)

หนึ่งหรือมากกว่า

สองหรือมากกว่า

หนึ่งหรือมากกว่าที่มี

Moderate หรือ Severe fracture

RR 0.35 (95% CI 0.00-0.55)

RR 0.23 (95% CI 0.09-0.60)

RR 0.10 (95% CI 0.04-0.27)

ผลของ PTH 1-34 ต่อ Non vertebral และ Fragility fractures

ผลของ PTH 1-34 ต่อ Non vertebral พบว่าอุบัติการของกระดูก Non vertebral หักหนึ่งตำแหน่งหรือมากกว่าร้อยละ 6 ในกลุ่มที่รักษาด้วย PTH 1-34 (20 ไมโครกรัม ) ในขณะที่กลุ่ม placebo ร้อยละ 10

อุบัติการของ Fragility fractures ในกลุ่มรักษา PTH 1-34 ร้อยละ 3 เทียบกับ placebo ร้อยละ 6 ซึ่งมีความเสี่ยงลดลงอย่างชัดเจน

RR = 0.46 (95% CI 0.25-0.86) (49)

Strontium Ranelate (Protelos)

Strontium ranelate เป็นสารที่ใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนที่เหมือนกลไกธรรมชาติที่เพิ่ม bone formation โดยเพิ่ม replication ของ preosteoblasts ไปเป็น osteoblast มีผลต่อมาคือ ส่งเสริมการสร้าง bone matrix โดย mature osteoblasts

ลด bone resorption โดยลด differentiation ของ preosteoclasts ไปเป็น osteoclasts และลด resorbing activity

ดังนั้น strontium จะ rebalance bone turnover ในลักษณะของ bone formation (50)

ผลของ Strontium ต่อความเสี่ยงกระดูกสันหลังหัก (51)

การศึกษาเพื่อประเมินประสิทธิภาพของ strontium ranelate ในการป้องกัน vertebral fractures ใน phase 3 trial โดยสุ่มสตรีวัยหมดระดูที่มีมวลกระดูกต่ำ 1,649 ราย และมีกระดูกสันหลังหักอย่างน้อยหนึ่งตำแหน่ง สุ่มรับ strontium 2 กรัมต่อวัน หรือ placebo เป็นเวลา 3 ปี และได้รับแคลเซียม 1,000 กรัม ทุกวัน และวิตามินดี 400-800 IU ตามระดับของวิตามิน D3 ก่อนการรักษา 2-24 สัปดาห์ โดย strontium จะเป็น packets ของ powder นำมาผสมน้ำ 2 packets ต่อวัน (2 กรัม ) ซึ่งร้อยละ 87 เลือกทานวันละครั้ง

ถ่ายภาพรังสีของกระดูกสันหลัง 3 ภาพ ด้านข้างของ thoracic, lumbar และ thoracolumbar juction ตอนเริ่มศึกษาและทำทุกปี

วัด bone mineral desity ที่ lumbar spine และ proximal femur โดย dual-energy x-ray absurptiometry ตอนเริ่มต้น และวัดทุก 6 เดือน

ผลของ strontium ต่อ BMD

Bone mineral desity ตอนเริ่มต้นมีค่าใกล้เคียงกัน และมีการเพิ่มขึ้นทุกตำแหน่งในกลุ่มที่ได้ strontium ตลอด 3 ปี โดยมีการเพิ่ม BMD ดังนี้

ตำแหน่งกระดูก

BMD ที่เพิ่มขึ้นจากก่อนรักษา (%)

Lumbar spine

Femoral neck

Total Hip

12.7 (P < 0.001)

7.2 (P < 0.001)

8.6 (P < 0.0001)

 

และเมื่อดูความแตกต่างระหว่าง placebo และกลุ่มที่รักษาที่ 3 ปี พบว่า

ตำแหน่งกระดูก

ร้อยละที่แตกต่างของ BMD ระหว่าง 2 กลุ่มทดลอง

Lumbar spine

Femoral neck

Total Hip

14.4

8.3

9.8

นอกจากนี้ ระดับของ serum C-telopeptide cross-links จะต่ำในกลุ่ม strontium ตั้งแต่ 31 เดือน ( แตกต่างกับ placebo ร้อยละ 12) และทุกครั้งที่ประเมิน (P < 0.001)

ผลต่อ Vertebral fracture risk (51)

ในปีแรกของการรักษา ลดความเสี่ยงกระดูกหักได้ร้อยละ 49 ในกลุ่มที่ใช้ strontium อุบัติการร้อยละ 6.4 ขณะที่ placebo ร้อยละ 12.2

Relative Risks = 0.51 (95% CI 0.36-0.74 ; P < 0.001)

ในขณะที่ 3 ปี RR = 0.59 (95% CI 0.48-0.73 ; P < 0.001)

สำหรับ non vertebral fractures ไม่พบความแตกต่างที่สำคัญในกลุ่มที่ให้ strontium และ placebo RR = 0.90 (95% CI 0.69-1.17)

นอกจากนี้ตลอด 3 ปี มีการเปลี่ยนแปลงของส่วนสูงและอาการปวดหลัง ดังนี้

 

Placebo

Strontium ranelate

Height loss อย่างน้อย 1 cm

Back pain

37.5%

26.3%

30.1% P = 0.003

17.7% P = 0.07

ผลข้างเคียง

ตลอด 3 ปี อัตรา compliance กลุ่มได้รับ strontium ร้อยละ 83 กลุ่ม placebo ร้อยละ 85 อัตราผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่รุนแรง และการหยุดใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน

 

Placebo

Strontium ranelate

Diarrhea

Gastritis

3.6%

5.5%

6.1% P = 0.02

3.6% P = 0.07

สรุป

การรักษาภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู มีความสำคัญตั้งแต่การป้องกันและดูแลตั้งแต่ทารกในครรภ์จนวัยหนุ่มสาว การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต อาหาร และการเสริมด้วยวิตามินดี , วิตามิน K, แคลเซียมก็มีประโยชน์ สำหรับการรักษาภาวะกระดูกพรุนควรพิจารณาตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคล

 

ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู

(Postmenopausal osteoporosis)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

เอกสารอ้างอิง

  1. Rizzoli R. Atlas of postmenopausal osteoporosis, first edition. London : Science Press, 2004.
  2. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylasis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993 ; 94 : 646-650.
  3. Woolf AD, Dixon AJ. Osteoporosis : Aclinical guide, second edition. London : Martin Dunitz Ltd. 1998.
  4. Notelovitz M. Osteoporosis : Prevention, diagnosis and management, third edition. OK : Professional communications, Inc. 1999.
  5. Mckenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly. Am J Med 1992 ; 93 : 69-77.
  6. Rizzoli R, Ammann P, Chevalley T, et al. Protein intake and bone disorders in the elderly. Joint bone spine 2001 ; 68 : 383-392.
  7. National Institutes of Health. Optimal calcium intake. NIH consensus statement 1994 ; 12 : 1-31.
  8. Hopper JL, Seemen E. The bone desity of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994 ; 330 : 387-92.
  9. Keil DP, Felson DT, Hannan MT, Anderson JJ, Wilson PWF. Caffeine and the risk of hip fracture : The Framingham study. Am J Epidemiol 1990 ; 132 : 675-84.
  10. Simonen O, Laitinen O. Does fluoridation of drinking water prevent bone fragility in osteoporosis ? Lancet 1985 ; 11 : 432-3.
  11. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada . CMA J 2002 ; 167 (suppl 10) : S1-S34.
  12. Recker RR, Hinders S, Davies KM, et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly women. J Bone Miner Res 1996 ; 11 : 1961-1966.
  13. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip tractures in the elderly women. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1637-1642.
  14. Sayegh RA, Stubblefield PG. Bone metabolism and the perimenopause over view, risk factors, screening, and osteoporosis preventive measures. Obstet Gynecol Clin North Am 2002 ; 29 : 495-510.
  15. LJunghall S, Ljunggren O. Regulation of bone cells by 1, 25 (OH)2 D3. Nephrol Dial Transplant 1995 ; 10 (suppl 4) : 11-13.
  16. Pouilles JM, Tremolliers F, Ribot C. Prevention of post-menopausal bone loss with 1 a -hydroxy vitamin D3 a three-year prospective study. Clin Rheum 1992 ; 11 (4) : 492-497.
  17. Shiraki M, Kushida K, Yamazaki K, et al. Effect of 2 years treatment of osteoporosis with 1 a -hydroxy vitamin D3 on bone mineral density and incidence of fracture : a placebo-controlled, double-blind prospective study. Endocr J 1996 ; 43 : 211-220.
  18. Fujita T. Clinical Guidelines for the treatment of osteoporosis in Japan . Calcif tissue Int 1996 ; 59 (suppl 1) : S34-S37.
  19. ณรงค์ บุณยะรัตเวช . Role of vitamin K in human. In : menopause acadamic conference 2005. Century park hotel : Bangkok , 16-18 February 2005.
  20. Szulc P, Chapuy MC, Meunier PJ, Delmas PD. Serum undercarboxylated osteocalcin is a marker of the risk of hip fracture : a three year follow-up study. Bone 1996 ; 18 (3) : 487-488.
  21. Booth SL, Tucker KL, Chen H, et al. Dietary vitamin K intakes are associated with hip fracture but not with bone mineral density in elderly men and women. Am J Clin Nutr 2000 ; 71 : 1201-8.
  22. Koshihara Y, Hoshi K. Vitamin K2 enhances osteocalcin accumulation in the extracellular matrix of human osteoblasts in vitro. J Bone Miner Res 1997 ; 12 : 431-8.
  23. Mawatari T, Miura H, Higaki H, et al. Effect of vitamin K2 on three-dimensional trabecular microarchitecture in ouarectomized rats. J Bone Miner Res 2000 ; 15 : 1810-1817.
  24. Shiraki M, Shiraki Y, Aoki C, Miura M. Vitamin K2 (menatetrenone) effective prevent fractures and sustains lumbar bone mineral density in osteoporosis. J Bone Miner Res 2000 ; 15 (3) : 515-521.
  25. Iwamoto J, Talceda T, Ichimura S. Combined treatment with vitamin K2 and bisphosphonate in postmenopausal women with osteoporosis. Yonsei Medical Journal 2003 ; 44 (5) : 751-756.
  26. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998 ; 338 : 736-746.
  27. Writing group for the women's health initiative investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002 ; 288 : 321-333.
  28. Rubin MR, Bilezkian JP. New anabolic therapies in osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003 ; 32 : 285-307.
  29. Roux C, Pelissier C, Fechtenbaum J, Loiseau-Peres S, Benhamou CL. Randomized, double-masked, 2-year comparison of tibolone with 17 b -estradiol and norethindrone acetate in preventing postmenopausal bone loss. Osteoporosis Int 2002 ; 13 : 241-248.
  30. Meunier PJ, Vignot E, Gamero P, et al. Treatment of postmenopausal women with osteoporosis or low bone density with raloxifene. Osteoporos Int 1999 ; 10 : 330-336.
  31. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene : results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999 ; 282 : 637-645.
  32. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis : four-year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 3609-3617.
  33. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, et al. Raloxifene and cardiovascular events in osteoporosis postmenopausal women four-year results from the more (Multiple Out comes of raloxifene evaluation) randomized trial. JAMA 2002 ; 287 (7) : 847-857.
  34. Jolly EE, Bjarnason NH , Neven P, et al. Prevention of osteoporosis and uterine effects in postmenopausal women taking raloxifene for 5 years. Menopause 2003 ; 10 (4) : 337-344.
  35. Cauley JA, Norton L, Lippman ME, et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene : 4-years results from the more trial. Breast cancer research and treatment 2001 ; 65 : 125-134.
  36. Kung AEC, Chao HT, Huang KE, et al. Efficacy and safety of raloxifene 60 milligrams/day in postmenopausal Asian women. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 3130-3136.
  37. ณรงค์ บุณยะรัตเวช . Overview Bisphosphonate in clinical practice. กรุงเทพมหานคร : ฮั่วน้ำ พริ้นติ้ง , 2545.
  38. McClung MR. Bisphosphonates. Endocrinol Metab Clin North Am 2003 ; 37 : 253-271.
  39. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996 ; 348 : 1535-1541.
  40. Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL, et al. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis : a randomized double-blind study. J Bone Miner Res 2005 ; 20 : 141-151.
  41. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and non vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 1999 ; 282 : 1344-1352.
  42. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001 ; 344 : 333-340.
  43. Papapoulos SE. Ibandronate. A potent new bisphosphonate in the management of postmenopausal osteoporosis. Int J Clin Pract 2003 ; 57 (5) : 417-422.
  44. Delmas P, Recker R, Stakkestad JA, et al. Oral ibandronate significantly reduces fracture risk in postmenopausal osteoporosis when administed daily or with a unique drug-free interval : results from a pivotal phase III study. Osteoporos Int 2002 ; 13 (suppl 1) : S15.
  45. Felsenberg D, Christiansen C, Czerwinski E, et al. Weekly dosing of oral ibandronate is effective in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2002 ; 13 (suppl 1) : S16-S17.
  46. Stakkestad JA, Skag A, Nordby A, et al. Three-monthly intravenous ibandronate bolus injections : A novel treatment regimen to prevent postmenopausal bone loss. Osteoporos Int 2002 ; 13 (suppl 1) : S17.
  47. McClung MR, Wasnich RD, Recker R, et al. Oral daily ibandronate prevent bone loss in early postmenopausal women with out osteoporosis. J Bone Miner Res 2004 ; 19 : 11-18.
  48. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis : the prevent recurrence of osteoporosis fractures study. Am J Med 2000 ; 109 : 267-276.
  49. Neer RM, Arnaud CD, Zancheha JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1434-1441.
  50. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Mechanism of action and therapeutic potential of strontium in bone : review. Calcif Tissue Int 2001 ; 69 : 121-129.
  51. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004 ; 350 (5) : 459-468.
  • Written by สมศักดิ์ เชาว์วิศิษฐ์เสรี
  • Hits: 11137