Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

17July2019

You are here: Home

Articles

Postmenopausal osteoporosis II

ภาวะกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดระดู  II

(Postmenopausal osteoporosis II)

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์  เชาว์วิศิษฐ์เสรี

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน (Diagnosis of osteoporosis)

1. การซักประวัติและการตรวจร่างกาย เพียงอย่างเดียวไม่สามารถวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนได้ แต่มีความสำคัญในการคัดกรอง เพื่อหากลุ่มเสี่ยงที่ต้องการการตรวจค้นด้วยเครื่องมือที่ซับซ้อน

1.1 Major risk factors (11)

  • อายุ > 65 ปี
  • Vertebral compression fracture
  • กระดูกหักหลังอายุ 40 ปี
  • ประวัติกระดูกหักในครอบครัว ( โดยเฉพาะมารดา )
  • ได้รับยา steroid มากกว่า 3 เดือน
  • Malabsorption syndrome
  • Primary hyperparathyroidsm
  • ถ่ายภาพรังสีพบ osteopenia
  • Hypogonadism
  • หมดระดูก่อนอายุ 45 ปี

1.2 Minor risk factors (11)

  • Rheumatoid arthritis
  • Past history of clinical hyperthyroidsm
  • ได้รับยากันชักตลอดเวลา
  • ได้รับแคลเซียมน้อย
  • สูบบุหรี่
  • ดื่ม Alcohol มาก
  • ดื่มกาแฟมาก
  • น้ำหนัก < 57 กิโลกรัม
  • น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 เมื่ออายุ 25 ปี
  • ได้รับ heparin ในระยะเวลานาน

2. Dual-energy X-Ray Absorptiometry (DXA)

  • DXA เป็นวิธีประเมินความหนาแน่นของมวลกระดูกได้ดี บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก ถือได้ว่าเป็นวิธีวัดที่ใช้เป็นมาตรฐาน มีประโยชน์ทั้งการวินิจฉัยและติดตามการรักษา
  • DXA เป็นวิธีที่ปลอดภัย ได้รับรังสีขนาดต่ำ มีความคลาดเคลื่อนต่ำ (precise error ร้อยละ 0.6-1.5) แต่มักมีปัญหาในรายที่มี degenerative changes และ artefacts อาจทำให้แปลผลคลาดเคลื่อน

3. Quantitative Ultrasound

  • การใช้ ultrasound ด้วยข้อดีที่เครื่องมือไม่แพง เคลื่อนย้ายได้ง่าย ไม่มีการเสี่ยงต่อรังสี มีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงของกระดูกพรุน และใช้ติดตามผลการรักษา
  • ปัญหาของ ultrasound ไม่สามารถหาค่าต่ำสุด สูงสุดที่กำหนดเป็นค่ามาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน โดยเฉพาะในกลุ่มก่อนหมดระดูและผู้ชาย จึงใช้เป็นเครื่องมือที่วินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนยังไม่ได้แน่นอน

การป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุน (Pharmacological Approaches)

แคลเซียม

แคลเซียมได้รับการยอมรับว่า ต้องให้เสริมในสตรีวัยหมดระดู ขนาดตั้งแต่ 1,000-1,500 มิลลิกรัม / วัน การพิจารณาให้แคลเซียมควรคำนึงถึงร้อยละของปริมาณแคลเซียมในแต่ละแบบ เช่น

  • Acetate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 25.3
  • Carbonate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 40.0
  • Chloride มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 36.0
  • Citrate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 24.1
  • Gluconate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 9.3
  • Lactate มีปริมาณแคลเซียม ร้อยละ 18.3

ในสตรีวัยหมดระดูที่สูงอายุ ในกลุ่มที่มีกระดูกสันหลังหักและได้รับแคลเซียมน้อยกว่า 1 กรัม / วัน การที่ให้แคลเซียมเพิ่มเป็น 1.2 กรัม / วัน พบว่าลดอุบัติการของกระดูกสังหลังหักและช่วยลดการสูญเสียของมวลกระดูก (12)

นอกจากนี้การให้แคลเซียมและวิตามินดีเพิ่มร่วมกัน ช่วยลดอุบัติการของ non-vertebral fractures รวมทั้งกระดูกสะโพก (13)

อย่างไรก็ตาม การใช้แคลเซียมและวิตามินดีไม่สามารถใช้เป็นการรักษากระดูกพรุนเพียงตัวเดียว ต้องร่วมกับยาตัวอื่น (11,14)

วิตามินดี

วิตามินดี มีบทบาทที่สำคัญในการพัฒนากระดูก โดยผ่านกลไก mineralization ของ osteoid และการดูดซึมของแคลเซียม กลไกการสร้างวิตามินมีเส้นทางดังนี้

 

ในผู้สูงอายุจะมีปัญหาในการสังเคราะห์วิตามินดี จากการไม่ถูกแดดและการดูดซึม และทานอาหารได้น้อย

วิตามินดีมีกลไกผ่าน bone cell ทั้ง osteoblast และ osteoclast โดยพบว่าบน osteoblasts มี receptor ของวิตามิน D3 ทำให้เกิด cell differentiation มากขึ้น และเพิ่มการดูดซึมเกลือแร่โดยเฉพาะแคลเซียมจากลำไส้มาใช้ในกระบวนการ bone mineralization เกิดการสร้างกระดูก แต่วิตามิน D3 ก็มีฤทธิ์กระตุ้น activity ของ osteoclast ทำให้มีการสลายกระดูกเช่นกัน (15)

การใช้วิตามินดีชนิด one-alpha vitamin D3 ในสตรีวัยหมดระดู ขนาด 1 ไมโครกรัม / วัน ร่วมกับแคลเซียม 500 มิลลิกรัม เป็นเวลา 2 ปี พบว่าสามารถป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกที่กระดูกสันหลัง ในขณะที่กลุ่มควบคุมมีการลดลงของมวลกระดูกอย่างชัดเจน (16)

Alpha-calcidol (one-alpha vitamin D3) ได้มีการศึกษาในญี่ปุ่น โดยวิธี Placebo-controlled, Double-blind prospective study โดยใช้ vitamin D3 ขนาด 0.75 ไมโครกรัม / วัน เป็นเวลา 2 ปี โดยประเมินผลที่ความหนาแน่นของกระดูกสันหลัง พบว่าหลัง 2 ปี ความหนาแน่นเพิ่มขึ้นร้อยละ 2.32 และลดลงร้อยละ 0.28 ในกลุ่มที่ใช้ placebo แต่อัตราการเกิดกระดูกหักใหม่ Odd's ratio = 0.343 แต่ 95% CI 0.0648-1.815 จึงไม่มีความสำคัญของสถิติในการป้องกันกระดูกหักเพิ่มใหม่ (17)

ในประเทศญี่ปุ่นการรักษากระดูกพรุนจะรักษาในผู้สูงอายุ ซึ่งมีภาวะกระดูกพรุนชัดเจน ซึ่งมักจะอายุประมาณ 65 ปี ซึ่งในญี่ปุ่นจะพบกระดูกสันหลังหักในสตรีวัยหมดระดูอายุน้อยกว่า 60 ปีน้อยมาก จึงมีการใช้ฮอร์โมนรักษากระดูกพรุนน้อยมาก มักจะใช้วิตามินดีโดยเฉพาะ one-alpha vitamin D3, แคลเซียม และ calcitonin low-dose intermittent 20 ยูนิต / อาทิตย์ (18)

วิตามิน K

วิตามิน K ถูกค้นพบครั้งแรกในปี 1943 มี 2 ชนิด (19) คือ

  1. Vitamin K1 หรือ Phylloquinone ซึ่งสังเคราะห์จากพืช พบมากในผักใบเขียวและใบเหลือง ซึ่งมีคุณสมบัติให้เลือดแข็งตัว
  2. Vitamin K2 หรือ Menaquinone (MK) ซึ่งสร้างจากแบคทีเรียในลำไส้ มีบทบาทต่อกระดูก ซึ่ง osteoblast ในตอนแรกจะสร้าง undercarboxylated osteocalcin ซึ่งส่วน Glutamic acid (Glu) จะถูก carboxylation ให้เป็น Gamma-carboxyglutamic acid (Gla) โดย vitamin K2 ซึ่งจะทำให้เกิด carboxylated osteocalcin หรือ mature osteocalcin สามารถจับ calcium ion ได้ดี เกิด mineralization หรือเกิดมี hydroxyapatite crystal มา deposit ที่กระดูก ทำให้กระดูกมีความแข็งแรง นอกจากนี้บทบาทอื่นต่อกระดูกมีดังนี้ (19)
    • Indirect control การเกิด cortex
    • ช่วย cartilage cell เติบโตปกติ
    • Mild antiresorptive actions
    • Antioxidant ป้องกันเซลล์กระดูกตายง่าย (apoptosis)

ในสตรีสูงอายุและในกลุ่มที่ขาดวิตามิน K พบว่ามีระดับ undercarboxylated osteocalcin (ucOc) ซึ่งมีการศึกษาในสตรีอายุ 70-97 ปี เมื่อติดตามเป็นเวลา 3 ปี พบว่าอัตรากระดูกสะโพกหักเพิ่มเป็น 3 เท่า ในกลุ่มที่ระดับ ucOc มีระดับสูง (odd ratio = 3.1, 99.9% CI = 1.7-6.0) (20)

การศึกษา cohort ของสตรีสูงอายุที่รับประทานอาหารที่มี vitamin K ในระดับต่ำมีความสัมพันธ์กับอุบัติการของกระดูกสะโพกหัก แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับระดับมวลกระดูกที่ต่ำ และ Apolipoprotein E4 allele (21)

ในการทดลองเกี่ยวกับบทบาทของ vitamin K ในห้องทดลองพบว่า vitamin K2 กระตุ้นการสะสมเพิ่มขึ้นของ osteocalcin ใน extracellular matrix ของ osteoblasts (22) นอกจากนี้มีการศึกษาในหนูที่ถูกตัดรังไข่และให้ vitamin K2 พบว่าป้องกันการสูญเสีย bone volume และ Three-dimensional trabecular microarchitecture ดีขึ้น (23)

การศึกษาให้ vitamin K2 45 มิลลิกรัมต่อวัน เปรียบเทียบกับยาหลอกเป็นเวลา 2 ปี ในผู้ป่วยที่มีกระดูกพรุน 241 ราย พบว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับวิตามิน K2 มีการเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูกที่ลดลงมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ vitamin K ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูก และอุบัติการของกระดูกหักก็สูงขึ้นในกลุ่มควบคุมมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับ vitamin K2 โดยเฉพาะที่กระดูกสันหลัง กลุ่มควบคุมมี new case fracture (30 ราย ) ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับ vitamin K2 (13 ราย ) (24)

ในกลุ่มกระดูกพรุนจากการหมดระดูและขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน การศึกษาการใช้ vitamin K2 ซึ่งเพิ่มความหนาของ trabecular ในขณะที่ risedonate ป้องกัน deterioration ของ connectivity ของ trabeculac ในหนูที่ถูกตัดรังไข่ ผลทั้ง 2 ด้านน่าจะเสริมผลต่อ bone quality ซึ่งผลการศึกษาการให้ร่วมกันของ vitamin K2 และกลุ่ม bisphosphonates จะมีอุบัติการของกระดูกสันหลังหักน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยยาเพียงตัวเดียว หลังได้รับแคลเซียมเพียงอย่างเดียว (25)