Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

20April2019

You are here: Home
Trichomonas

กระบวนวิชา 331301 ICM: Vaginal Discharge and Vaginal Bleeding

Vaginal Discharge and Vaginal Bleeding

รศ.พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


ตกขาว (Leukorrhea)

ตกขาวหมายถึง สารคัดหลั่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอด ซึ่งไม่ใช่เลือด และอาจมีสีอะไรก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาวเสมอไป (1)

ตกขาวแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ

1) ตกขาวปกติ (Physiologic leukorrhea) เป็นตกขาวที่พบในภาวะปกติ ลักษณะคล้ายแป้ง

เปียก มีปริมาณไม่มาก ไม่เหม็น ไม่คัน และมีระดับความเป็นกรดด่างน้อยกว่า 4.5 ซึ่งเกิดจาก lactobacilli สลายกลัยโคเจนของเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดให้กลายเป็นกรดแลคติด ชนิดและปริมาณของเซลล์ที่หลุดลอกออกมาเป็นตกขาวถูกกำหนดโดยขบวนการทางชีวเคมีซึ่งได้รับอิทธิพลมาจากระดับของฮอร์โมน เช่น ปริมาณตกขาวอาจจะมีมากขึ้นในช่วงกลางรอบเดือนที่มีการตกไข่เนื่องจากมีมูกจากปากมดลูกออกมามากขึ้น แต่ภาวะดังกล่าวอาจจะไม่พบในสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดเนื่องจากยาเม็ดคุมกำเนิดมีฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ ตกขาวปกติประกอบด้วยส่วนผสมของสิ่งที่ขับออกมาจากต่อมต่าง ๆ ของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ ซึ่งได้แก่ (1)

  1. สารคัดหลั่งบริเวณปากช่องคลอด คือหลั่งจากต่อมไขมันและต่อมเหงื่อใต้ผิวหนัง ต่อม Skene และต่อมBartholin เพื่อหล่อลื่นปากช่องคลอด
  2. สารคัดหลั่งจากผนังช่องคลอดและเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดที่หลุดลอกออกมา
  3. เซลล์จากปากมดลูกและมูกจากต่อมที่ปากมดลูก
  4. Serous transudate และโปรตีนจากผนังช่องท้อง เยื่อบุโพรงมดลูก และท่อนำไข่
  5. Doderlein bacilli ซึ่งสร้างกรดแลคติคจากกลัยโคเจนของเยื่อบุผนังช่องคลอด
  6. เม็ดเลือดขาว

เชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในช่องคลอดปกติส่วนใหญ่เป็นชนิดแอโรบิค โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ lactobacilli ที่สามารถสร้าง hydrogen peroxide ได้ ปัจจัยที่กำหนดปริมาณและชนิดของเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในช่องคลอดคือ ความเป็นกรดด่างในช่องคลอดและความสามารถในการเผาผลาญน้ำตาลของแบคทีเรีย (2)

คุณสมบัติของตกขาวปกติ (Physiologic leukorrhea) (3)

  1. มีสีขาว
  2. ไม่เหม็น ไม่คัน ไม่มีกลิ่น
  3. มักพบในตำแหน่ง posterior fornix ของช่องคลอด
  4. ระดับความเป็นกรดด่างน้อยกว่า 4.5
  5. เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์มีปริมาณเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดจำนวนมาก มีปริมาณเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย (สัดส่วนเม็ดเลือดขาวต่อเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดน้อยกว่า 1:1) และอาจมีปริมาณ clue cells ได้เล็กน้อย
  6. เมื่อย้อมกรัม พบเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดและ lactobacilli (กรัมบวกชนิดแท่ง)

2) ตกขาวผิดปกติ (Pathological leukorrhea) มักมีปริมาณมาก หรือมีกลิ่น และมีลักษณะผิด

ปกติ เช่น มีลักษณะเป็นหนอง มูกปนหนอง หรือเป็นฟอง และมักมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น คัน แสบ ร้อนบริเวณปากช่องคลอด

สาเหตุของตกขาวผิดปกติ (Pathological leukorrhea) เกิดได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

  1. ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของตกขาวผิดปกติ โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยสามอันดับแรกคือ
    • Bacterial vaginosis
    • Vulvovaginal candidiasis
    • Trichomoniasis พบร่วมกับ bacterial vaginosis ได้
  2. ช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ
    • แพ้สารระคายเคือง
    • Atrophic vaginitis: จากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน
  3. ปากมดลูกอักเสบ จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ติดเชื้อหนองใน ติดเชื้อ Chlamydia หรือการติดเชื้อเริม
  4. พยาธิสภาพอื่น ๆ บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ปากมดลูกมีติ่งเนื้องอก (polyp) หูดหงอนไก่ เนื้องอกหรือมะเร็งของมดลูก ปากมดลูกและผนังช่องคลอดซึ่งมักจะเกิดการติดเชื้อ anaerobe ซ้ำร่วมด้วย
  5. ภาวะรูรั่ว (Fistula) เช่น รูรั่วระหว่างช่องคลอดและกระเพาะปัสสาวะ (vesicovaginal fistula) หรือ รูรั่วระหว่างช่องคลอดและลำไส้ตรง (rectovaginal fistula) เหล่านี้เป็นสาเหตุทำให้เกิดตกขาวผิดปกติเรื้อรังได้

โดยทั่วไปการวินิจฉัยอาการตกขาวผิดปกติอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย ตรวจภายในและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การซักประวัติ (4)

1. อายุ:

  • วัยเด็ก: มักเกิดจากความสกปรก อนามัยไม่ดี หรือทำความสะอาดหลังถ่ายไม่เป็น บางรายใส่สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในช่องคลอด
  • วัยเจริญพันธุ์: อาจเกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • วัยหมดประจำเดือน: อาจสัมพันธ์กับการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน มะเร็งมดลูก มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งช่องคลอด

2. ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ การมีคู่นอนหลายคน

3. ประวัติอาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วมกับตกขาว เช่นอาการคัน ปวดแสบเวลาถ่ายปัสสาวะหรือหลังมีเพศสัมพันธ์มีกลิ่นเหม็นเหมือนคาวปลา

4. ลักษณะของตกขาว ปริมาณ สี กลิ่นและระยะเวลาที่เกิดอาการ

5. ประวัติการรักษาตกขาว หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของตัวผู้ป่วยเองและสามี

6. ประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ทำให้มีโอกาสเกิดเชื้อราได้ง่าย และมักเป็นเรื้อรัง เนื่องจากมีน้ำตาล glucose สูงใน secretion ของช่องคลอด

7. ประวัติการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน มีโอกาสติดเชื้อราได้ง่าย เนื่องจากเพิ่ม colonization ของเชื้อราในช่องคลอด

8. ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน เช่น tetracycline, penicillin และกลุ่ม cephalosporin จะทำให้ lactobacilli ในช่องคลอดลดลงมาก จะมีโอกาสติดเชื้อราได้มากขึ้น

2. การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน

ควรตรวจร่างกายทั่วไปอย่างเป็นระบบก่อนที่จะตรวจภายใน อาจจะได้ข้อมูลบางอย่างเช่น เบาหวานซึ่งพบร่วมกับการติดเชื้อราได้

การตรวจภายใน ประกอบด้วย

1. การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก รวมทั้งฝีเย็บทวารหนัก และท่อปัสสาวะ โดยการดูลักษณะและปริมาณของตกขาวที่ติดบริเวณปากช่องคลอดหรือสังเกตอาการอักเสบ รอยเกาบริเวณปากช่องคลอด

2. การใส่ speculum เพื่อตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูก ไม่ควรใส่สารหล่อลื่นที่มีน้ำยาฆ่าเชื้อตรวจหาความผิดปกติ เช่น แผล รอยอักเสบ

3. ลักษณะของตกขาว คราบ เป็นฟอง สี กลิ่น

  • การอักเสบจากเชื้อราอาจพบ curd-like discharge เป็นต้น
  • การอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อ Trichomonad อาจเห็นลักษณะอักเสบแดงของแคมนอกและแคมใน ตกขาวเป็นฟองสีเหลืองอ่อน กลิ่นเหม็น เยื่อบุช่องคลอดอักเสบแดง มีลักษณะเป็นตุ่มแดงคล้ายผิวสตรอเบอรี่ ปากมดลูกอักเสบ เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส (contact bleeding)
  • ตกขาวอาจเกิดจากการอักเสบของปากมดลูก เช่น mucopurulent cervicitis จากเชื้อChlamydia หรือการอักเสบจากเชื้อ Trachomatis และ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเห็นปากมดลูกบวม มูกจากรูปากมดลูกมีสีเหลืองๆ คล้ายหนอง และมีเลือดออกง่ายเวลาสัมผัส

4. การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และการตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจว่ามีพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น เนื้องอกของมดลูกหรือรังไข่

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เก็บตัวอย่างตกขาวจากในช่องคลอด หรือใน endocervix มาตรวจดังนี้คือ

  1. ตรวจ pH: เอาตกขาวแตะกับกระดาษวัด pH ในช่องคลอดปกติจะมีภาวะเป็นกรด คือมี pH ประมาณ 3.5-4.5 pH ที่มากกว่า 5.0 บ่งชี้ไปถึง bacterial vaginosis หรือ Trichomoniasis แต่ในขณะที่ pH น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น physiologic discharge หรือการติดเชื้อรา
  2. Wet Smear เอาตกขาวมาผสมกับ0.9 % NSS จำนวน 0.5 มล. หยดลงบนแผ่นสไลด์และปิดด้วย cover slip นำไปส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์
  3. Whiff test (amine test) โดยหยด 10% KOH ลงไปบนตกขาว จะเกิดกลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy odor) ขึ้น เนื่องจากมีการปลดปล่อยสาร amine ออกมา การทดสอบนี้ให้ผลบวกในภาวะ bacterial vaginosis และ trichomoniasis
  4. KOH test หลังหยด 10% KOH ลงไปแล้ว ให้นำไปส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ในกรณีที่เป็นการอักเสบจากเชื้อรา จะพบ mycelia และ conidia ชัดเจนขึ้น เนื่องจาก KOH จะไปสลายเซลล์อื่น ๆให้แตกทำลายหมดไป
  5. การย้อมกรัม
  6. การเพาะเชื้อ

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงสาเหตุที่พบได้บ่อยของอาการตกขาวผิดปกติใน 3 ภาวะคือ bacterial vaginosis, trichomoniasis และ vulvovaginal candidiasis

Bacterial vaginosis

Bacterial vaginosis (BV) หมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงชนิดของแบคทีเรียปกติ ซึ่งเป็นผลจากการที่มีแบคทีเรียชนิด anaerobe เช่น Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella species, Porphyromonas species หรือ Bacteroides species เป็นต้น เด่นมากขึ้นและมาแทนที่ lactobacilli ซึ่งเป็นแบคทีเรีย aerobe ปกติที่พบในช่องคลอด โดย bacterial vaginosis เดิมเคยเรียกว่า nonspecific vaginitis หรือ Gardnerella vaginitis (5;6) โดย bacterial vaginosis เป็นสาเหตุของภาวะตกขาวผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด (7;8)

อาการทางคลินิก

สตรีที่มีการติดเชื้อ BV ประมาณร้อยละ 50 – 75 ไม่มีอาการ (9;10) สตรีบางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการตกขาวผิดปกติ มีอาการคัน มีกลิ่นเหม็นเหมือนคาวปลาหลังจากมีเพศสัมพันธ์ ส่วนอาการปัสสาวะแสบขัด เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ การอักเสบในช่องคลอดหรืออาการแสบร้อนบริเวณปากช่องคลอดพบได้น้อย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะ BV อาศัยลักษณะทางคลินิกและการตรวจ wet smear เป็นส่วนใหญ่

เกณฑ์การวินิจฉัยได้แก่(Amsel criteria) (ต้องการ 3 ใน 4 ข้อ) (11)

  1. ตกขาวมีลักษณะ homogeneous, thin and grayish-white
  2. มีความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดมากกว่า 4.5 โดยการนำตกขาวมาแตะกับกระดาษวัด pH ในช่องคลอด
  3. Whiff test ได้ผลบวก
  4. การตรวจ wet smear พบ clue cell

Clue cell คือ เซลล์เยื่อบุช่องคลอดที่ถูกเชื้อแบคทีเรียเช่น Gardnerella vaginalis มาเกาะบริเวณขอบของเซลล์

ในสตรีที่มีการติดเชื้อ BV ควรพบ Clue cell อย่างน้อยร้อยละ 20 ในการตรวจ wet smear การย้อม gram stain เป็น gold standard ในการวินิจฉัย BV แต่มักไม่ได้ใช้ในทางคลินิกเนื่องจากมีความยุ่งยากกว่าการตรวจ wet smear การเพาะเชื้อไม่มีบทบาทในการวินิจฉัย BV เนื่องจากการเพาะเชื้อพบ Gardnerella vaginalis สามารถพบได้ในสตรีปกติ

การรักษา

ยาที่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะ BV ที่แนะนำโดย The Centers for Disease Control (CDC) มีดังนี้ (11)

  1. Metronidazole 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง, 7 วัน หรือ
  2. 0.75% Metronidazole gel ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 5 วัน หรือ
  3. 2 % Clindamycin cream ทาในช่องคลอดวันละครั้งก่อนนอน, 7วัน

Trichomoniasis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis (TV) ติดต่อจากการมีเพศสัมพันธ์เป็นสาเหตุของอาการตกขาวผิดปกติร้อยละ 4 – 35 (12)

อาการทางคลินิก

ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการตกขาวมีลักษณะคล้ายหนอง มีกลิ่นเหม็น ร่วมกับอาการแสบร้อนและคันบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด การเจ็บปวดเวลามีเพศสัมพันธ์(dyspareunia) หรือ เลือดออกหลังร่วมเพศ ส่วนอาการที่มีลักษณะจำเพาะของการติดเชื้อชนิดนี้ คือ ตกขาวมีสีเขียวเป็นฟองและมีกลิ่นเหม็นพบได้น้อยกว่าร้อยละ 10 แต่อาจมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่มีอาการเมื่อมีการติดเชื้อ TV

เมื่อตรวจภายในพบการอับเสบ บวมแดงบริเวณปากช่องคลอด ช่องคลอด ตกขาวมีลักษณะเป็นฟองสีเหลืองเขียว ส่วนจุดเลือดออกบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกที่มีลักษณะจำเพาะเรียกว่า strawberry cervix พบได้ร้อยละ 2 ของผู้ป่วย (13)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการติดเชื้อ TV ได้จากการซักประวัติ การตรวจภายในร่วมกับการตรวจทางห้องปฎิบัติการเช่น

  • การตรวจ wet smear พบ trichomonads มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อยร่วมกับมีเม็ดเลือดขาวปริมาณมาก ลักษณะการเคลื่อนไหวของ trichomonads ที่มีการโบกพัดของ flagella โดยการเคลื่อนไหวดังกล่าวอาจอยู่ได้นาน 10 – 20 นาที หลังจากการเก็บ specimen มาตรวจ การตรวจ wet smear มีความไวในการตรวจหาเชื้อ TV ร้อยละ 60 - 70
  • การตรวจความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดที่มีค่า pH มากกว่า 4.5
  • การตรวจ Whiff test ได้ผลบวก
  • การเพาะเชื้อใน Diamond's medium อาจใช้ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ TV แต่ตรวจไม่พบเชื้อ TV จากการตรวจ wet smear

รูปที่ 1: wet smear แสดงโปรโตซัว trichomonads ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวที่อยู่ใกล้เคียง
จาก David A. Eschenbach. Pelvic infections and sexually transmitted disease.
In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth's Obstetrics and Gynecology.7th ed. Philadelphia:Lippincott 1994:641-64.

การรักษา

ยาที่แนะนำให้ใช้รักษาการติดเชื้อ TV โดย The Centers for Disease Control (CDC) มีดังนี้(11)

  • Metronidazole 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ
  • Tinidazole 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Metronidazole 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง, 7 วัน

การติดเชื้อราในช่องคลอด (Vulvovaginal candidiasis)

การติดเชื้อราในช่องคลอดเป็นสาเหตุของตกขาวผิดปกติร้อยละ 10 – 30 ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ Candida albican แต่อาจเกิดจากเชื้อราชนิดอื่นเช่น Candida glabrata หรือ Candida parapsilosis มีสตรีร้อยละ 10 - 20 ที่อาจตรวจพบเชื้อราในช่องคลอดโดยไม่มีอาการ

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค

  1. โรคเบาหวาน: ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่าย
  2. การใช้ยาปฎิชีวนะเป็นเวลานาน ทำให้มีการทำลายเชื้อปกติที่อยู่ในช่องคลอดและมีการติดเชื้อราได้ง่ายมากขึ้น
  3. การมีระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น ทำให้มีการติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่ายมากขึ้น เช่น การใช้ยาคุมกำเนิด ภาวะตั้งครรภ์ การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอก
  4. ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น การติดเชื้อเอดส์ หรือ การได้รับยาสเตียรอยด์

การแบ่งประเภทการติดเชื้อ VVC (14)

1. การติดเชื้อ VVC แบบไม่ซับซ้อน (Uncomplicated VVC) มักตอบสนองต่อการรักษาได้ดี ใช้เวลาในการรักษา 2 – 3 วัน อาการมักจะดีขึ้น ได้แก่

  • การติดเชื้อ VVC แบบชั่วคราว (sporadic or infrequent VVC)
  • การติดเชื้อ VVC แบบเล็กน้อยถึงปานกลาง
  • การติดเชื้อ VVC ที่เกิดจากเชื้อ Candida albicans
  • การติดเชื้อ VVC ในคนภูมิคุ้มกันปกติ

2. การติดเชื้อ VVC แบบซับซ้อน (Complicated VVC) มักต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น มีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้บ่อย ได้แก่

  • การติดเชื้อ VVC ที่กลับเป็นซ้ำ
  • การติดเชื้อ VVC ที่รุนแรง
  • การติดเชื้อ VVC ที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อ Candida albicans
  • การติดเชื้อ VVC ในสตรีที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี ภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือสตรีตั้งครรภ์

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอด แต่อาจมีอาการแสบร้อนในช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัดหรือการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการจำเพาะสำหรับการติดเชื้อ VVC การตรวจภายในมีการบวมแดงบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอด ตกขาวมีลักษณะจำเพาะคือ เหมือนแป้งเปียก (curd – like หรือ cottage cheese - like)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการติดเชื้อ VVC ได้จากการซักประวัติเกี่ยวกับอาการของโรค การมีปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรค การตรวจภายในพบลักษณะตกขาวเป็นเหมือนแป้งเปียกและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ เช่น

  • การตรวจ wet smear ร่วมกับการใช้ 10% KOH ซึ่งทำให้มีการสลายของเซลล์อี่น ๆ ทำให้มองเห็น budding yeast และ pseudohyphae ได้ง่ายมากขึ้น แต่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อาจไม่พบ budding yeast หรือ pseudohyphae ได้ถึงร้อยละ 50 (15) และถ้าเป็นเชื้อ C. albican พบมี budding filament แต่ C. glabrata มีเพียงสปอร์
  • การตรวจ Whiff test ให้ผลลบ
  • การตรวจความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดที่มีค่า pH น้อยกว่า 4.5
  • การย้อมกรัม พบยีสต์หรือ pseudohyphae
  • การเพาะเชื้อ มักทำในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคหลายครั้งและดื้อต่อการรักษาหรือผู้ป่วยที่สงสัยจะมีการติดเชื้อ VVC แต่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่พบ budding yeast หรือ pseudohyphae การเพาะเชื้อไม่ได้ทำในผู้ป่วยทุกรายที่มาด้วยอาการตกขาวผิดปกติเนื่องจากเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น เสียเวลา ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าและการเพาะเชื้อพบเชื้อราในช่องคลอดในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา

Fungus

รูปที่ 2: wet smear แสดง pseudohyphae จากการติดเชื้อราในช่องคลอด
จาก David A. Eschenbach. Pelvic infections and sexually transmitted disease.
In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth's Obstetrics and Gynecology.7th ed. Philadelphia:Lippincott 1994:641-64.

การรักษา (11)

1. ยาที่ใช้ในช่องคลอด

  • 2% Butoconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ
  • 1% Clotrimazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 - 14 วัน หรือ
  • Clotrimazole 100 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
  • Clotrimazole 100 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 2 เม็ด, 3 วัน หรือ
  • 2% Miconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
  • Miconazole 100 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
  • Miconazole 200 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 3 วัน หรือ
  • Miconazole 1,200 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 1 วัน หรือ
  • Nystatin 100,000 unit สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 14 วัน หรือ
  • 6.5% Tioconazole ointment ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง หรือ
  • 0.4% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
  • 0.8% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ
  • Terconazole 80 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ

2. ยารับประทาน

  • Fluconazole 150 mg รับประทาน 1 เม็ดครั้งเดียว

ภาเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทางนรีเวช การดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แพทย์ควรเข้าใจลักษณะของประจำเดือนปกติ

ประจำเดือน

การมีประจำเดือนเป็นปรากฏการณ์ปกติที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ประจำเดือนคือเลือดที่เกิดจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งประกอบด้วยเลือดและเศษเนื้อเยื่อที่ไหลออกมาเป็นรอบทุกเดือน ปริมาณเลือดที่ออกต่อรอบเดือนเฉลี่ยประมาณ 30 – 40 มล. (16;17)

ประจำเดือนที่ผิดปกติได้แก่(18)

  1. ประจำเดือนที่มีระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน ยาวนานกว่า 38 วัน
  2. ประจำเดือนที่มีระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน สั้นกว่า 24 วัน
  3. ประจำเดือนที่มีระยะเวลานานกว่า 8 วัน
  4. ประจำเดือนที่มีปริมาณมากกว่า 80 มล.ต่อรอบเดือน

การซักประวัติ

การซักประวัติสำหรับผู้ป่วยนรีเวชนั้น จะต้องกระทำเป็นการส่วนตัวในที่รโหฐานพอสมควร ไม่ควรมีบุคคลอื่นร่วมฟังด้วยนอกจากพยาบาลหรือผู้ช่วยที่เป็นสตรี แพทย์ควรแสดงความสนใจ เข้าใจและเห็นใจในปัญหาของผู้ป่วย มีความสุภาพและให้เวลาแก่ผู้ป่วยเพื่อผ่อนคลาย คำถามบางอย่างที่คิดว่าผู้ป่วยอาจจะยังอายที่จะตอบในตอนแรก ๆ ควรเก็บเอาไว้ถามในตอนหลังเมื่อเห็นว่าผู้ป่วยคุ้นเคยและปรับตัวได้พอสมควรแล้ว เช่นปัญหาเกี่ยวกับเรื่องเพศ ภาษาที่ใช้ในการซักประวัติควรใช้ภาษาที่ผู้ป่วยสามารถเข้าใจได้ง่าย ประวัติที่ควรถามได้แก่

1. ประวัติเกี่ยวกับประจำเดือน ได้แก่

  • อายุที่มีประจำเดือนครั้งแรก (menarche)
  • ประจำเดือนครั้งสุดท้าย
  • ประจำเดือนก่อนหน้านี้
  • ระยะเวลา ปริมาณ ระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน
  • ลักษณะกระปริดกระปรอย ไม่เป็นรอบ ฯลฯ

2. ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด

3. ประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ และการคลอด

4. ประวัติการตรวจภายในและเช็คมะเร็งปากมดลูก

5. ประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเลือด

6. ประวัติการได้รับฮอร์โมนเช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน

7. อาการอื่นที่เกิดร่วมด้วย เช่น ปวดท้อง ไข้ ตกขาวผิดปกติ เป็นต้น

8. ประวัติการเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก พฤติกรรมการรับประทาน การออกกำลังกาย ความเครียด

9. รูปแบบของการมีเลือดออก (การเริ่มต้น ปริมาณ ระยะเวลา ปัจจัยกระตุ้น เช่น หลังมีเพศสัมพันธ์)

การซักประวัติดังกล่าวจะช่วยในการวินิจฉัยโรคและเป็นแนวทางในการรักษาต่อไป

การตรวจร่างกาย ประกอบด้วย

  • การตรวจดูลักษณะทั่วไป การตรวจสัญญาณชีพ กรณีตรวจพบลักษณะซีด อ่อนเพลียชีพจรเต้นเร็ว อาจบ่งถึงภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดนั้นมีปริมาณมากและรุนแรง
  • การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบรวมทั้งจ้ำเลือดตามตัว เน้นการตรวจบริเวณท้องว่ามีอาการปวดหรือมีก้อนผิดปกติหรือไม่
  • การตรวจภายในแยกให้ได้ว่าเลือดออกมาจากภายในโพรงมดลูกหรือพยาธิสภาพเฉพาะที่ของท่อสืบพันธุ์ส่วนล่าง ปริมาณมากน้อยเพียงใดยังคงรุนแรงอยู่หรือไม่ การตรวจบริเวณปากมดลูกว่ามีพยาธิสภาพผิดปกติหรือมีลักษณะแสดงภาวะตั้งครรภ์หรือไม่ และแยกความผิดปกติอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานให้ได้ เช่นเนื้องอกมดลูก หรือมะเร็งนรีเวชต่าง ๆ เช่น มะเร็งปากมดลูก หรือมะเร็งมดลูก เป็นต้น

สาเหตุต่าง ๆ อาจจำแนกตามช่วงวัยได้ดังนี้ (18)

1. ทารกแรกคลอด

  • ภาวะขาดเอสโตรเจน (estrogen withdrawal)

2. วัยเด็กและวัยเพิ่งมีระดู

  • บริเวณปากช่องคลอด เช่น บาดเจ็บ (รวมถึงการทำทารุณกรรมทางเพศ) ปากช่องคลอดอักเสบ การติดเชื้อเช่น หูดหงอนไก่ เป็นต้น
  • บริเวณช่องคลอด เช่น ช่องคลอดอักเสบ การบาดเจ็บ สิ่งแปลกปลอม เนื้องอกช่องคลอด
  • บริเวณมดลูก เช่น ภาวะการเป็นสาวก่อนกำหนด (precocious puberty)
  • บริเวณรังไข่ เช่น ภาวะไม่ตกไข่ เนื้องอกรังไข่กลุ่ม granulosa cell tumor หรือ germ cell tumor
  • การได้รับฮอร์โมนจากภายนอก
  • ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
  • เครียด (ปัญหาจิตใจ การออกกำลังกายมาก)

3. วัยเจริญพันธุ์

  • ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
    • แท้งคุกคาม
    • แท้งไม่ครบ
    • ครรภ์นอกมดลูก
    • ครรภ์ไข่ปลาอุก
    • ติ่งรกที่ค้างมานาน
  • การอักเสบของช่องคลอด ปากมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูก
  • เนื้องอกของระบบสืบพันธุ์
    • ติ่งเนื้องอกของปากมดลูก
    • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยเฉพาะชนิด submucous
    • เนื้องอกรังไข่ที่สร้างฮอร์โมน
    • มะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งปากมดลูก
  • บาดเจ็บหรือวัสดุแปลกปลอม เช่นห่วงอนามัย
  • ภาวะบกพร่องในการแข็งตัวของเลือด เช่น von Willebrand's disease
  • การได้รับฮอร์โมน เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด การฉีดยาคุมกำเนิด
  • โรคของต่อมไร้ท่อบางอย่าง เช่น ภาวะคอพอกเป็นพิษหรือภาวะพร่องธัยรอยด์
  • Dysfunctional uterine bleeding

4. วัยกำลังหมดระดู (perimenopause)

  • ภาวะไม่ตกไข่
  • เนื้องอกมดลูก
  • มะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น

5. วัยหลังหมดระดู (menopause)

  • ภาวะฝ่อ เสื่อมสภาพ (atrophy)
  • ความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น การหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia)
  • มะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น
  • การได้รับฮอร์โมนทดแทน

การวินิจฉัย(18)

การซักประวัติและการตรวจร่างกายจะช่วยบอกแนวทางในการสืบค้นเพิ่มเติม โดยพิจารณาจากกลุ่มอายุ สภาวะการตกไข่ ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ โดยในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะต้องแยกภาวะการตั้งครรภ์ให้ได้ก่อนเสมอ

1. การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

โดยทั่วไปจากประวัติและการตรวจร่างกายก็วินิจฉัยได้ไม่น้อย เช่น เลือดออกจากยาเม็ดคุมกำเนิด ตรวจภายในปกติทุกประการ เป็นต้น การตรวจภายในทำให้ทราบว่าเลือดออกจากโพรงมดลูก หรือพยาธิสภาพในช่องคลอด หรือปากมดลูก เป็นต้น

2. การตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม ซึ่งพิจารณาทำเป็นราย ๆ ไป มีดังนี้คือ

  • การตรวจเลือด : เพื่อตรวจความเข้มข้นของเลือด เม็ดเลือดขาวหรือเกล็ดเลือด
  • การทดสอบการตั้งครรภ์: เพื่อแยกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เช่น แท้งคุกคาม ครรภ์นอกมดลูก หรือครรภ์ไข่ปลาอุกเป็นต้น
  • การตรวจอัลตราซาวน์ในอุ้งเชิงกราน: เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติต่าง ๆ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะแท้งคุกคาม ครรภ์ไข่ปลาอุก หรือ เพื่อดูพยาธิสภาพของมดลูก ปีกมดลูกและรังไข่ เช่น เนื้องอกมดลูก เนื้องอกรังไข่ เหล่านี้เป็นต้น
  • การส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูก (Hysteroscopy) เพื่อดูพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก เช่น endometrial polyp
  • การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial biopsy) พิจารณาทำในรายที่อายุมากกว่า 35 ถึง 40 ปีขึ้นไป หรือรายที่เลือดออกต่อเนื่องไม่หยุด สำหรับวัยหลังหมดระดูมักจะแนะนำให้ทำในรายที่อัลตราซาวด์พบเยื่อบุโพรงมดลูกหนามากกว่า 5 มม.
  • การขูดมดลูก: เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะพยาธิสภาพบางอย่างของโพรงมดลูกอาจตรวจภายในไม่พบความผิดปกติ เช่น วัณโรคเยื่อบุโพรงมดลูก การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น อาจพิจารณาแนะนำให้ทำในรายที่อายุมากกว่า 35 - 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะในสตรีหลังวัยหมดประจำเดือนที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเพราะอาจมีภาวะบางอย่างซ่อนอยู่เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  • การทดสอบการแข็งตัวของเลือด ที่พบได้บ่อย คือ ITP, Von Willebrand disease โดยเฉพาะรายที่ไม่พบสาเหตุทางกายภาพอื่น ๆ ร่วมกับการมีเลือดประจำเดือนออกมากเป็นรอบ

สรุป

ภาวะตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในทางนรีเวช ภาวะตกขาวผิดปกติพบได้บ่อยในสามภาวะคือ ตกขาวผิดปกติที่เกิดจากเชื้อรา เชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อพยาธิ การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวข้างต้นได้จากการซักประวัติ การตรวจภายในและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ สำหรับภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุทั้งจากระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีและโรคของระบบอื่น ๆ ได้ โดยในวัยเจริญพันธุ์จะต้องวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ให้ได้ก่อนเสมอ แนวทางการดูแลภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายในและการสืบค้นอย่างเป็นระบบที่ถูกต้อง เหมาะสม เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง

เอกสารอ้างอิง

  1. Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981;24(2):355-77.
  2. Larsen B. Microbiology of the female genital tract. In: Pastorek J, editor. Obstetric and gynecologic infectious disease.New york: 1994:11-26.
  3. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:541-8.
  4. ธีระ ทองสง. อาาการที่พบบ่อยทางนรีเวช. In: ธีระ ทองสง, editor. นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด.กรุงเทพฯ: พี บี บุคเซนเตอร์; 2008:173-7.
  5. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, Klebanoff SJ, Young-Smith K, Critchlow CM, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27(2): 251-6.
  6. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980:11;303(11):601-7.
  7. Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 1:S72-S79.
  8. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J, Catchpole M. Bacterial vaginosis: a public health review. BJOG 2001;108(5):439-50.
  9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74(1):14-22.
  10. Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2004;104(2):267-72.
  11. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010:17;59(RR-12):1-110.
  12. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004 : 17;291(11):1368-79.
  13. Heine P, McGregor JA. Trichomonas vaginalis: a reemerging pathogen. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):137-44.
  14. Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006 :4;55(RR-11):1-94.
  15. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985 :1;152(7 Pt 2):924-35.
  16. Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol 1984;11(6):495-508.
  17. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12(1 Pt 2):77-126.
  18. Adams Hillard PJ. Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14 ed. Philadelphia: 2007:431-504.
  • Written by จารุวรรณ แซ่เต็ง
  • Hits: 1337
pelvic mass

กระบวนวิชา 331301 ICM: Pelvic mass / Pelvic pain

เอกสารประกอบการบรรยาย PELVIC MASS / PELVIC PAIN

ประภาพร สู่ประเสริฐ, พ.บ.
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
20 กุมภาพันธ์ 2561

วัตถุประสงค์ : เมื่อสิ้นสุดการบรรยายแล้ว นักศึกษาแพทย์สามารถ

  1.  ให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยสตรีที่มีปัญหาเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกรานได้
  2. ให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยสตรีที่มีปัญหาเรื่องอาการปวดในอุ้งเชิงกรานได้
  3. บอกแนวทางการสืบค้นและการรักษาภาวะก้อนในอุ้งเชิงกราน และ อาการปวดอุ้งเชิงกราน ได้
  4. ให้การดูแลรักษาภาวะปวดประจำเดือนได้

Pelvic organs

อวัยวะที่สำคัญในอุ้งเชิงกรานประกอบด้วย

  • Uterus , ovaries, fallopian tubes
  • Bladder , ureterCaecum , colon, rectum, appendix
  • Retroperitoneal lymph node

Pelvic mass

เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนในท้องน้อย (pelvic mass) มีแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคดังนี้

Pelvic mass ในวัยเด็ก

ถ้าเป็นก้อนในท้องที่เกิดในวัยเด็ก ควรคิดถึงภาวะดังต่อไปนี้

  • Ovarian tumor ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งในกลุ่ม germ cell tumor
  • Lymphoma มักมีก้อนต่อมน้ำเหลืองบริเวณอื่นๆของร่างกายโตร่วมด้วย
  • Nephroblastoma (Wilm's tumor) ก้อนเนื้องอกบริเวณไต ซึ่งจะโตมากจนทำให้เด็กมาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนในท้อง

Prlvic mass ในวัยอื่นๆ

สำหรับก้อนในท้องน้อยที่เกิดจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานโต มีแนวทางการวินิจฉัยแยยกโรค ดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 : แนวทางการวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกราน GI= gastrointestinal, IUP= intrauterine pregnancy,EP=ectopic pregnancy

Pregnancy

ก้อนที่เกิดจากมดลูกโตจากการตั้งครรภ์

  • Intrauterine pregnancy พบในวัยเจริญพันธุ์ มักมีประวัติการขาดประจำเดือน มีอาการของการตั้งครรภ์ เช่นคลื่นไส้ อาเจียน คัดตึงเต้านม รู้สึกลูกดิ้น ท้องจะค่อยๆโตขึ้น ตรวจภายในได้ มดลูกโตนุ่ม ทั่วๆไป ถ้ามีอายุครรภ์มากจะฟังเสียงหัวใจเด็กหรือคลำตัวเด็กได้ ตรวจ urine pregnancy test ให้ผลบวก
  • Molar pregnancy เป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติ โดยที่ไม่มีตัวเด็ก มีแต่ส่วนของรกที่โตผิดปกติเต็มโพรงมดลูกประวัติคล้ายการตั้งครรภ์ปกติ แต่มักมีเลือดออกโดยเฉพาะในไตรมาสที่ 2 ฟังเสียงหัวใจหรือคลำตัวเด็กไม่ได้ ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากการตรวจ ultrasound โดยจะพบลักษณะเป็น multicystic lesion ที่เรียก snow-storm pattern

ก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

  • Ectopic pregnancy มักมีประวัติการขาดประจำเดือน ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และปวดท้องน้อย ตรวจ urine pregnancy test (UPT) หรือ B-hCG จะ positive ตรวจภายในอาจได้ก้อนบริเวณข้างๆมดลูก ถ้าก้อนแตกผู้ป่วยจะเสียเลือดมากจน shock ได้

Non-pregnancy

ก้อนในท้องน้อยที่เกิดจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่โตขึ้น ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ มีดังนี้

Cervix

บริเวณปากมดลูกถ้าตรวจพบก้อนอาจมีสาเหตุที่เป็นไปได้ ดังนี้

Myoma : เป็นก้อนเนื้องอกชนิด benign พบได้ไม่บ่อยเพียงร้อยละ 3-8 ของ myoma ทั้งหมด ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ นอกจากถ้ามีขนาดใหญ่จนก้อนไปกดทับอวัยวะข้างเคียงจะเกิดอาการได้ เช่น dysuria หรือมีอาการของหลอดไตอุดตัน (ureteral obstruction) เช่น ทำให้ปวดเอวจากภาวะ ไตบวม (hydronephrosis ) เป็นต้น

Cervical cancer : ในรายที่เป็นมาก (advanced stage) ก้อนมะเร็งที่ปากมดลูกจะมีขนาดใหญ่มาก และลุกลามไปบริเวณเนื้อเยื่อข้างๆ ปากมดลูก (parametrium) จนอาจทำให้เป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ หรืออาจคลำต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่โตขึ้นได้

Uterus

มดลูกที่โตขึ้น มีสาเหตุดังนี้

Myoma : เป็นก้อนเนื้องอกของมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด แบ่งย่อยได้อีกเป็น 3 ชนิด ได้แก่

  • Intramural myoma เนื้องอกที่อยู่ในตัวกล้ามเนื้อมดลูกเอง
  • Sub-serous myoma เนื้องอกที่อยู่ด้านนอกของตัวมดลูกใต้ชั้น serosa บางครั้งมีก้านยื่นออกไปได้
  • Sub-mucous myoma เนื้องอกที่อยู่ด้านในโพรงมดลูก พบน้อยแต่มักทำให้เกิดอาการบ่อย เช่น มีเลือดออกผิดปกติ ปวดท้อง หรือ แท้งบุตรบ่อย

Hematometra & pyometra : เป็นภาวะที่เกิดจากการมีเลือดคั่งในตัวมดลูก สาเหตุเพราะมีการอุดตันบริเวณอวัยวะส่วนล่างในอุ้งเชิงกราน ( lower genital tract) เช่น คอมดลูก ปากมดลูก หรือ ช่องคลอด โดยอาจเป็นมาแต่กำเนิด เช่น ภาวะที่เยื่อพรหมจรรย์ไม่ขาด( imperforated hymen) , transverse vaginal septum หรือเป็นภายหลังเช่นมี senile atrophy ของ endocervix , endometrium , หรือเกิดพังผืด บริเวณ คอมดลูก จากการเคยขูดมดลูก มีการตีบของปากมดลูก (cervical stenosis) จากการที่เคยผ่าตัด ฉายรังสี หรือเคยทำ cryotherapy , electrocautery ตลอดจนอาจเกิดจากการเป็นมะเร็งได้ ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยจะเกิดเป็นหนองเรียก pyometra

การรักษาโดยเฉพาะขึ้นกับสาเหตุ แต่การรักษาโดยทั่วไป คือ การระบายเลือด หรือ หนองออกทางช่องคลอด โดยแก้ไขบริเวณที่อุดตัน เช่น ถ้าเกิดจาก imperforated hymen ก็ทำ hymenectomy ส่วนถ้าเป็น pyometra ให้ขยายปากช่องคลอดโดยใช้ dilator แล้วใส่ท่อระบาย ร่วมกับให้ยาแก้อักเสบ จนหนองหมดแล้วให้เอาท่อระบายออก หลังจากนั้นประมาณ 1 เดือนหรือแน่ใจว่าการติดเชื้อ และ การอักเสบดีขึ้นแล้ว ให้ขูดมดลูกแบบแยกส่วน (fractional curettage) หรือตัดชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกเพื่อส่งตรวจทางพยาธิสภาพว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ ไม่แนะนำให้ขูดมดลูกทันทีหลังจากระบายหนองออกใหม่ๆ เพราะมีโอกาสเกิดมดลูกทะลุได้สูง ถ้าจำเป็นต้องทำ ต้องทำอย่างระมัดระวังเป็นอย่างมาก

Adenomyosis : เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญลุกลามไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก โดยมากทำให้มดลูกโตไม่มาก แต่มักทำให้ปวดประจำเดือนเป็นอย่างมากได้ โดยมดลูกมักจะโตออกไปทุกๆส่วน การตรวจภายในอาจแยกยากจาก myoma

Endometrial carcinoma : มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงอายุ ประมาณ 50-60 ปี มักมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะถ้าเลือดออกหลังจาก ผู้ป่วยอยู่ในวัยหมดประจำเดือนไปแล้ว ถ้าเป็นมากมักมีมดลูกโตร่วมด้วย วินิจฉัยได้จากการขูดมดลูกแบบแยกส่วนเพื่อส่งตรวจทางพยาธิสภาพ

Sarcoma : มะเร็งของตัวกล้ามเนื้อมดลูก พบค่อนข้างน้อย แต่การพยากรณ์โรคไม่ดี พบในคนสูงอายุ อาการสำคัญมักมาด้วยเลือดออกผิดปกติหลัง ในวัยหมดประจำเดือน ก้อนที่มดลูกโตเร็วๆ

Fallopian tube

ก้อนที่เกิดบริเวณท่อนำไข่มีดังนี้

Tubo-ovarian abscess: เกิดจากการติดเชื้อบริเวณท่อนำไข่ แล้วลุกลามไปที่ตัวรังไข่ เกิดเป็นก้อนฝีหนองขึ้น มักเกิดในวัย sexually active โดยเฉพาะถ้ามีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ( sexual transmitted disease; STD) หรือมีการอักเสบในอุ้งเชิงกราน ( pelvic inflammatory disease; PID) นำมาก่อน ผู้ป่วยจะมีไข้สูง ปวดบริเวณท้องน้อยมาก ตรวจภายในคลำได้ก้อนที่ข้างตัวมดลูก กดเจ็บมาก และขยับตัวก้อนไม่ค่อยได้ ถ้าก้อนฝีหนองนี้แตกจะทำให้เยื่อบุช่องท้องเกิดการอักเสบ( generalized peritonitis) มีอันตรายถึงชีวิต

การรักษา ถ้าก้อนยังไม่แตกมักเริ่มให้ยาปฏิชีวนะก่อน แล้วรอดูการตอบสนองของยา ถ้าอาการผู้ป่วยดีขึ้นก็ให้ต่อไปจนครบ course แล้วนัดมาตรวจภายในประเมินดูว่าก้อนเล็กลงหรือไม่ ถ้าไม่เล็กหรือลดลงไม่มากอาจต้องพิจารณาผ่าตัดอีกที หรือถ้าให้ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นภายใน 24-48 ชม. ควรต้องผ่าตัด

Paratubal cysts: ก้อนถุงน้ำที่เกิดบริเวณท่อนำไข่ มีขนาดตั้งแต่ 0.5 ถึงมากกว่า 20 ซม. ถ้ามีก้านและอยู่ปลายด้านรังไข่จะเรียก "Hydatid cyst of Morgagni" โดยมากมักไม่มีอาการ แต่ถ้าก้อนใหญ่มากอาจทำให้ปวดตื้อๆได้ รักษาโดยการทำ simple excision ส่วนใหญ่มักพบในระหว่างการผ่าตัด

CA. fallopian tube : เป็นมะเร็งของตัวท่อนำไข่ พบได้น้อยมาก ผู้ป่วยมักมาด้วย ปวดอุ้งเชิงกราน มีน้ำใสๆ หรือน้ำปนเลือดออกทางช่องคลอด และตรวจพบก้อนในท้องน้อย แยกยากจากมะเร็งรังไข่

Myoma & Angiomyoma (Adenomatoid tumor): เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อบริเวณท่อนำไข่ พบน้อยมาก มักไม่มีอาการ แต่อาจทำให้ปวดท้องได้ถ้าเกิด degeneration รักษาโดยการผ่าตัดทำ excision เอาก้อนออก หรือ ตัดท่อเลย

Ovary

ก้อนรังไข่ที่โตขึ้นมีสาเหตุที่สำคัญดังนี้

Functional cyst : เป็นถุงน้ำที่เกิดขึ้นได้ในคนปกติ ไม่ก่อให้เกิดโรคร้ายแรงอะไร และหายไปได้เองโดยไม่ต้องรักษา ที่พบได้บ่อยมี

  • Follicular cyst : เกิดจากการไม่ตกไข่ ทำให้น้ำใน follicle เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ขนาดอาจโตได้ถึง 7-8 ซม. แต่มักไม่ค่อยเกิน 5 ซม. หายไปได้เองใน 2-4 สัปดาห์
  • Corpus luteal cyst : หลังการตกไข่จะเกิด corpus luteum cyst ขึ้นที่รังไข่ ซึ่งถ้ามีเลือดออกหรือสารน้ำคั่งอยู่ภายในมากจะกลายเป็นถุงน้ำ ขนาดมักไม่เกิน 7-8 ซม. ถ้าถุงน้ำนี้แตกอาจทำให้ปวดท้องได้ และมีอาการทางคลินิกคล้าย ectopic pregnancy ได้
  • Theca-luteal cyst : เกิดจากการตั้งครรภ์ที่มีระดับของ hCG สูง ทำให้มีการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป รังไข่จึงโตขึ้น มักเป็น 2 ข้าง พบในการตั้งครรภ์แฝด หรือ molar pregnancy เป็นส่วนใหญ่ หายไปได้เองหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์แล้ว
  • Pregnancy luteoma : เป็นภาวะการหนาตัวของ lutinized theca cells ที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการกระตุ้นของ hCG ในระดับปกติ มักเป็น 2 ข้างและเป็นเนื้อตัน หายไปได้เองหลังคลอด

Ovarian tumor

Benign: เนื้องอกรังไข่ชนิดธรรมดา มักเป็น cystic content ที่พบบ่อย ได้แก่ dermoid cyst และกลุ่ม serous หรือ mucinous cystadenoma ส่วนที่เป็น solid content มี fibroma, thecoma, Brenner tumor ซึ่งถ้ามี ascites และ pleural effusion ร่วมด้วย จะเรียก Meig's syndrome

โดยมากถ้าก้อนไม่ใหญ่มักไม่ทำให้เกิดอาการ ยกเว้นว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น มีการบิดขั้ว (twist) ,แตก (rupture) หรือติดเชื้อ (infection) จะทำให้ปวดท้องได้ ต้องทำการผ่าตัดฉุกเฉิน แต่ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถนัดมาผ่าตัดแบบ elective ได้โดยอาจทำแค่ cystectomy ถ้าเป็นไปได้โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุน้อย หรือยังต้องการมีบุตร

Malignancy: มะเร็งของรังไข่มักวินิจฉัยในระยะต้นๆยาก เมื่อตรวจพบส่วนใหญ่จะเป็นระยะรุนแรงแล้ว กลุ่มที่พบบ่อยในวัยเด็ก หรือพวกอายุน้อยได้แก่ germ cell tumor ส่วนพวกอายุมากจะเป็นกลุ่ม epithelium โดยเฉพาะ serous และ mucinous cystadenocarcinoma

ลักษณะของก้อนที่รังไข่ที่น่าสงสัยว่าจะเป็น malignancy คือ มักเป็นกับรังไข่ทั้ง 2 ข้าง ลักษณะเป็น solid หรือ solid-cystic ขยับไม่ค่อยได้ ติดแน่น ผิวขรุขระ มักมี ascites ร่วมด้วย ตรวจพบ cul-de-sac nodules และก้อนมักจะโตเร็ว

การรักษาคือการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค และส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิสภาพเพื่อทราบชนิดของเซลมะเร็งว่าเป็นชนิดใด ในการผ่าตัดถ้ามีบุตรเพียงพอแล้วต้องตัดมดลูกและรังไข่ทั้ง 2 ข้าง แต่ถ้าอายุน้อยๆ และยังต้องการมีบุตร และเป็นระยะเริ่มแรก อาจเก็บรังไข่ข้างที่ปกติและมดลูกไว้ ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยต้องรับยา เคมีบำบัดต่อ นอกจากนี้ถ้าผ่าไปแล้วพบว่าเป็นเป็นมะเร็งรังไข่ทั้ง 2 ข้าง ต้องคิดว่าอาจจะเกิดจากมะเร็งที่อื่นแล้วแพร่กระจายมาที่รังไข่ได้เช่นเป็นของระบบทางเดินอาหาร จึงต้องสำรวจอวัยวะอื่นๆในช่องท้องอย่างละเอียดเสมอขณะทำการผ่าตัด

Endometrioma: เป็นก้อนเนื้องอกรังไข่ที่เกิดจากเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญที่รังไข่ ทำให้เกิดเป็นถุงน้ำขึ้น content ภายในมักเป็นเลือดเก่าๆ ข้นๆ พวกนี้ไม่ใช่มะเร็งแต่มักจะติดแน่นกับอวัยวะอื่นๆแบบมะเร็ง และกลับเป็นซ้ำได้ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดประจำเดือนมากได้ ถ้ายังมีบุตรไม่เพียงพอจะรักษาโดยการผ่าตัดเอาตัวก้อนออก แล้วให้ยาฮอร์โมนต่อ ถ้าเป็นทั้ง 2 ข้าง มีอาการมาก และมีบุตรเพียงพอแล้วอาจต้องตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้างและตัดมดลูกออกไปเลย

Non-gynecologic organ

ก้อนในท้องน้อย อาจเกิดจากอวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่ genital tract ได้

Gastrointestinal tract: ก้อนที่เกิดจากทางเดินอาหาร พวกนี้มักมีอาการผิดปกติของทางเดินอาหารร่วมด้วย

Appendiceal abscess: มักให้ประวัติแบบ acute appendicitis มาก่อน แล้วไม่ได้รับการรักษาปล่อยทิ้งไว้ หรือรักษาไม่ถูกวิธีจนเกิด เป็น abscess ขึ้นมา ทำให้ตรวจได้ก้อนในท้อง มักได้ประวัติทางเดินอาหารร่วม เช่นมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน

Tumor: เนื้องอกของลำไส้ไม่ว่าจะเป็นแบบธรรมดา หรือมะเร็งมักได้ประวัติทางระบบทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่นถ่ายอุจจาระลำบากหรือมีเลือดปนหรือมีอาการของลำไส้อุดตัน ( bowel obstruction) แต่ถ้าเป็นระยะต้นๆก็อาจไม่มีอาการอะไร

Feces impact: เวลาตรวจภายในอาจพบก้อนอุจจาระค้างที่อัดกันแน่น ( feces impact ) ซึ่งลักษณะจะนุ่มๆ เป็นลำๆทำให้สับสนกับก้อนในท้องน้อยอื่นๆได้ ถ้าสงสัย feces impact ควรให้ผู้ป่วยสวนอุจจาระก่อนแล้วจึงมาตรวจซ้ำอีกที

Urinary tract:

Distension of bladder: จะตรวจพบเป็นก้อนหน้าต่อมดลูก cystic consistency ถ้าสงสัยอาจให้ผู้ป่วยไปปัสสาวะ หรือสวนทิ้งแล้วตรวจซ้ำอีกที ถ้ายังพบก้อนนี้อยู่ไม่น่าจะใช่ ก้อนของกระเพาะปัสสาวะ

Pelvic kidney: ผู้ป่วยบางคนอาจมีไตหย่อน หรืออยู่ผิดที่โดยมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน ทำให้ตรวจพบเป็นก้อน pelvic mass ได้ วินิจฉัยได้จากการตรวจ intravenous pyelography ( IVP)

ภาวะอื่นๆ

ภาวะอื่นๆที่ทำให้เกิดก้อนในท้องน้อยได้ เช่น

  • Abdominal wall mass: เป็นก้อนของผนังหน้าท้องเอง
  • Lymphoma: จะพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณอื่นโตด้วย
  • Retroperitoneal mass: เช่น hematoma หรือ cyst
  • Lymphocyst : เกิดจากการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกเวลาผ่าตัดมะเร็งปากมดลูก รังไข่ หรือตัวมดลูก
  • Mesenteric cyst: เป็นถุงน้ำที่เกิดบริเวณ mesentery ของ bowel

Diagnosis

การซักประวัติ ( History taking) ประกอบด้วย

  • Present illness: อาการเจ็บป่วยในปัจจุบันเป็นอย่างไร
  • Past history : เคยป่วยเป็นอะไร เคยผ่าตัดอะไรมาก่อนหรือไม่ มีประวัติการใช้ยาอะไรเป็นประจำ
  • Family history : มีใครในครอบครัวเป็นแบบนี้หรือไม่ หรือมีประวัติมะเร็งในครอบครัวหรือไม่ถ้ามีอาจต้องนึกถึงโรคทาง malignancy ไว้

ประวัติทางสูตินรีเวช (OB&GYN history)

  • Parity: มีบุตรกี่คน เคยแท้งหรือไม่
  • Menstruation history: ประวัติประจำเดือนซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญมาก เพราะก้อนบางอย่างสัมพันธ์กับเรื่องประจำเดือน เช่น การตั้งครรภ์หรือ ก้อนเนื้องอกรังไข่บางอย่างจะได้ประวัติขาดประจำเดือน ส่วนเนื้องอกของมดลูกมักทำให้ประจำเดือนมามากกว่าปกติ
  • Contraception: ประวัติการคุมกำเนิดจะช่วยเรื่องการวินิจฉัยได้ เช่นถ้าผู้ป่วยใช้ยาคุมกำเกิดชนิด combined pill อยู่เป็นประจำ ก็ไม่น่าจะมี follicular cyst ของรังไข่ หรือถ้าผู้ป่วยทำหมันแล้ว จะได้คิดถึงก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์น้อยลง (แต่ยังอาจเป็นไปได้)

Specific history:

  • Onset: เริ่มรู้สึกมีก้อน หรือคลำได้เมื่อไร
  • Growth rate: ถ้าก้อนโตค่อนข้างเร็วน่าจะคิดถึงไปทาง malignancy
  • Symptom: มีอาการอย่างไร ทั้งอาการที่เกี่ยวกับตัวก้อนเอง เช่นกดเจ็บที่ก้อน อึดอัด หรืออาการร่วมอย่างอื่น เช่นมีไข้ ปัสสาวะแสบขัด
  • Bowel habit: อาการทางระบบทางเดินอาหารเป็นอย่างไร มีอาการท้องเสีย ท้องผูกหรือคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วยหรือไม่ ถ่ายอุจจาระมีเลือดปนไหม ถ้ามีต้องคิดถึงก้อนที่เกิดจากทางเดินอาหาร(GI tract )ไว้ด้วย

Physical examination

  • Vital signs ตรวจดูว่า vital signs เป็นอย่างไร มีไข้ หรือไม่ หรือกำลังมีภาวะ shock อยู่
  • General physical examination ตรวจร่างกายทั่วไป เช่นดูว่าซีดหรือไม่ มีก้อนที่อื่นร่วมด้วยอีกไหม โดยเฉพาะต้องตรวจคลำต่อมน้ำเหลือง เพราะถ้าพบว่าโต แข็ง ต้องคิดถึงโรคทาง malignancy ตรวจท้องดูว่าคลำก้อนได้ไหม ถ้าคลำได้จากทางหน้าท้องต้องบอกรายละเอียดเกี่ยวกับก้อน ให้หมดและ ควรบอกว่ามีภาวะ ascites ร่วมด้วยหรือไม่
  • Pelvic & rectal examination เพื่อตรวจดูอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ละเอียด และทำให้อาจพอบอกได้ว่าเป็นก้อนของอวัยวะใด พร้อมทั้งต้องบอกรายละเอียดเกี่ยวกับก้อนดังต่อไปนี้ให้ได้มากที่สุด

รายละเอียดเกี่ยวกับก้อนที่ควรประเมินได้จากการตรวจ

  • Site ก้อนอยู่ตรงตำแหน่งใด
  • size ขนาดของก้อน
  • shape รูปร่างของก้อน
  • surface ผิวเรียบหรือขรุขระ หรือปนกัน
  • consistency คลำได้ก้อน นุ่ม แข็ง หรือ แข็งมาก
  • mobility ก้อนขยับได้ไหม
  • tenderness กดเจ็บหรือไม่

สูตร 4SMCT

Investigation

การสืบค้นที่จะช่วยเรื่องการวินิจฉัยมีดังนี้

  • Basic lab CBC (complete blood count) , UA (urine analysis) เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ทำให้ทราบว่าผู้ป่วยซีด มีการติดเชื้อหรือไม่ ปัสสาวะเป็นอย่างไร
  • Urine pregnancy test ( UPT) or B-hCG ถ้าสงสัยก้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์
  • PAP smear ควรทำทุกรายขณะตรวจภายใน โดยเฉพาะรายที่จะต้องผ่าตัด
  • Fractional curettage ทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติจากตัวมดลูกและสงสัยเป็นมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก
  • Ultrasound ในรายที่ต้องการรายละเอียดของก้อน ซึ่งจากการตรวจภายในอย่างเดียวบอกได้ไม่ละเอียดพอ หรือแยกไม่ได้ชัดเจนว่าเป็นก้อนของมดลูกหรือรังไข่
  • Laparoscopy ทำในรายที่ก้อนไม่ใหญ่มาก โดยมากจะใช้ในรายที่สงสัย ectopic pregnancy
  • Plain abdominal film ทำในบางราย แต่อาจให้รายละเอียดไม่มากนัก
  • Intravenous pyelonephrography (IVP) ทำในรายที่สงสัยก้อนเกี่ยวกับ ทางเดินปัสสาวะ หรือทำก่อนการผ่าตัด pelvic mass ที่ก้อนติดมากๆ เช่น CA. ovary เพื่อช่วยในการ identify ureter
  • Barium enema ทำในรายที่สงสัยก้อนของ ลำไส้
  • CT-scan , MRI ทำในรายที่ต้องการรายละเอียดมากๆ

MANAGEMENT

แนวทางการ ดูแลรักษา เกี่ยวกับเรื่อง pelvic mass ขึ้นอยู่กับว่าก้อนดังกล่าวนั้นน่าจะเป็นอะไร ซึ่งวิธีการรักษาต่างๆโดยรวมมีดังนี้

  • Counseling ไม่ว่าจะรักษาผู้ป่วยอย่างไรจะต้องเริ่มด้วยการ counseling ผู้ป่วยและญาติก่อนว่า ผู้ป่วยเป็นอะไร และแนวทางการรักษามีกี่วิธี ข้อดี ข้อเสีย ตลอดจนการติดตามผลการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็ง และถ้าต้องรักษาด้วยการผ่าตัดต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบว่าวางแผนการผ่าตัดอย่างไรบ้าง ซักถามผู้ป่วยว่ามีบุตรเพียงพอหรือยัง หลังจากผ่าตัดต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบว่าได้ผ่าตัดเอาอะไรออกไป อธิบายให้ผู้ป่วยทราบด้วยว่าผู้ป่วยจะยังมีประจำเดือนหรือมีบุตรได้หรือไม่
  • Follow up ก้อนบางอย่างอาจไม่ต้องให้การรักษาเลย เพียงแต่ใช้การติดตามผู้ป่วยแทนเช่น myoma ขนาดเล็กๆ หรือที่ไม่มีอาการ ก้อนเนื้องอก simple cyst ของรังไข่ที่ขนาดโตไม่เกิน 7 -10ซม. ซึ่งมักเป็น functional cyst และหายไปเองได้
  • Surgery ก้อนบางอย่างจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ectopic pregnancy ที่มีขนาดใหญ่ หรือแตกแล้ว, myoma uteri ที่มีอาการ, เนื้องอกรังไข่ที่ไม่ใช่ physiologic cyst หรือ สงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง ตลอดจนพวกที่ไม่แน่ใจว่าเป็นก้อนของอะไร

สำหรับก้อนที่รังไข่ (ovarian mass) ที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด มีดังนี้

  1. Solid mass
  2. ก้อนเนื้องอกที่พบในวัยก่อนการมีระดู (premenarche) และหลังวัยหมดประจำเดือน (post menopause)
  3. ขนาดโตกว่า 7 ซม.(บางตำราเอา 10 ซม.)
  4. ขนาดโตกว่า 5 ซม. เมื่อให้ฮอร์โมนกด 1 รอบเดือนยังไม่ยุบ หรือมีอยู่นาน เกิน3 รอบเดือน
  5. มีภาวะแทรกซ้อน เช่นการบิดขั้ว แตก
  6. มี ascites ร่วม
  7. ตรวจพบในขณะที่กำลังรับประทานยาคุมกำเนิดอยู่

การผ่าตัดแบ่งเป็น

Emergency: เช่น rupture ectopic pregnancy, ovarian cyst with complication

Elective: เช่น พวก myoma uteri , ovarian tumor, pelvic mass อื่นๆ

การผ่าตัดโรคทางนรีเวชโดยมากมีหลักว่า ถ้าเป็นผู้ป่วยอายุน้อยๆ ยังไม่เคยมีบุตร หรือมีบุตรไม่เพียงพอ จะพยายามเก็บรักษาตัว มดลูก และรังไข่ (อย่างน้อย 1 ข้าง) เช่นถ้าเป็น ovarian tumor ซึ่งมีลักษณะค่อนไปทาง benign จะทำเพียง ovarian cystectomy หรือตัดรังไข่ออกข้างเดียว ( ipsi-lateral oophorectomy ) ถ้ารังไข่อีกข้างปกติ หรือ ถ้าเป็น myoma พยายามทำเพียง myomectomy แต่ถ้าอายุมากแล้ว มีบุตรเพียงพอ มักจะเอาตัวมดลูก ปากมดลูก และรังไข่ ข้างที่เป็นออกด้วย แต่ถ้าหมดประจำเดือนแล้ว หรือสงสัย CA ovary ควรเอารังไข่ออกหมดทั้ง 2 ข้าง

Medical treatment

ก้อนบางอย่างอาจต้องใช้ยาในการรักษา

  • Antibiotic: เช่นในรายที่เป็น TOA หรือ appendiceal abscess
  • Chemotherapy: ในรายที่เป็น มะเร็ง หรือ ectopic pregnancy บางครั้งอาจใช้ยาเคมี บำบัดพวก Methotrexate รักษาถ้าก้อนไม่ใหญ่มาก
  • Hormone: ในรายที่เป็น endometriosis หรือ myoma บางราย
  • Radiation: ในรายที่เป็นมะเร็ง
  • Combination: Pelvic mass บางอย่างต้องใช้หลายวิธีร่วมกันในการรักษา

PELVIC PAIN and DYSMENORRHEA

คำจำกัดความ

การปวดเฉียบพลัน (Acute pelvic pain) การปวดที่เกิดขึ้นทันทีทันใด รุนแรง และมักเป็นระยะเวลาสั้นๆ

Cyclic pain การปวดซึ่งเกิดสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน

Dysmenorrhea อาการปวดประจำเดือน เป็น cyclic pain ที่พบบ่อยที่สุด

การปวดเรื้อรัง (chronic pelvic pain) อาการปวดที่เป็นนานเกิน 6 เดือน และรุนแรงจนรบกวนชีวิตประจำวัน

Acute pelvic pain

การวินิจฉัยแยกโรคที่มาด้วย acute pelvic pain แสดงในตารางที่ 1


 

ตารางที่ 1 Differential diagnosis ของ acute pelvic pain

Acute pain

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์

  • การตั้งครรภ์นอกมดลูก
  • การแท้ง

2. การติดเชื้อฉับพลัน (acute infection)

  • Endometritis
  • Pelvic inflammatory disease (acute PIC) หรือ salpingo-oophoritis
  • Tubo-ovarian abscess

3. Adnexal disorder

  • Hemorrrhagic functional ovarian cyst
  • Torsion of adnexa
  • Rupture of functional, neoplastic , inflammatory ovarian cyst

4.Recurrent pelvic pain

  • Mittelschmerz (midcycle pain)
  • Primary dysmenorrhea
  • Secondary dysmenorrhea

5.Gastrointestinal

  • Gastroenteritis
  • Appendicitis
  • Bowel obstruction
  • Diverticulitis
  • Inflammatory bowel disease
  • Irritable bowel syndrome

6.Genitourinary

  • Cystitis
  • Pyelonephritis
  • Ureteral lithiasis

7.Musculoskeletal

  • Abdominal wall hematoma
  • Hernia

8.อื่นๆ

  • Acute porphyria
  • Pelvic thrombophlebitis
  • Aortic aneurysm
  • Abdominal angina

อาการปวดที่เกิดจากระบบสืบพันธุ์

การตั้งครรภ์ผิดปกติ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยเฉพาะบริเวณท่อนำไข่ ทำให้เกิดอาการปวดท้อง กดเจ็บบริเวณที่มีการฝังตัวของตัวอ่อน

การแตกของถุงน้ำ (cyst) ที่รังไข่ ที่พบบ่อยได้แก่การแตกของ ovarian follicle ขณะมีการตกไข่ ที่เรียก mittelschmerz ซึ่งทำให้มีเลือดปริมาณน้อยๆเข้ามาในช่องท้อง ทำให้เกิดอาการปวด ซึ่งจะหายไปเอง แต่ถ้าเป็นการแตกของ corpus luteum cyst อาจจะทำให้เกิดเลือดออกมากในท้องน้อยได้ ซึ่งอาจจะสับสนกับการแตกของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การบิดขั้วของปีกมดลูก

การบิดขั้วของปีกมดลูกมักเกิดในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกรังไข่ ทำให้เกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงรังไข่ เกิดอาการปวดที่คงที่ มักสัมพันธ์กับการยกของหนัก การออกกำลังกาย การร่วมเพศ ตรวจร่างกายมีการกดเจ็บบริเวณท้องน้อย อาจจะมีไข้ การรักษาโดยการทำผ่าตัด โดยถ้ารังไข่ยังอยู่ในสภาพดี อาจจะคลายเกลียว แล้วทำ cystectomy แต่ถ้ารังไข่เกิด necrosis แล้วควรตัดปีกมดลูกไปเลย

ปีกมดลูกอักเสบ และ Toboovarian abscess

ผู้ป่วยจะมีไข้ ตรวจภายในโยกปากมดลูกจะเจ็บ และมีอาการกดเจ็บบริเวณปีกมดลูก มักเป็นทั้งสองข้าง ถ้าคลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก ขยับไม่ค่อยได้ กดเจ็บอาจจะเกิดเป็น tuboovarian abscess การรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ดีขึ้น หรือก้อนแตก ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเอาก้อนออกหรืออาจจะต้องตัดมดลูกทิ้งเลย

Myoma

อาการปวดฉับพลันที่พบในผู้ป่วยที่มีก้อน myoma อาจจะเกิดจากภาวะ degeneration หรือมีการบิดขั้ว ของ myoma โดยเฉพาะ subserous myoma ถ้าเกิดจาก degeneration การให้ยาแก้ปวดจะทุเลาอาการได้ แต่ถ้าเป็นการบิดขั้วต้องเข้าไปผ่าตัด

Endometriosis

อาการผู้ป่วยจะมีอาการปวดประจำเดือน ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และ ปวดขณะถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยมักมีประวัตมีบุตรยาก ถ้าอาการปวดท้องเกิดขณะไม่เป็นประจำเดือน อาจจะเกิดจากการแตกของก้อน endometrioma ได้ถ้าเป็นการแตกของก้อนต้องผ่าตัด แต่ถ้าปวดจาก endometriosis จะรักษาโดยการใช้ฮอร์โมนเป็นส่วนใหญ่

อาการปวดที่เกิดจากทางเดินอาหาร

Appendicitis

เป็นอาการปวดเฉียบพลันของลำไส้ที่พบบ่อยที่สุด อาการเริ่มแรกมักจะปวดรอบสะดือแล้วย้ายตำแหน่งมาปวดบริเวณ right lower quadrant มักมีไข้ มีคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย อาจจะสับสนกับอาการปวดจาก PID การตรวจร่างกาย และการตรวจภายในอาจจะแยก 2 ภาวะนี้ ได้ การรักษา appendicitis ต้องผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก

Intestinal obstruction

ผู้ป่วยมักมีประวัติเคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อนอาการปวดจะปวดเป็นพักๆ มีคลื่นไส้ อาเจียน มีปัญหาไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่ผายลม การ X-ray ท้องออาจจะช่วยวินิจฉัยภาวะนี้ได้ถ้าเห็นลำไส้มีการพองตัว การอดอาหาร ใส่ท่อ naso-gastric tube อาจจะช่วยรักษาได้ถ้าลำไส้อุดตันบางส่วน แต่ถ้าอุดตันมากต้องผ่าตัดเข้ไปตัดต่อลำไส้ส่วนที่อุดตัน

อาการปวดที่เกิดจากทางเดินปัสสาวะ

ถ้าเกิดจากนิ่วในหลอดไตอาการปวดจากนิ่วจะปวดรุนแรง มักมีปวดร้าวจากบริเวณ costo-vertebral angle ไปยังขาหนีบ อาจจะมีปัสสาวะเป็นเลือด ถ้าเป็น cystitis จะปวดบริเวณ suprapubic area ผู้ป่วยจะมีปวดเวลาปัสสาวะ การตรวจปัสสาวะจะพบเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง การรักษาจะให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆและ ให้ยาปฏิชีวนะ

อาการปวดประจำเดือน (dysmenorrhea)

Dysmenorrhea พบประมาณร้อยละ 50 ของผู้หญิงที่มีประจำเดือน แบ่งเป็น

Primary dysmenorrhea เป็นอาการปวดประจำเดือนที่ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน สาเหตุ เกิดจากมีเพิ่มการสร้าง prostaglandin จากเยื่อบุโพรงมดลูก อาการปวดจะเริ่ม 2-3 ชม. ก่อนเป็นประจำเดือน หรือปวดพร้อมประจำเดือน และเป็นอยู่ 2-3 วัน เวลาปวดจะมีปวดร้าวไปด้านหลัง การรักษา ใช้ยากลุ่ม NASIDS และอาจจะดีขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องใช้ยาพวก codeine หรือใช้วิธีฝังเข็ม หรือกระตุ้นระบบประสาท

Secondary dysmenorrhea เป็นอาการปวดประจำเดือนที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน ลักษณะการปวดจะปวด 1-2 สัปดาห์ ก่อนเป็นประจำเดือนและเป็นนานจนกว่าประจำเดือนจะหมดไป 2-3 วัน สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะนี้คือ endometriosis และ adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเติบโตเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก)การรักษาต้องรักษาที่สาเหตุที่ตรวจพบ

Chronic pelvic pain

อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่เป็นมานานเกิน 6 เดือน ที่พบบ่อยคือ endometriosis และ adhesion อย่างไรก็ตามร้อยละ 60-80 ของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่พบพยาธิสภาพเมื่อส่องกล้อง laparoscope เข้าไป แต่ถ้า พบให้รักษาตามสาเหตุ โดยอาจจะต้องทำ presacral neurectomy หรือ hysterectomy

บรรณานุกรม

  1. Hillard PJA. Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:697-796
  2. Paeker WH. Uterine fibroids. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:797-865
  3. Rapkin AJ,Nathan. Pelvic pain and dysmenorrhea. In: Berek JS, ed. Novak's gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012:866-926
  4. อาการที่พบบ่อยทางนรีเวช . ใน ธีระ ทองสง, จตุพล ศรีสมบรูณ์,ธีระพร วุฒยวนิช, ประภาพร สู่ประเสริฐ,สายพิณ พงษธา, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด . ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3 . กรุงเทพ : พีบี ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์ , 2551 : 173-200.
  • Written by ประภาพร สู่ประเสริฐ
  • Hits: 1943

หัวข้อการถามประวัติผู้ป่วย

หัวข้อการถามประวัติผู้ป่วย

รศ.นพ.กำจัด สวัสดิโอ

แบบที่ 1 : ประวัติผู้ป่วยทางสูติกรรมและนรีเวชกรรม

I. Age and parity

II. Chief complaint

III. Present illness

A. Bleeding

1. Change in interval, duration, and amount of menstrual bleeding

2. Intermenstrual bleeding

3. Contact bleeding

4. Postmenopausal bleeding

5. Relation to exogenous steroids

B. Pain

1. Location

2. Relation to menses

3. Radiation

4. Character

C. Mass

1. Location

2. Time of onset

3. Rate of growth

4. Pain, discomfort, pruritus, discharge, or bleeding

5. Relation to menses

D. Vaginal discharge

1. Color, ordor, and consistency

2. Onset, duration, and quantity

3. Pain or pruritus

E. Urinary and gastrointestinal symptoms

1. Frequency, urgency, dysuria, urinary incontinence, and hematuria

2. Diarrhea, constipation, tenesmus, fecal incontinence, rectal bleeding

F. Protrusion through the vagina

1. Sensation of mass falling out

2. Difficulty in emptying bowel

3. Stress incontinence of urine

4. Relaxed vaginal outlet

G. Infertility

1. Female factors (endometrial biopsy; tubal patency test)

2. Male factors (sperm dount)

3. Reproductive incompatibility (refer to specialist)

IV. Menstrual history

A. Age of menarche

B. Character of early cycles

C. Interval between normal periods

D. Amount and duration of normal periods

E. Associated signs and symptoms

F. Last normal menstrual period and previous normal menstrual period

G. Premenstrual tension

H. Abnormalities of uterine bleeding

I. Hypomenorrhea or amenorrhea

J. Relation to oral contraceptives

K. Menopause

1. Date of last menses

2. Climacteric symptoms

V. Obstetric history

A. Dates of deliveries

B. Lengths of gestations

C. Complications during pregnancy (bleeding, headache, edema)

D. Durations of labors

E. Methods of deliveries (spontaneous, forceps, cesarean section)

F. Weight, sex, and condition of each infant at delivery

G. Number and health of children now alive

H. Postpartum complications

I. Abortions

1. Spontaneous

2. Medically indicated

3. Elective

VI. Contraceptive history

A. Type of contraceptive used

B. Duration of use

C. Reason for choice

D. Satisfaction with method

E. Effectiveness of method

F. Undesirable side effects

VII. Sexual history

A. Regularity of intercourse

B. Libido, satisfaction, and orgasm

C. Dyspareunia, frigidity, and other sexual problems such as premature ejaculation

VIII. Medical history

A. Diabetes

B. Hypertension

C. Cardiac disease

E. Syphilis

F. Tuberculosis

G. Epilepsy

H. Exposure to rubella

I. Allergies

J. Present medications

Ix. Surgical History

A. Dates of operations

B. Surgeons and hospitals where performed

C. Diagnoses

D. Results

X. Family history

A. Twinning

B. Hereditary disease

XI. Social History

A. Tobacco

B. Alcohol

C. Occupation

D. Hobbies and recreational activities

          

file: TopicHxTaking.doc

 

  • Written by Administrator
  • Hits: 2142

การใช้ภาษาในการเขียนและการพูดทางการแพทย์

การใช้ภาษาในการเขียนและการพูดทางการแพทย์
(Medical Writing and Speaking)

 

 

"เราโชคดีที่มีภาษาของตนเองมาแต่โบราณกาล จึงสมควรอย่างยิ่งที่จะรักษาไว้ ปัญหาเฉพาะในด้านการรักษาภาษานี้มีหลายประการ อย่างหนึ่งต้องรักษาให้บริสุทธิ์ในการออกเสียง คือออกเสียงให้ถูกต้องชัดเจน อีกอย่างต้องรักษาให้บริสุทธิ์ในวิธีใช้ หมายความว่าวิธีใช้คำมาประกอบเป็นประโยค นับเป็นปัญหาที่สำคัญ ปัญหาที่สามคือความร่ำรวยในคำของภาษาไทยซึ่งพวกเราคิดว่าไม่ร่ำรวย จึงต้องมีการบัญญัติศัพท์ใหม่มาใช้" 
กระแสพระราชดำริ พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวฯ
26 กรกฎาคม 2505

  

"ในปัจจุบัน นิสิตนักศึกษาทั่วไปเขียนรายงานไม่ใคร่เป็น ปัญหาเรื่องการใช้ภาษานั้น มิได้มีอยู่เฉพาะที่คำเท่านั้น แต่รวมเรื่องประโยคเรื่องไวยากรณ์อยู่ด้วย ดังนั้นจึงสมควรสอนให้นิสิตนักศึกษาเขียนรูปประโยคที่ถูกต้องและสมบูรณ์ ภาษาที่ใช้เขียนรายงานในวงการวิทยา วิทยาศาสตร์การแพทย์นั้น คงมีรูปประโยคบางอย่างที่ใช้เป็นประจำ และภาษานี้แหละควรสอนให้นิสิต นักศึกษาสามารถใช้ได้อย่างถูกต้องและสมบูรณ์ ขอเพิ่มว่า ถ้าต้องเขียนรายงานเป็นภาษาอังกฤษ ก็ควรสอนให้เขียนให้ถูกต้องสมบูรณ์เช่นเดียวกัน สิ่งที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ เมื่อพูดหรือเขียนภาษาใด ก็ควรใช้แต่ภาษานั้น เว้นแต่สำหรับศัพท์เฉพาะซึ่งเป็นสิ่งออกจะจำเป็น" 
สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา
ในปาฐกถานำ "การสัมมนาการใช้ภาษาไทยทางวิทยาศาสตร์การแพทย์"
19 กุมภาพันธ์ 2518

 

การใช้ภาษาในทางการแพทย์จะมีข้อแตกต่างจากการใช้ภาษาทั่วไปอยู่บ้างก็คือมีการใช้คำภาษาต่างประเทศมาปะปนกับภาษาไทย ทั้งนี้เพราะศัพท์เทคนิคทางการแพทย์เป็นอันมากมีรากฐานมาจากคำภาษาต่างประเทศ แม้จะมีความพยายามบัญญัติศัพท์มาใช้ก็ยังไม่ทันการหรือยังมีไม่พอใช้ และศัพท์บัญญัติบางคำก็ยังไม่ได้รับความนิยมใช้กันแพร่หลาย นอกจากนี้บางครั้งก็ใช้ภาษาอังกฤษเพื่อมิให้ผู้อื่นล่วงรู้ข้อมูลของผู้ป่วยซึ่งถือว่าเป็นความลับทางการแพทย์

ในบทนี้จะกล่าวถึงหลักเกณฑ์บางประการเกี่ยวกับการใช้ภาษาในการเขียนและการพูดทางการแพทย์ เพื่อเป็นแนวทางในการเขียนรายงานและการนำเสนอปัญหาผู้ป่วยสำหรับนักศึกษาแพทย์และแพทย์ประจำบ้าน

การรับศัพท์ภาษาต่างประเทศมาใช้

การรับศัพท์เทคนิคภาษาต่างประเทศมาใช้ในภาษาไทยทำโดยการยืมคำ การแปลศัพท์หรือการถอดความ, การทับศัพท์ และการบัญญัติศัพท์

การทับศัพท์ ใช้สำหรับคำที่หาคำไทยที่เหมาะสมไม่ได้ คำที่มีความหมายยืดยาว ถ้าจะใช้คำไทยก็จะต้องใช้หลายคำมาผสมกัน และคำที่มีความหมายหลายอย่างต่าง ๆ กัน วิธีการทับศัพท์ของราชบัณฑิตยสถาน คือให้ถอดอักษรในภาษาเดิมพอควรแก่การแสดงที่มาของศัพท์ และให้เขียนในรูปที่จะอ่านได้สะดวกในภาษาไทย

การบัญญัติศัพท์ เป็นการกำหนดศัพท์ใหม่, ประดิษฐ์คำ ผสมคำ แปลงคำ หรือแผลงคำจากคำที่มีอยู่เดิม รวมทั้งการถ่ายคำจากภาษาอื่นด้วย

การเขียนบทความทางการแพทย์โดยใช้ภาษาไทย

การเขียนบทความทางการแพทย์โดยใช้ภาษาไทยริเริ่มโดยศาสตราจารย์นายแพทย์อวย เกตุสิงห์ ขณะที่ดำรงตำแหน่งบรรณาธิการ "สารศิริราช" ท่านได้เริ่มต้นเสนอคำศัพท์ไทยเพื่อเลือกใช้แทนคำอังกฤษในสารศิริราช ตั้งแต่ พ.ศ.2492 ส่วนการทับศัพท์จะใช้เมื่อหาคำไทยที่ เหมาะสมไม่ได้ คำศัพท์ที่ท่านเสนอนั้น ต่อมาได้รวบรวมและจัดทำเป็นพจนานุกรมศัพท์แพทย์ โดยราชบัณฑิตยสถาน สำหรับวิธีการทับศัพท์ ท่านพยายามรักษารูปอักษรจากภาษาเดิมไว้ให้มากที่สุด เพื่อจะได้ถ่ายศัพท์กลับไปเป็นภาเดิมได้ถูกต้อง เพราะท่านเห็นว่าการใช้อักษรต่างกันเพียงตัวเดียวก็ทำให้ความหมายเปลี่ยนไป วิธีการนี้คณะกรรมการบัญญัติศัพท์ภาษาไทยแห่งราชบัณฑิตยสถานยินยอมให้ใช้ โดยถือว่าศัพท์ทางวิชาการที่ใช้ในเฉพาะกลุ่มอาจใช้หลักเกณฑ์ที่แตกต่างออกไปจากของราชบัณฑิตยสถานได้ นอกจากนี้ศาสตราจารย์ นายแพทย์อวย เกตุสิงห์ ยังได้นำเครื่องหมายวรรคตอนมาใช้ในการเขียนบทความภาษาไทยอีกด้วย ทำให้เกิดรูปแบบการเขียนบทความทางการแพทย์เป็นภาไทยที่เรียกว่า "ภาษาสารศิริราช" ซึ่งมีแบบแผนจำเพาะอันเป็นเอกลักษณ์ การเขียนแบบ "ภาษาสารศิริราช" นี้ มีผู้แสดงความคิดเห็นไว้มาก ทั้งที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วย

การใช้ศัพท์ภาษาอังกฤษปนในภาษาไทย

การใช้ศัพท์ภาษาอังกฤษปนในภาษาไทยควรใช้ให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น จะใช้ศัพท์ภาษาอังกฤษต่อเมื่อเป็นศัพท์เทคนิค ไม่ควรใช้ศัพท์สามัญที่มีคำไทยอยู่แล้ว เช่น กระเพาะอาหาร, อาเจียน, ปัสสาวะ

การใช้ภาษาใดก็ต้องให้ถูกต้องตามหลักของภาษานั้น ๆ สำหรับการใช้ภาษาอังกฤษปนในภาษาไทยควรยึดถือหลักภาษาไทยเป็นสำคัญ ข้อเสนอแนะในเรื่องนี้มีดังนี้

  • คำนามภาษาอังกฤษที่ปนกับภาษาไทยควรใช้ในรูปเอกพจน์เท่านั้น
  •  หลีกเลี่ยงการใช้ภาษาอังกฤษเป็นกริยา เพราะจะมีปัญหาเรื่องกาล (tense) และการเติม s เมื่อประธานเป็นบุรุษที่สามเอกพจน์ ควรเปลี่ยนไปใช้ในรูปนามจะสะดวกกว่า
  • ขึ้นต้นคำภาษาอังกฤษด้วยอักษรตัวตาม (small letter) ยกเว้นเป็นชื่อเฉพาะ
  • หลีกเลี่ยงการขึ้นต้นประโยคด้วยคำภาษาอังกฤษ เพราะจะเกิดปัญหาว่าต้องใช้อักษรตัวนำ (capital letter) ขึ้นต้นประโยคด้วยหรือไม่

หลักการเขียนและการพูดทางการแพทย์

การเขียนรายงานทางการแพทย์ถือหลักคือ เนื้อความถูกต้อง ชัดเจน เข้าใจง่าย สั้นไม่เยิ่นเย้อแต่ได้ใจความสมบูรณ์ ตัวสะกดถูกต้อง ภาษาสุภาพ การใช้ภาษาที่ไพเราะสละสลวยจะช่วยให้รายงานน่าอ่านยิ่งขึ้น แต่มีความสำคัญเป็นรอง การนำเสนอผู้ป่วยถือหลักเช่นเดียวกับการเขียน และที่สำคัญคือต้องออกเสียงให้ถูกต้อง มิฉะนั้นอาจทำให้เข้าใจความหมายผิดได้ ประเด็นอื่น ๆ ที่สำคัญในการนำเสนอผู้ป่วยได้กล่าวไว้แล้ว

ข้อบกพร่องที่พบได้บ่อยคือการเลือกใช้คำภาษาไทยไม่เหมาะสม ได้แก่ การใช้ภาษาปาก (เช่น ดื่มเหล้าวันละ "กลม") การใช้คำย่อ คำกร่อน และคำแสลง และการใช้คำภาษาอังกฤษอย่างไม่ถูกต้องตามหลักวจีวิภาค

การใช้รูปคำภาษาอังกฤษ

หลักการมีดังนี้

  • adjective ขยาย noun, และ adverb ขยาย adjective
  • gerund เป็น verb ที่เติม –ing และใช้ทำหน้าที่เป็น noun (เรียกว่า verbal noun) ตัวอย่างเช่น hearing
  • participle เป็น verb ที่เติม –ing หรือ –ed ทำหน้าที่เป็น adjective ได้ ตัวอย่างเช่น hearing impairment, marked anemia
  • adjective หรือ participle ที่เติม –ly ใช้เป็น adverb ตัวอย่างเช่น markedly pale
  • noun ซ้อน noun ได้ โดยที่คำแรกทำหน้าที่ขยายคำหลัง ตัวอย่างเช่น birth rate, aspiration pneumonia, review article, article review, admission note, progress note, skills lab, ward chief

การใช้ภาษาที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ถูกต้อง

การใช้ภาษาที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ถูกต้องในการเขียนและการพูดทางการแพทย์ ได้แก่ การใช้คำภาอังกฤษมากเกินไปโดยไม่จำเป็น การใช้คำภาอังกฤษหรืออังกฤษปนไทยอย่างไม่ถูกต้อง การใช้คำกร่อน การออกเสียงไม่ถูกต้องชัดเจน และการอ่านออกเสียงผิด (ดูตัวอย่างในภาคผนวก)

บทส่งท้าย

การใช้ภาษาในการเขียนรายงานและการนำเสนอผู้ป่วยต้องให้ "ผู้ส่งสาร" และ "ผู้รับสาร" เข้าใจตรงกัน เพื่อประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยและการเรียนการสอน การใช้ภาษาอังกฤษล้วน ภาษาไทยปนอังกฤษ หรือภาษาไทยล้วน มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป ควรใช้ดุลยพินิจเลือกใช้ให้เหมาะสม แต่ไม่ว่าจะใช้แบบใดก็ต้องให้ถูกต้องตามหลักภาษา

ในยุคปัจจุบันภาษาอังกฤษเป็นสิ่งจำเป็นในโลกวิทยาศาสตร์การแพทย์ ส่วนภาษาไทยก็เป็นสิ่งจำเป็นในการเผยแพร่และแลกเปลี่ยนความรู้ระหว่างบุคลากรด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ภายในประเทศ รวมทั้งประชาชนทั่วไป นอกจากนี้ภาษาไทยยังเป็นเอกลักษณ์ของความเป็นชาติไทย นักศึกษาแพทย์และแพทย์ทุกคนจึงต้องสนใจ และฝึกฝนจนเกิดทักษะในการใช้ภาษาได้ดีทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หลีกเลี่ยงการใช้ภาษาไทยปนอังกฤษโดยไม่จำเป็น มีผู้กล่าวว่า "ความสามารถในการใช้ภาษาเป็นลักษณะของบัณฑิต"

เอกสาร

  1. มหาวิทยาลัยมหิดล. ประทิน วิริยะวิทย์, บรรณาธิการ. การใช้ภาษาไทยทางวิทยาศาสตร์การแพทย์. กรุงเทพฯ: ไพศาลศิลป์การพิมพ์, 2529.
  2. พจนานุกรมศัพท์แพทย์ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน. กรุงเทพฯ: ราชบัณฑิตยสถาน, 2508.
  3. ศัพท์วิทยาศาสตร์ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน. กรุงเทพฯ: ราชบัณฑิตยสถาน, 2508
  4. คณะบรรณาธิการบริหาร. ปัจฉิมพากย์. วารสารคลินิก 2530; 3: 223-4.
  5. Dorland's illustrated medical dictionary. 27th ed. Philadelphis: WB Saunders, 1988.

 


 

ภาคผนวก

ตัวอย่างการใช้ภาษาในการเขียนและการพูดอย่างไม่ถูกต้อง

1. การใช้คำภาษาอังกฤษมากเกินไปโดยไม่จำเป็น

ตัวอย่างเช่น

"Actions of glucocorticoids: ยับยั้ง metabolism ของ peripheral tissue มากกว่า truncal tissue ทำให้เกิด muscle atrophy, easy bruisability เพิ่ม breakdown ของ protein และ fat ได้เป็น amino acid และ fatty acids เพิ่ม uptake ของ amino acid สู่ตับ inhibit DNA synthesis โดยเฉพาะต่อ developing brain, gastric mucosa, liver cells and bone"

เขียนเป็นภาษาไทยได้ดังนี้

"ฤทธิ์ของกูลโคคอร์ติคอยด์ คือ ยับยั้งเมตะบอลิสมของเนื้อเยื่อส่วนปลายมากกว่าเนื้อเยื่อส่วนลำตัว ทำให้เกิดกล้ามเนื้อฝ่อ ฟกช้ำง่าย เพิ่มการทำลายโปรตีนและไขมัน ได้เป็นกรดอะมิโนและกรดไขมัน เพื่อการจับกรดอะมิโนที่ตับ ขัดขวางการสังเคราะห์ดีเอนเอ โดยเฉพาะของสมองที่กำลังเจริญ เยื่อบุกระเพาะอาหาร, เซลล์ตับ และกระดูก"

2. การใช้คำภาษาอังกฤษหรืออังกฤษปนไทยอย่างไม่ถูกต้อง

การใช้อย่างไม่ถูกต้อง ควรใช้
ผู้ป่วยมี underlying เป็นความดันสูง (underlying disease) ผู้ป่วยมีความดันเลือดสูงอยู่เดิม, ผู้ป่วยมีโรคเดิมคือความดันเลือดสูง
ผู้ป่วยเป็น known case DM (known case of DM) ผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยมาแล้วว่าเป็นโรคเบาหวาน,ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน,
ผู้ป่วย lost follow-up (was lost to follow-up) ผู้ป่วยไม่มาติดต่อรับการรักษาอีก, ผู้ป่วยไม่มาติดต่อกับแพทย์อีก
หน้าท้องมี tender หน้าท้องมี tenderness, หน้าท้องกดเจ็บ, กดเจ็บที่หน้าท้อง
conscious ดี consciousness ดี, รู้สึกตัวดี
ผู้ป่วย on catheter ผู้ป่วยมี catheter คาอยู่, ผู้ป่วยมีสายสวนปัสสาวะคาอยู่,
ทำ gastroscope ทำ gastroscopy, ทำการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร, ส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร
ลอง try tapping ลอง tap, ลองเจาะดู
ให้การรักษาด้วย O2 cannula 5 ลิตร/นาที (O2 via nasal cannula) ให้การรักษาด้วย O2 5 ลิตร/นาที ทาง cannula, ให้การรักษาด้วยออกซิเจน 5 ลิตรต่อนาที ทางท่อจมูก
ให้การ treatment โดย ให้ terament โดย, ให้การรักษาโดย, รักษาโดย
ผู้ป่วย clinical improved (clinically improved) ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น มี creatinine สูงขึ้น, ครีอะตินีนสูงขึ้น
ไม่มี respond ต่อการรักษา ไม่มี response ต่อการรักษา, ไม่ตอบสนองต่อการรักษา, การรักษาไม่ได้ผล
ได้ investigation โดยเจาะเลือด ได้ทำ investigation โดยเจาะเลือด, ได้ทำการสืบค้นโดยเจาะเลือด, ได้เจาะเลือด
ได้ move ผู้ป่วยไปทำ ได้ทำ
good conscious good consciousness, รู้สึกตัวดี
mild pale mildly pale, ซีดเล็กน้อย
markedly jaundice Marked jaundice, markedly icteric, เหลืองมาก
Pharynx ไม่ inject pharynx ไม่ injected, pharynx ไม่มี injection, คอ (หอย) ไม่แดง
การใช้อย่างไม่ถูกต้อง ควรใช้
pupils react to light pupils reactive to light, ม่านตาตอบสนองแต่แสง
Asthma attack asthmatic attack, จับหืด
pyrexia caused pyrexia, cause? pyrexia of unknown cause, pyrexia of undetermined etiology, ไข้ไม่ทราบสาเหตุ
Aspirated pneumonia aspiration pneumonia, ปอดอักเสบจากการดูดสำลัก
sexual transmit disease sexually transmitted disease, โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
right side hemiplegia Right-sided hemiplegia, อัมพาตซีกขวา
RBC มี hypochromic, microcytic เม็ดเลือดแดงมี hypochromia และ icrocytosis, เกร็ดเลือดต่ำ
Rx Retained Foley catheter Rx Retain Foley catheter, ให้สวนคาสายสวน Foley,
Infectious note Infectious Disease note, รายงานเมื่อรับไว้ในโรงพยาบาล, บันทึกรายงานเมื่อรับไว้ในโรงพยาบาล
progression note Progress notes, รายงานความก้าวหน้า, บันทึกความก้าวหน้า

3. การใช้คำกร่อน

 

ตัวอย่างเช่น

  • GI bleed(ing)
  • heart fail(ure)
  • hepatic enceph(alopathy)
  • ischemic heart(disease)
  • aortic regur(gitation)
  • supraclav(icular)
  • submand(ibular)
  • ST depress(ionX
  • interdepartment(al) conference

4. การออกเสียงไม่ถูกต้องหรือไม่ชัดเจน

s, se, ce, x, เช่นในคำต่อไปนี้

  • systemic lupus erythematosus
  • venous
  • meningitis
  • osteomyelitis
  • pulse
  • sense
  • source
  • conference
  • pharynx
  • text

ch, เช่นในคำต่อไปนี้

  • subarachnoid (sub"-ah-rak'noid)
  • tachycardia (tak"e-kar'de-ah)
  • ischemia (is-ke'me-ah)
  • schizophrenia (skiz"o-fre'ne-ah, skit"so-fre'ne-ah)

or, เช่นในคำต่อไปนี้

  • skin turgor (tur' gor)
  • tremor (trem' or หรือ tre'mor)
  • pallor (pal'or)

pn, เช่นในคำต่อไปนี้

  • dyspnea (dysp'ne-ah)

ope' เช่นในคำต่อไปนี้

  • syncope (sin'-ko-pe)

5. การอ่านออกเสียงผิด

คำจากภาษาอื่น

  • De bridement (de-bred maw)
  • Virchow's node (ver'koz)
  • Raynaud's phenomenon (ra-noz)
  • Marde' markedly
  • Marked (markt)
  • Markedly (mar-kid-li)

H เรียกว่า "เอ็ช" ไม่ใช่ "เฮ็ช"

(คัดจาก ทักษะทางคลินิก ของ จินตนา ศิรินาวิน และ สาธิต วรรณแสง. 2539)

file: MedWritingSpeaking.doc

 

 

  • Written by Administrator
  • Hits: 13758

Case: POMR

POMR

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 32 ปี บ้านอยู่ อ.เมือง เชียงใหม่ มีอาการปวดท้องเฉียบพลันขณะรับประทานอาหาร 2 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล กินยาแก้ปวดแล้วไม่ทุเลา รู้สึกหน้ามืดจึงรีบมาโรงพยาบาล ท่านเป็นแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน ท่านจะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ตามขั้นตอนอย่างไร เพื่อการวินิจฉัยโรคและการรักษา

ข้อมูลเพิ่มเติม

2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกปวดท้องมาก เริ่มจากด้านขวาล่างก่อน ต่อมาปวดทั้ง 2 ข้าง ปวดมากจึงกินยาแก้ปวดไป 2 เม็ด อาการปวดกลับมากขึ้น จนหน้ามืด ใจสั่น ไม่มีไข้ มีตกขาวเล็กน้อย มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นเลือดเก่า ๆ ออกมา 2-3 วันแล้ว การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะปกติ มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน 1 ครั้งก่อนมา มีท้องอืดเล็กน้อย คัดตึงเต้านม

เคยเป็นโรคดีซ่าน 10 ปีก่อน ตอนนี้หายดีแล้ว

เคยผ่าตัดคลอดบุตร 2 คน

ประวัติประจำเดือน

ประจำเดือนมาค่อนข้างสม่ำเสมอ บางเดือน 30 วัน บางเดือน 35 วัน มาครั้งละ 4 วัน ประจำเดือนครั้งสุดท้าย 40 วันก่อน ไม่มีปวดประจำเดือน

ประวัติการคลอดและการคุมกำเนิด

มีบุตร 2 คน น้ำหนักแรกคลอด 3,200 และ 3,400 กรัม ตามลำดับ เป็นเพศหญิงทั้งคู่ อายุ 6 และ 2 ปี เคยแท้ง 1 ครั้ง เมื่อ 8 ปีก่อน (ท้องได้ 2 เดือน) ไม่ได้คุมกำเนิดเพราะต้องการมีบุตรอีก มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ ครั้งสุดท้ายเมื่อ 5-6 วันก่อน

การตรวจร่างกาย

GA ผู้ป่วยกระสับกระส่าย เหงื่อออก , ซีด, นอนอยู่บนเปล

VS T 37o C, P 120/m, R 26/m, BP 96/60 mmHg

HEENT ตาซีด แต่ไม่เหลือง คลำไม่พบต่อมน้ำเหลือง

Breasts หัวนมมีสีคล้ำ ไม่มี Montgomery nodule

Chest ปกติ ยกเว้น หัวใจเต้นเร็ว

Abd ดูอืดเล็กน้อย การทำงานของลำไส้ลดลง คลำท้องมี guarding และ rigidity กดเจ็บ lower abdomen ข้างขวามากกว่า ข้างซ้าย และมี rebound tenderness, ที่ McBurney's ไม่เจ็บมากกว่าบริเวณอื่น คลำไม่พบก้อนใด ๆ เคาะโป่รง บริเวณรอบๆ สะดือ แต่เคาะทึบ บริเวณท้องน้อย

Ext ปกติ

การตรวจภายใน

BUS/IUB : ปกติ

Vg : พบเลือดสีน้ำตาล ปนเล็กน้อย

Cx : สีคล้ำ, นุ่ม, ไม่มี erosion หรือ eversion, โยกเจ็บ 2 ด้าน , os closed

Ut : มดลูกนุ่ม ขนาดปกติ คลำยาก , คว่ำหลัง

Adx : กดเจ็บทั้ง 2 ข้าง คลำได้คล้ายจะมีก้อนทางด้านขวาขนาดไม่ชัดเจน กดเจ็บ ก้อนอยู่ หลังต่อมดลูก

Cul-de-sac : โป่ง, กดเจ็บ

การตรวจทางทวารหนัก

Normal sphincter tone, กดเจ็บทั้ง 2 ด้าน, คลำได้คล้ายมีก้อนด้านขวาเหมือนการตรวจภายใน

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC : Hb 8.0 gm %, Hct 24 % , wbc 10,000/cu.mm, Neutrophil 70%, lymphocyte 30 %

UA : ปกติ

************************************************************

file : casepomr.doc

 

  • Written by Administrator
  • Hits: 2386